III SA/Łd 781/24

Dnia 5 lutego 2025 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Monika Krzyżaniak, Sędziowie Sędzia WSA Anna Dębowska, Sędzia WSA Małgorzata Kowalska (spr.), Protokolant Starszy sekretarz sądowy Dorota Czubak, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 lutego 2025 roku sprawy ze skargi J. N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2024 roku nr 428/05/2024/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę. Decyzją z 2 sierpnia 2024 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ") ustalił J.N. obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach: 18 września i 11 grudnia 2019 r. oraz 22 stycznia 2020 r. przez C. Sp. z o.o. Przychodnia w Ł., w łącznej kwocie 580,50 zł. Powyższe rozstrzygnięcie wydane zostało w następującym stanie faktycznym i prawnym. W związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez J. N. ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w postaci ambulatoryjnej opieki specjalistycznej udzielonej w dniach: 18 września 2019 r., 11 grudnia 2019 r., 22 stycznia 2020 r. przez C. Sp. z o.o. Przychodnia w Ł., w łącznej kwocie 580,50 zł, pomimo braku uprawnień do tych świadczeń, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa Dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, 7 grudnia 2023 r. wszczął z urzędu postępowanie mające na celu poniesienia przez świadczeniobiorcę tych kosztów. Powyższe zawiadomienie zostało doręczone stronie w trybie awizo. W wyniku przeprowadzonego przez organ postępowania wyjaśniającego ustalono, że strona nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym. Tym samym, nie miała statusu osoby ubezpieczonej, ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2024 r., poz. 146) - dalej "u.ś.o.z.". W toku postępowania wyjaśniającego, świadczeniodawca przedstawił kserokopie "Oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej" złożonych przez stronę w dniach udzielenia przedmiotowych świadczeń (potwierdzone za zgodność z oryginałem, opatrzone pieczątką i podpisem osoby reprezentującej ww. świadczeniodawcę). Zawiadomieniem z 12 lutego 2024 r. organ poinformował stronę o zakończeniu postępowania oraz możliwości zapoznania się z aktami sprawy. 25 marca 2024 r. J. N. stawił się osobiście w siedzibie organu celem zapoznania z aktami sprawy dotyczącymi zakończonego postępowania. W tym samym dniu wpłynęła do organu pochodząca od niego korespondencja elektroniczna, w której wyjaśnił, że we wskazanym przez organ okresie, brał udział w programie stażowym obejmującym cześć szkoleniową i stażową. W umowie były zawarte zapisy o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Strona zobowiązała się do odszukania powyższej umowy. 22 maja 2024 r. organ poinformował J. N., iż zgodnie z danymi dotyczącymi okresów ubezpieczenia zdrowotnego zgormadzonymi w bazie Centralny Wykaz Ubezpieczonych, był on nieubezpieczony i został wezwany do przedstawienia dokumentów wskazujących na posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanym okresie. Jednocześnie organ zwrócił się do ZUS I Oddział w Łodzi z prośbą o udostępnienie danych za dni: 18 września 2019 r., 11 grudnia 2019 r., 22 stycznia 2020 r. w zakresie posiadania przez stronę statusu osoby ubezpieczonej z tytułu pobierania stypendium w okresie odbywania stażu/szkolenia. W odpowiedzi ZUS poinformował, że według danych zapisanych w Kompleksowym Systemie Informatycznym ZUS, J. N. nie był objęty zgłoszeniem do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach. Decyzją z 2 sierpnia 2024 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia przez J. N. kosztów udzielonych w dniach: 18 września i 11 grudnia 2019 r. oraz 22 stycznia 2020 r. świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w łącznej kwocie 580,50 zł, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji. W uzasadnieniu powyższego rozstrzygnięcia organ podkreślił, że strona korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej w rozpatrywanych dniach była poinformowana przez świadczeniodawcę, iż figuruje w systemie komputerowym e-WUŚ jako osoba nieubezpieczona. Mimo to, strona podpisała oświadczenia, że jest uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organ wyjaśnił, że ostatni tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego strony został zamknięty, wraz z zakończeniem okresu odbywania stażu z urzędu pracy, tj. 26 lipca 2019 r., przy czym strona posiadała jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń, zgodnie z art. 67 ust. 4 u.