V SA/Wa 2586/23

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA - Bożena Zwolenik (spr.), Sędzia WSA - Krystyna Madalińska-Urbaniak, Sędzia WSA - Tomasz Zawiślak, , Protokolant referent-staż. - Agnieszka Kwiecień, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 lipca 2024 r. sprawy ze skargi P. T. sp. z o.o. z siedzibą w W. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 6 października 2023 r. nr RzPP-DPR-WPZ.45.242.2023.MSZU w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych oddala skargę Przedmiotem skargi P. T. sp. z o.o. w W. (dalej: "Skarżąca", "Spółka") jest decyzja Rzecznika Praw Pacjenta (dalej: "Rzecznik", "organ") z 6 października 2023 r. nr RzPP-DPR-WPZ.45.242.2023.MSZU w przedmiocie uznania praktyki stosowane przez ww. Spółkę za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów. Działając na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1 i 2, art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2023 r., poz. 1545), dalej: "u.p.p.", Rzecznik: I. uznał stosowane przez podmiot leczniczy P. T. sp. z o.o. praktyki polegające na organizacji procesu udzielenia świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności w ten sposób, że dopuszcza on orzeczenie przez lekarza o stanie zdrowia pacjenta, w tym zaordynowanie produktu leczniczego dostępnego z przepisu lekarza (na receptę) i wystawienie e-recepty w tym zakresie, bez zbadania pacjenta, jedynie na podstawie ankiety on-line, za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy, i nakazał ich zaniechanie. II. zobowiązał podmiot leczniczy do złożenia Rzecznikowi Praw Pacjenta w nieprzekraczalnym 30-dniowym terminie, licząc od dnia otrzymania niniejszej decyzji, informacji o stopniu realizacji działań zmierzających do zaniechania stosowania praktyk, o których mowa w pkt I. III. decyzji w pkt I nadano rygor natychmiastowej wykonalności. W uzasadnieniu decyzji Rzecznik wskazał, że Spółka jest zarejestrowana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. Spółka udziela świadczeń zdrowotnych w szczególności za pośrednictwem systemów teleinformatycznych oraz innych kanałów łączności (§ 2 ust. 2, § 4 ust. 2 Regulaminu organizacyjnego podmiotu leczniczego, dalej: "Regulamin"). Podmiot prowadzi również działalność leczniczą w trybie stacjonarnym. Placówka stacjonarna przeznaczona jest dla pacjentów, którym w toku konsultacji zdalnej została zalecona wizyta stacjonarna (§ 2 ust. 2 Regulaminu). Pacjent za pośrednictwem portalu internetowego udostępnionego przez podmiot leczniczy zobowiązany jest do zarejestrowania a następnie uzupełnia i wysyła formularz. Zgodnie z § 6 ust. 5, 7, 10 i 12 Regulaminu, na podstawie otrzymanego formularza osoba wykonująca zawód medyczny podejmuje decyzję co do dalszych kroków. Świadczenie medyczne nie polega na sprzedaży e-recepty tylko na: 1) przeprowadzeniu konsultacji zdalnej z możliwością, w uzasadnionych przypadkach, wystawienia e-recepty, e-skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje specjalistyczne lub wystawienia zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy, 2) przeprowadzeniu konsultacji stacjonarnej, na którą Lekarz skierował pacjenta. Pacjent uzupełnia i przesyła kartę informacyjną na temat swojego stanu zdrowia (wywiad) za pośrednictwem portalu internetowego udostępnionego przez Spółkę. Na podstawie formularza osoba wykonująca zawód medyczny podejmuje decyzję co do udzielenia bądź też odmowy udzielenia świadczenia medycznego. Pacjent wysyłając formularz oświadcza, że dane w formularzu są prawidłowe i zgodne z prawdą. Lekarz może kontaktować się z Pacjentem drogą mailową, telefoniczną lub wiadomością SMS, aby uzupełnić wywiad medyczny lub pozyskać dodatkowe informacje o stanie zdrowia. Lekarz może także poprosić o przesłanie dokumentacji medycznej. Jeśli Pacjent nie dopełni tego warunku, e-recepta nie będzie mogła być wystawiona, a środki za usługę nie zostaną automatycznie zwrócone - dopuszcza się uzupełnienie danych przez Pacjenta także w późniejszym czasie. Lekarz ma 24 godziny na rozpatrzenie przesłanej dokumentacji medycznej. Termin ten może zostać wydłużony o dwa dni robocze w przypadku, w