III SA/Kr 1258/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Krystyna Kutzner Sędziowie WSA Janusz Bociąga (spr.) WSA Hanna Knysiak-Sudyka Protokolant sekretarz sądowy Honorata Kuźmicka-Wełna po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 kwietnia 2018 r. sprawy ze skargi J. B. na decyzję Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 8 września 2017 r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej I. skargę oddala, II. przyznaje od Skarbu Państwa – Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie na rzecz adwokata E. K. – C. Kancelaria Adwokacka ul. [...] w K kwotę 240,00 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu, podwyższoną o stawkę podatku od towarów i usług obowiązującą dla tego rodzaju czynności w dniu orzekania. Powiatowy Inspektor Sanitarny w dniu [...] 2017 r., wydał decyzję nr [...], znak: [...] o braku podstaw do stwierdzenia u Pani J. B. choroby zawodowej - przewlekłej choroby układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych, będącego załącznikiem do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Od powyższej decyzji J. B. złożyła odwołanie do Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego. Postępowanie prowadzone było po wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, z dnia 13 czerwca 2016 r., sygn. akt III SA/Kr 1472/15 którym to WSA w Krakowie uchylił decyzje organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej I i II instancji w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia u J. B. choroby zawodowej. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie uzasadniając powyższe rozstrzygnięcie podniósł, iż przy ustalaniu stanu faktycznego sprawy nie ustalono kiedy u skarżącej wystąpiły udokumentowane objawy choroby. W ocenie Sądu samo zdiagnozowanie choroby w 2012 r. nie świadczy o tym, że wtedy właśnie zaczęły występować objawy choroby. Zatem stwierdził, iż przy ponownym rozpoznaniu sprawy zachodzi potrzeba ponownego uzupełnienia opinii diagnostycznej poprzez ocenę czy uwzględniając przedłożoną przez skarżącą przed sądem dokumentację medyczną istnieje podstawa do rozpoznania choroby zawodowej w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka w okresie wcześniejszym tj. przed 2012 r. Odnośnie pozazawodowych czynników ryzyka wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie stwierdził, iż nie jest dopuszczalne, powoływanie się w rozstrzygnięciu na czynniki, które nie zostały u skarżącej zdiagnozowane (zaburzenia hormonalne). W tym zakresie przy ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd zobowiązał organ do oceny sprawy z uwzględnieniem tylko tych pozazawodowych czynników ryzyka wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka, które występują konkretnie w przypadku skarżącej. W sprawie ustalono następujący stan faktyczny i prawny. J. B. była zatrudniona w następujących zakładach pracy: - od 29 marca 1976 r. do 31 sierpnia 1983 r. i od 11 maja 1989 r. do 7 marca 1990 r. w [...] Zakładach Przemysłu [...] "C" w C na stanowisku obuwnika montażysty i chałupnika ręcznego, gdzie wykonywała czynności związane z ręcznym naciąganiem cholewek obuwia na kopyto oraz ręcznym szyciem cholewek; - od 13 września 1983 r. do 8 maja 1988 r. w Zakładach [...] "A" S.A, w A na stanowisku zestawiacza mieszanek i roztworów Wydziału [...] i Wydziału [...]. Praca polegała na dozowaniu surowców: odpadowego siarczanu sodu i miału węglowego do procesu produkcji siarczku sodu; - od 21 lipca 1988 r. do 28 kwietnia 1989 r. w Zakładzie Produkcyjnym "F" w K jako pracownik nakładczy przy montażu zabawek. Praca polegała na ręcznym łączeniu i skręcaniu zabawek w całość; - od 21 maja 1990 r. do 2 kwietnia 1992 r. w Gminnej Spółdzielni [...] w A na stanowisku sprzątaczki i dozorcy, gdzie wykonywała prace porządkowe w masarni: mycie podłóg, płytek ściennych, maszyn oraz prace porządkowe wokół budynku, w pomieszczeniu biurowym i w szatni. - od 2 lipca 2003 r. do 30 lipca 2005 r. w Restauracji W S.A. w K, na stanowisku pomocy kuchennej przy produkcji pierogów, surówek oraz zmywaniu naczyń i sprzątaniu; - od 1 września 2005 r. do 31 sierpnia 2008 r. w "O" Sp. z o.o. w K na stanowisku pomocy kuchennej przy produkcji pierogów, naleśników, ręcznym obieraniu warzyw, sprzątaniu pomieszczeń kuchni i sprzętu kuchennego. J. B. była badana w Ośrodku Medycyny Pracy, który w dniu 11 grudnia 2012 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...], o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy, zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych. Skarżąca nie zgodziła się z wydanym orzeczeniem i złożyła wniosek o przeprowadzenie ponownego badania w jednostce badawczo – rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy. W oparciu o wyniki przeprowadzonych badań Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, w dniu [...] 