ś.o.z. Kolejny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego strony miał miejsce dopiero od 3 lutego 2020 r. do 8 czerwca 2020 r. jako osoba odbywająca staż. Na stronie ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości strona, jak i inni obywatele RP, miała możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień. Organ podkreślił, że wezwał stronę do skorzystania z przysługującego jej prawa do czynnego udziału w prowadzonym postępowaniu, celem złożenia wyjaśnień, przedłożenia dokumentów, jak również ustosunkowania się co do zebranego materiału dowodowego, w tym skorzystania z możliwości przewidzianej w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Strona miała możliwość zapoznania się z całym materiałem dowodowym zgromadzonym w aktach sprawy- z czego skorzystała. 25 marca 2024 r. po zapoznaniu się z aktami sprawy dotyczącymi zakończonego postępowania J.N. skierował do organu pismo, w którym wyjaśnił, że we wskazanym okresie brał udział w programie stażowym obejmującym cześć szkoleniową i stażową. W umowie były zawarte zapisy o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Zobowiązał się do odnalezienia umowy. Organ kilkukrotnie 22 maja, 4 czerwca i 3 lipca 2024 r. wzywał stronę do przedstawienia dokumentów wskazujących na posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanym okresie. Powyższe wezwania pozostały bez odpowiedzi. W konsekwencji, w ocenie organu, z zebranego materiału dowodowego w sprawie nie wynika, że J. N. w dniach objętych postępowaniem, działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego. Nawet gdyby przyjąć, iż strona była przekonana o posiadaniu ubezpieczenia zdrowotnego, to w ocenie organu to przekonanie nie było usprawiedliwione. Dodatkowo, fakt braku zgłoszenia do ubezpieczenia J.N. potwierdza ZUS w piśmie z 10 lipca 2024 r. Organ ustalił dalej, że zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresach: - od 15 lipca 2019 r. do 26 lipca 2019 r. jako osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które została skierowana przez powiatowy urząd pracy; posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń, zgodnie z art. 67 ust. 4 u.ś.o.z.; - od 3 lutego 2020 r. do 8 czerwca 2020 r. jako osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które została skierowana przez powiatowy urząd pracy. Mając zatem na uwadze wyniki przedmiotowego postępowania oraz opierając się na zebranym materiale dowodowym organ ustalił, że: 18 września 2019 r., 11 grudnia 2019 r. i 22 stycznia 2020 r. strona nie była osobą ubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej co uzasadniało obciążenie jej kosztami udzielonych świadczeń zdrowotnych. Na powyższą decyzję skargę do sądu administracyjnego złożył J. N. argumentując, że w okresie od maja 2019 r. do 8 czerwca 2020 r. brał udział w programie stażowym prowadzonym przez firmę W. Sp. z o.o. z siedzibą w Ł. ul. [...]. Umowa stażowa zapewniała wypłatę zasiłku szkoleniowego w trakcie odbywania szkoleń związanych z programem oraz ubezpieczenia zdrowotnego przez cały okres odbywania stażu. Kilkukrotnie potwierdzał fakt ubezpieczenia zdrowotnego z koordynatorami projektu. Nie jest dla skarżącego zrozumiałe dlaczego NFZ nie odnotował faktu bycia ubezpieczonym. Ponadto skarżący podkreślił, że nie w jego gestii leży kontrola opłacenia odpowiednich składek. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w uzasadnieniu zaskarżonego rozstrzygnięcia. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi zważył co następuje: Skarga nie zasługiwała na uwzględnienie. Zgodnie z art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2024 r., poz. 1267) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stosownie do art. 145 § 1 pkt 1 lit. a-c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2024 r., poz. 935) - dalej: "p.p.s.a.", uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania, inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. W przeciwnym wypadku sąd skargę oddala art. 151 p.p.s.a. Przeprowadzona przez sąd, według wskazanych kryteriów, kontrola legalności wykazała, że skarga nie zasługiwała na uwzględnienie, bowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa. Przedmiotem kontroli sądowoadministracyjnej w rozpoznawanej sprawie była decyzja Prezes NFZ ustalająca skarżącemu obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej kwocie 580,50 zł. Podstawę prawną powyższego rozstrzygnięcia stanowiły przepisy powołanej na wstępie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. W myśl art. 50 ust.17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z treścią art. 50 ust.18 u.ś.o.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. W myśl art.50 ust.18a u.