którym Pacjent poda niewystarczające dane i zajdzie konieczność ich uzupełnienia oraz w przypadku konieczności korekty recepty. Organ przytoczył wyjaśnienia podmiotu leczniczego: Forma świadczenia usług medycznych przez Spółkę jest zróżnicowana. Lekarze oczywiście bazują na ankietach wstępnych przesłanych przez pacjentów, jednak w dalszej kolejności kontaktują się z pacjentami za pośrednictwem dedykowanego (autorskiego) chatu lub telefonicznie. Lekarze zawsze weryfikują informacje przekazane przez pacjentów i w tym celu zwracają się do pacjentów z prośbą o przesłanie niezbędnej dokumentacji medycznej lub weryfikują informacje dostępne w IKP. Jest to standardowa procedura, i wszyscy lekarze zostali pouczeni przez Spółkę o konieczności dokonywania przedmiotowej weryfikacji, niezależnie od tego czy pacjent zgłasza się po raz pierwszy, czy też kontynuuje leczenie. Organ zwrócił uwagę, że podmiot leczniczy nie wskazał, iż kontakt lekarza z pacjentem następuje "zawsze", jak uczynił to w zdaniu kolejnym w odniesieniu do weryfikacji informacji uzyskiwanych od pacjentów oraz żądania dokumentacji medycznej lub sprawdzenia danych w IKP, co potwierdzają informacje kierowane do pacjentów na stronie internetowej. Pacjent ma możliwość wyboru usług, tj. e-recepta, zwolnienie 14, e-konsultacja, tabletka dzień po. W odniesieniu do e-recepty podmiot leczniczy na stronie https://[...] wskazał: Jak działa e-Recepta? Po dokładnym wypełnieniu ankiety medycznej i opłaceniu zamówienia online lekarz analizuje ankietę i jeśli zajdzie potrzeba to może doprecyzować ankietę medyczną, następnie czekaj na decyzję lekarza. Zwykle trwa to kilka minut. Otrzymasz kod e-recepty na swoim telefonie jedynie w przypadku pozytywnej kwalifikacji do leczenia. Krok 1 Wypełnij formularz i wyślij zgłoszenie Krok 2 Lekarz sprawdzi twoje zgłoszenie Krok 3 Kod do e-recepty możesz otrzymać w 75 minut; oraz: Naturalnym następstwem wprowadzenia e-recept są e-recepty wystawiane w ramach telemedycyny. W ten sposób funkcjonuje np. recepta online, czyli e-recepta, którą w przypadku wskazań i braku przeciwwskazań lekarz może przepisać pacjentowi przez internet. E-recepty online w ramach konsultacji zdalnych można otrzymać za pośrednictwem portalu tendoktor.pl. Organ stwierdził, że z powyższego wynika, iż pacjent ma możliwość wyboru usługi e-recepty, w przypadku której kontakt lekarza z pacjentem nie jest konieczny. Natomiast w zakładce FAQ na stronie ... wskazano: Jak działa Ten Doktor? To bardzo łatwe! Wystarczy, że wypełnisz formularz medyczny na wybrany lek lub przypadłość, a lekarz prowadzący zweryfikuje ankietę. Po pomyślnej weryfikacji otrzymasz wiadomość SMS z kodem PIN, dzięki któremu zrealizujesz e-Receptę. Następny krok to okazanie kodu PIN oraz nr PESEL w aptece w celu realizacji leku. Organ stwierdził, że przyjęta w podmiocie leczniczym organizacja procesu udzielania świadczeń zdrowotnych dopuszcza udzielenie przez lekarza świadczenia zdrowotnego oraz orzeczenie o stanie zdrowia pacjenta, w tym zaordynowanie produktu leczniczego dostępnego z przepisu lekarza (na receptę), wyłącznie na podstawie ankiety on-Iine, bez kontaktu (badania) pacjenta z lekarzem. Możliwość kontaktu lekarza z pacjentem bądź uzyskanie od pacjenta dodatkowej dokumentacji medycznej ma charakter fakultatywny. Organ stwierdził, że wypełnienie przez pacjenta karty (ankiety), przesłanie i lektura jej treści przez lekarza nie stanowi badania w rozumieniu art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2023 r., poz. 1516), dalej: "ustawa zawodowa". W konsekwencji w oparciu o taką kartę (ankietę) lekarz nie może orzec o stanie zdrowia pacjenta, czy zaordynować leczenia. Organ podkreślił, że od obowiązku przeprowadzenia badania wyłączone jest jedynie wystawienie recepty na leki niezbędne do kontynuacji leczenia (oraz zlecenia na wyroby medyczne); w takim przypadku przeprowadzenie badania nie jest wymagane, niemniej uzasadnienie medyczne dla wypisania recepty (zlecenia) musi wynikać z dokumentacji medycznej. W przypadku podmiotu leczniczego zarówno przeprowadzenie badania (w ramach teleporady), jak i przedstawienie dokumentacji