2013 r. wydał orzeczenie o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej, przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy, zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych. Z uzasadnienia ww. orzeczenia wynika, że przeanalizowano dostępną dokumentację medyczną, wykonano szereg badań laboratoryjnych i radiologicznych oraz przeprowadzono konsultacje neurologiczną i ortopedyczną. Stwierdzono u skarżącej zespół cieśni nadgarstka obustronnie, zmiany zwyrodnieniowo – dyskopatyczne w odcinku szyjnym kręgosłupa oraz zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kości nadgarstków. Badania laboratoryjne wykazały też zaburzenia gospodarki lipidowej. W ocenie lekarza orzecznika istnienie u skarżącej uznanych pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka: hipercholesterolemia (otyłość), współistniejące zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatyczne kręgosłupa szyjnego, a przede wszystkim uwzględniając narażenie zawodowe badanej — brak monotypowego charakteru wykonywanej pracy, która stwarzałaby ryzyko powstania choroby zawodowej układu nerwowego oraz brak korelacji objawów zespołu cieśni nadgarstka z pracą zawodową, nie znaleziono podstaw do przyjęcia bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii rozpoznawanego zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, a tym samym do rozpoznania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Wyniki przeprowadzonej oceny narażenia zawodowego dokonanej przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego oraz orzeczenia lekarskie Ośrodka Medycyny Pracy i Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego były podstawą do wydania przez Powiatowego Inspektora Sanitarnego decyzji Nr [...] z dnia 11 grudnia 2013 r., znak: [...] o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w póz. 20.1 wykazu chorób zawodowych. Od tej decyzji skarżąca wniosła odwołanie. Organ II instancji po jego rozpatrzeniu decyzją z dnia [...] 2014 r., znak: [...] uchylił zaskarżoną decyzję w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez organ I instancji. Wojewódzki Inspektor Sanitarny uznał, iż organ I instancji wydał decyzję przedwcześnie, nie dopełniając obowiązku wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego. Organ odwoławczy zarzucił min., że decyzja organu I instancji została wydana w oparciu o sprzeczne ustalenia w kwestii narażenia zawodowego, a rozbieżności te nie zostały zweryfikowane. W toku ponownego rozpoznania sprawy organ pierwszej instancji uzyskał ponowną analizę narażenia zawodowego w zakładach w których zatrudniona była skarżąca, a które znajdują się pod nadzorem Powiatowego Inspektora Sanitarnego. Wynika z niej, iż praca wiążąca się z wykonywaniem ruchów monotypowych w zakresie stawów nadgarstkowych wykonywana była przez skarżącą w okresie zatrudnienia w Zakładach [...] " A" S.A (obecnie "A" S.A. w A) na stanowiskach zestawiacza mieszanek i roztworów w okresie od 13 września 1983 r. do 8 maja 1988 r. oraz w Gminnej Spółdzielni [...] w A na stanowiskach sprzątaczki od 21 maja 1990 r. do 12 lutego 1991 r. Stwierdzono natomiast brak cech monotypii podczas wykonywania przez J. B. czynności zawodowych na stanowisku dozorcy w Gminnej Spółdzielni [...] w A w okresie od 13 lutego 1991 r. do 2 kwietnia 1992 r. Ponadto Państwowy Powiatowy, Inspektor Sanitarny po ponownie przeprowadzonej ocenie narażenia zawodowego potwierdził, iż w pozostałym okresie zatrudnienia czynności miały charakter ruchów monotypowych. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w opinii uzupełniającej z dnia 2 kwietnia 2015 r. podtrzymał swoje stanowisko wyrażone w ww. orzeczeniu lekarskim. Podkreślono, że w latach 1992 – 2003 skarżąca nie była aktywna zawodowo, przebywała m.in. 6 lat na rencie z powodu zaburzeń nerwicowych, potem była bezrobotna. W orzeczeniu lekarskim wydanym przez Instytut dokonano zatem oceny sposobu wykonywania pracy przez skarżącą na ostatnim stanowisku pracy tj. pomocy kuchennej w latach j 2003-2008. Uznano, że czynności wykonywane przez badaną na tym stanowisku obciążały kończyny górne, ale nie miały cech monotypii w zakresie stawów nadgarstkowych; miały one zróżnicowany i zmienny w czasie charakter i nie stwarzały ryzyka przewlekłego ucisku na pień nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Podkreślono również, że o nierozpoznaniu choroby zawodowej zadecydowały również inne względy, przede wszystkim istnienie u badanej uznanych, pozazawodowych czynników ryzyka wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka, wymienionych w literaturze fachowej, takich jak: płeć, otyłość hipercholesterolemia, zaburzenia hormonalne wieku okołomenopauzalnego. Podkreślono brak korelacji objawów zespołu cieśni nadgarstka z narażeniem zawodowym skarżącej. W opinii uzupełniającej z dnia 2 kwietnia 2015 r. stwierdzono, że wnikliwej analizie po raz kolejny poddano dokumentację medyczną z poradni specjalistycznych, w których badana była leczona. W poradni neurologicznej, w której dokumentacja prowadzona jest od 1994 r., rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka pojawia się dopiero w maju 2012 r., a więc po czterech latach od zakończenia przez pacjentkę pracy zawodowej. W sierpniu 2012 r. wykonano po raz pierwszy badanie EMG, potwierdzając obiektywnie obustronny zespół cieśni nadgarstka. Stwierdzono brak dowodów na istnienie tej neuropatii z ucisku w okresie aktywności zawodowej skarżącej lub w ciągu roku od jej ustania. Powiatowy Inspektor Sanitarny na podstawie tego materiału zgromadzonego w sprawie, wydał decyzję [...] 