III SA/Łd 285/10

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Irena Krzemieniewska (spr.) Sędziowie Sędzia NSA Teresa Rutkowska Sędzia WSA Monika Krzyżaniak Protokolant Asystent sędziego Agata Brolik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 września 2010 r. sprawy ze skargi L. J. na decyzję Dyrektora Okręgowego Służby Więziennej w Ł. z dnia [...] nr [...] w przedmiocie obniżenia dodatku służbowego 1. uchyla zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Aresztu Śledczego w Ł. z dnia [...] nr [...]; 2. orzeka, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku; 3. zasądza od Dyrektora Okręgowego Służby Więziennej w Ł. na rzecz skarżącej L. J. kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Decyzją z dnia [...] roku nr [...] (znak [...]) Dyrektor Aresztu Śledczego w Ł. obniżył z dniem [...] r. skarżącej L.J. dodatek służbowy do wysokości 200 złotych W uzasadnieniu podniesiono, iż przeprowadzono czynności wyjaśniające dotyczące dokonania przez osadzonego samouszkodzenia w postaci zażycia nadmiernej ilości leku o przedłużonym działaniu (N.). Wykazano niewłaściwe wykonywanie przez L.J. obowiązków służbowych i znaczne obniżenie uzyskiwanych w służbie wyników. W toku tego postępowania stwierdzono, że L.J. wydała osadzonemu w dniu [...] r. silnie działający lek w ilości czterokrotnie przekraczającej maksymalną dawkę dobową. Organ I instancji wskazał, że taki stan rzeczy potwierdziła skarżąca w notatce służbowej z dnia [...] r., wykazując w niej także nieznajomość obowiązujących w tym względzie przepisów prawa powszechnie obowiązującego oraz regulacji wewnętrznych, a w szczególności rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 31 października 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad, zakresu i trybu udzielania świadczeń zdrowotnych osobom pozbawionym wolności. Organ wskazał również, ze skarżąca w notatce powołuje się również na nieobowiązujące Zarządzenie wewnętrznego Nr [...] Dyrektora Aresztu Śledczego w Ł. z dnia [...] w sprawie zasad obrotu lekami w Areszcie Śledczym w Ł. (...). Organ I instancji wyjaśnił, że przepis regulujący sferę postępowania z lekami w Areszcie Śledczym w Ł., był już w między czasie trzykrotnie zmieniany i dostosowywany do obowiązujących standardów. W związku z powyższym organ I instancji uznał, że sposób postępowania skarżącej z lekami w dniu [...] r. był wynikiem stosowania przez nieprawidłowej i sprzecznej z przepisami praktyki w tym zakresie i uznał także niezgodność działania skarżącej z jej zakresem obowiązków z dnia [...] r., a w szczególności pkt 14, który zobowiązuje pielęgniarkę do wykonywania zleceń lekarskich z zakresu farmakologii, poprzez przygotowanie i wydawanie osadzonym indywidualnych dawek leków. Organ uznał stwierdzone uchybienia sposobie pełnienia służby mają charakter rażący i ciągły i stanowią podstawę do stwierdzenia znacznego obniżenia poziomu wykonywanych zadań i wyników osiąganych przez skarżącą w służbie i obniżył dodatek służbowy do wysokości 200 złotych miesięcznie. W odwołaniu L.J. wniosła o uchylenie decyzji w całości, ewentualnie uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania. Wskazała, że wydana decyzja personalna wynika z błędnego stosowania przez Dyrektora Aresztu przepisów prawa, regulacji wewnętrznych AS w Ł., jak również z błędów w ocenie materiału dowodowego i błędu w ustalaniu stanu faktycznego sprawy. Podniosła, że postępowanie wyjaśniające prowadzone było przez osobę - A.J., która podlegała wyłączeniu od prowadzenia sprawy na podstawie § 14 Instrukcji Dyrektora Generalnego w sprawie informowania o wypadkach nadzwyczajnych - jako osoba bezpośrednio