medycznej, to czynności o charakterze fakultatywnym. Zdaniem Rzecznika, organizacja procesu udzielania świadczeń zdrowotnych przez Spółkę dopuszczająca udzielenie przez lekarza świadczenia zdrowotnego i orzeczenie o stanie zdrowia pacjenta, w tym zaordynowanie produktu leczniczego dostępnego z przepisu lekarza (na receptę), wyłącznie na podstawie ankiety online - formularza, bez kontaktu (badania) pacjenta z lekarzem naruszających zbiorowe prawa pacjentów, o których mowa w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta. Zgodnie z tym przepisem, przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Rzecznik wyjaśnił, że dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego ma ściśle określonego adresata, czy jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Oznacza to, że nie liczba faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości, przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. Organ podkreślił, że zgodnie z art. 8 zd. 1 ustawy o prawach pacjenta – pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Celem art. 8 ustawy o prawach pacjenta jest zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa podczas udzielenia mu świadczeń zdrowotnych. Przy tym podmiot leczniczy powinien kierować się zasadą ostrożności i zapewnić takie warunki udzielania tych świadczeń, które to bezpieczeństwo zapewnią. Organizacja procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym ustalenie zasad i warunków dostępu do tych świadczeń, musi uwzględniać przepisy prawa powszechnie obowiązującego. W myśl art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2023 r. poz. 991), działalność lecznicza polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Świadczenia te mogą być udzielane za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Zgodnie zaś z art. 42 ust. 1 ust. 1 ustawy zawodowej, lekarz orzeka o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim, osobistym jej zbadaniu lub zbadaniu jej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, a także po analizie dostępnej dokumentacji medycznej tej osoby. Zgodnie z ustępem 2 tego artykułu – lekarz może, bez dokonania badania pacjenta, wystawić receptę niezbędną do kontynuacji leczenia oraz zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne jako kontynuację zaopatrzenia w wyroby medyczne, jeżeli jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta odzwierciedlonym w dokumentacji medycznej. Rzecznik podkreślił, że udzielanie świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, w ramach wykonywanej działalności leczniczej, jest zgodne z prawem. Jednakże należy mieć, także na uwadze inne regulacje odnoszące się do tej materii, w tym przypadku regulacje ustawy zawodowej, która wprost odnosi się do udzielania konkretnych świadczeń zdrowotnych przez lekarzy. W ocenie Rzecznika, wypełnienie ww. karty (ankiety, formularza) i zapoznanie się z nią przez lekarza nie stanowi badania w rozumieniu ustawy zawodowej, w szczególności w rozumieniu art. 42 tej ustawy i na jej podstawie nie można orzec o stanie zdrowia pacjenta. Tak samo przesłanie przez pacjenta stosownej dokumentacji medycznej. Jeśli zatem ww. czynność nie może być uznana za badanie, lekarz jedynie po zapoznaniu się z ww. kartą (ankietą, formularzem) nie może formalnie orzec o stanie zdrowia pacjenta, w tym wystawić recepty na leki. Zatem ustalając niezgodne z przepisami prawa zasady udzielania świadczeń zdrowotnych, spółka postąpiła wbrew należytej staranności wymaganej art. 8 ustawy o prawach pacjenta. Mając na uwadze powyższe ustalenia faktyczne dokonane w toku prowadzonego postępowania Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził, że stosowana przez Spółkę praktyka jest niezgodna z przepisami prawa i może wpływać na bezpieczeństwo pacjentów. Spółka zaskarżyła decyzję Rzecznika w części dotyczącej punktu I. W zaskarżonym zakresie spółka wniosła o uchylenie decyzji i umorzenie postępowania, względnie uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania oraz zasądzenie od Rzecznika na jej rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Zaskarżonej decyzji zarzucono naruszenie: - przepisów