III SA/Kr 48/25

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Michna Sędziowie Sędzia WSA Jakub Makuch Asesor WSA Ewelina Dziuban (spr.) Protokolant Sekretarz Sądowy Monika Tuczyńska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 lipca 2025 r. sprawy ze skargi W.M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie z dnia 25 listopada 2024 r., nr 752/06/2024/KL w przedmiocie obowiązku ponoszenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję. Decyzją z 25 listopada 2024 r., nr 752/06/2024/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia przez W. M. (dalej: "skarżąca") kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w dniach: 18 i 27 grudnia 2019 roku, 7 stycznia 2020 r., 10 lutego 2020 r., 6 kwietnia 2020 r., 5, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 15, 18 i 28 maja 2020 r., 1 i 5 czerwca 2020 r., 17 lipca 2020 r., 20 sierpnia 2020 r., 30 września 2020 r., 23 i 30 października 2020 r. oraz 7 grudnia 2020 r., pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w wysokości: 3 826,27 zł. W podstawie prawnej rozstrzygnięcia powołano art. 50 ust. 18 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, dalej: "ustawa", lub "ustawa o świadczeniach") oraz art. 104 k.p.a. W uzasadnieniu decyzji organ administracyjny wskazał, że udzielone świadczenia były świadczeniami gwarantowanymi, a postępowanie nie obejmowało świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy. Szczegółowy wykaz udzielonych świadczeń, terminów ich udzielenia oraz kosztów poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia podano we wskazanej w uzasadnieniu tabeli (s. 2-7 uzasadnienia). Z tabeli wynika, że w udzielone świadczenia obejmowały: leczenie ambulatoryjne oraz recepty. Następnie organ podał, że świadczenia te zostały udzielone skarżącej w wyniku złożenia przez skarżącą pisemnych oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Wyjaśniono również, że skarżąca pismem z dnia 7 sierpnia 2024 r. została zawiadomiona o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu oraz o możliwości złożenia wyjaśnień oraz dodatkowych dokumentów w sprawie, mogących mieć wpływ na jej rozstrzygnięcie, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w wyżej wskazanym okresie, w którym stwierdzono brak tegoż prawa. W ww. piśmie przekazano ponadto informację o możliwości dokonania – na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy, obowiązującego od dnia 12 stycznia 2017 r. – wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego – w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Powyższe pismo zostało skutecznie doręczone skarżącej. Strona nie zajęła pisemnego stanowiska w sprawie. Dalej powołano się na pismo z dnia 18 października 2024 r., w którym ZUS Oddział w Krakowie poinformował, że we wnioskowanym okresie skarżąca nie pobierała świadczeń krótkoterminowych. Z nadesłanej informacji wynikało także, że dopiero 7 czerwca 2021 r. skarżąca złożyła wniosek o rentę z tytułu niezdolności do pracy. Organ administracyjny wskazał, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego w przedmiotowym okresie, jak również w toku postępowania dowodowego nie potwierdzono uprawnień skarżącej do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ustalono, że skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego do dnia 31 grudnia 2018 r., z kodem tytułu: 0110, właściwym dla właściwym dla pracownika podlegającego ubezpieczeniom społecznym i ubezpieczeniu zdrowotnemu . Po wyrejestrowaniu z tego tytułu, została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od 15 stycznia 2021 r., z kodem tytułu: 0411, właściwym dla osoby wykonującej umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług. Ponadto, w okresie od 1 stycznia 2019 r. do 16 grudnia 2019 r., skarżąca była uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 6 ustawy. Organ podkreślił brak zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego w dniach udzielenia świadczeń wskazanych w powyższej tabeli. W ocenie Prezesa NFZ nie można było również uznać, że skarżąca działała w uzasadnionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Udzielone