III SA/Kr 398/19

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Janusz Bociąga Sędziowie WSA Bożenna Blitek (spr.) WSA Ewa Michna Protokolant specjalista Bernadetta Szczypka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 lipca 2019 r. sprawy ze skargi A. L. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 19 lutego 2019 r. nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej skargę oddala Decyzją z dnia 19 lutego 2019 r. nr [...] Wojewódzki Inspektor Sanitarny utrzymał w mocy decyzję nr [...] Powiatowego Inspektora Sanitarnego z dnia 23 listopada 2018 r., znak: [...] o braku podstaw do stwierdzenia u A. L. choroby zawodowej – przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka – wymienionej w pozycji 20.1 wykazu chorób zawodowych określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1367). Decyzja Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego została wydana na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 z późn. zm.) w związku z art. 5 pkt 4a i art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2018 r. poz. 59) oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Powyższa decyzja organu II instancji została wydana w następującym stanie faktycznym i prawnym: A. L. był zatrudniony w następujących zakładach pracy: – od 16 grudnia 1985 r. do 31 grudnia 1993 r. w Wojewódzkim Zakładzie Usług [...] w K - Rejonowy Oddział Nr [...] w P (obecnie Zakład Usług [...] w P), na stanowisku: mechanik urządzeń wodociągowych; – od 1 stycznia 1994 r. do 30 czerwca 1994 r. w Zakładzie Usług [...] w P (obecnie Zakład Usług [...] w P), na stanowisku: mechanik - monter urządzeń i instalacji; – od 15 września 1997 r. do 2 kwietnia 2006 r. w Zakładzie Wodociągów [...] w W, na stanowisku: konserwator urządzeń wodociągowych (1/2 etatu); – od 3 kwietnia 2006 r. do 31 grudnia 2015 r. w Zakładzie Wodociągów [...] w W, na stanowisku: konserwator sieci wodociągowo-kanalizacyjnej; – od 1 stycznia 2016 r. do 5 października 2016 r. w Zakładzie Wodociągów, [...] sp. z o.o. w W, na stanowisku: konserwator sieci wodociągowo-kanalizacyjnej. A. L. badany był w Ośrodku Medycyny Pracy (OMP), który w dniu [...] 2017 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych będącego załącznikiem do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. W uzasadnieniu orzeczenia podano, że w ramach postępowania diagnostyczno-orzeczniczego wykonano badanie ogólnolekarskie, badanie neurologiczne, RTG kręgosłupa szyjnego i nadgarstków oraz badania laboratoryjne, zapoznano się z dostarczoną dokumentacją medyczną i oceniono narażenie zawodowe na ruchy monotypowe w zakresie stawów nadgarstkowych. W wywiadzie z marca 2017 r. zainteresowany podawał występowanie dolegliwości bólowych kończyn górnych, drętwienie rąk, osłabienie siły mięśniowej i osłabienie funkcji chwytnej rąk, przy czym po raz pierwszy dolegliwości ze strony kończyn górnych pojawiły się około 3 lata wcześniej. Zabieg odbarczenia zespołu cieśni nadgarstka po stronie prawej wykonano w kwietniu 2016 r., a po stronie lewej w czerwcu 2016 r. Według oświadczenia zainteresowanego przed zabiegami wykonywane były badania EMG oceniające przewodnictwo w zakresie nerwów pośrodkowych - brak wglądu w wyniki powyższych badań. OMP wskazał, że w wykonanych badaniach EMG: nerwu pośrodkowego lewego we wrześniu 2016 r. oraz nerwu pośrodkowego prawego w marcu 2017 r. (wykonanych po zabiegach odbarczenia kanałów nadgarstków) stwierdzano zaburzenie przewodnictwa nerwów pośrodkowych, wskazujące na utrzymujące się cechy zespołu cieśni kanału nadgarstka. OMP stwierdził, że seryjne (monotypowe, wielokrotnie powtarzalne) ruchy zginania i prostowania nadgarstka w ciągu dnia pracy, dodatkowo połączone z koniecznością zamykania dłoni lub chwytania narzędzia pracy palcami, używanie siły nacisku na narzędzia przez zginacze palców powodują podwyższone ciśnienie w kanale nadgarstka. Wiedzie to do powstania ciasnoty w kanale i niedokrwienia nerwu pośrodkowego, powodujące powstanie zespołu cieśni kanału nadgarstka. Zdaniem OMP, analiza narażenia zawodowego nie potwierdza jednak, aby pracownik w trakcie czynności zawodowych wykonywał seryjne ruchy zginania i prostowania nadgarstków powtarzane wielokrotnie w krótkich odstępach czasowych przez większość czasu dnia pracy i które spełniałyby kryteria ruchów monotypowych. Wprawdzie wykonywane przez pracownika czynności na zajmowanych stanowiskach pracy mogły obciążać kończyny górne, jednak nie jest to równoznaczne z wybiórczą monotypią ruchów w zakresie stawów nadgarstkowych. OMP wskazał również, że stwierdzone u