2015 r nr [...], o braku podstaw do stwierdzenia u skarżącej przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy, zespołu cieśni nadgarstka (poz. 20.1 obowiązującego wykazu chorób zawodowych). Pomimo ustalenia, że skarżąca pracując od dnia 1 września 2005 r. do dnia 31 sierpnia 2008 r. w "O" Sp. z o.o. w K wykonywała czynności obciążające ręce w obrębie stawów nadgarstkowych i miały charakter ruchów monotypowych, podzielono stanowisko Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, przyjmując je za własne. Po rozpoznaniu odwołania skarżącej decyzją z dnia 3 września 2015 r. Wojewódzki Inspektor Sanitarny utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia wskazano, na: brak korelacji czasowej objawów klinicznych schorzenia z narażeniem zawodowym skarżącej oraz pozazawodowe czynniki ryzyka wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka, tj.: otyłość, hipercholesterolemia, zaburzenia hormonalne wieku okołomenopauzalnego, zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatyczne kręgosłupa szyjnego. Wyrokiem WSA w Krakowie z dnia 13 czerwca 2016 r., sygn. akt III SA/Kr 1472/15 zostały uchylone decyzje organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej I i II instancji w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia u J. B. choroby zawodowej. Prowadząc postępowanie po wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie Powiatowy Inspektor Sanitarny wystąpił pismem z dnia 15 grudnia 2016 r. o weryfikację orzeczenia lekarskiego z uwzględnieniem wskazań zawartych w wyroku WSA w Krakowie. Ośrodek Medycyny Pracy w opinii z dnia 19 stycznia 2016 r., po dokonaniu ponownej oceny całości dokumentacji medycznej oraz oceny narażenia zawodowego nie stwierdził nowych okoliczności mających wpływ na zmianę treści wydanego w sprawie orzeczenia lekarskiego. Zgodnie z obowiązującymi przepisami rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej jest możliwe do roku czasu od ustania pracy w narażeniu na ruchy monotypowe. J. B. zakończyła pracę zawodową w dniu 31 sierpnia 2008 r. W okresie ostatnich pięciu latach pracy, którą podjęła po 11 letniej przerwie, pracowała jako pomoc kuchenna, wykonując czynności różnorodne, które mogły obciążać stawy rąk, natomiast nie spełniały kryteriów ruchów monotypowych. W wywiadzie podawała od kilku lat, a więc w okresie pracy na stanowisku pomocy kuchennej bóle i drętwienie rąk, wypadanie przedmiotów, drętwienia rąk w nocy, bóle promieniujące do łokci. Dolegliwości pogłębiły się od dwóch lat czyli od około 2010 roku. Zgłaszane dolegliwości nie są charakterystyczne tylko dla zespołu cieśni nadgarstka, ale mogą być objawem schorzeń układu ruchu w tym kręgosłupa i nie mogą być podstawą rozpoznania schorzenia. Podstawowym badaniem, które pozwala na rozpoznanie lub wykluczenie schorzenia jest EMG czyli badanie przewodnictwa w zakresie nerwów pośrodkowych. Badanie takie zostało u pacjentki przeprowadzone w sierpniu 2012 roku, a więc cztery lata po zakończeniu pracy zawodowej. Stwierdzono wówczas zespół cieśni nadgarstka niewielkiego stopnia po stronie lewej, średniego po stronie prawej. Z dostarczonej dokumentacji leczenia neurologicznego prowadzonej od 1994 roku wynika, że podejrzenie zespołu cieśni nadgarstka postawiono podczas wizyty w dniu 17 maja 2012 r. Wcześniej leczona była z powodu bólów głowy pochodzenia naczyniowego, zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa i stawów, dyskopatii lędźwiowej z zespołem bólowym. W poradni reumatologicznej leczona była od 1995 roku z powodu uogólnionych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa i stawów. Z załączonych do omawianego pisma zaświadczeń od lekarzy leczących nie wynika kiedy rozpoznano zespół cieśni nadgarstka, natomiast potwierdzają one istnienie uogólnionych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego i piersiowego z wielopoziomową dyskopatią oraz zmian zwyrodnieniowych stawów głównie kolanowych. Jednostka orzecznicza wyjaśniła, iż jedynymi czynnikami pozazawodowymi wymienionymi w orzeczeniu były: nadwaga (wskaźnik BMI - 29.85) oraz choroba zwyrodnieniowa stawów, co jest zgodne z wynikami badań. Pozostałe schorzenia wymienione są jako potencjalnie możliwe czynniki pozazawodowe występujące w populacji i mogące mieć znaczenie w rozwoju zespołu cieśni nadgarstka. Powiatowy Inspektor Sanitarny pismem z dnia 14 lutego 2017 r. wystąpił również do jednostki orzeczniczej II stopnia - Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego o dodatkowe uzasadnienie orzeczenia lekarskiego z uwzględnieniem wskazań zawartych w wyroku WSA w Krakowie. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w opinii z dnia 27 lutego 2017 r. podtrzymał stanowisko przedstawione w wydanym orzeczeniu lekarskim o braku podstaw do rozpoznania u badanej przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Odnosząc się szczegółowo do zarzutów Sądu wyjaśnił, iż na etapie postępowania diagnostyczno-orzeczniczego dokonano wnikliwej analizy dostępnej dokumentami medycznej zarówno z Poradni Neurologicznej, jak i Reumatologicznej - kserokopie kartotek z ww. Poradni znajdują się w historii choroby. Szczegółowa analiza dokumentacji dotyczącej ambulatoryjnego leczenia u specjalisty neurologa wskazuje, że badana pozostawała pod kontrolą Poradni Neurologicznej od grudnia 1994 r. W latach 1992-2003 nie była aktywna zawodowo (przebywała m.in. 6 lat na rencie z powodu zaburzeń nerwicowych, potem była bezrobotna). Tak więc leczenie neurologiczne rozpoczęła w okresie braku aktywności zawodowej, a przed wskazaną powyżej przerwą w zatrudnieniu pracowała jako sprzątaczka w okresie 21 maja 1991r. do 12 lutego 1992 r, a następnie jako dozorca do 2 kwietnia 1992 r. (bez narażenia na ruchy monotypowe w stawach nadgarstkowych). Ponownie przeanalizowane zostały wpisy w kartotece z Poradni Neurologicznej. Wskazują one