zainteresowana wynikiem sprawy. Ten zarzut czyni postępowanie i wydaną w jego następstwie decyzję nieważnymi i stanowi o konieczności jego ponownego przeprowadzenia w całości. Skarżaca podniosła, że zgodnie z postanowieniem § 3 zarządzenia wewnętrznego nr [...] Dyrektora Aresztu Śledczego w Ł. z dnia [...] w sprawie zasad obrotu lekami w Areszcie Śledczym w Ł. ..., "w dawce jednorazowej muszą być wydawane leki zaliczone do silnie działających (wg Farmakopei Polskiej VI wymienione w wykazie A oraz środki odurzające i substancje psychotropowe (grupy III i IV P)". Osadzonemu (który później dokonał samouszkodzenia), skarżąca wydała lek C. w ilości 8 tabletek tj. na 4 kolejne dni. Lek ten został zaliczony wg Farmakopei Polskiej VI do grupy B, a więc z cytowanego przepisu nie wynikał obowiązek wydania go jedynie w pojedynczej dawce. Na marginesie strona wskazała, że przepis § 3 zarządzenia jest tożsamy z § 3 zarządzenia wewnętrznego nr [...] z dnia [...] r. Podobnie nie zmienił się § 2 odnoszący się generalnie do sposobu dystrybuowania leków. Nie zmienił się także, § 5 zarządzenia, stanowiący, iż "wyjątkowo, poza godzinami pracy zakładu opieki zdrowotnej i w uzasadnionych przypadkach (np. wobec konieczności podania leku o ściśle określonej porze lub gdy dany lek należy podawać wyłącznie w dawkach jednorazowych albo kiedy (np. istnieje obawa niekontrolowanego użycia leków przez osadzonego) przygotowanie przez pracowników służby zdrowia jednorazowe dawki leków mogą być przekazane osadzonemu przez funkcjonariusza działu ochrony. Skarżąca wskazała również, że osadzony nigdy nie przejawiał skłonności autodestruktywnych, co więcej przebywając na wolności samodzielnie zażywał przekazany mu lek i właściwie go dawkował, a ponadto brak było obowiązku po stronie skarżącej przekazania osadzonemu tylko pojedynczej dawki leku, albowiem nie został on wskazany w wykazach zamieszczonych w § 3 zarządzenia. W jej ocenie sposób podania leku osadzonemu był zgodny z wewnętrznymi wytycznymi, które uległy zmianie dopiero po zdarzeniu tj. w dniu 1 stycznia 2010 r., nie mogły zatem obowiązywać w dacie zdarzenia. Za bezzasadny uznała zarzut długotrwałego i znacznego obniżenia poziomu wykonywania zadań. Decyzją z dnia [...] r. Dyrektor Okręgowy Służby Więziennej w Ł. utrzymał w mocy zaskarżone rozstrzygnięcie. W uzasadnieniu wskazano, że podstawę rozstrzygnięcia stanowił przepis § 4 ust 2 i 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 lutego 2002 roku w sprawie dodatków o charakterze stałym do uposażenia zasadniczego funkcjonariuszy Służby Więziennej. Organ podniósł, że przypadki obniżenia dodatku służbowego uregulowane zostały w § 4 ust 3 i 4 rozporządzenia. W myśl ust. 3 powołanego przepisu dodatek służbowy obniża się w razie stwierdzenia w opinii służbowej faktu niewywiązywania się z obowiązków służbowych na zajmowanym stanowisku służbowym, prawomocnego ukarania funkcjonariusza karą dyscyplinarną. Zgodnie zaś z przepisem § 4 ust 4 dodatek służbowy może być obniżony także w razie zmiany albo ustania przesłanek jego otrzymywania, o których mowa w ustępie 2. Organ odwoławczy wyjaśnił, że zakwestionowana decyzja personalna została oparta na przepisie § 4 ust. 2 i 4 rozporządzenia, ze wskazaniem, że nastąpiła zmiana wyników uzyskiwanych przez skarżącą w służbie uzasadniająca obniżenie dodatku służbowego. W ocenie organu dowodem potwierdzającym tę niekorzystną zmianę są wyniki przeprowadzonych czynności wyjaśniających okoliczności dokonania przez osadzonego samouszkodzenia, które to zdarzenie stanowiło wypadek nadzwyczajny w rozumieniu § 6 ust. 1 pkt 7 Instrukcji nr 9/03 z dnia 29 grudnia 2003 r. Dyrektora Generalnego