A. L. schorzenia: otyłość (BMI-36), niewyrównana cukrzyca typu II w trakcie insulinoterapii, zaburzenia gospodarki lipidowej (hipertriglicerydemia), dna moczanowa, stanowią samoistny (niezawodowy) czynnik etiologiczny stwierdzanego schorzenia. W ocenie jednostki orzeczniczej, wyżej wymienione nie dają podstaw do uznania związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy stwierdzanym obustronnym zespołem cieśni nadgarstka, a sposobem wykonywania pracy. A. L. nie zgodził się z wydanym orzeczeniem lekarskim i złożył wniosek o przeprowadzenie ponownego badania w jednostce badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy, którą jest Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego (IMPiZŚ). W oparciu o wyniki przeprowadzonych badań, tenże Instytut w dniu 28 listopada 2017 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania u A. L. choroby zawodowej pod postacią przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20.1 aktualnego wykazu chorób zawodowych. W uzasadnieniu orzeczenia wskazano, że w wywiadzie zainteresowany podał występujące od 2012 r. osłabienie i drętwienie początkowo ręki prawej, później także ręki lewej, a po upływie kilku miesięcy drętwienia objęły już całe kończyny górne. Dolegliwości bólowe rąk wybudzały w nocy i nasilały się po obciążeniu fizycznym, co było przyczyną wypadania przedmiotów z rąk. W niskich temperaturach otoczenia ręce nadmiernie marzły. Dodatkowo od wielu lat u A. L. utrzymywały się dolegliwości bólowe odcinka szyjnego kręgosłupa. W kwietniu 2016 r. zainteresowany poddany został leczeniu operacyjnemu zespołu cieśni nadgarstka po stronie prawej (zabieg nie był poprzedzony wykonaniem badania EMG celem weryfikacji rozpoznania), a w czerwcu 2016 r. wykonano zabieg odbarczenia nerwu pośrodkowego lewego (zainteresowany twierdził, że miał wykonane badanie EMG przed zabiegiem, jednak brak w dokumentacji wyniku badania). Po leczeniu uzyskano jedynie krótkotrwały (kilkutygodniowy) satysfakcjonujący efekt terapeutyczny, jednak - zdaniem zainteresowanego - dolegliwości szybko powróciły. IMPiZŚ wskazał, że w badaniach EMG wykonanych w marcu 2017 r. (strona prawa) oraz we wrześniu 2017 r. (strona lewa), a więc już po operacyjnym uwolnieniu nerwu pośrodkowego obustronnie, stwierdzono neurograficzne cechy obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Dodatkowo Instytut wskazał, że zainteresowany leczy się od 10 lat z powodu zaburzeń gospodarki lipidowej i nadciśnienia tętniczego, od 5 lat z powodu dny moczanowej, a od kilku lat z powodu cukrzycy (już w 2014 r. zażywał lek przeciwcukrzycowy Formetio), ponadto w wywiadzie zaburzenia depresyjne (leczony w PZP) oraz przebyty przed 2 tygodniami uraz stawu skokowego lewego (skręcenie). IMPiZŚ stwierdził, że z dokumentacji medycznej wynika, iż w marcu 2014 r. w ramach badania okresowego A. L. był badany także przez lekarza-neurologa - nie zgłaszał wówczas żadnych dolegliwości, w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono żadnych odchyleń od normy. W lutym 2017 r. zainteresowany był hospitalizowany w oddziale chorób wewnętrznych w M z powodu niewyrównanej cukrzycy (wysokie wartości glikemii), wdrożono insulinoterapię; stwierdzono wówczas m.in. wysokie stężenie cholesterolu oraz trójglicerydów. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego stwierdził, że w trakcie obserwacji klinicznej zainteresowanego dokonano oceny sposobu wykonywania pracy pod kątem obciążenia stawów nadgarstkowych i ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka, przeanalizowano dostępną dokumentację medyczną, wykonano badania laboratoryjne, radiologiczne, badanie EMG, przeprowadzono konsultacje specjalistyczne: neurologiczną i ortopedyczną. Badania radiologiczne ujawniły skoliozę i zmiany zwyrodnieniowo-dyskopatyczne odcinka szyjnego kręgosłupa oraz zmiany zwyrodnieniowe w obrębie rąk. Badanie EMG z dnia 15 listopada 2017 r. wykazało niewielkiego stopnia prawostronny zespół cieśni nadgarstka (wydłużenie latencji końcowej odpowiedzi ruchowej i zwolnienie szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych prawego nerwu pośrodkowego) oraz prawostronny zespół rowka nerwu łokciowego (zwolnienie szybkości przewodzenia we włóknach ruchowych prawego nerwu łokciowego na poziomie rowka tego nerwu). W przedmiotowym badaniu ortopedycznym stwierdzono obustronnie dodatni objaw Phalena; objaw uciskowy Tinela ujemny, bez zaników mięśniowych. W przedmiotowym badaniu neurologicznym odruchy głębokie były średnio żywe, bez objawów patologicznych. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono hipercholesterolemię. W ocenie Instytutu, ocena sposobu wykonywania pracy przez zainteresowanego, dokonana na etapie postępowania diagnostyczno-orzeczniczego prowadzonego w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego nie wskazuje, aby podczas pracy wykonywał on przez większą część zmiany roboczej czynności stwarzające ryzyko utrzymywania się długotrwale podwyższonego ciśnienia w kanale nadgarstka, co mogłoby skutkować powstaniem neuropatii z ucisku. Zainteresowany wykonywał wprawdzie czynności obciążające kończyny górne, w tym stawy nadgarstkowe, ale bez cech monotypii, mające bardzo różnorodny i zmienny w czasie charakter, dostosowane pod względem tempa do możliwości pracownika. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego stwierdził również, że u zainteresowanego potwierdzono istnienie szeregu uznanych, pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka takich jak: otyłość (BMI=34,6), cukrzyca, dna moczanowa, hipercholesterolemia, zmiany zwyrodnieniowe rąk. Wobec powyższych ustaleń Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego nie znalazł podstaw do rozpoznania u zainteresowanego przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Zdaniem IMPiZŚ, przeciwko etiologii zawodowej neuropatii przemawia także fakt nawrotu dolegliwości i utrzymywanie się zaburzeń neurograficznych pomimo zastosowanego leczenia operacyjnego i braku narażenia zawodowego od czerwca 2015 r. Powiatowy Inspektor Sanitarny wydał w dniu [...] 2018 r. decyzję nr [...], znak: [...] o braku podstaw do stwierdzenia u A. L. choroby zawodowej – przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka – wymienionej w pozycji 20.1 wykazu chorób zawodowych stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1367). Organ I instancji stwierdził, że ocena narażenia zawodowego nie potwierdziła istnienia narażenia zawodowego, tj. pracy w warunkach stwarzających możliwość powstania choroby zawodowej związanej ze sposobem wykonywania pracy: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Organ I instancji wskazał, że jednostki orzecznicze w toku postępowania diagnostyczno-orzeczniczego potwierdziły u A. L. obustronny zespół cieśni nadgarstka. Jednak - zdaniem organu - nie można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba ta została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Ponadto z ustaleń wynika, że od końca czerwca 2015 r. A. L. przebywał na urlopie bezpłatnym, zwolnieniu lekarskim, świadczeniu rehabilitacyjnym, czyli faktycznie nie pracował, a od lipca 2017 r. ma orzeczoną częściową niezdolność do pracy. Dodatkowo organ I instancji stwierdził, że przeciwko etiologii zawodowej neuropatii przemawiają nawroty dolegliwości i utrzymywania się zaburzeń neurograficznych pomimo zastosowania leczenia operacyjnego i braku możliwości narażenia zawodowego od czerwca 2015 r. W odwołaniu od powyższej decyzji Powiatowego Inspektora Sanitarnego A. L. podniósł, że przeprowadzono u niego szereg czynności medycznych, które pozwoliły na stwierdzenie, że w nerwie pośrodkowym lewym oraz w nerwie pośrodkowym prawym występuje zaburzenie przewodnictwa nerwów pośrodkowych wskazujący na utrzymujące się cechy zespołu cieśni kanału nadgarstka. Odwołujący dodał, że przez kilkanaście lat zajmował stanowisko związane z bardzo częstymi (codziennie po kilka godzin) pracami kończynami górnymi, w szczególności nadgarstkami. W wyniku rozpatrzenia powyższego odwołania Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją z dnia 19 lutego 2019 r. nr [...] – wymienioną na wstępie - utrzymał w mocy decyzję nr [...] Powiatowego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] 2018 r. o braku podstaw do stwierdzenia u A. L. choroby zawodowej, wymienionej w pozycji 20.1 wykazu chorób zawodowych określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1367). Uzasadniając powyższą decyzję organ odwoławczy wskazał, że wziął pod uwagę uzasadnienie orzeczeń lekarskich wydanych przez dwie jednostki I i II szczebla diagnostycznego właściwe do rozpoznawania chorób zawodowych, tj. Ośrodek Medycyny Pracy oraz Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego - placówka naukowo-badawcza resortu zdrowia i opieki społecznej rozstrzygająca w sprawach spornych i wątpliwych, której orzeczenie jest merytorycznie ostateczne. W ocenie administracyjnego organu odwoławczego, wydane w przedmiotowej sprawie orzeczenia lekarskie o braku podstaw do rozpoznania u A. L. choroby zawodowej są jasno i wyczerpująco uzasadnione. Obie jednostki orzecznicze rozpoznały u odwołującego zespół cieśni w obrębie nadgarstka, jednakże nie uznały