skarżącej świadczenia nie miały bowiem charakteru jednorazowego i incydentalnego – rozciągały się na przestrzeni kilkunastu miesięcy, podczas których skarżąca wielokrotnie korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej. Nadto organ stwierdził, że postępowanie dowodowe wykazało, iż skarżąca nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach wskazanych w powyższej tabeli. Na uwagę zasługuje fakt, iż skarżąca pomimo braku potwierdzenia przez system eWUŚ prawa do świadczeń finansowanych przez NFZ (status ubezpieczenia w eWUŚ "na czerwono"), nie wykazała zainteresowania kwestią wyjaśnienia swoich uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej, tym bardziej, że w związku z wielokrotnym składaniem przez skarżącą pisemnych oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, miała ona świadomość, iż w okresie udzielania świadczeń, system nie potwierdzał posiadania przez nią ubezpieczenia zdrowotnego. Skarżąca jednak nie podjęła żadnych działań, w celu wyjaśnienia przyczyny braku posiadania przez nią prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych za środków publicznych. Podsumowując, w ocenie organu brak jest zatem podstaw do przyjęcia, że strona mogła mieć uzasadnione błędne przekonanie co do przysługującego jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżąca nie dochowała należytej staranności w zadbaniu o ciągłość ubezpieczenia zdrowotnego. Skarżąca w piśmie z dnia 5 grudnia 2024 r. zwarła skargę na ww. decyzję i wskazała, że się z nią nie zgadza, bowiem odwołała się od decyzji ZUS do Sądu Pracy, który przyznał jej rentę i miała ubezpieczenie. Wskazała, że jest poważnie chora i córka dawała jej na insulinę. Podała, że cierpi ma nowotwór. W piśmie z dnia 13 stycznia 2025 r. wskazała, że "wszystko wyszło z niedoinformowania mnie odnośnie druków EWUŚ, że to trzeba zgłosić tą sytuację w jakiej byłam do NFZ". W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał zawarte w decyzji stanowisko. Na rozprawie w dniu 29 lipca 2025 r. pełnomocnik organu na pytanie Sądu wyjaśniła, że skarżąca nigdy nie kwestionowała, że faktycznie złożyła oświadczenie o objęciu jej ubezpieczaniem świadczeń zdrowotnych i dlatego praktyką NFZ jest nieuzupełnianie materiału dowodowego o papierowe oświadczenia. System rozliczeń zakłada, że jeżeli system EWUŚ nie potwierdza ubezpieczenia, to świadczeniodawca zobowiązany jest odebrać oświadczanie od pacjenta, że jest ubezpieczony- jeżeli pacjent tak twierdzi. Z tych to powodów NFZ automatycznie przyjmuje, że skoro świadczeniodawca sprawozdał o odebraniu oświadczeń od pacjenta to tak faktycznie było. (k. 22 ). Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje: Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 334) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w prowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz.U. z 2024 r., poz. 935 dalej "p.p.s.a."). Przy czym podkreślenia wymaga, że zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Skarga zasługiwała na uwzględnienie z przyczyn wziętych pod uwagę przez sad z urzędu. Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy przywołanej na wstępie ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1(tj. świadczeń gwarantowanych z zakresu: podstawowej opieki zdrowotnej W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Stosownie do art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. W aktach sprawy brak jest podpisanych przez skarżącą oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń z opieki zdrowotnej za wykazany w decyzji okres. Organ ustalając istotną dla rozstrzygnięcia tej sprawy okoliczność, że skarżąca wielokrotnie składała pisemne oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie doświadczeń opieki zdrowotnej (s.10,11 uzasadnienia) nie dysponował oświadczeniami skarżącej, co przyznał na rozprawie pełnomocnik organu wskazując, że "automatycznie NFZ przyjmuje, że skoro świadczeniodawca sprawozdał o odebraniu oświadczeń od pacjenta to tak faktycznie byłoby (k. 22 ). Z art. 50 ust. 6 ustawy wynika, że: W przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1 lub 3 świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczeniobiorca składający oświadczenie, o którym mowa w ust. 6, jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych" (art. 50 ust. 7 ustawy). W tym stanie rzeczy Sąd nie miał możliwości zweryfikowania powyższych ustaleń zawartych w zaskarżonej decyzji, ponieważ w aktach administracyjnych sprawy (jak i sądowych) brak jest powołanych przez organ w uzasadnieniu zaskarżonej dokumentów. Podkreślić przy tym należy, że Sąd dokonuje kontroli zaskarżonego aktu zgodnie z art. 133 § 1 p.p.s.a. w oparciu o akta sprawy przedstawione mu wraz ze skargą. Tłumaczenia organu, że praktyką jest opieranie się na sprawozdaniu uzyskanym od świadczeniodawcy, że odebrał od pacjenta oświadczenia, nie są dla Sądu wiążące, bowiem Sąd dokonuje kontroli legalności decyzji z urzędu, bez względu na to czy strona zakwestionowała daną okoliczność w skardze, czy tego nie uczyniła. Mając na względzie powyższe, Sąd stwierdził, że ustalenia przyjęte za podstawę zaskarżonej decyzji w zakresie udzielenia skarżącej świadczeń w wyniku złożenia przez nią pisemnych oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń z opieki zdrowotnej, należało uznać za dowolne w świetle postanowień: art. 7 oraz 77 § 1 i art. 80 k.p.a., albowiem nie znajdują potwierdzenia w zgormadzonym w toku postępowania administracyjnego materiale dowodowym. Podkreślenia wymaga, że Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 4 grudnia 2024 r. II GSK 1754/24, wydanym na kanwie zbliżonej pod względem faktycznym i prawnym sprawy, stwierdził, że: "Z przytoczonych już ram materialnoprawnych regulujących kwestię obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wynika wprost, że niezbędnym elementem stanu faktycznego sprawy wymagającym jednoznacznego wyjaśnienia jest ustalenie, czy skarżący złożył pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, o treści wskazanej w art. 50 ust. 7 ustawy o świadczeniach. W aktach sprawy brak jest oświadczenia o treści wskazanej w tym przepisie." Realizacja obowiązku zebrania i rozpatrzenia pełnego materiału dowodowego w sprawie przez organ administracji publicznej ( art. 7, art. 77 § 1 k.p.a.) przebiega w dwóch płaszczyznach. Po pierwsze polega na przeprowadzeniu postępowania dowodowego, co do wszystkich okoliczności stanowiących fakty prawotwórcze w sprawie, a więc takich, z którymi w świetle przepisów obowiązującego prawa związane są określone skutki prawne. Po drugie, zebrany materiał dowodowy powinien znaleźć pełne odzwierciedlenie w uzasadnieniu faktycznym decyzji (art. 107 § 3 k.p.a.). Jeżeli chodzi o obowiązek dokonania oceny na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 k.p.a.), to należy wskazać, że dana okoliczność została udowodniona, jeżeli w materiale dowodowym, znajdują się dowody na jej potwierdzenie, przy braku dowodów, które zaprzeczają tej okoliczności. Wymóg rzetelnego przeprowadzenia postępowania jest szczególnie istotny biorąc pod uwagę, że przedmiotowe postępowanie jest jednoinstancyjne i od decyzji Prezesa NFZ, nie służy odwołanie, ale przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 50 ust. 18 ustawy). Na etapie postępowania przed Sądem nie jest bowiem możliwe dokonywanie brakujących ustaleń faktycznych czy ocen prawnych, które powinny znaleźć się w decyzji. Przedmiotem kontroli Sądu jest zgodność z prawem wydanej przez organ decyzji. To decyzja stanowi akt, z którego strona winna czerpać pełną, wszechstronną, zgodnie z prawem umotywowaną informację o swojej sytuacji prawnej - w zakresie prawa procesowego, jak i materialnego. To decyzja stanowi przedmiot zaskarżenia i podlega ocenie Sądu, jako odzwierciedlenie i uzasadnienie procesu zastosowania prawa, który dokonany został w sprawie. Reasumując Sąd uznał, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy, co czyni decyzję wadliwą, gdyż narusza ona przepisy procedury administracyjnej tj. art. 7, art. 9, art. 77, art. 80 k.p.a., w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik tej sprawy. Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję.