III SA/Kr 243/21

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Ewa Michna Sędziowie: WSA Hanna Knysiak-Sudyka WSA Elżbieta Czarny-Drożdżejko (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 27 września 2021 r. sprawy ze skargi P. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 grudnia 2020 r., nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. przyznaje od Skarbu Państwa - Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie na rzecz adwokata J. G., wykonującej zawód w Kancelarii Adwokackiej przy ul. [...] w K., wynagrodzenie w kwocie 240 (dwieście czterdzieści) złotych podwyższone o obowiązującą stawkę podatku od towarów i usług tytułem zwrotu kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) decyzją nr [...] z dnia 29 grudnia 2020 r. działając na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz.U. z 2020 r., poz. 256) po przeprowadzeniu z urzędu postępowania administracyjnego ustalił: 1.Obowiązek poniesienia przez P. B. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniu: 23 listopada 2015 r., 8 stycznia 2016 r., 15,25 lutego 2016 r., 18, 29 marca 2016 r., 7 kwietnia 2016r., 11 maja 2016., 2, 28 czerwca 2016 r., 21 lipca 2016 r., 19, 23 sierpnia 2016 r., 26 września 2016 r., w okresie od dnia 27 października 2016 r. do dnia 1 listopada 2016 r., 7 listopada 2016 r., 9 grudnia 2016 r., 26 stycznia 2017 r., 16 lutego 2017 r., 28, 29, 30, 31 marca 2017 r., 3, 4, 5, 6, 7, 10 kwietnia 2017 r., 26 maja 2017 r., 27 czerwca 2017 r., 4, 8, 24 sierpnia 2017 r., w okresie od dnia 16 października 2017 r. do dnia 24 października 2017 r., w okresie od dnia 8 grudnia 2017 r. do dnia 15 grudnia 2017 r., 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 15 stycznia 2018 r., 1, 9, 15, 19 marca 2018 r., pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w wysokości: 27 878,30 zł 2. Obowiązek zapłaty ww. kosztów w terminie 14 dni od daty doręczenia niniejszej decyzji, na rachunek bankowy OW NFZ o numerze 37 1130 1150 0012 1121 8020 0001 prowadzony w Banku Gospodarstwa Krajowego. W uzasadnienie decyzji Prezes NFZ na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, w którym gromadzone są elektroniczne dane o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego, przekazywane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, stwierdził, że P. B. w określonych dniach - szczegółowo wskazanych w tabeli zawartej w uzasadnieniu ww. decyzji - nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo braku tego prawa, świadczenia te zostały mu udzielone, a Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty udzielenia tych świadczeń. W okresach (wskazanych szczegółowo w tabeli) nie potwierdzono również posiadania przez P. B. prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 54 ustawy, tj. potwierdzonego decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, ani też uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Organ podniósł, że świadczenia (wyszczególnione w tabeli) zostały udzielone, w wyniku złożenia przez P. B. pisemnych oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Pismem z dnia 24 września 2020 r., znak: [...], Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił P. B., zgodnie z art. 61 § 4 k.p.a., o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu oraz o możliwości złożenia wyjaśnień oraz dodatkowych dokumentów w sprawie, mogących mieć wpływ na jej rozstrzygnięcie, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w wyżej wskazanym okresie, w którym stwierdzono brak tegoż prawa. W ww. piśmie przekazano ponadto informację o możliwości dokonania - na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy, obowiązującego od dnia 12 stycznia 2017 r. - wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Powyższe pismo zostało skutecznie doręczone. Jednak P. B. nie zajął pisemnego stanowiska w sprawie. Pouczony o prawie zapoznania się z aktami sprawami i możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, nie skorzystał z powyższego uprawnienia. Mając powyższe na uwadze Prezes NFZ wydał opisaną na wstępie decyzję. Pismem z dnia 11 stycznie 2021 r. P. B. (dalej: skarżący) zaskarżył ww. decyzji. Organ przedmiotowe pismo zakwalifikował jako skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie aby zapewnić skarżącemu jak najdalszą ochronę prawną. W piśmie tym skarżący wskazał, że nieprawidłowe jest ustalenie organu, że w okresie udzielania spornych świadczeń, nie miał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ponieważ w tym czasie miał status osoby ubiegającej się o przyznanie renty, a tym samym miał prawo do ww. świadczeń, co potwierdza przedłożona przez niego m.in. kopia zaświadczenia ZUS z dnia 12.02.2016r. znak: [...]