Służby Więziennej w sprawie informowania o wypadkach nadzwyczajnych. Podczas tych czynności stwierdzono rażące nieprawidłowości w działaniu funkcjonariuszki wynikające z nieznajomości przepisów regulujących zasady rozdawnictwa leków, z braku wiedzy na temat siły działania podanego skazanemu leku, jego działań ubocznych związanych z przekroczeniem dobowej dawki maksymalnej, a także z brakiem wiedzy na temat uzależnienia osadzonego. Te wszystkie nieprawidłowości w sposób jednoznaczny przyczyniły się do zaistnienia wypadku nadzwyczajnego. Zarzucane zachowanie nie miało charakteru jednorazowego, gdyż czynności wyjaśniające bezsprzecznie ujawniły, w tym szczególnie wyjaśnienia z dnia 30 grudnia 2009 r. skarżącej, że nie są jej znane podstawowe akty prawne, dotyczące rozdawnictwa leków, że ignorowała generalną zasadę, że pielęgniarka ma obowiązek wydać leki tylko i wyłącznie zgodnie ze zleceniem lekarza, że nie posiadała żadnej wiedzy o osadzonym, a mimo to podała mu jednorazowo dawkę silnie działającego leku na 4 doby, kierując się jedynie, jak wynika ze złożonego wyjaśnienia "ogólnie przyjętą w Areszcie Śledczym w Ł. praktyką". Organ odwoławczy wskazał, że postępowanie skarżącej było niezgodne z ustawą o zawodzie pielęgniarki i położnej, rozporządzeniem z dnia 31 października 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad, zakresu i trybu udzielania świadczeń zdrowotnych osobom pozbawionym wolności przez zakłady opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności, z zakresem jej obowiązków służbowych oraz z Zarządzeniem wewnętrznym Nr [...] Dyrektora Aresztu Śledczego w Ł. z dnia [...] r. W ocenie Dyrektora Służby Więziennej przy rozdawnictwie leków z grupy B należy stosować ogólne zasady rozdawnictwa leków silnie działających z grupy B, które zgodnie z cytowanym wyżej rozporządzeniem, podaje się w dozach jednorazowych. Skarżąca mimo, że jak wynika z odwołania, była świadoma, że C. jest zaliczona do grupy B, a lekarz odpowiedzialny za prowadzoną farmakoterapię nie zlecił innego podawania leku niż 2 razy dziennie 600 mg, w czterokrotnej dawce dobowej podała lek bezpośrednio osadzonemu, o którym wbrew twierdzeniom zawartym w odwołaniu nie posiadała żadnej wiedzy, w tym także na temat jego skłonności autodestrukcyjnych. Fakt, że osadzony w dniu zdarzenia przebywał w celi ośrodka diagnostycznego również nie skłonił skarżącą do zaczerpnięcia od specjalistycznego personelu ośrodka diagnostycznego jakichkolwiek informacji o pacjencie. Także wbrew zapewnieniom skarżącej, nie prawdą jest, iż znane jest jej rozdawnictwo leków z wykazu silnie działających, należących do wykazu A, albowiem jak wykazały wyniki przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego, w dniu 24 grudnia 2009 r. wśród leków wydanych przez skarżącą innym osadzonym na 4 doby, znajdowały się również leki z wykazu A (B., O.). Zarzut dotyczący prowadzenia postępowania wyjaśniającego przez osobę bezpośrednio zainteresowaną wynikami sprawy – A.J., kierownika Apteki Okręgowej Aresztu Śledczego w Ł., organ odwoławczy uznał za całkowicie bezpodstawny. Stwierdzono , ze prowadząca postępowanie nie jest przełożonym pielęgniarzy ambulatoriów, ani nie nadzoruje procedur medycznych, w tym rozdawnictwa leków, w rozumieniu wydawania pacjentowi leków zleconych przez lekarza. Sprawa wydania leku osadzonemu nie mieści się w zakresie "gospodarki lekami", co objęte jest kompetencją służbową A.J. W skardze z dnia 21 kwietnia 2008 r. L.J. wniosła o uchylenie powyższej decyzji oraz zasądzenie kosztów postępowania. Decyzji zarzuciła naruszenie art. 6,7,9,10,11,77 § 1, 80, 107 § 3 k.p.a. poprzez zatajenie przed skarżącą, że