III SA/Po 579/05

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia WSA Marzenna Kosewska ( spr.) Sędzia WSA Walentyna Długaszewska As. sąd. Małgorzata Bejgerowska Protokolant st. sekr. sąd. Ewa Wąsik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 listopada 2006 r. przy udziale sprawy ze skargi J.C. na decyzję Dyrektora Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...]r. Nr [...] w przedmiocie sfinansowania kosztów leczenia. I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz decyzję ja poprzedzającą Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] roku, nr [...], II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie może być wykonana. /-/ M. Bejgerowska /-/ M. Kosewska /-/ W. Długaszewska Dnia [...] r. J.C. zwróciła się do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o sfinansowanie kosztów zakupu leku ARAVA. Wnioskodawczyni podała, że od 1988 roku choruje na reumatyzm i lek ten zaczęła brać podczas pobytu w szpitalu. Przyczynił się on do poprawy jej stanu zdrowia, jednakże jego cena jest wysoka (380 złotych za 30 tabletek) w stosunku do dochodu wnioskodawczyni. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] r. – wydaną na podstawie art. 148 ust. 1 ustawy z dnia 23.01.2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) – nie stwierdził prawa J.C. do sfinansowania kosztów farmakoterapii preparatem ARAVA. Organ wyjaśnił, że wykaz leków refundowanych określa Minister Zdrowia w drodze rozporządzenia leki nie objęte wykazem są dla pacjentów płatne w 100 % lek ARAVA jest lekiem w 100 % płatnym. Refundacja kosztów zakupu leku jest możliwa w trybie indywidualnym tylko w stanach bezpośredniego zagrożenia życia. Z opinii medycznej Konsultanta Wojewódzkiego z zakresu reumatologii wynika, że terapia lekiem ARAVA stanowi leczenie wspomagające, zbyt krótki okres przyjmowania leku nie pozwala na przyjęcie związku pomiędzy przyjmowaniem leku przez pacjenta, a poprawą stanu zdrowia. W odwołaniu od powyższej decyzji J.C. podniosła, iż od 17 lat choruje na reumatoidalne zapalenie stawów. W czasie choroby była leczona solami złota i metotreksatem, ale z uwagi na uczulenie nie mogła kontynuować leczenia tymi preparatami. Lek ARAVA zażywa od 3 miesięcy i jej stan zdrowia uległ znacznej poprawie. Może samodzielnie się poruszać. Pismem z dnia [...] r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia poinformował stronę, że jej odwołanie nie zostało uwzględnione, wobec czego zadecydował o przekazaniu go do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, zgodnie z art. 149 ust. 3 ustawy z dnia 23.01.2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.). W piśmie z dnia [...] r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko w sprawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje: Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu rozpatrywał niniejszą sprawę związany postanowieniem Sądu Okręgowego – VIII Wydział Ubezpieczeń Społecznych w P. z dnia [...] r. (sygn. akt [...] o jej przekazaniu. Po przeanalizowaniu akt sprawy Sąd uznał, iż skarga J.C. zasługiwała na uwzględnienie z powodu uchybień formalnych, stwierdzonych w postępowaniu prowadzonym przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 148 ust. 1 ustawy z dnia 23.01.2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.). Postępowanie tego rodzaju regulowane jest przepisami Kodeksu postępowania administracyjnego, w tym także dotyczącymi konieczności przeprowadzenia postępowania dowodowego w odpowiednim zakresie. Zgodnie bowiem z art. 7 i art. 77 § 1 kpa organ prowadzący takie postępowanie zobowiązany jest do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, a w szczególności do wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego. W orzecznictwie i doktrynie podkreśla się przy tym, iż zaniechanie przez organ podjęcia czynności procesowych zmierzających do zebrania pełnego materiału dowodowego – zwłaszcza gdy strona powołuje się na określone i ważne dla niej okoliczności – jest uchybieniem procesowym skutkującym wadliwością podjętej decyzji (zob. m. in. wyrok NSA z 29.09.1997 r., sygn. akt I SA/Wr 700/97; B. Adamiak, J. Borkowski, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, Warszawa 2006, s. 404 – 405). Sąd zważył ponadto, iż ponieważ wynikiem omawianego postępowania jest decyzja administracyjna, dotycząca ustalenia prawa konkretnego podmiotu do określonego świadczenia zdrowotnego, organ administracji winien prowadzić postępowanie w taki sposób, by z decyzji i jej uzasadnienia wynikało jasno, dlaczego podjęto takie, a nie inne rozstrzygnięcie. Szczególnie dotyczy to przypadku nieuwzględnienia żądania strony, kiedy to organ powinien przekonać ją w uzasadnieniu swojej decyzji, iż jej stanowisko zostało poważnie wzięte pod uwagę, a przyczyną rozstrzygnięcia niekorzystnego dla strony były istotne powody (zob. m. in. wyrok SN z 16.02.1994 r., sygn. akt III ARN 2/94, OSNP 1994/1/2 oraz WSA w Warszawie z 30.08.2006 r., sygn. akt VII SA/Wa 997/06). Zgodnie z przepisem art. 49 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia ubezpieczony ma prawo – w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego – do świadczeń zdrowotnych, odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej, w ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych. W niniejszej sprawie wniosek obejmował żądanie sfinansowania leczenia lekiem Arava płatnym w 100 % stosowanym od 3 miesięcy przez wnioskodawczynię chorującą od 17 lat na reumatoidalne zapalenie stawów. W ocenie Sądu Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia winien dokonać wyczerpujących ustaleń faktycznych w zakresie aktualnego stanu zdrowia wnioskodawczyni i etapu jej leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego gwarantowanego ustawą. W szczególności należało ustalić jaki był zakres i przebieg dotychczasowego leczenia innymi preparatami, stan zdrowia przed rozpoczęciem leczenia lekiem Arava i w czasie leczenia, a następnie dokonać oceny jaką rolę w leczeniu wnioskodawczyni pełni niniejszy lek. Gdy w sprawie wymagane są wiadomości specjalne, organ administracji publicznej może zwrócić się do biegłego o wydanie opinii. Jednakże organ nie może ograniczyć się w uzasadnieniu do powołania się na wnioski zawarte w opinii. Winien dokonać jej oceny zgodnie z zasadą swobodnej oceny dowodów i poczynić własne ustalenia. Brak powyższych ustaleń faktycznych niezbędnych – zdaniem Sądu – do wyczerpującego rozpatrzenia wniosku skutkował koniecznością uznania, iż decyzje Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia podjęto z naruszeniem art. 7 i art. 77 § 1 kpa. Brak tych ustaleń oraz odpowiedniego uzasadnienia prawnego (czyli wyjaśnienia podstawy prawnej decyzji z przytoczeniem zastosowanych przepisów prawa) w zaskarżonych aktach administracyjnych oznaczał też naruszenie przepisu art. 107 § 3 kpa. Jednocześnie Sąd zwraca uwagę, że organy administracji w toku prowadzonego postępowania zobowiązane są zapewnić stronie czynny udział w toku całego postępowania (art. 10 kpa). Ze względu na powyższe okoliczności Sąd uznał, iż zaskarżone decyzje zostały wydane przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z naruszeniem przepisów postępowania (art. 7, 77 § 1 i 107 § 3 kpa), które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, wobec czego należało orzec o ich uchyleniu – na podstawie art. 145 § 1 pkt c ustawy z 30.08.2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.). O wstrzymaniu wykonania decyzji orzeczono na podstawie art. 152 powyższej ustawy. /-/M. Bejgerowska /-/M. Kosewska /-/W. Długaszewska