II SA/Sz 1315/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Patrycja Joanna Suwaj po rozpoznaniu w dniu 12 grudnia 2017 r. na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi L. S. na pismo Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe postanawia: odrzucić skargę 1. L. S. (dalej przywoływana jako: "Skarżąca"), w piśmie z dnia 27 października 2017 r. złożyła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Szczecinie skargę na: "czynność" Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...]. W uzasadnieniu wyjaśniła, że 19 września 2017 r. lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawił jej skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, które wraz z załączoną dokumentacją przesłał do Z. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w S.. 2. Pismem z dnia [...] r. nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odesłał skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, ponieważ nie zostało ono potwierdzone przez lekarza specjalistę balneologii i medycyny fizykalnej z powodu braku wskazań do leczenia uzdrowiskowego. Zdaniem Skarżącej, ocena o braku celowości skierowania i podejmowana na jej podstawie odmowa jego potwierdzenia, definitywnie pozbawia skarżącą możliwości skorzystania z prawa do gwarantowanego świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia uzdrowiskowego. W związku z tym, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia naruszył jej konstytucyjne prawo do leczenia poprzez odmowę potwierdzenia skierowania na konstytucyjnie gwarantowane leczenie uzdrowiskowe wniosła o uchylenie tej decyzji w całości oraz nakazanie ponownego rozpatrzenia sprawy. 3. W odpowiedzi na skargę Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o odrzucenie skargi ewentualnie o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie zważył, co następuje: 4. Badanie merytorycznej zasadności skargi poprzedza analiza, czy sprawa będąca jej przedmiotem należy do właściwości sądu administracyjnego. Zakres kognicji sądów administracyjnych określony został w art. 3 § 2 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 1017 r. poz.1369, dalej przywoływanej jako: "p.p.s.a."). Z treści wskazanego przepisu wynika, że sąd administracyjny sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej poprzez orzekanie w sprawach skarg m.in. na decyzje administracyjne (art. 3 § 2 pkt 1 ) oraz postanowienia (art. 3 § 2 pkt 2 i 3), a także inne niż określone w pkt 1-3 akty lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczące uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa, z wyłączeniem aktów lub czynności podjętych w ramach postępowania administracyjnego określonego w ustawie z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23, 868, 996, 1579 i 2138 oraz z 2017 r. poz. 935), postępowań określonych w działach IV, V i VI ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2017 r. poz. 201, 648, 768 i 935), postępowań, o których mowa w dziale V w rozdziale 1 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.), oraz postępowań, do których mają zastosowanie przepisy powołanych ustaw (art. 3 § 2 pkt 4). 5. Przedmiotem niniejszej skargi jest pismo Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., skierowane do lekarza Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej [...] s.c. z siedzibą w W., odsyłające skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wraz z załączoną dokumentacją medyczną wystawione na L. S., ponieważ nie zostało one potwierdzone przez lekarza specjalistę balneologii i medycyny fizykalnej/rehabilitacji medycznej, z powodu braku wskazań do leczenia uzdrowiskowego. Rozważenia wymaga ustalenie, czy zaskarżone działanie Organu można zakwalifikować jako przejaw działalności administracji publicznej oraz czy skarga na to działanie podlega kontroli sądu administracyjnego. 6. Leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługują świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, co wynika z treści art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 , zwanej dalej: "ustawą"), a jak stanowi jej art. 33 ust. 2, skierowanie to wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ. Szczegółowy tryb potwierdzania wymienionego skierowania na leczenie oraz wzór tego skierowania zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz.U. Nr 142, poz. 835, zwanego dalej: "rozporządzeniem"), wydanym na podstawie art. 33 ust. 5 omawianej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. Podkreślić należy, że w dniu 16 grudnia 2013 r. siedmioosobowy skład sędziów Naczelnego Sądu Administracyjnego podjął uchwałę sygn. akt II GPS 2/13 (publikowana na stronie internetowej www.orzeczenia.nsa.gov.pl), w której stwierdził, że: "Potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe wydane na podstawie art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) jest czynnością, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, natomiast odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie jest czynnością przewidzianą w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi". W powołanej uchwale wyrażono stanowisko, zgodnie z którym za zasadniczy etap realizacji uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, należy uznać ten, który następuje po wystawieniu przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego skierowania na leczenie, a mianowicie etap weryfikacji skierowania wieńczony jego zaaprobowaniem albo niezaaprobowaniem, a w konsekwencji jego potwierdzeniem albo odmową jego potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ. Na tym etapie bowiem lekarz specjalista zatrudniony w komórce organizacyjnej wojewódzkiego oddziału NFZ dokonuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej (§ 3 ust. 2 tego rozporządzenia). 7. W odniesieniu do prawnych konsekwencji rezultatu weryfikacji skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, jako podstawy potwierdzenia skierowania, w tym także w odniesieniu do pozostałych przesłanek jego potwierdzenia, określonych tym rozporządzeniem, należy zwrócić uwagę na ich istotne zróżnicowanie przez prawodawcę. Przyjęte w tej mierze rozwiązania szczegółowe dają podstawę do wyodrębnienia trzech sytuacji, a mianowicie: 1) potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe; 2) odmowy potwierdzenia skierowania, jeżeli lekarz specjalista nie zaaprobował celowości leczenia; 3) niepotwierdzenia skierowania z powodu braku miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego. Stosownie do § 4 ust. 1 rozporządzenia oddział wojewódzki NFZ potwierdza skierowanie, jeżeli lekarz specjalista aprobował celowość skierowania (§ 4 ust. 1 pkt 1); w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej są wolne miejsca, przewidziane w umowach z tymi zakładami (§ 4 ust. 1 pkt 2). Potwierdzając skierowanie, oddział wojewódzki NFZ określa jednocześnie: 1) rodzaj leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej oraz ich tryb; 2) odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej; 3) datę rozpoczęcia leczenia albo rehabilitacji uzdrowiskowej; w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach stacjonarnych - czas trwania; 4) okres leczenia, w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach ambulatoryjnych albo rehabilitacji uzdrowiskowej (§ 4 ust. 2). Potwierdzone skierowanie oddział wojewódzki NFZ doręcza świadczeniobiorcy nie później niż 14 dni przed dniem rozpoczęcia leczenia (§ 4 ust. 4-5) lub w terminie nie krótszym niż 3 dni przed rozpoczęciem leczenia (§ 4 ust. 7-8). Zdaniem NSA, wyrażonym w powołanej uchwale, nie powinno budzić wątpliwości, że czynność potwierdzenia skierowania ma charakter indywidualny w tym sensie, że jej przedmiotem jest konkretne uprawnienie konkretnego świadczeniobiorcy do konkretnego świadczenia zdrowotnego z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego. Okoliczność zaś, że charakteryzuje się ona cechą jednostronności, oznacza, iż jest podejmowana w zakresie administracji publicznej. W warunkach określonych w § 4 rozporządzenia z dnia 7 lipca 2011 r. czynność potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe należy więc kwalifikować jako czynność w rozumieniu art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a. Ma to istotne znaczenie chociażby w związku z zagadnieniem doręczania świadczeniobiorcy potwierdzenia skierowania oraz z uzgadnianiem tego terminu ze świadczeniobiorcą przez oddział wojewódzki NFZ (§ 4 ust. 5 i ust. 7-8 rozporządzenia), a ponadto - z terminem samego potwierdzenia (rozpatrzenia) skierowania na leczenie (§ 7 ust. 1 rozporządzenia). Zgodnie z § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. skierowanie, którego oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie potwierdził w przypadku, gdy lekarz specjalista nie zaaprobował celowości skierowania, jest zwracane lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadamia świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania (ust. 2). Na niepotwierdzenie skierowania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie przysługuje odwołanie (ust. 3). 