postepowania , tj.: 1. art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania Administracyjnego, dalej: "K.p.a., z art. 65 zd. 2 u.p.p. poprzez niewyjaśnienie wszystkich okoliczności sprawy i błędną oceną zgromadzonego materiału dowodowego, w szczególności dokonanie tejże oceny z pominięciem wyjaśnień Skarżącego, czego konsekwencją było całkowicie nieuzasadnione przyjęcie, że Skarżący stosuje praktykę polegającą na organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności w ten sposób, że dopuszcza orzeczenie przez lekarza o stanie zdrowia pacjenta, w tym zaordynowanie produktu leczniczego dostępnego ż przepisu lekarza (na receptę) i wystawienie e-recepty bez zbadania pacjenta, jedynie na podstawie ankiety on-line oraz bez uzyskania od pacjenta dokumentacji medycznej (dalej: "Praktyka"); 2. art. 7 i art. 77 § 1, 107 § 3 K.p.a. w zw. z art. 65 zd. 2 u.p.p., polegające na niewyczerpującym zebraniu i rozpatrzeniu całego materiału dowodowego wbrew ciążącemu na organie obowiązkowi w tym zakresie i w konsekwencji niepodjęcie wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, w szczególności nieustalenie jakie dokładnie informacje Skarżący zbiera od pacjentów w ankiecie wstępnej, czy zbierane informacje są wystarczające lub nie do oceny stanu zdrowia pacjenta oraz niepotwierdzenie na żadnym "przykładzie", że Skarżący dopuszcza się opisanej przez organ Praktyki, ą w konsekwencji sporządzenie uzasadnienia niezgodnie z wymogami wynikającymi z art. 107 § 3 K.p.a.; 3. art. 80 w zw. z art, 81a § 1 K.p.a. w zw. z art. 65 zd. 2 u.p.p, poprzez całkowicie dowolną ocenę okoliczności faktycznych i niezasadne przyjęcie, wbrew wyjaśnieniom Spółki, że Skarżący dopuszcza się opisanej przez organ Praktyki, w sytuacji w której wniosek taki nie wynika ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, zaś organ w razie jakichkolwiek wątpliwości co do działań Skarżącego winien je rozstrzygnąć na korzyść Strony, czego nie uczynił. - przepisów prawa materialnego, tj.: 1. art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. poprzez jego błędną wykładnię i przyjęcie, że opisana przez organ Praktyka (której stosowaniu Skarżący zaprzecza) narusza zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych, w sytuacji, w której taka Praktyka nie jest niezgodna z przepisami prawa (bezprawna) oraz nie ma na celu pozbawienia lub ograniczenia praw pacjentów. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje. Zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2023 r., poz. 1634 ze zm.); dalej: "p.p.s.a.", sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Oznacza to, iż zadaniem wojewódzkiego sądu administracyjnego jest zbadanie legalności zaskarżonego aktu pod względem jego zgodności z prawem, to znaczy ustalenie czy orzekający w sprawie organ prawidłowo zinterpretował i zastosował przepisy prawa w odniesieniu do właściwie ustalonego stanu faktycznego. Jednocześnie, zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Dokonując oceny zgodności z prawem zaskarżonej decyzji, Sąd doszedł do przekonania, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Przedmiotem skargi jest decyzja Rzecznika Praw Pacjenta z 6 października 2023 r. w przedmiocie uznania praktyki stosowanej przez Skarżącą za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów. Spór w sprawie sprowadza się do oceny, czy działalność skarżącej (podmiotu leczniczego) polegająca na zorganizowaniu procesu świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych w ten sposób, że dopuszcza orzeczenie przez lekarza o stanie zdrowia pacjenta, w tym zaordynowanie produktu leczniczego dostępnego z przepisu lekarza (na receptę) i wystawienie e-recepty w tym zakresie, bez zbadania pacjenta, wyłącznie na podstawie ankiety online, stanowi o naruszeniu zbiorowych praw pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy o prawach pacjenta, co stwierdził Rzecznik w zaskarżonej decyzji. Z czym nie zgadza się skarżąca. Sąd wskazuje, że zgodnie z art. 8 ustawy o prawach pacjenta, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. W literaturze podkreśla się, że zachowanie należytej staranności jest kluczowym