wobec niej toczy się postępowanie zakończone wydaniem decyzji, pomimo zwrócenia się przez pełnomocnika skarżącej o udzielenie informacji o ewentualnym prowadzeniu postępowania w stosunku do skarżącej, a w konsekwencji niezawiadomienie o możliwości zapoznania się ze zgromadzonym materiałem dowodowym. Skarżąca wskazała również na pozbawienie jej możliwości czynnego udziału w postępowaniu, co skutkowało wydaniem wadliwej decyzji wobec braku możliwości weryfikacji zgromadzonego materiału dowodowego oraz błędną ocenę materiału dowodowego, w sytuacji, gdy jego prawidłowa ocena prowadzi do wniosku, że skarżąca dochowała należytej staranności przy wydawaniu leku osadzonemu. Skarżąca podniosła również, że bezpodstawne jest stwierdzenie istnienia trwałego obniżenia poziomu wykonywanych zadań w sytuacji niewskazania przez organ jakiegokolwiek innego zdarzenia z udziałem skarżącej mogącego w jakimkolwiek stopniu świadczyć o obniżeniu poziomu wykonywania przez nią zadań. W ocenie strony skarżącej organy administracji naruszyły także art. 24 § 1 pkt 1 w związku z § 14 Instrukcji Dyrektora Generalnego w sprawie informowania o wypadkach nadzwyczajnych poprzez niewyłączenie od udziału w sprawie A.J., która nadzorowała gospodarkę lekami z Zakładzie Karnym. Skarżąca wskazała również na błąd w ustaleniach faktycznych polegający na uznaniu, że podała osadzonemu leki w wyższej niż jednorazowa dawka pomimo istnienia ku temu przeciwwskazań wskazanych w zaskarżonej decyzji, w sytuacji gdy skarżąca dokonała starannej oceny stanu faktycznego w zakresie możliwości jakimi dysponowała w dacie zdarzenia. Jednocześnie zarzucono naruszenie § 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 lutego 2002 r. w sprawie dodatków o charakterze stałym do uposażenia zasadniczego funkcjonariuszy Służby Więziennej. W odpowiedzi na skargę organ administracji wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasową argumentację. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga jest zasadna. Na wstępie należy zaznaczyć, że zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę administracji publicznej. W myśl zaś § 2 art. 1 powoływanej ustawy kontrola, o której mowa w § 1 sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W myśl zaś art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1/ uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi: a/ naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b/ naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c/ inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy, 2/ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach, 3/ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach. Stosownie natomiast do art. 134 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Korzystając z tych uprawnień w niniejszej sprawie Sąd uznał, że zaskarżona decyzja i poprzedzająca ją decyzja Dyrektora Aresztu Śledczego w Ł. z dnia [...] r . zostały wydane z naruszeniem obowiązujących przepisów, zarówno postępowania określonych w art. art. 7, 10 , 77 § 1 i art. 80 i 107 § 3 kpa, jak i przepisów prawa materialnego to jest § 4 ust. 2 i 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 lutego 2002 roku w sprawie dodatków o charakterze stałym do uposażenia zasadniczego funkcjonariuszy Służby Więziennej ( Dz. U. nr 14 poz. 137 ). Na wstępie ustosunkowując się do zarzutu pełnomocnika organu odwoławczego dotyczącego braku kognicji wojewódzkiego sądu administracyjnego w tej sprawie stwierdzić należy, iż Sąd w tym składzie nie podzielił stanowiska pełnomocnika organu. Zgodnie bowiem z art. 268 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r o Służbie Więziennej ( Dz. U. nr 79 poz. 523 ) – sprawy ze stosunku służbowego określone w art. 217 ust. 2 prowadzone na podstawie ustawy o której mowa w art. 273 wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy są prowadzone na podstawie niniejszej ustawy. Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem sądów administracyjnych i piśmiennictwem - sprawa administracyjna ( a o takiej sprawie jest mowa w cytowanej ustawie o Służbie Więziennej ) kończy się wydaniem decyzji ostatecznej. Taka decyzja organu odwoławczego została wydana w tej sprawie i zaskarżona do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi, którego zadaniem nie jest dalsze prowadzenie sprawy administracyjnej, ale ocena legalności wydanych przez organy decyzji administracyjnych. Cytowana ustawa weszła w życie w dniu 13 sierpnia 2010 r. Należy więc uznać, iż sprawa została zakończona przed dniem wejścia w życie cytowanej ustawy i orzekanie w sprawie niniejszej należy do kognicji Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi. Odnosząc się do zarzutów skargi uznać należy je za zasadne, oprócz zarzutu naruszenia art. 24 § 1 pkt 1 w związku z § 14 Instrukcji Dyrektora Generalnego w sprawie informowania o wypadkach nadzwyczajnych poprzez niewyłączenie od udziału w sprawie A.J., która nadzorowała gospodarkę lekami w Zakładzie Karnym . Przede wszystkim podnieść należy, iż organy prowadząc postępowanie nie zebrały w sposób należyty materiału dowodowego i nie ustaliły stanu faktycznego w sposób pozwalający na dokonanie jego oceny przez Sąd. Zarzuty wobec skarżącej zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji i decyzji ją poprzedzającej nie znajdują odzwierciedlenia w zebranym materiale dowodowym. Skarżącej zarzucono podanie leku osadzonemu wbrew zleceniu lekarskiemu, brak jest w aktach administracyjnych takiego zlecenia. Skarżącej zarzucono brak znajomości przepisów obowiązujących, w tym wewnętrznych regulacji – natomiast w aktach administracyjnych brak jest dowodów na to, iż skarżąca została zapoznana z regulacjami wewnętrznymi, a także nie wynika z akt osobowych skarżącej, aby pracodawca zobowiązał skarżącą do bieżącej znajomości przepisów obowiązujących związanych z zakresem wykonywanych czynności. Skarżącej zarzucono, iż podając leki osadzonemu stosowała się do nieprawidłowej i sprzecznej z przepisami dotychczasowej praktyki, ale nie wyjaśniono, czy to skarżąca wprowadziła tę praktykę, czy też dostosowała się do już obowiązującej na terenie Aresztu Śledczego i kto jest odpowiedzialny za stosowanie tej praktyki. W aktach administracyjnych brak jest danych dotyczących leku podanego przez skarżącą osadzonemu. Zarówno organ jak i pełnomocnik skarżącej powołują się na znane sobie źródła pozwalające na dokonanie oceny czy jest to środek silnie działający i do jakiej grupy należy, tymczasem akta administracyjne nie zawierają jakiegokolwiek śladu tego rodzaju dokumentów. W uzasadnieniu decyzji organu odwoławczego znalazł się zarzut, iż skarżąca w tym samym dniu tj. [...] r. podała jeszcze nieprawidłowo innym osadzonym leki o nazwie B. i O. Akta administracyjne nie zawierają żadnego dokumentu, który mógłby potwierdzać ten fakt, a pytany na rozprawie pełnomocnik organu nie potrafił sprecyzować źródła takiego zarzutu. Pozostałe wątpliwości Sądu również nie zostały wyjaśnione podczas rozprawy. Stwierdzić zatem należy, iż doszło do naruszenia art. 7, 77 § 1 i 80 kpa. Zdaniem Sądu w tym składzie organ odwoławczy naruszył także art. 107 § 3 kpa, gdyż nie odniósł się do wszystkich zarzutów skarżącej, w tym zarzutu stosowania przez nią ogólnie przyjętej praktyki dotyczącej podawania leków osadzonym. Zasadny jest także zarzut naruszenia