. Ponadto skarżący wskazał na swoją trudną sytuację osobistą oraz materialną. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał dotychczasowe stanowisko w sprawie. Nadto organ wskazał, że nie miał wiedzy o rzekomym ubieganiu się przez skarżącego o przyznanie renty z tytułu niezdolności do pracy, bo nie istnieje dostępne dla organu źródło informacji, z którego mógłby posiąść wiedzę o toczących się postępowaniach o przyznanie emerytury lub renty, w tym o czasie trwania tych postępowań. Prezes NFZ podkreślił, że skarżący nie zasygnalizował organowi informacji o rzekomo toczącym się z jego udziałem postępowaniu o przyznanie renty z tytułu niezdolności do pracy, które mogło mieć wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. Wskazał również, że kopie dokumentów przedłożonych przez skarżącego do skargi nie są kompletne i nie potwierdzają trwania postępowania rentowego w pełnym okresie, którego dotyczy zaskarżona decyzją. Odnosząc się do wskazywanej przez skarżącego jego trudnej sytuacji osobistej oraz materialnej, organ wyjaśnił, że na podstawie art. 50 ust. 22 ustawy o świadczeniach Prezes Funduszu może umorzyć w całości albo w części spłatę należności ustalonej w zaskarżonej decyzji lub odroczyć spłatę tej należności, lub rozłożyć ją na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art. 56-58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. 2019 r., poz. 869 z późn.zm.). W tym celu należy zgłosić do Prezesa Funduszu NFZ stosowny wniosek. Postanowieniem z dnia 27 maja 2021 r., Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie przyznał skarżącemu pełnomocnika z urzędu. Pełnomocnik z urzędu w swoim piśmie z dnia 15 września 2021 uzupełniając skargę skarżącego zaskarżone decyzji zarzuciła: - błąd w ustaleniach faktycznych polegający na przyjęciu, że w okresie od dnia 23 listopada 2015 roku do dnia 19 marca 2018 roku skarżący nie był uprawniony do korzystania ze świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, a to w sytuacji w której przez cały wskazany powyżej okres toczyło się postępowanie zainicjowane przez skarżącego w przedmiocie przyznania mu renty z tytułu niezdolności do pracy, - naruszenie przepisów prawa materialnego, a to art. 67 ust. 7 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego niezastosowanie i przyjęcie, że skarżący w okresie od dnia 23 listopada 2015 roku do dnia 19 marca 2018 roku nie był uprawniony do korzystania ze świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje: Skarga zasługuje na uwzględnienie. Na wstępie wyjaśnić należy, iż sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U.2020.1842 ze zm.) Zgodne z tym przepisem przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów. Stosownie do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325, z późn. zm.), zwanej dalej p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz wskazaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a, który w sprawie nie miał zastosowania. Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jak również zasady i tryb ich finansowania świadczeń określone zostały w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.) zwanej dalej ś.o.z. Zasadniczo zgodnie z art. 2 ś.o.z. do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Ustawodawca wymienia różne sposoby potwierdzania przez świadczeniobiorcę uprawnienia do otrzymania świadczenia zdrowotnego. Tak więc jeżeli świadczeniobiorca ubiega się o świadczenie zdrowotne musi się wykazać określonymi dokumentami. Zgodnie z art. 50 ust. 1 ś.o.z. świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązany przedstawić: 1) kartę ubezpieczenia zdrowotnego - w przypadku ubezpieczonego oraz osób, do których stosuje się art. 67 ust. 4-7; 2) dokument, o którym mowa w art. 54 ust. 1 - w przypadku świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony. Z kolei przedstawienie przez świadczeniobiorcę dokumentów, o których mowa w ust. 1 art. 50 ś.o.z., nie jest wymagane, jeżeli zostaną spełnione łącznie następujące warunki: 1) świadczeniobiorca potwierdzi swoją tożsamość przez okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy, legitymacji szkolnej albo przy użyciu dokumentu elektronicznego, o którym mowa w art. 19e ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 670, 952 i 1005), przez okazanie tego dokumentu na ekranie urządzenia mobilnego osobie stwierdzającej tożsamość; legitymacja szkolna może być okazana jedynie przez osobę, która nie ukończyła 18. roku życia; 2) świadczeniodawca lub niebędąca świadczeniodawcą osoba uprawniona w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji uzyska potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby ubiegającej się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 3. Zgodnie z art. 50 ust. 3 ś.o.z. prawo do świadczeń opieki zdrowotnej może zostać potwierdzone na podstawie dokumentu elektronicznego, o którym mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, sporządzonego, na podstawie numeru PESEL, przez Fundusz dla świadczeniodawcy lub niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji i przesłanego za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344) z zapewnieniem integralności i poufności zawartych w nim danych oraz uwierzytelnieniem stron uprawnionych do przetwarzania tych danych. W przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyżej wymieniony sposób świadczeniobiorca po okazaniu między innymi dokumentu tożsamości może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. W niniejszej sprawie skarżący P. B. uzyskał szereg świadczeń opieki zdrowotnej (łącznie 115 świadczeń) udzielonych w okresie od 23 listopada 2015r. do 19 marca 2018r. na podstawie złożenia stosownego oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 66 ś.o.z. obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają między innymi osoby pobierające emeryturę lub rentę, osoby w stanie spoczynku pobierające uposażenie lub uposażenie rodzinne oraz osoby pobierające uposażenie po zwolnieniu ze służby lub świadczenie pieniężne o takim samym charakterze. Niewątpliwie skarżący nie należał jeszcze do tej kategorii osób w czasie pobierania spornych świadczeń opieki zdrowotnej ponieważ trwało wówczas postępowanie przed sądem powszechnym w sprawie przyznania świadczenia rentowego. Jednak zgodnie z art. 67 ust. 7 ś.o.z. osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń. W doktrynie przyjmuje się, że "osoba ubiegająca się o emeryturę (rentę) ma prawo do bezpłatnych świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie emerytury (renty) niezależnie od tego, czy ostatecznie uzyska to świadczenie emerytalne (rentowe)" (A. Sidorko [w:] Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. III, red. A. Pietraszewska-Macheta, Warszawa 2018, art. 67.) Z uwagi na możliwość nadużywania tego uprawnienia w doktrynie wyrażono pogląd, że "osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty i powołująca się na prawo do korzystania ze świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego powinna wykazać, że rzeczywiście jest w trakcie postępowania o przyznanie tego świadczenia. Takim potwierdzeniem może być w szczególności zaświadczenie organu rentowego o ubieganiu się przez tę osobę o dane świadczenie lub kopia wniosku o określone świadczenie złożonego w organie rentowym, zawierająca potwierdzenie jego wniesienia" (Ibidem). Sąd orzekający w niniejszej sprawie nie podziela jednak tego stanowiska. Nie jest bowiem takie potwierdzenie obowiązkowe, gdyż nie wynika wprost z przepisów prawa. Wprawdzie taka osoba powinna się legitymować kartą ubezpieczenia zdrowotnego, ale art. 50 ś.o.z. przewiduje alternatywne możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego między innymi poprzez złożenie stosownego oświadczenia. Z tego właśnie względu, na podstawie art. 87 ust. 10c ś.o.z., na Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych oraz Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego ciąży obowiązek przekazania do centrali Funduszu odpowiednio danych dotyczących wszystkich osób, które złożyły wniosek o emeryturę lub rentę, o których mowa