8. Naczelny Sąd Administracyjny dokonując oceny prawnego charakteru odmowy potwierdzenia skierowania z powodu braku (aprobaty) celowości, podniósł, że nie można tracić z pola widzenia tego, że szczegółowe rozwiązania przyjęte przez prawodawcę w omawianym rozporządzeniu zostały wprost ukierunkowane na realizację potrzeby i konieczności weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe, co wynika z wytycznych zawartych w art. 33 ust. 5 analizowanej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. Przyjęty model działania został odzwierciedlony w przepisie § 3 powyższego rozporządzenia, który reguluje ten etap realizacji uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia uzdrowiskowego, na którym dochodzi właśnie do weryfikacji (aprobaty) pod względem celowości skierowania wystawionego przez lekarza specjalistę. Gdy bowiem w rezultacie tej weryfikacji dochodzi do niezaaprobowania skierowania z uwagi na brak jego celowości, oddział wojewódzki NFZ odmawia potwierdzenia skierowania i zwraca skierowanie lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Równocześnie zawiadamia świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania z podaniem przyczyny odmowy jego potwierdzenia; powinno to nastąpić nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania (§ 5 ust. 1 i 2). Gdy w tym kontekście podkreślić znaczenie: 1) obowiązku podania przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania; 2) realizacji tego obowiązku w terminie nie późniejszym niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania; 3) faktu, że zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r., organami NFZ są również dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu, którzy kierują tymi oddziałami, a do ich zadań należy między innymi monitorowanie celowości świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w ramach umów (art. 98 ust. 1 pkt 4 w związku z art. 107 ust. 1 i ust. 5 pkt 14 powyższej ustawy), skłania to do przyjęcia poglądu, że w analizowanej sytuacji nie mamy do czynienia z aktem wykonywania prawa, lecz z aktem jego stosowania. Wyraża się on w autorytatywnym konkretyzowaniu przepisów art. 33 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Rezultat tej konkretyzacji bowiem wyraża się w odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego; w takim wypadku mamy do czynienia z aktem woli organu, co uzasadnia twierdzenie o dopuszczeniu lub nawet o przyjęciu przez prawodawcę decyzyjnej formy odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe. W podsumowaniu NSA przyjął, że odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie z powodu braku celowości stanowi formę władczej konkretyzacji normy materialnego prawa administracyjnego, której adresatem jest jednostka. Wyraża się to w autorytatywnej odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. W świetle przedstawionych argumentów tego rodzaju akt powinien przybrać formę decyzji administracyjnej. 9. Przechodząc od powyższych rozważań na grunt tej sprawy należy stwierdzić, że zaskarżone w postępowaniu pismo Dyrektora Z. Oddziału Wojewódzkiego NFZ w S. z dnia [...] r., którego adresatem jest Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej [...] s.c. w W. (Skarżącej przesłane do wiadomości), informujące o odesłaniu skierowania na leczenie uzdrowiskowe L. S., bowiem nie zostało ono potwierdzone przez lekarza specjalistę z powodu braku wskazań do leczenia uzdrowiskowego – zostało wydane w oparciu o § 5 ust. 1 rozporządzenia. Zdaniem Sądu, działanie to nie może być zakwalifikowane, jako akt z zakresu administracji publicznej. Dopiero dokonane wraz z tym pismem działanie organu, skierowane bezpośrednio do strony, polegające na zawiadomieniu świadczeniobiorcy o niepotwierdzeniu skierowania z podaniem przyczyny odmowy jego potwierdzenia, które powinno nastąpić nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania określone w § 5 ust. 2 rozporządzenia stanowi akt woli organu stanowiący autorytatywną odmowę przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. Ten akt dopiero powinien przybrać formę decyzji administracyjnej. Zatem, w ocenie Sądu, pismo z dnia [...] r. nie może stanowić aktu o którym mowa w art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a., bowiem nie dotyczy ono potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe kreującego uprawnienie skarżącej do świadczenia. Dlatego też Sąd uznał, iż brak jest podstaw do przyjęcia, że kwestionowane skargą pismo jest nakierowane bezpośrednio na wywołanie konkretnych skutków prawnych wobec strony skarżącej, co oznacza, że nie stanowi ono decyzji administracyjnej, ani aktu lub czynności, o których mowa w art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a. Z tego względu przedmiotowe pismo, nie podlega zaskarżeniu do sądu administracyjnego. 10. Niezależnie od powyższego Sąd zwraca uwagę, że nie wydanie przez organ decyzji, w sytuacji gdy przepis prawa przewiduje jej wydanie może stanowić podstawę skargi na bezczynność w tym przedmiocie. 11. Mając powyższe na względzie, Sąd odrzucił skargę jako niedopuszczalną, na podstawie art. 58 § 1 pkt 6 i § 3 p.p.s.a.