II SA/Ol 755/24

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie w składzie następującym: Przewodnicząca sędzia WSA Katarzyna Matczak Sędziowie sędzia WSA Marzenna Glabas (spr.) asesor WSA Grzegorz Klimek po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 12 grudnia 2024 r. sprawy ze skargi B. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę. Decyzją z 19 sierpnia 2024 r. nr 8718/2024/DT Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako: "organ"), po rozpatrzeniu wniosku B. Z.(dalej jako: "skarżąca"), odmówił zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych wykazanych na rachunkach nr [...] z 29 listopada 2022 r. oraz nr [...] z 27 grudnia 2022 r., udzielonych przez [...] (Niemcy). W uzasadnieniu organ wskazał, że zgodnie z art. 42d ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146 ze zm., dalej jako: "ustawa") do wniosku dołącza się: • oryginał rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub oryginał rachunku wystawionego w państwie członkowskim UE lub EOG przez aptekę albo dostawcę wyrobów medycznych, • dokument potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w przypadku gdy nie wynika to z dokumentu, • oryginał lub kopię skierowania, • w przypadku gdy rachunek nie zawiera danych niezbędnych do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w szczególności informacji umożliwiających określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, dane te powinny być zawarte w dołączonej do wniosku o zwrot kosztów dokumentacji, • w przypadku gdy dokumenty wskazane powyżej są sporządzone w języku obcym, do wniosku o zwrot kosztów należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski. Tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego. Organ wyjaśnił, że przekazany do procedowania wniosek nie spełniał wymogów wskazanych w art. 42d ustawy. Pismem z 7 czerwca 2024 r. skarżąca została zobowiązana do uzupełnienia braków poprzez dołączenie: • oryginału poprawionego wniosku poprzez korektę kwoty w pkt. 5.1, • dokumentów potwierdzających pokrycie całości kosztów świadczeń wskazanych w rachunkach nr [...] na kwotę 2021,18 EUR i [...] na kwotę 1054,13 EUR, • oryginału lub kopii skierowania na zabiegi i poradę specjalistyczną wykazanych w rachunkach, wystawionego przed lub w dniu 29 listopada 2022 r., • kopii dokumentacji medycznej niezbędnej do zidentyfikowania świadczenia, w szczególności informacje umożliwiające określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, • tłumaczenia wszystkich dokumentów (rachunki, skierowania, dokumentacja medyczna) sporządzonych w języku niemieckim na język polski. Wezwanie doręczone zostało skarżącej 12 czerwca 2024 r. W wyznaczonym terminie skarżąca nie uzupełniła braków. Pismem z 8 lipca 2024 r. skarżąca została poinformowana o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG oraz przysługujących jej uprawnieniach, w tym możliwości złożenia dodatkowych pism i wyjaśnień oraz wglądu w akta sprawy. Zawiadomienie doręczono 10 lipca 2024 r. Ze względu na bezczynność strony organ dołączył do akt sprawy dokumentację z Centrum Usług Wspólnych Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz Centrali Funduszu dotyczącą złożonego przez skarżącą dnia 30 stycznia 2023 r. wniosku o refundację kosztów leczenia poniesionych na terenie Niemiec. Wniosek o refundację kosztów rozpatrywany był na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (tj. rozporządzenia PE i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 (Dz.U. UE L 284 z 30.10.2009, str. 1, ze zm.) w zw. z art. 19 rozporządzenia PE i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r.), które nie przewidują rozstrzygnięcia w drodze decyzji administracyjnej. Pismem z 2 sierpnia 2024 r. skarżąca została poinformowana o zakończeniu postępowania administracyjnego w przedmiocie ustalenia kwoty zwrotu kosztów leczenia poniesionych na terenie Niemiec. Zawiadomienie doręczono 5 sierpnia 2024 r., a skarżąca nie zajęła stanowiska co do prowadzonego postępowania. Organ podniósł, że zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG. Zasady ustalania należnej kwoty zwrotu kosztów zostały szczegółowo uregulowane