jego etiologii zawodowej. Wojewódzki Inspektor Sanitarny stwierdził, że analiza narażenia zawodowego dokonana w toku prowadzonego postępowania odwoławczego wykazała, iż w trakcie czynności zawodowych A. L. nie wykonywał seryjnych ruchów zginania i prostowania nadgarstków, powtarzanych wielokrotnie w krótkich odstępach czasowych przez większość czasu dnia pracy, spełniających kryteria ruchów monotypowych. Organ zaznaczył, że wprawdzie wykonywane przez odwołującego czynności na zajmowanych stanowiskach pracy obciążały kończyny górne, jednak nie jest to równoznaczne z wybiórczą monotypią ruchów w zakresie stawów nadgarstkowych. Organ II instancji podkreślił, że A. L. od czerwca 2015 r. przebywał na urlopie bezpłatnym, zwolnieniu lekarskim oraz świadczeniu rehabilitacyjnym. Zabieg odbarczenia zespołu cieśni nadgarstka u odwołującego po stronie prawej został przeprowadzony w kwietniu 2016 r., natomiast po stronie lewej - w czerwcu 2016 r. Wykonane zabiegi uwolnienia nerwów pośrodkowych kanału nadgarstka przyniosły jednak krótkotrwały efekt. Organ II instancji wskazał, że neurograficzne cechy obustronnego zespołu cieśni nadgarstka u zainteresowanego stwierdzono w badaniach EMG wykonanych w marcu 2017 r. (po stronie prawej) oraz we wrześniu 2017 r. (po stronie lewej). Organ zwrócił przy tym uwagę na fakt, że utrzymywanie się zaburzeń neurograficznych u A. L., pomimo braku możliwości narażenia zawodowego od czerwca 2015 r. (tj. 2 lata od zakończenia pracy), przemawia przeciwko etiologii zawodowej stwierdzanego schorzenia. Ponadto, w przypadku A. L. jednostki orzecznicze I i II stopnia diagnostycznego wskazały szereg pozazawodowych przyczyn ujawnionej choroby, tj. otyłość, cukrzyca, dna moczanowa, hipercholesterolemia, zmiany zwyrodnieniowe rąk, zaburzenia gospodarki lipidowej (hipertriglicerydemia). Organ II instancji stwierdził, że rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka jako choroby zawodowej wymaga wykazania, że sposób wykonywania pracy był dominującym czynnikiem w jego powstaniu. Zdaniem organu, w omawianym przypadku stwierdzenie takie nie znajduje uzasadnienia, gdyż istnienie u A. L. szeregu chorób, a także ocena sposobu wykonywania pracy przemawiają za pozazawodowym charakterem stwierdzanego schorzenia. W związku z powyższym organ odwoławczy uznał, że nie można bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, iż zespół cieśni w obrębie nadgarstka u A. L. został spowodowany sposobem wykonywania pracy, co jest warunkiem koniecznym do uznania etiologii zawodowej ww. schorzenia. W ocenie organu II instancji, odwołanie wniesione przez A. L. nie wniosło nowych okoliczności, mogących mieć wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. Odnosząc się do zawartych w nim zarzutów organ stwierdził, że zebrany obszerny i wyczerpujący materiał dowodowy, a w szczególności orzeczenia lekarskie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, a także przyjęta przez jednostki orzecznicze i organ odwoławczy ocena narażenia zawodowego - nie dały podstaw do stwierdzenia u A. L. choroby zawodowej pod postacią przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych). Zarówno bowiem Ośrodek Medycyny Pracy, jak i Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego nie znalazły podstaw do przyjęcia co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy rozpoznanym schorzeniem odwołującego, a warunkami jego pracy zawodowej, co uzasadniałoby uznanie etiologii zawodowej tego schorzenia. Organ II instancji stwierdził, że A. L. w trakcie pracy zawodowej wykonywał czynności obciążające kończyny górne, jednakże nie były to typowe, powtarzające się z dużym tempem ruchy prostowania i zginania nadgarstków w odstępach krótszych niż 5 minut i częstotliwością powtarzania czynności większej niż 40 razy w ciągu minuty, a zatem nie spełniały kryteriów ruchów monotypowych. Zdaniem organu II instancji, za takim rozstrzygnięciem przemawiają wydane przez jednostki orzecznicze obydwu stopni zgodne orzeczenia lekarskie zawierające szczegółowe uzasadnienia poparte wiedzą medyczną i doświadczeniem naukowym, przekonywujące i czytelnie wyjaśniające wszystkie aspekty sprawy w sposób prosty i zrozumiały. Organ podkreślił, że nie może wydać rozstrzygnięcia przeciwnie do opinii lekarskiej przedstawionej w orzeczeniach lekarskich, w przypadku gdy okoliczności braku podstaw do stwierdzenia u odwołującego choroby zawodowej zostały udowodnione. Biorąc pod uwagę powyższe, Wojewódzki Inspektor Sanitarny nie znalazł podstaw do zmiany decyzji organu I instancji. Z powyższą decyzją Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego nie zgodził się A. L., który pismem z dnia 21 marca 2019 r. wniósł na nią skargę, domagając się jej uchylenia. Zaskarżonej decyzji skarżący zarzucił błąd w ustaleniach faktycznych, polegający na niestwierdzeniu, mimo długotrwałego leczenia, innego niż zawodowe podłoże choroby. W uzasadnieniu skargi A. L. podał, że wszystkie wykonywane przez niego prace w ramach istniejących stosunków pracy polegały na wymianie, naprawie urządzeń wodno-kanalizacyjnych, usuwaniu awarii wodno-kanalizacyjnych, montażu przyłączy wodociągowych i kanalizacyjnych, dokonywaniu przeglądów hydrantów przeciwpożarowych, rekultywacji terenu po awariach, udrażnianiu zatorów w sieci kanalizacyjnej, wymianie sieci wodno-kanalizacyjnej, wymianie przyłączy wodno-kanalizacyjnych, naprawianiu i czyszczeniu sprzętu. Przy wykonywaniu wymienionych wyżej prac skarżący posługiwał się kilofem, łopatą, szpadlem, piłami, śrubokrętami, obcęgami, kluczami płaskimi, szlifierką kątową i chochlą kanalizacyjną. Zdaniem skarżącego, Wojewódzki Inspektor Sanitarny nie dokonał wszechstronnej analizy materiału w sprawie, a przed wydaniem zaskarżonej decyzji nie zapoznał się z kartą oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej sporządzaną dnia 16 lutego 2017 r., w której w punkcie 13 stwierdzone zostało, że czynnikiem wywołującym u niego chorobę zawodową jest sposób wykonywanej pracy oraz ruchy monotypowe. Skarżący nie zgodził się ze stanowiskiem organu, że przyczyną cieśni nadgarstka są inne schorzenia. Jego zdaniem, główną przyczyną zespołu cieśni w obrębie nadgarstka jest świadczona przez niego praca zawodowa. Skarżący stwierdził, że choroba zawodowa oznacza zachorowanie, kalectwo lub śmierć, które pozostają w związku przyczynowym z pracą. Przyczyną jej wystąpienia jest więc sama praca, jej rodzaj, warunki wykonywania. Zdaniem skarżącego, z konstrukcji prawnej choroby zawodowej wynika obowiązek wykazania bezspornego lub wysokiego prawdopodobieństwa związku przyczynowego pomiędzy stwierdzonym narażeniem pracownika na działanie czynnika szkodliwego w środowisku pracy, a rozpoznaną chorobą ujętą w wykazie chorób zawodowych. Skarżący podał, że - zgodnie z utrwaloną linią orzecznictwa - w przypadku równoczesnego pozytywnego ustalenia, że stwierdzona u pracownika choroba jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych oraz że praca była wykonywana w narażeniu na wystąpienie tej choroby - istnieje domniemanie związku przyczynowego pomiędzy zaistnieniem choroby a warunkami narażającymi na jej powstanie. Skarżący nie zgodził się także ze stanowiskiem organu, że nie wykonywał licznych prac zawodowych, gdyż Prezes Zarządu Zakładu Wodociągów, Kanalizacji, Gospodarski Komunalnej i Mieszkaniowej w piśmie z dnia 15 listopada 2017 r., znak: [...] dokonał szczegółowego wyliczenia ewidencji czasu pracy. Według tego dokumentu skarżący w latach 2006 - 2016 przepracował 2226 godzin nadliczbowych. W związku z tym skarżący uważa, że w sprawie zachodzi związek przyczynowo - skutkowy pomiędzy powstaniem choroby a działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy i sposobem wykonywania pracy. Według skarżącego, stanowisko lekarzy orzekających, że "brak podstaw do uznania związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy stwierdzonymi obustronnie zespołem cieśni nadgarstka, a sposobem wykonywania pracy", jest sprzeczne z linią orzeczniczą, zgodnie z którą w przypadku stwierdzenia u pracownika choroby oraz stwierdzenia, że praca wykonywana była w warunkach narażających na jej powstanie, to istnieje domniemanie związku przyczynowego między chorobą zawodową a warunkami narażającymi na jej powstanie. W odpowiedzi na skargę Wojewódzki Inspektor Sanitarny podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie i wniósł o oddalenie skargi. Sąd stwierdza z urzędu, że: - z pkt 13 karty oceny narażenia zawodowego sporządzonej w związku z podejrzeniem choroby zawodowej dnia 16 lutego 2017 r. wynika, że czynnikiem wywołującym chorobę zawodową jest sposób wykonywania pracy oraz ruchy monotypowe, - z pkt 13 karty oceny narażenia zawodowego sporządzonej w związku z podejrzeniem choroby zawodowej w dniu 16 lutego 2018 r. wynika, że skarżący nie wykonywał pracy monotypowej charakteryzującej się dużą intensywnością często powtarzanych cyklicznych ruchów w obrębie nadgarstków w czasie zmiany roboczej oraz obejmującej kilkuletni okres narażenia oraz że wykonywał prace o różnym charakterze – zmienne. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje: Wojewódzki Sąd Administracyjny, zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 1302 z późn. zm., zwanej dalej p.p.s.a.), sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej i stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 2107 z późn. zm.), kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem (legalności), jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Jednocześnie w oparciu o art. 134 § 1 p.p.s.a. Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami oraz powołaną podstawą prawną. W ocenie Sądu, skarga jest nieuzasadniona. Podstawę prawną zaskarżonej decyzji Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia 19 lutego 2019 r. nr [...] oraz poprzedzającej ją decyzji organu I instancji stanowiły przepisy ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. (Dz. U. z 2018 r. poz. 917 z późn. zm.) - Kodeks pracy (K.p.) oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1367). Definicję choroby zawodowej ustawodawca zawarł w treści art. 2351 K.p., który stanowi, że: "Art. 2351. Za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Z treści przytoczonego wyżej przepisu wynika, że dla stwierdzenia choroby zawodowej nie wystarczy samo rozpoznanie choroby, w sensie jednostki chorobowej, która wymieniona jest w wykazie chorób zawodowych, ale jeszcze należy ustalić, czy osoba starająca się o stwierdzenie choroby zawodowej pracowała w warunkach narażających ją na tę, konkretną chorobę zawodową. Dopiero stwierdzenie obu tych przesłanek powoduje domniemanie istnienia choroby zawodowej, które może być wykluczone ustaleniem małego prawdopodobieństwa związku przyczynowego między tymi przesłankami, a inaczej mówiąc, domniemanie to może być obalone stwierdzeniem bezspornym lub z wysokim prawdopodobieństwem, iż choroba powstała w wyniku innej choroby, nie mającej żadnego związku ze środowiskiem pracy. W myśl art. 2352 K.p.: "Art. 2352. Rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych." W rozporządzeniu z dnia 30 czerwca 2009 r. Rada Ministrów określiła: wykaz chorób zawodowych, okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, sposób i tryb postępowania dotyczący zgłoszenia podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych, podmioty właściwe w sprawie rozpoznawania chorób zawodowych (§ 1 ust. 1). Rozpoznawanie chorób zawodowych należy do lekarzy posiadających wymagane kwalifikacje, zatrudnionych w jednostkach orzeczniczych I stopnia (m.in. poradnie chorób zawodowych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy) oraz II stopnia (instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy (§ 5 rozporządzenia). Stosownie do § 8 ust. 1 tego rozporządzenia decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej lub braku podstaw do jej stwierdzenia wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim wyspecjalizowanych jednostek diagnostycznych powołanych do rozpoznawania chorób zawodowych, wymienionych w § 5 rozporządzenia oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Rozporządzenie to reguluje także sposób przeprowadzenia oceny narażenia zawodowego. Z powyższego wynika, że dla uznania choroby za chorobę zawodową konieczne jest, aby rozpoznane schorzenie znajdowało się w wykazie chorób zawodowych oraz aby istniał związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy powstałymi objawami chorobowymi, a warunkami, w jakich pracownik świadczył pracę. Związek ten musi zostać ustalony bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem. Co ważne, przyczyną wywołującą chorobę zawodową jest sama praca. Na jej rodzaj ma wpływ charakter, sposób i warunki jej wykonywania. Podkreślić należy, że możliwość stwierdzenia choroby zawodowej dopuszczalna jest nie tylko w przypadku, gdy bezspornie można przyjąć, iż chorobę wymienioną w tym wykazie spowodowało działanie czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy albo sposób wykonywania pracy. Możliwe jest to również wówczas, gdy związek przyczynowy można stwierdzić z "wysokim prawdopodobieństwem". Naczelny Sąd Administracyjny w uzasadnieniu do wyroku z dnia 15 czerwca 2012 r. sygn. akt II OSK 748/12 (Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych, http://orzeczenia.nsa.gov.pl), wskazał, że przesłanka stwierdzenia "z wysokim prawdopodobieństwem" związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy rozpoznanym schorzeniem a warunkami wykonywanej pracy, zwalnia organy administracji publicznej z konieczności badania wszystkich możliwych pozaustawowych czynników, które mogą wywołać schorzenia, tym bardziej jeżeli warunki pracy wskazują na zawodową etiologię choroby. Jak wskazano