jednoznacznie, iż powodem zgłoszenia się do specjalisty neurologa nie były wcale objawy, które mogłyby sugerować istnienie zespołu cieśni nadgarstka. Wpisy dotyczyły przebytej w 1994 r. utraty przytomności, dolegliwości bólowych ze strony wszystkich odcinków kręgosłupa, bólów i zawrotów głowy (odnotowano, że w przeszłości pacjentka przebyła uraz głowy w 1984 r.), objawów nerwicowych (pacjentka leczyła się także w Poradni Zdrowia Psychicznego, zażywała m.in. amitryptylinę - lek przeciwdepresyjny), dolegliwości bólowych wielostawowych zarówno w zakresie kończyn górnych, jak i dolnych (stawy barkowe, łokciowe, kolanowe, zwłaszcza prawe); jeden raz w maju 1995 r, odnotowano obrzęk stawów nadgarstkowych, który nie jest objawem charakterystycznym dla zespołu cieśni nadgarstka. Rozpoznawano zmiany zwyrodnieniowe całego kręgosłupa z objawami korzeniowymi, m.in. w szyjnym odcinku kręgosłupa (tzw. zespół szyjny), z bolesnością uciskową mięśni przykręgosłupowych, zwyrodnienie stawów obwodowych, naczynioruchowe bóle głowy, znacznie nasiloną nerwicę wegetatywną. Badana była w tym czasie konsultowana w Poradni Ortopedycznej - rozpoznano zwyrodnienie stawów kolanowych. W sierpniu 2008 r. zgłosiła się do neurologa z powodu bólów i zawrotów głowy. Od 2009 r., neurolog rozpoznawał bóle lędźwi, dyskopatię L2-L3, bóle i zawroty głowy pochodzenia naczyniowego, chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa (potwierdzoną m.in. badaniem NMR kręgosłupa piersiowego, RTG kręgosłupa lędźwiowego), zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych. Dopiero w dniu 17 maja 2012 r., a więc po prawie 4 latach od ustania aktywności zawodowej specjalista neurolog wysunął podejrzenie zespołu cieśni nadgarstka z uwagi na zgłaszane drętwienie dłoni; fizykalnie stwierdzono wówczas znacznie ograniczoną ruchomość odcinka szyjnego i zaniki mięśni zarówno kłębów, jak i kłębików obustronnie (zaniki mięśni kłębików nie należą do obrazu klinicznego zespołu cieśni nadgarstka). Skierowano pacjentkę na badanie EMG (ocena nerwów pośrodkowych), które potwierdziło wstępną diagnozę, a także do Poradni Medycyny Pracy, przy czym w grudniu 2012 r. oprócz rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka neurolog wpisał także korzeniowy zespół bólowy odcinka szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa. Od października 1995 r. B. podjęła również leczenie w Poradni Reumatologicznej (w tym czasie od ponad 3 lat nie pracowała zawodowo). Powodem zgłoszenia się były dolegliwości ze strony kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego i kości guzicznej. W grudniu 1995 r. doznała urazu okolicy karku -wykluczono zmiany pourazowe. W czerwcu 1996 r. podawała cyt,; "bóle w rękach zwłaszcza prawej z zasinieniem i obrzękiem palca trzeciego ręki prawej" - obraz nietypowy dla zespołu cieśni nadgarstka, może natomiast sugerować tło naczyniowe bądź zapalne lub pourazowe dolegliwości. Zgłaszała również dolegliwości ze strony innych stawów obwodowych (prawy bark, łokcie, biodro prawe, kolana). W 1998 r. zgłaszała bóle w kończynach dolnych z drętwieniem i brakiem czucia w stopie prawej. W związku z nasileniem dolegliwości bólowych ze strony karku wykonano zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego - w badaniu z sierpnia 1999 r. odnotowano niestabilność na poziomie kręgów C3-C4 oraz dyskopatię na poziomach C5-C7, a także potwierdzono radiologicznie zmiany zwyrodnieniowe w odcinku piersiowym kręgosłupa. Po 2000 r. zgłaszała się do reumatologa z dolegliwościami jak wyżej o zmiennej lokalizacji i nasileniu. Od 2003 r. (podjęła wówczas ponownie pracę) podawała dolegliwości ze strony stóp, stawów kolanowych i kręgosłupa (potwierdzono chorobę zwyrodnieniową, płaskostopie poprzeczne, koślawość paluchów, była także konsultowana ortopedycznie); na kolejnych wizytach podawała uogólnione dolegliwości bólowe ze strony stawów obwodowych (barki, łokieć prawy, biodro prawe, kolana), a w sierpniu 2008 r. powodem zgłoszenia się były bóle kręgosłupa piersiowego, zawroty głowy z zaburzeniami równowagi. Została skierowana do neurologa (wykonano TK głowy - bez zmian ogniskowych w ośrodkowym układzie nerwowym). Wpis ze stycznia 2011 r. dotyczy choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych i kręgosłupa. Przywołany przez Sąd wpis z dokumentacji z Poradni Reumatologicznej pochodzi z dnia 18 grudnia 2008 r. (od września 2008 r. nie pracowała zawodowo). Na wizycie zgłaszała mrowienie rąk, fizykalnie reumatolog stwierdził jedynie bolesność całego kręgosłupa w części szyjnej zarówno ruchową, jak i uciskową. Tego samego dnia tj. 18 grudnia 2008 r. była konsultowana przez neurologa z rozpoznaniem zawrotów głowy (lekarz przepisał receptę na Cavinton Forte - lek poprawiający krążenie w naczyniach mózgowych); brak wzmianki w kartotece neurologicznej z tego dnia o jakichkolwiek dolegliwościach ze strony rąk zgłaszanych przez badaną, sugerujących rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka. Następny wpis w kartotece od reumatologa pojawia się dopiero z datą 4 marca 2009 r. i dotyczy zmian stwierdzonych w badaniu MR kręgosłupa piersiowego oraz zgłaszanych bólów w stawach kolanowych. Należy podkreślić, że mrowienie rąk jest objawem niecharakterystycznym, występuje w przebiegu innych chorób, w tym -zmian zwyrodnieniowych i dyskopatycznych kręgosłupa szyjnego, które ponad wszelka wątpliwość zostały potwierdzone radiologicznie u pacjentki znacznie wcześniej. W żadnym miejscu w dostępnej dokumentacji prowadzonej przez specjalistę reumatologa nie ma wzmianki dotyczącej chociażby podejrzenia istnienia u pacjentki zespołu cieśni nadgarstka w okresie lei zatrudnienia w latach 2003-2008 (a tym bardziej wcześniej). Załączone aktualnie zaświadczenia z 2016 r. z Poradni Neurologicznej i Reumatologicznej potwierdzają powyższe ustalenia dotyczące stwierdzanych problemów zdrowotnych, a wynikające z przedstawionej, szczegółowej analizy dokumentacji chorobowej. Niezwykle ważne jest jednak ustalenie początku choroby przebiegu dolegliwości, sekwencja czasowa objawów, którą ustalić można tylko w oparciu o szczegółową analizę kartotek chorobowych (co uczyniono powyżej). Przedstawione aktualnie zaświadczenia nie wnoszą żadnych nowych danych, które mogłyby być podstawą do weryfikacji wydanego w przedmiotowej sprawie orzeczenia lekarskiego. Natomiast zaświadczenie z dnia 3 marca 2016 r. wystawione przez specjalistę chirurgii ortopedycznej stwierdza jedynie ogólnie, że pacjentka pozostaje w stałym leczeniu ortopedycznym w poradni od 2004 r., co nie jest równoznaczne ze stwierdzeniem, że już w 2004 r. zdiagnozowano u niej zespół cieśni nadgarstka, tym bardziej, że wśród rozpoznań na pierwszym miejscu wpisano choroby kręgosłupa; zmiany zwyrodnieniowe - deformacyjne kręgosłupa (aktualnie szczególnie szyjnego i piersiowego) oraz stawów (szczególnie barkowych i kolanowych). Zaświadczenie to nie dowodzi, że ortopeda stwierdzał objawy zespołu cieśni nadgarstka w okresie aktywności zawodowej J. B. Ponadto ani specjalista neurolog, ani reumatolog w okresie tym takiego podejrzenia nawet nie wysunęli. Instytut podtrzymał zatem swoje dotychczasowe stanowisko dotyczące braku korelacji objawów zespołu cieśni nadgarstka z narażeniem zawodowym. Brak jest podstaw do twierdzenia, że w okresie przed 2012 r. występowały u badanej objawy upoważniające do rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka. Zapoznano się z przedstawioną oceną narażenia zawodowego dokonaną przez PIS, i przyjęto do wiadomości ustalenia organu Inspekcji Sanitarnej przyjmujące, iż czynności wykonywane przez badaną "charakteryzowały się długotrwałą powtarzalnością, przeciążeniem i ruchami monotypowymi". W omawianym przypadku koniecznym jest jednak podkreślenie bardzo istotnego faktu braku aktywności zawodowej pacjentki w latach 1992-2003. Zatem wpływ warunków pracy badanej z lat 1976-1992 można pominąć przy ustalaniu ewentualnego związku z pracą objawów choroby, które pojawiły się znacznie później; nie ma żadnych obiektywnych dowodów na istnienie objawów zespołu cieśni nadgarstka w czasie zatrudnienia tj. 1976-1992 lub do roku od jego ustania, tj. do 1993 r. O nierozpoznaniu choroby zawodowej zadecydowały również i inne względy, przede wszystkim istnienie u badanej uznanych, pozzawodowych czynników ryzyka wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka. Po zapoznaniu się ze zgromadzonym materiałem organ odwoławczy stwierdził, że zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, decyzję o stwierdzeniu albo o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim jednostki orzeczniczej właściwej do rozpoznawania chorób zawodowych oraz oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Zgodnie z art. 235(1) ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Aby zatem doszło do stwierdzenia u danej osoby choroby zawodowej, schorzenie tej osoby powinno być wykazane w wykazie chorób zawodowych, załączonym do rozporządzenia oraz powinno być spowodowane narażeniem zawodowym, przy czym związek przyczynowy między schorzeniem i narażeniem zawodowym powinien być stwierdzony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Osoba zainteresowana, której dotyczy podejrzenie winna być skierowana na badanie w celu rozpoznania choroby zawodowej do właściwej jednostki orzeczniczej. Następstwem wykonanego tam badania jest orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej bądź o braku podstaw do jej rozpoznania wydane na podstawie wyników badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. Bez wskazanych wyżej opinii lekarskich bądź sprzecznie z tymi opiniami organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych, co nie oznacza zwolnienia organu orzekającego od obowiązku dokonania oceny orzeczenia lekarskiego w granicach wskazanych w art. 80 Kpa. Organ nie może bowiem oprzeć swego rozstrzygnięcia w sprawie na opinii lekarskiej lakonicznej treści, nie zawierającej przekonującego i należytego uzasadnienia, bądź sprzecznej z przepisami prawa. Wojewódzki Inspektor Sanitarny po przeanalizowaniu całości dokumentacji w przedmiotowej sprawie, uznał iż nie można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, iż rozpoznane u J. B. schorzenie - zespół cieśni w obrębie nadgarstka powstało w związku ze sposobem wykonywania pracy (czynności o charakterze monotypowym w zakresie stawów nadgarstkowych). Przemawia za tym brak korelacji czasowej objawów klinicznych schorzenia z narażeniem zawodowym odwołującej się. J. B., pozostaje w leczeniu Poradni Neurologicznej od 1994 r., a Poradni Reumatologicznej od 1995 r. Zatem pierwsze zgłaszane przez nią dolegliwości pojawiły się w okresie kiedy nie pracowała zawodowo (w latach 1992 - 2003 nie była aktywna zawodowo). Z dokumentami medycznej analizowanej przez jednostki orzecznicze wynika, iż odwołująca się leczona była w tym czasie z powodu bólów i zawrotów głowy, zaburzeń równowagi utrudniających chodzenie, zmian zwyrodnieniowych całego kręgosłupa, szczególnie w odcinku szyjnym z przewlekłym zespołem bólowym oraz dolegliwości bólowych wielu stawów obwodowych m.in. kolanowych, barkowych, a także stóp. Zgodnie z obowiązującym wykazem chorób zawodowych stanowiącym załącznik do rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych, dla przewlekłych chorób obwodowego układu nerwowego wywołanych sposobem wykonywania pracy, w tym dla zespołu w obrębie cieśni nadgarstka okres upoważniający do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy zawodowej wynosi 1 rok. W przypadku J. B. w tym wymaganym w obowiązujących przepisach okresie nie rozpoznano ww. schorzenia ani też nie istniało podejrzenie, że przyczyną występujących dolegliwości jest zespół cieśni nadgarstka. Schorzenie zostało rozpoznane dopiero w 2012 r., a więc cztery lata po zakończeniu pracy zawodowej. Ponadto u J. B. rozpoznano pozazawodowe czynniki ryzyka wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka takie jak: otyłość, hipercholesterolemia, zaburzenia hormonalne wieku okołomenopauzalnego, zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatyczne kręgosłupa szyjnego. Wojewódzki Inspektor Sanitarny mając na względzie zgromadzony materiał dowodowy uznał, iż kwestia narażenia zawodowego została wyjaśniona zarówno na etapie prowadzonego postępowania diagnostyczno-orzeczniczego przez jednostki orzecznicze, jak również na etapie prowadzonego postępowania administracyjnego przez organa Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Z analizy sporządzonej na tą okoliczność oceny narażenia zawodowego wynika, iż J. B., nie wykonywała czynności powtarzalnych, monotypowych rozumianych jako ruchy jednorodne wykonywane przez większość zmiany roboczej, w wymuszonym tempie pracy, stwarzających warunki, w którym dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pień nerwu pośrodkowego, a w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka. Na powyższą decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu administracyjnego w Krakowie wniosła J. B. stwierdzając, że jest ona sprzeczna z rzeczywistym stanem faktycznym i prawnym. Stwierdziła, że orzeczenia lekarskie są niespójne i nielogiczne, mimo tego organy zaakceptowały ocenę tam wyrażoną. W konkluzji wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i stwierdzenie choroby zawodowej. W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje: Skarga wniesiona w niniejszej sprawie jest bezzasadna. Sądowa kontrola działalności administracji publicznej odbywa się wyłącznie w kryteriach legalności, a więc pod względem zgodności zaskarżonego aktu administracyjnego z prawem (art. 1 Prawa o ustroju sądów administracyjnych – Dz. U. z 2016 r., poz. 1066). W ocenie Sądu zaskarżona decyzja odpowiada wymogom przewidzianym w przepisach obowiązującego prawa. Przede wszystkim stwierdzić należy, że organy orzekające w sprawie zrealizowały i odniosły się do wytycznych zawartych w wyroku WSA w Krakowie z dnia 13 czerwca 2016 r., sygn. akt III SA/Kr 1472/15. Wzięto pod uwagę całość zebranej dokumentacji medycznej, co więcej organ orzekający zwrócił się o weryfikację orzeczeń lekarskich. Z opinii Ośrodka Medycyny Pracy z dnia 19 stycznia 2016 r., jak również opinii Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego z dnia 27 lutego 2017 r. jednoznacznie wynika, że brak jest podstaw do rozpoznania u badanej przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Podkreślić należy, że zgodnie z art. 235¹ K. p. za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Pojęcie "choroby zawodowej" jest więc pojęciem prawnym, posiadającym ustawową definicję. Z powołanego przepisu wynika, iż dla uznania choroby za chorobę zawodową konieczne jest, aby rozpoznane schorzenie figurowało w wykazie chorób zawodowych oraz aby istniał związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy powstałymi objawami chorobowymi, a warunkami, w jakich pracownik świadczył pracę ustalony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Choroba zawodowa jako pojęcie prawne odnosi się zatem do zachorowania pozostającego w związku przyczynowo-skutkowym z wykonywaną pracą. Z treści normatywnej postanowień art. 235¹ K. p. wynika, że są dwa alternatywne sposoby stwierdzenia, w wyniku oceny warunków pracy, czy choroba zawodowa spowodowana jest działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, lub w związku ze sposobem wykonywania pracy, ("narażenie zawodowe"). Użyta w dyspozycji powyższego przepisu alternatywa: "bezspornie" lub z "wysokim prawdopodobieństwem", wskazuje na pewną dyskrecjonalność organów inspekcji sanitarnej prowadzących postępowanie w przedmiocie ustalenia przyczyn choroby zawodowej, nieoznaczającą jednak dowolności. W myśl art. 2352 K. p. rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, jednak pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Postępowanie w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej jest specyficznym postępowaniem administracyjnym, zaś regulacje procesowe zawarte w Kodeksie pracy i rozporządzeniu wykonawczym z 2009 r. w sprawie chorób zawodowych stanowią lex specialis wobec przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego. Zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, wszczyna postępowanie, a w szczególności kieruje wnioskodawcę, którego podejrzenie dotyczy, na badanie