w przepisach, przede wszystkim w art. 42c ustawy. Na podstawie dokumentacji przetłumaczonej przez pracownika Warmińsko-Mazurski OW NFZ organ ustalił, że skarżąca jest pacjentką z postępującą demencją na tle choroby [...] (wywiad kilkuletni, rozpoznanie potwierdzono w 2019 r.). Skarżąca zgłosiła się wraz z osobami towarzyszącymi do placówki w Niemczech w celu leczenia. Z listu konsultacyjnego z 6 grudnia 2022 r. wynika, że miało to miejsce 23 listopada 2022 r., natomiast na rachunkach, data pierwszych udzielonych świadczeń to 21 listopada 2022 r. Pacjentka otrzymała następujące świadczenia medyczne: 21.11.2022 r.: zebrano wywiad dotyczący historii choroby (pod listem konsultacyjnym opisującym wywiad i zalecenia podpisany jest właściciel placówki - lekarz specjalista w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu) - kwota 123,34 EUR, przeprowadzono przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS) - 474,46 EUR; 23.11.2022 r.: przeprowadzono przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS) - 474,46 EUR; 25.11.2022 r.: przeprowadzono przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS) - 474,46 EUR; 28.11.2022 r.: przeprowadzono przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS) - 474,46 EUR; 30.11.2022 r.: przeprowadzono przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS) - 474,46 EUR; 02.12.2022 r.: przeprowadzono przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS) - 474,46 EUR, przeprowadzono testy w kierunku demencji, choroby Parkinsona, zanikowych chorób mózgu - 103,21 EUR. Organ wskazał, że nie posiada informacji w jakim trybie i przez kogo skarżąca została zakwalifikowana i skierowana na leczenie. Brak informacji, kto przeprowadzał konsultację związaną z zebraniem wywiadu i określeniem dalszych zaleceń. Zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi, specjalista w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu nie ma uprawnień do udzielania porad specjalistycznych (w tym zabiegowych) w zakresie neurologii - nie mieści się to w koszyku świadczeń gwarantowanych. Strona nie udokumentowała, kto przeprowadzał końcowe testy medyczne i psychologiczne. Organ wskazał, że przedstawione na rachunkach świadczenia nie są świadczeniami gwarantowanymi w rozumieniu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z dnia 6 listopada 2013 r. (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 357 ze zm.) lub rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego z dnia 22 listopada 2013 r. (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 290 ze zm.), lub rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej z dnia 6 listopada 2013 r. (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 265 ze zm.), lub rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z dnia 19 czerwca 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 1285 ze zm.). Nie został zatem spełniony warunek wynikający z art. 42b ust. 1 ustawy. Ponadto, strona nie spełniła warunków przewidzianych w art. 42d ust. 2 pkt. 3, 6, 7 ustawy. Nie udokumentowała faktu pokrycia w całości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek, nie dołączyła kopii skierowania oraz nie przedstawiła dokumentacji umożliwiającej zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej wraz z tłumaczeniem. W skardze wywiedzionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Olsztynie skarżąca wniosła o uchylenie powyższej decyzji. Zarzuciła błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę rozstrzygnięcia polegający na pominięciu materiału dowodowego przedstawionego przez skarżącą oraz de facto nierozpatrzenie sprawy co do istoty. Zarzuciła również naruszenie art. 10 k.p.a. poprzez pozbawienie skarżącej możliwości zapoznania się z aktami sprawy przed wydaniem zaskarżonej decyzji. W uzasadnieniu skargi skarżąca podniosła, że udzieliła odpowiedzi oraz wyjaśnień na wszystkie wezwania. Między innymi wyjaśniła, że pobyt na terenie Niemiec był turystyczny, połączony z odwiedzinami syna na stałe zamieszkującego na ternie Niemiec oraz w celu zobaczenia po raz pierwszy wnuka. W okresie udzielonych świadczeń na terenie Niemiec nieprzerwanie przebywała