wyżej, zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r., decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego, w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Zgodnie zaś z § 6 ust. 1 tego rozporządzenia, orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, zwane dalej "orzeczeniem lekarskim", wydaje lekarz spełniający określone § 5 ust. 1 wymogi, na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego. Zdaniem Sądu, karta oceny narażenia zawodowego sporządzona w dniu 16 lutego 2017 r. w związku z podejrzeniem choroby zawodowej (k.12-13 akt adm.) zawiera w punkcie 13 jedynie przypuszczenie co do możliwości zaistnienia czynnika wywołującego chorobę zawodową, jaką jest sposób wykonywanej pracy, o ile zostałoby stwierdzone wykonywanie ruchów monotypowych w pracy zawodowej (np. praca z wykonywaniem jednostajnych ruchów w tempie wymuszonym określoną maszyną czy taśmą produkcyjną, a nie w tempie zależnym od samego pracownika). Dopiero w wyniku ustalenia rodzaju wykonywanej przez skarżącego pracy w każdym zakładzie pracy, co nastąpiło także w wyniku oświadczeń samego skarżącego, została sporządzona w dniu 16 lutego 2018 r. właściwa karta oceny narażenia zawodowego, w której w pkt 13 stwierdzono, że skarżący nie wykonywał pracy monotypowej charakteryzującej się dużą intensywnością często powtarzanych cyklicznych ruchów w obrębie nadgarstków w czasie zmiany roboczej oraz obejmującej kilkuletni okres narażenia oraz że wykonywał prace o różnym charakterze – zmienne, co wyklucza wykonywanie pracy przez skarżącego w narażeniu na przedmiotową chorobę zawodową, czyli mającą podłoże (pochodzenie) zawodowe. Nie zasługuje więc na uwzględnienie zarzut skarżącego, jakoby z karty oceny narażenia zawodowego wynikało, że czynnikiem wywołującym stwierdzoną u niego chorobę jest sposób wykonywanej przez niego pracy, a konkretnie wykonywanie w czasie pracy tzw. ruchów monotypowych. W orzecznictwie sądów administracyjnych przyjmuje się, że orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej jest opinią w rozumieniu art. 84 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096 z późn. zm.). Organy inspekcji sanitarnej oraz sądy administracyjne, kontrolujące wydane przez te organy decyzje administracyjne, nie posiadają specjalistycznej wiedzy, która pozwoliłaby na samodzielną ocenę konkretnych przypadków lub jednostek chorobowych pod kątem ich zaliczenia do określonej choroby zawodowej. W związku z tym, organ wydający decyzję w sprawie choroby zawodowej nie jest uprawniony do merytorycznej kontroli orzeczeń lekarskich, ani wykonywania własnych ustaleń, prowadzących do odmiennego rozpoznania jednostki chorobowej. Takie orzeczenie podlega to ocenie pod kątem zachowania kryteriów określonych w art. 7, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego (zob. wyroki NSA z dnia 24 lutego 2015 r., sygn. akt II OSK 2013/13 i z dnia 9 lipca 2015 r., sygn. akt II OSK 2986/13). Organ ma bowiem obowiązek kontrolować, czy wydane orzeczenia wyjaśniły istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności wymagające wiadomości specjalnych. Organ ma możliwość uzupełnienia materiału dowodowego, a w razie potrzeby może zwracać się do lekarzy jednostek orzeczniczych o wyjaśnienie wątpliwości, rozbieżności czy sprzeczności, które nie pozwalają mu na jednoznaczne rozstrzygnięcie i wydanie decyzji w sprawie. Orzeczenie lekarskie musi w sposób wszechstronny i przekonujący wyjaśniać wszystkie wątpliwości. Opinia jednostki uprawnionej do rozpoznawania chorób zawodowych powinna zawierać merytoryczne uzasadnienie stanowiska z odniesieniem się nie tylko do wyników badań tej jednostki, ale również do innych zebranych dowodów. Przenosząc powyższe na grunt badanej sprawy wskazać trzeba, iż przed wydaniem zaskarżonych w sprawie decyzji organy właściwe w sprawie pozyskały orzeczenia lekarskie, o których mowa powyżej. Skarżący został bowiem przebadany w Ośrodku Medycyny Pracy oraz w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego. W orzeczeniu lekarskim z dnia [...] 2017 r. nr [...] Ośrodek Medycyny Pracy stwierdził, że brak jest podstaw do rozpoznania u skarżącego choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych będącego załącznikiem do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Zdaniem OMP, analiza narażenia zawodowego nie potwierdza by skarżący w trakcie czynności zawodowych wykonywał seryjne ruchy zginania i prostowania nadgarstków powtarzane wielokrotnie w krótkich odstępach czasowych przez większość czasu dnia pracy i które spełniałyby kryteria ruchów monotypowych. Jednostka orzecznicza I stopnia stwierdziła, że wprawdzie wykonywane przez skarżącego czynności na zajmowanych stanowiskach pracy mogły obciążać kończyny górne, jednak nie jest to równoznaczne z wybiórczą monotypią ruchów w zakresie stawów nadgarstkowych. OMP wskazał również, że stwierdzone u skarżącego schorzenia: otyłość (BMI-36), niewyrównana cukrzyca typu II w trakcie insulinoterapii, zaburzenia gospodarki lipidowej (hipertriglicerydemia), dna moczanowa, stanowią samoistny (niezawodowy) czynnik etiologiczny stwierdzanego schorzenia i nie dają podstaw do uznania związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy stwierdzanym obustronnym zespołem cieśni nadgarstka, a sposobem wykonywania pracy. Również Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego (będący jednostką orzeczniczą II stopnia) nie znalazł podstaw do rozpoznania u skarżącego przedmiotowej choroby zawodowej. W orzeczeniu lekarskim z dnia 28 listopada 2017 r. nr [...] Instytut stwierdził, że ocena sposobu wykonywania pracy przez skarżącego, dokonana na etapie postępowania diagnostyczno-orzeczniczego nie wskazuje, aby podczas pracy wykonywał on przez większą część zmiany roboczej czynności stwarzające ryzyko utrzymywania się długotrwale podwyższonego ciśnienia w kanale nadgarstka, co mogłoby skutkować powstaniem neuropatii z ucisku. Skarżący wykonywał wprawdzie czynności obciążające kończyny górne, w tym stawy nadgarstkowe, ale bez cech monotypii, mające bardzo różnorodny i zmienny w czasie charakter, dostosowane pod względem tempa do możliwości pracownika. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego stwierdził również, że u zainteresowanego potwierdzono także istnienie szeregu uznanych, pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka takich jak: otyłość (BMI-34,6), cukrzyca, dna moczanowa, hipercholesterolemia, zmiany zwyrodnieniowe rąk. Zdaniem IMPiZŚ, przeciwko etiologii zawodowej neuropatii przemawia także fakt nawrotu u skarżącego dolegliwości i utrzymywanie się zaburzeń neurograficznych pomimo zastosowanego leczenia operacyjnego i braku narażenia zawodowego od czerwca 2015 r. Obie jednostki orzecznicze wydające powyższe orzeczenia w sprawie były zatem jednomyślne co do faktu, że całokształt przeprowadzonych badań, przy uwzględnieniu danych z dostępnej dokumentacji medycznej oraz narażenia zawodowego, nie dają podstaw do rozpoznania u skarżącego choroby zawodowej. Przede wszystkim lekarze orzecznicy nie powiązali występującego u skarżącego schorzenia z pracą zawodową. W niniejszej sprawie organy administracyjne były zatem związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i nie miały żadnych podstaw do przyjęcia, że stan zdrowia skarżącego jest odmienny niż stanowią o tym wyniki badań zawarte w orzeczeniach lekarskich. Nie kwestionując zatem schorzenia rozpoznanego u skarżącego - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka - należy stwierdzić, że prawidłowo organy obu instancji przyjęły, że schorzenie to nie zostało spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym", albowiem - po pierwsze: skarżący dokładnie podał, na czym polegały wszystkie wykonywane przez niego prace i nie wymienił wykonywania pracy wiążącej się z wykonywaniem ruchów nadgarstka o charakterze ruchów monotypowych, której tempo o charakterze jednostajnym wymuszone jest przez maszynę lub taśmę produkcyjną, - po drugie: lekarze orzecznicy, mając na względzie karty oceny narażenia zawodowego i brak w nich stwierdzeń o wykonywaniu pracy wiążącej się z wykonywaniem ruchów nadgarstka o charakterze ruchów monotypowych, wskazali na pozazawodowe podłoże ujawnionej choroby (przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka), takie jak występujące u skarżącego: otyłość, cukrzyca, dna moczanowa, hipercholesterolemia, zmiany zwyrodnieniowe rąk, zaburzenia gospodarki lipidowej (hipertriglicerydemia). Z powyższego wynika, że skarżący nie wykonywał pracy w narażeniu na wystąpienie choroby - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego: zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, a zatem nie zaszło domniemanie związku przyczynowego pomiędzy zaistnieniem choroby a warunkami narażającymi na jej powstanie. Organy administracyjne prawidłowo zatem ustaliły stan faktyczny w niniejszej sprawie oraz dokonały jego oceny, opierając się na zebranym materiale dowodowym. Jednocześnie należy stwierdzić, że zarówno zaskarżona decyzja jak i poprzedzająca ją decyzja organu I instancji nie naruszają ani przepisów prawa materialnego, ani przepisów postępowania. Mając powyższe na względzie Sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł – jak w sentencji.