ś.o.z. przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. W tym miejscy podkreślić należy, że okolicznościami bezspornymi w sprawie jest, że skarżącemu w dniach: 18 września, 11 grudnia 2019 r i 22 stycznia 2020 r. zostały udzielone świadczenia w postaci ambulatoryjnej opieki specjalistycznej przez C. Sp. z o.o. Przychodnia w Ł., w łącznej kwocie 580,50 zł. oraz, że potwierdził on prawo do tych świadczeń składając każdorazowo stosowne oświadczenie u świadczeniodawcy. W ocenie sądu organ administracji słusznie uznał, że spełnione zostały przesłanki z art.50 ust.16 u.ś.o.z. do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach 18 września, 11 grudnia 2019 r oraz 22 stycznia 2020 r. Znajdująca się w aktach sprawy Informacja z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wskazuje, że strona była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 15 do 26 lipca 2019 r. z kodem tytułu "0920", właściwym dla osoby pobierającej stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych (art. 66 ust. 1 pkt 24a u.ś.o.z.); posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń, zgodnie z art. 67 ust. 4 u.ś.o.z. Następny okres podlegania przez skarżącego ubezpieczeniu zdrowotnemu rozpoczął się 3 lutego 2020 r. i trwał do 8 czerwca 2020 r. i obejmował również okres pobierania stypendium w trakcie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych. Powyższe oznacza, że w dniach 18 września, 11 grudnia 2019 r i 22 stycznia 2020 r. skarżący nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i nie miał prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro nie miał w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej to spełnione zostały przesłanki do obciążenia go kosztami udzielonych świadczeń, określone w art.50 ust.16 u.ś.o.z. Z akt sprawy wynika, że strona skarżąca, mimo poinformowania jej w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania o treści art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. nie dokonała tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego obejmującego dni udzielonych jej świadczeń Zdaniem sądu, w sprawie została prawidłowo przez organ rozważona ewentualna możliwość odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o art. 50 ust. 17 tej ustawy. W realiach przedmiotowej sprawy, ocenie podlegał bowiem nie tylko fakt niezgłoszenia w spornym przedziale czasowym strony do ubezpieczenia zdrowotnego, lecz także okoliczności towarzyszące składaniu przez nią oświadczenia o objęciu jej ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie bowiem z art. 50 ust 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w art. 50 ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawodawca nie zdefiniował jednak pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Dlatego każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). W ocenie sądu skarżący pozostawałby w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadania prawa do świadczeń, gdyby przedstawił jakieś weryfikowalne fakty czy dokumenty, które mogłyby być podstawą do takiego błędnego przekonania. Skarżący tego nie uczynił, w toku postępowania nie przedstawił żadnych dokumentów, z których mógłby wnioskować, nawet błędnie, o przysługującym mu prawie do świadczeń. O posiadaniu takiego przekonania nie może świadczyć także złożona na etapie postępowania przed sądem umowa stażu zawarta na okres od 9 marca do 8 czerwca 2020 r. Nie dotyczy ona bowiem okresu objętego sporem, a nadto z jej zapisów wyraźnie wynika, że organizator stażu zobowiązuje się m.in. do ustalenia i opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne uczestnikowi projektu odbywającemu staż i pobierającemu stypendium, a zatem jedynie w okresie odbywania przez niego stażu. Skarżący zaś nie wykazał aby w spornym okresie odbywał staż, a jego niezgłoszenie do ubezpieczenia było efektem zaniedbania organizatora stażu. Z akt sprawy wynika, że organ ustalił w sposób nie budzący wątpliwości, na podstawie danych przekazanych przez ZUS, że we wskazanych w decyzji okresach – tj. w czasie korzystania ze świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej - strona skarżąca nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie były odprowadzane składki na jej ubezpieczenie zdrowotne. Tym samym więc we wskazanych dniach strona skarżąca była osobą nieubezpieczoną, a więc nie posiadała prawa do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Skoro więc skarżący nie miał w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej, to spełnione zostały przesłanki do obciążenia go kosztami udzielonych świadczeń, określone w art. 50 ust.16 u.ś.o.z. Tym samym, działając na podstawie art. 151 p.p.s.a., skargę należało oddalić. a.kr