w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, do jednostki orzeczniczej, o której mowa w § 5 ust. 2. Następnie lekarz tej jednostki na podstawie przeprowadzonych badań, dokumentacji medycznej, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania (§ 6 ust. 1 rozporządzenia). W § 6 ust. 2 zostały wymienione czynniki, które lekarz orzecznik winien uwzględnić przy dokonaniu oceny narażenia zawodowego. Należy zwrócić uwagę, że to uprawniona jednostka diagnostyczno-orzecznicza ocenia, czy dysponuje pełnym materiałem lekarskim pozwalającym na wydanie orzeczenia w sprawie istnienia podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Dopiero po otrzymaniu ostatecznego orzeczenia lekarskiego właściwy organ, tj. w I instancji właściwy Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny, a w II – Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny, wydaje na podstawie zebranego materiału dowodowego, a w szczególności na podstawie danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej lub braku podstaw do jej stwierdzenia. Pracownik lub były pracownik, badany w jednostce orzeczniczej I stopnia, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego, może wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia (§ 7 ust. 1). Stosownie do § 8 ust. 1 rozporządzenia decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika. W przypadku zaś jeżeli właściwy państwowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy, o którym mowa w ust. 1, jest niewystarczający do wydania decyzji, może zażądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, uzupełnienia orzeczenia lub wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację oraz podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia materiału dowodowego (§ 8 ust. 2). Zgodnie z treścią wskazanego przepisu rozporządzenia, w razie uznania, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji to inspektor sanitarny decyduje o wyborze sposobu uzupełnienia materiału dowodowego poprzez podjęcie jednej lub kilku wymienionych w nim czynności. W orzecznictwie sądów administracyjnych jest utrwalony pogląd, że orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej jest opinią w rozumieniu art. 84 § 1 K.p.a. Bez opinii bądź sprzecznie z tą opinią organ administracji nie może dokonywać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalić, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych. Nie oznacza to oczywiście zwolnienia organu orzekającego od obowiązku dokonania oceny opinii biegłego w granicach wskazanych w art. 80 kpa (por. wyrok NSA z dnia 5 listopada 1998 r., sygn. akt I SA 1200/98, LEX nr 45833). Zatem podstawowym - choć nie jedynym - warunkiem rozpoznania choroby zawodowej jest pozytywna opinia lekarska wydana w trybie ww. rozporządzenia. Wprawdzie istnieje kontrola czy możliwość podważenia takich opinii, ale w ograniczonym zakresie. Mianowicie organ jest związany opinią lekarską w zakresie wiedzy medycznej. Takiej wiedzy nie posiadają organy administracyjne czy sądy, zatem nie mogą samodzielnie podważać opinii specjalistów. W przypadku, gdy orzeczenie lekarskie jest prawidłowe pod względem formalnym, zawiera wyczerpujące uzasadnienie i jest zgodne z prawem organ administracyjny jest takim orzeczeniem związany. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny wydający decyzję w sprawie choroby zawodowej, nie jest uprawniony do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich uprawnionych do rozpoznania chorób zawodowych jednostek organizacyjnych, ani też dokonania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania jednostki chorobowej (por. wyrok NSA z dnia 12 maja 2010 r., sygn. akt II OSK 335/10, [w:] CBOSA). O ile właściwy lekarz rozpozna w pracownika schorzenie odpowiadające znamionom choroby ujętej w wykazie chorób zawodowych, a pracownik ten świadczył pracę w warunkach narażenia zawodowego, to istnieje domniemanie związku przyczynowego między tymi warunkami i występującą chorobą. Domniemanie to jednak upada, gdy stosownie do przesłanek z art. 235¹ K. p. zostaną wykazane pozazawodowe przyczyny choroby, które w konkretnym przypadku nie pozwalają na stwierdzenie bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Taka sytuacja wystąpiła w niniejszej sprawie. Otóż ustalenie braku możliwości stwierdzenia bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowego między narażeniem zawodowym a chorobą cieśni nadgarstka u skarżącej wiązało się właśnie z rozpoznaniem u niej szeregu innych, pozazawodowych czynników i schorzeń, stanowiących uznane źródła powstawania takiej choroby. Ustalenie to nie zostało przy tym dokonane dowolnie przez organy sanitarne, lecz wynikało z treści jednoznacznych i zgodnych orzeczeń dwóch jednostek medycznych powołanych do diagnostyki chorób zawodowych. W uzasadnieniach tych orzeczeń przedstawiono szczegółowo ocenę stanu zdrowia skarżącej i uwzględniono cały materiał dowodowy. W orzeczeniu Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego z dnia [...] 2017 r. wykazano wiele samoistnych schorzeń skarżącej, w tym konkretne zaburzenia określone jako czynniki ryzyka w zakresie powstania zespołu cieśni nadgarstka. Tym samym brak możliwości przyjęcia nawet owego "wysokiego prawdopodobieństwa" wynika z wiedzy medycznej uprawnionych lekarzy, która – jak już wyjaśniono – nie może być weryfikowana przez organy administracyjne. W tym kontekście chybione są podniesione zarzuty skargi. Wprawdzie organ odwoławczy nie odniósł się wprost do wniosku z odwołania o dopuszczenie dowodu z wyczerpującej opinii biegłego, ale nie jest to uchybienie mogące mieć wpływ na wynik sprawy. Mianowicie postępowanie w sprawie chorób zawodowych musi uwzględniać specyfikę wynikającą z powoływanego rozporządzenia. Konieczność uzupełnienia materiału dowodowego w § 8 ust. 2 pozostawia ono organowi sanitarnemu, który według swojego uznania ocenia, czy jest to konieczne do wydania decyzji. Nie jest zatem w tym zakresie związany żądaniami stron. Wobec zgodnych i stanowczych orzeczeń obu jednostek orzeczniczych organy obu instancji miały prawo uznać, że zgromadzony materiał jest wystarczający do wydania decyzji, zwłaszcza, że – jak już wykazano – kontrola tych orzeczeń ma ograniczony wymiar. Skarżąca wskazuje przy tym okoliczności, które były znane lekarzom orzecznikom. Z orzeczeń wynika, że mieli oni na uwadze fakt rodzaj wykonywanej pracy przez skarżącą i obciążenie zawodowe. Sprawa choroby zawodowej J. B. pod postacią zespołu cieśni nadgarstka była konsultowana w uprawnionych jednostkach orzeczniczych, zarówno pod kątem dostarczanych przez stronę dokumentacji medycznej, jak również rodzaju wykonywanych czynności i zgłaszanych uwag. Do zadań jednostek orzeczniczych nie należy prowadzenie badań mających na celu ustalenie pozazawodowych przyczyn schorzenia. Jednostki te nie prowadza diagnostyki w kierunku wskazania przyczyn choroby zdiagnozowanej u danego pacjenta, lecz badała, czy choroba może mieć etiologie zawodowa. Obie jednostki orzecznicze na podstawie przeprowadzonych badań rozpoznały u ww. obustronny zespół cieśni nadgarstka, jednakże nie uznały jego zawodowej etiologii. Nadmienić należy iż, rozpoznanie schorzenia widniejącego w wykazie chorób zawodowych nie jest wystarczającą przesłanką do stwierdzenia choroby zawodowej. Ustawodawca wyraźnie wskazał, iż do stwierdzenia zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego konieczne jest spełnienie następujących warunków: fakt istnienia schorzenia widniejącego w obowiązującym wykazie chorób zawodowych u osoby zainteresowanej, praca w narażeniu na ruchy monotypowe oraz wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważniających do rozpoznania choroby zawodowej, do 1 roku od zakończenia pracy w narażeniu zawodowym. Istotą rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej jest wskazanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy rozpoznanym schorzeniem, a sposobem wykonywania pracy. Zgodnie z wiedzą medyczną uznanym sposobem wykonywania pracy mogącym skutkować powstaniem zespołu cieśni nadgarstka są czynności związane z wielokrotnie powtarzalnymi (monotypowymi) ruchami zginania i prostowania nadgarstków, odchyleniem łokciowym i promieniowym nadgarstka, chwytem pesetowym (chwytanie placami). O pracy monotypowej mówimy wtedy, gdy czynności powtarzają się w odstępach krótszych niż 5 minut, a częstotliwość powtarzania tych czynności jest większa niż 40 x 1 min, wtedy mięśnie nie mają możliwości odnowy swojej zdolności do skurczu. Organy administracyjne słusznie uznały, że w przypadku J. B. nie został spełniony warunek dotyczący narażenia na ruchy monotypowe podczas wykonywania czynności zawodowych. Czynności wykonywane przez J. B. w trakcie zatrudnienia były różnorodne i nie były równoznaczne z wyżej opisaną monotypią ruchów w zakresie stawów nadgarstkowych. Sąd uznał, iż kwestia narażenia zawodowego została wyjaśniona zarówno na etapie prowadzonego postępowania diagnostyczno-orzeczniczego przez jednostki orzecznicze, jak również na etapie prowadzonego postępowania administracyjnego przez organa Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Z analizy sporządzonej na tą okoliczność oceny narażenia zawodowego wynika, iż J. B., nie wykonywała czynności powtarzalnych, monotypowych rozumianych jako ruchy jednorodne wykonywane przez większość zmiany roboczej, w wymuszonym tempie pracy, stwarzających warunki, w którym dochodziłoby do zwiększenia ciśnienia w kanale nadgarstka i długotrwałego ucisku na pień nerwu pośrodkowego, a w konsekwencji wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka. Pojęcie monotypii obejmuje czynności powtarzane w krótkich odstępach czasu, jednostronnie przeciążające pewne grupy mięśniowe. Jednostki orzecznicze w swoich opiniach i opiniach uzupełniających, zgodnie podtrzymały w całości stanowisko wyrażone w wydanych orzeczeniach lekarskich o braku podstaw do rozpoznania u J. B. choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni nadgarstka (opinie Ośrodka Medycyny Pracy z dnia: 11 grudnia 2012 r., 31 lipca 2017 r. 31 sierpnia 2017 r, oraz opinii Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia z dnia: 31 października 2013 r., 2 kwietnia 2015 r., 27 lutego 2017 r.). Obie jednostki orzecznicze pomimo rozpoznania schorzenia pod postacią cieśni nadgarstka nie uznały jego zawodowej etiologii, wskazując na istnienie u J. B. czynników pozazawodowych Sąd stwierdza trafność procedowania organów administracyjnych, które w okolicznościach sprawy miały podstawy do oparcia swojego rozstrzygnięcia na wydanych orzeczeniach lekarskich. W tym stanie rzeczy na mocy art. 151 P.p.s.a. orzeczono jak w sentencji. O kosztach zastępstwa procesowego udzielonego z urzędu orzeczono na podstawie art. 250 § 1 P.p.s.a. oraz § 21 ust. 1 pkt 1 lit. c i § 4 ust. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu (Dz. U. z 2016 r. poz. 1714 ze zm.).