art. 10 kpa , gdyż z akt administracyjnych nie wynika, aby skarżącej umożliwiono zapoznanie się z materiałem dowodowym i wypowiedzenie się przed wydaniem decyzji. Mając powyższe na uwadze stwierdzić należy, iż w przedmiotowej sprawie doszło do naruszenia także przepisów prawa materialnego . Zgodnie z § 4 ust.1,2 i 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 lutego 2002 roku w sprawie dodatków o charakterze stałym do uposażenia zasadniczego funkcjonariuszy Służby Więziennej ( Dz. U. nr 14 poz. 137 ) – funkcjonariuszowi przysługuje dodatek służbowy w wysokości do 50 % otrzymywanego uposażenia zasadniczego i dodatku za stopień ( ust. 1 ). Wysokość dodatku o którym mowa w ust. 1 jest uzależniona od wyników uzyskiwanych w służbie, posiadanych kwalifikacji zawodowych oraz charakteru i zakresu wykonywanych zadań służbowych, a w szczególności powierzenia nowych lub dodatkowych zadań albo obowiązków służbowych ( ust. 2 ). Dodatek służbowy może być obniżony także w razie zmiany albo ustania przesłanek o których mowa w ustępie 2 ( ust. 4). Poproszony o sprecyzowanie zarzutów podnoszonych wobec skarżącej świetle cytowanego powyżej przepisu pełnomocnik organu odwoławczego stwierdził, że zarzuty dotyczą jednocześnie – zaniedbywania obowiązków, stosowania dotychczasowej praktyki, i w konsekwencji – podania leku osadzonemu. Nie budzi wątpliwości, iż pogorszenie wyników uzyskiwanych w służbie, które pozwoliłoby na zastosowanie cyt. powyżej § 4 ust. 4 rozporządzenia nie może być działaniem jednorazowym. Samo zatem podanie leku skarżącemu nie spełnia przesłanek cytowanego powyżej przepisu, nawet gdyby miało to być konsekwencją działania skarżącej. Jak bowiem wyżej wskazano, brak jest w aktach osobowych zarówno zlecenia lekarskiego, jak i innych dowodów wskazujących na nieprawidłowe działanie skarżącej. Stwierdzenie rażących nieprawidłowości w działaniu skarżącej zawiera jedynie pkt 5 wniosków i zaleceń zawartych w sprawozdaniu z czynności wyjaśniających z dnia 14 stycznia 2010 r., a pkt 6 tego dokumentu – stwierdzenie przyczynienia się skarżącej do zaistniałego wypadku nadzwyczajnego. Brak jednak jak wyżej wskazano dowodów na których oparto się dokonując takiej oceny. Natomiast z protokołu odprawy przeprowadzonej w dniu 31 grudnia 2009 r. wynika, iż dopiero w tym dniu Dyrektor Aresztu Śledczego podjął decyzję o zobowiązaniu personelu pielęgniarskiego do przestrzegania przepisów i zasad rozdawnictwa leków, wprowadzeniu od 3 stycznia 2010r. dyżurów pielęgniarek w niedziele i święta i o kontroli zasad rozdawnictwa produktów leczniczych przez kierownika apteki i kierownika ZOZ-u. Skoro takie decyzje zostały podjęte jak wskazano - w związku z zaistniałym wypadkiem nadzwyczajnym, to tym bardziej wyjaśnienia wymagają zarzuty skarżącej dotyczące zarówno braku zaniedbywania przez nią obowiązków służbowych jak i stosowania się przez nią do istniejącej i od niej niezależnej dotychczasowej praktyki rozdawania leków na dni wolne od pracy. Pozostałe zarzuty organów wobec skarżącej należało uznać za nieudowodnione. Stwierdzić zatem należy, iż przesłanki wynikające z § 4 ust. 2 i 4 cyt. wyżej rozporządzenia nie zostały spełnione. Rozpoznając sprawę ponownie organy winny przede wszystkim zgromadzić materiał dowodowy pozwalający na dokonanie oceny stwierdzonych przez organ uchybień skarżącej, a następnie dokonać oceny, czy w sprawie ma zastosowanie § 4 ust. 2 i 4 cytowanego powyżej rozporządzenia. Z uwagi na powyższe Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c oraz art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji. O kosztach Sąd orzekł na podstawie przepisów art. 200 i 205 tej ustawy. bg.