w art. 67 ust. 7. Takie rozwiązanie wynika z pomocowej funkcji państwa. Niejednokrotnie osoby prowadzące postępowanie przed sądem powszechnym celem przyznania im prawa do renty lub emerytury są osobami chorymi, starszymi, często głęboko skrzywdzonymi. Nie potrafią więc działać w sposób racjonalny, dowiadywać się jakie mają prawa i obowiązki. Z kolei organy, przeciwko którym toczy się taka sprawa sądowa przed sądem powszechnym, doskonale znają regulacje prawne, są obsługiwane przez prawników wyspecjalizowanych w tej dziedzinie prawa, a więc są w znacznie lepszej sytuacji względem swoich oponentów. Poza tym obecna informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne realizowana na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.) ułatwia szybki obieg informacji pomiędzy takimi jednostkami administracyjnymi i jest znacznie efektywniejsza, niż gdyby to osoby fizyczne dochodzące ustalenia prawa do emerytury lub renty w drodze postępowania przed sądami powszechnymi miały samodzielnie organizować przepływ danych. Ponadto zdaniem Sądu orzekającego w niniejszej sprawie, z art. 87 ust. 10d ś.o.z. wynika obowiązek zarówno wprowadzania, jak i aktualizowania danych przez ZUS, jak i KRUS. Zgodnie z powołanym przepisem zakres przekazywanych danych dotyczących wszystkich osób posiadających prawo do zasiłku, o których mowa w art. 67 ust. 6, i wszystkich osób, które złożyły wniosek o emeryturę lub rentę, o których mowa w art. 67 ust. 7, obejmuje dane, o których mowa w art. 188 ust. 4 pkt 1, 3, 4, 7 i 9, tytuł uprawnienia oraz datę odpowiednio powstania i ustania prawa do zasiłku albo datę zgłoszenia wniosku o emeryturę lub rentę, a w przypadku osób, o których mowa w art. 67 ust. 6 - także okres, na który przyznano prawo do zasiłku, określony w decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W niniejszej sprawie bezsporne jest, że skarżący złożył wniosek o rentę z tytułu niezdolności do pracy w dniu 4 marca 2015r. Wcześniej podlegał ubezpieczaniu z uwagi na prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej oraz pobieranie zasiłku chorobowego. Postępowanie to zakończyło się 7 lutego 2019r. w momencie uprawomocnienia się wyroku Sądu Okręgowego (sygn. akt [...]), w którym ostatecznie oddalono odwołanie skarżącego. Stąd należy wnioskować, że od 4 marca 2015r. do 13 czerwca 2018r. toczyło się postępowanie w sprawie przyznania skarżącemu renty. Zdaniem Prezesa NFZ organ nie mógł wiedzieć o toczącym się postępowaniu, bo nie istnieje dostępne dla organu źródło informacji. Podniósł także, że skarżący był informowany o toczącym się postępowaniu i mógł poinformować organ, że w tym okresie toczyło się takie postępowanie. Zdaniem Sądu orzekającego w tej sprawie organ powinien był wiedzieć o toczącym się postępowaniu na podstawie informacji przekazanych mu przez ZUS na podstawie art. 87 ust. 10c i 10d ś.o.z. Skarżący z kolei nie może ponosić odpowiedzialności za nieprawidłowo funkcjonujący przepływ informacji pomiędzy tymi podmiotami. Należy także podkreślić, że nie jest to kwestia nowych okoliczności faktycznych lub nowych dowodów istniejących w dniu wydania decyzji, nieznane organowi, który wydał decyzję, o których mowa w art. 145 k.p.a. i na podstawie czego przysługuje możliwość wznowienia postępowania administracyjnego. Istotne w tej sprawie jest bowiem, że organ powinien mieć odpowiednie dane, a zaniedbanie ich przekazania nie może obciążać skarżącego. Co więcej dane te organ powinien uwzględnić z urzędu, gdyż zgodnie z art. 7 k.p.a. w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Z kolei art. 77 § 1 k.p.a. przewiduje, że organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. W niniejszej sprawie Prezes NFZ nie przeprowadził postępowania administracyjnego prawidłowo, a zaniechania organów administracyjnych nie mogą obciążać skarżącego. Mając powyższe na względzie Wojewódzkie Sąd Administracyjny w Krakowie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w zw. z art. 135 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku. O kosztach postępowania orzeczono na podstawie art. 250 p.p.s.a. oraz §21 ust. 1 pkt 1 lit. c przepisów rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 18). z tytułu postępowania przed sądem administracyjnym w pierwszej instancji.