na terenie Niemiec, gdyż jej stan zdrowia nie pozwalał na powrót do Polski. Więc twierdzenia organu, że skarżąca pozostawała bierna w trakcie postępowania administracyjnego są bezpodstawne, w rzeczywistości to skarżąca została pozbawiona prawa czynnego udziału w postępowaniu administracyjnym i nie miała możliwości zapoznania się z aktami sprawy przed wydanie decyzji, czym naruszono jej prawa jako strony postępowania. Skarżąca podkreśliła, że musiała interweniować u Ministra Zdrowia w zakresie wszczęcia przez NFZ postępowania administracyjnego w przedmiotowej sprawie, gdyż wiele jej wniosków w tym zakresie pozostało bez rozpoznania i dopiero po interwencji Ministerstwa zostało wszczęte postępowanie administracyjne. Od strony faktycznej roszczenia skarżącej o refundację kosztów leczenia poza granicami kraju są bezwzględnie zasadne, gdyż podjęła leczenie w celu ratowania swojego życia, co wynika wprost z przedstawionej dokumentacji medycznej oraz z przesłanych rachunków za leczenie. W odpowiedzi na skargę pełnomocnik organu wniósł o jej oddalenie i rozpatrzenie sprawy w trybie uproszczonym. Podtrzymał stanowisko i argumenty wyrażone w zaskarżonej decyzji. Dodatkowo wyjaśnił, że wniosek skarżącej z 30 stycznia 2023 r. Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki NFZ w Olsztynie przekazał do rozpatrzenia Centrum Usług Wspólnych Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Gorzowie Wielkopolskim, który realizuje zadania w tym zakresie na podstawie zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 29 grudnia 2020 r. i jest właściwy do rozpoznania wniosków o refundację kosztów leczenia w przypadku skorzystania w innym państwie członkowskim UE/EFTA ze świadczeń opieki zdrowotnej w sytuacjach nagłych i nieplanowanych, na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE): nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004r. (Dz. U. UE L 166) oraz nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. (Dz. U. UE L 284)). Po analizie dokumentacji medycznej, pismem z 14 lutego 2023 r. CUW LOW NFZ poinformowało skarżącą, że nie ma podstaw do refundacji kosztów leczenia, ponieważ udzielone świadczenia nie miały charakteru niezbędnie koniecznego z medycznego punktu widzenia i zwróciło skarżącej dokumentację załączoną do wniosku. W dniu 8 marca 2023 r. skarżąca zwróciła się do CUW LOW NFZ z wnioskiem o wydanie rozstrzygnięcia w formie decyzji administracyjnej. Pismem z 23 marca 2023 r. skarżąca została poinformowana, że rozpatrzenie wniosku o refundację kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim UE/EFTA w ramach przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego nie kończy się wydaniem decyzji administracyjnej. W związku z tym skarżąca zwróciła się do Ministra Zdrowia o zobowiązanie Prezesa NFZ do wydania decyzji administracyjnej, na skutek czego CUW LOW NFZ ponownie przeanalizował sprawę i pismem z 1 sierpnia 2023 r. poinformował skarżącą o przyczynach odmowy zwrotu kosztów leczenia na terenie Niemiec oraz o możliwości kontaktu z niemiecką instytucją, w celu uzyskania dodatkowych wyjaśnień. Mimo uzyskanych wyjaśnień, w dniu 15 lutego 2024 r. skarżąca ponownie zwróciła się do Ministerstwa Zdrowia z wnioskiem o zobowiązanie Prezesa NFZ do wydania rozstrzygnięcia w formie decyzji administracyjnej. Pismem z 5 marca 2024 r. Ministerstwo Zdrowia przekazało wniosek skarżącej do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie, jednak już bez zobowiązania do wydania decyzji administracyjnej. Na podstawie przeprowadzonego przez Departament Współpracy Międzynarodowej postępowania wyjaśniającego, pismem z 3 kwietnia 2024 r. poinformowano skarżącą o warunkach refundacji. Jednocześnie ponownie poinformowano skarżącą, że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego są stosowane wprost i nie przewidują, że rozpatrzenie wniosku o refundację kosztów leczenia kończy się wydaniem decyzji administracyjnej. Ponowny wniosek skarżącej z 28 maja 2024 r., złożony w Centrali NFZ, był rozpatrywany w postępowaniu zakończonym zaskarżoną decyzją. Organ włączył do akt oraz poddał analizie materiał dowodowy przesłany przez Centrum Usług Wspólnych Lubuskiego Oddział Wojewódzkiego NFZ i Departament Współpracy Międzynarodowej Centrali NFZ, i w konsekwencji na jego podstawie ustalił stan faktyczny oraz wydał rozstrzygnięcie w sprawie. Organ ustalił, że skarżąca w trakcie pobytu w Niemczech skorzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej w związku z występującą u niej chorobą przewlekłą. Charakter świadczeń udzielonych skarżącej świadczy o tym, że było to leczenie planowe i nie miało charakteru świadczenia nagłego, ratującego życie. Przede wszystkim świadczenia objęte przedmiotowymi rachunkami nie znajdują się w katalogu świadczeń gwarantowanych. Pomimo zarzutów skarżącej, przy ustalaniu stanu faktycznego i wydaniu rozstrzygnięcia organ nie pominął istotnych dla sprawy materiałów dowodowych. Zapoznał się z wyjaśnieniami skarżącej, które wpłynęły do CUW LOW NFZ w dniu 28 kwietnia 2023 r., jak również z informacjami przekazanymi przez instytucję niemiecką. W dniu 12 maja 2023 r. za pomocą aplikacji EESSI-SOFU służącej do elektronicznej wymiany danych w ramach obsługi spraw z zakresu uprawnień do świadczeń rzeczowych pomiędzy NFZ a innymi instytucjami zabezpieczenia społecznego państw członkowskich UE/EFTA, CUW LOW NFZ wysłało do instytucji niemieckiej German Liaison Agency Health Insurance-International (DVKA) zapytanie czy świadczenia udzielone skarżącej są refundowane na terenie Niemiec. W dniu 16 maja 2023 r. instytucja niemiecka (na dokumencie elektronicznym H002DE) poinformowała, że udzielone świadczenia nie są refundowane w Niemczech, a placówka, która ich udzielała była placówką prywatną. Wskazano, że skarżąca nie tylko nie spełniła materialnoprawnej przesłanki koniecznej do uzyskania zwrotu kosztów określonej w art. 42b ust. 1 ustawy, ale także nie spełniła szeregu innych warunków przewidzianych między innymi w art. 42d ust. 2 pkt. 3 i 7 ustawy. Skarżąca nie udokumentowała faktu pokrycia w całości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek, nie dołączyła kopii skierowania i nie przedstawiła tłumaczenia przedłożonej dokumentacji. Odnosząc się do zarzutu naruszenia przez organ art. 10 k.p.a. pełnomocnik organu wskazał, że pismem z 2 sierpnia 2024 r. skarżąca została poinformowana przez organ o przysługującym jej prawie do czynnego udziału w postępowaniu na każdym jego etapie. Poinformowano również skarżącą o możliwości wglądu do akt sprawy oraz możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów. Na żadnym z etapów postępowania, skarżąca nie skorzystał z przysługujących jej uprawnień. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Olsztynie zważył co następuje: Skarga została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 119 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2024 r. poz. 935, dalej jako: "p.p.s.a."), na wniosek organu i wobec braku żądania przeprowadzenia rozprawy przez skarżącą. Zasada legalności wyrażona w art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. -Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U z 2024 r. poz. 1267) obliguje sądy administracyjne do kontroli działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Sąd administracyjny może wzruszyć zaskarżony akt jedynie wówczas, gdy narusza on przepisy prawa materialnego lub przepisy postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy (art. 3 § 1 w zw. z art. 145 § 1 p.p.s.a.). Dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji w świetle powołanych wyżej kryteriów oraz w oparciu o akta sprawy, zgodnie z art. 133 § 1 p.p.s.a., Sąd nie stwierdził naruszeń prawa dających podstawę do jej wyeliminowania z obrotu prawnego. Nie jest zasadny zarzut naruszenia art. 10 k.p.a. Z akt administracyjnych sprawy wynika jednoznacznie, że przed wydaniem zaskarżonej decyzji, pismem z 2 sierpnia 2024 r., organ zawiadomił skarżącą o zakończeniu postępowania, o możliwości zapoznania się ze zgromadzonym materiałem dowodowym i o prawie do wypowiedzenia się w sprawie przed wydaniem decyzji. Zawiadomienie to doręczone zostało skarżącej 5 sierpnia 2024 r. i pozostało bez odpowiedzi. Nie jest też zasadny zarzut pominięcia przez organ materiału dowodowego przedstawionego przez skarżącą. Do akt sprawy organ załączył dokumenty z postępowań dotyczących tożsamego wniosku, prowadzonych przez Centrum Usług Wspólnych Lubuskiego Oddział Wojewódzkiego NFZ i Departament Współpracy Międzynarodowej Centrali NFZ, które załatwiono pismami informacyjnymi. Skarżąca zasadnie domagała się rozstrzygnięcia jej wniosku w drodze decyzji administracyjnej, co otwierało jej drogę do zaskarżenia stanowiska organów do sądu administracyjnego. Powoływane przez organy rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L 284 z 2009 r. str.1) w art. 3 in fine stanowi, że: "Instytucja właściwa powiadamia wnioskodawcę mającego miejsce zamieszkania lub pobytu w innym państwie członkowskim o swojej decyzji, bezpośrednio lub za pośrednictwem instytucji łącznikowej państwa członkowskiego zamieszkania lub pobytu. W przypadku odmowy przyznania świadczeń podaje również przyczyny odmowy, przysługujące środki zaskarżenia oraz termin wniesienia odwołania. Kopia tej decyzji przesyłana jest pozostałym zainteresowanym instytucjom". Treść ta wskazuje na obowiązek wydania decyzji, w szczególności w przypadku odmownego załatwienia wniosku. Konsekwentnie omawiana ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z przepisami koordynacyjnymi w art. 42d ust. 1 stanowi, że Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów. Przy czym zwłoka w wydaniu decyzji administracyjnej w sprawie przedmiotowego wniosku nie ma znaczenia dla oceny legalności zaskarżonej decyzji. Sąd ocenia zgodność zaskarżonej decyzji z przepisami prawa według stanu prawnego i faktycznego obowiązującego na dzień jej wydania. W poczet materiału dowodowego organ orzekający prawidłowo włączył uprzednio zgromadzoną dokumentację w sprawie żądanych przez skarżącą kosztów, w tym wyjaśnienia skarżącej z 25 kwietnia 2023 r. oraz wyjaśnienia instytucji niemieckiej. Z karty informacyjnej leczenia szpitalnego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym z 29 stycznia 2019 r. wynika, że rozpoznano u skarżącej zespół [...]. Zalecono dalszą opiekę w ramach POZ, w Poradni Neurologicznej i Poradni Zdrowia Psychicznego oraz przepisano leki. Skarżąca w piśmie z 25 kwietnia 2023 r. podała, że przebywała w Niemczech w okresie od 20 listopada 2022 r. do 4 grudnia 2022 r. w celach turystycznych, odwiedzała syna i wnuka. Oświadczyła, że jej stan zdrowia nie pozwalał na powrót do Polski. Jednak konsultacje i zabiegi, którym poddała się skarżąca w Niemczech, objęte przedłożonymi rachunkami, nie potwierdzają oświadczenia skarżącej. 21 listopada 2022 r. skarżąca zgłosiła się do prywatnej placówki ortopedycznej wraz z mężem, który zawarł umowę na leczenie skarżącej. W piśmie do Ministra Zdrowia z 15 lutego 2024 r. skarżąca wyjaśniła, że podjęła w Niemczech leczenie z uwagi na brak możliwości podjęcia leczenia na terenie Polski. Przekonuje to o planowym działaniu skarżącej. Niemiecka instytucja DVKA podała, że udzielone skarżącej świadczenia nie są refundowane w Niemczech. Potwierdza to, że uzyskane świadczenia nie są świadczeniami gwarantowanymi zarówno w Niemczech jak i w Polsce, co wynika z treści powołanych w decyzji rozporządzeń Ministra Zdrowia. Tym samym wniosek skarżącej nie spełniał podstawowego warunku z art. 42b ust. 1 ustawy, który uprawnia do zwrotu kosztów wyłącznie świadczeń gwarantowanych. W takim przypadku Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów. Stanowi o tym art. 42d ust.2 pkt 1 ustawy. Niezależną podstawę do wydania decyzji odmownej stanowi brak przedłożenia przez wnioskodawcę stosownego skierowania lub zlecenia (art. 42d ust. 2 pkt 3 ustawy) oraz brak udokumentowania faktu pokrycia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek (art. 42 d ust. 2 pkt 7 ustawy). Warunków tych skarżąca bezspornie nie spełniła, mimo wezwania organu. Organ słusznie wskazał, że skarżąca nie przedłożyła skierowania od właściwego lekarza specjalisty. Oczywistym jest, że specjalista w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu nie ma uprawnień do udzielania porad specjalistycznych (w tym zabiegowych) w zakresie neurologii. Z podanych przyczyn skarga jako niezasadna podlegała oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a.