elementem zasad ogólnej ostrożności, których zachowania wymaga się w trakcie procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Zasady ostrożności mają na celu zapewnienie osiągnięcia pozytywnego skutku podjętych czynności medycznych i zminimalizowania ryzyka związanego z ich podjęciem. Przestrzeganie tych zasad ma stanowić dla pacjenta gwarancję, że podjęte czynności są dla niego bezpieczne. Nie ma gotowego katalogu zasad ostrożnego postępowania, wskazówek w tym zakresie można doszukiwać się w obowiązujących przepisach prawa, a także w coraz bogatszym orzecznictwie sądowym z zakresu prawa medycznego. Ocena, czy doszło do naruszenia zasad ostrożności powinna obejmować cały proces udzielania świadczeń zdrowotnych niezależnie od jego etapu, w tym również organizację procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Ocena ta powinna być dokonana przez pryzmat profesjonalizmu oraz zachowania staranności obowiązującej w danym zawodzie medycznym. Jednocześnie mając na uwadze, że w przedmiotem działań jest zdrowie i życie ludzkie wymaga się staranności podwyższonej, dalej idącej niż przeciętna (standard fachowca). (p. D. Karkowska (red.); Prawa pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta. Komentarz, Lex 2023; komentarz do art. 8). W rozpoznawanej sprawie Rzecznik ustalił, że Skarżąca udziela świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Na podstawie składanych w toku postepowania wyjaśnień Skarżącej spółki oraz informacji dostępnych na stronie internetowej Spółki, ustalono, że Skarżąca wprowadziła taką organizację procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, która dopuszcza udzielenie przez lekarza świadczenia zdrowotnego oraz orzeczenie o stanie zdrowia pacjenta, w tym zaordynowanie produktu leczniczego dostępnego z przepisu lekarza (na receptę), wyłącznie na podstawie ankiety online - formularza, bez kontaktu (badania) pacjenta z lekarzem. Dodatkowo Skarżąca traktuje wypełnienie formularza przez pacjenta jako substytut wywiadu z pacjentem. Lekarza udzielający świadczeń zdrowotnych w spółce nie zapoznawał się z dokumentacją medyczną pacjentów. Sąd wskazuje, że przepisy ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (art. 42 ust. 2), jasno wskazują, kiedy lekarz może bez badania pacjenta wystawić receptę. Jest to możliwe wyłącznie w zakresie recepty niezbędnej do kontynuacji leczenia, jeżeli jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta odzwierciedlonym w dokumentacji medycznej. Niemniej jednak zasadą zawsze jest ocena stanu zdrowia pacjenta zakończona wydaniem orzeczenia lekarza. Orzeczenie to poprzedzone powinno być osobistym zbadaniem pacjenta lub zbadaniem jego za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności (art. 42 ust. 1). Z poczynionych w sprawie ustaleń wynika, ze zasady udzielania świadczeń zdrowotnych przyjęte w Spółce nie uwzględniały powyższych przepisów. Rzecznik w zaskarżonej decyzji prawidłowo wyjaśnił, co należy rozumieć przez pojęcie badania uznając, że jest to zespół czynności, przy czym ich zakres u każdego pacjenta może być inny, w zależności od danego przypadku. Wskazał trafnie, że w takim ujęciu badanie pacjenta przez lekarza wymaga ich wzajemnego kontaktu, współdziałania, interakcji. Badanie lekarskie wymaga bowiem dokonania oględzin, a więc bezpośredniego zetknięcia się za z pacjentem. Przy tym badanie podmiotowe (wywiad) obejmuje przede wszystkim aktywne zadawanie przez lekarza pytań związanych z objawami chorobowymi, stanem zdrowia pacjenta, zażywanymi lekami, w tym na choroby przewlekłe, oraz historią choroby. W tym procesie może aktywnie uczestniczyć pacjent, udzielając odpowiedzi na pytania lekarza. Odpowiedzi te z kolei powinny być analizowane pod kątem dostarczanych informacji przez lekarza. Natomiast badanie przedmiotowe (fizykalne), tj. – w zależności od objawów – dotykanie, opukiwanie, osłuchiwanie pacjenta przez lekarza, itp. Oczywiście w ramach telemedycyny badanie przedmiotowe doznaje ograniczeń, jednak dalej jest możliwe, oceniane może być przykładowo zachowanie pacjenta lub też głos pacjenta. Sąd podkreśla, że z przepisu art. 42 ust. 1 ustawy zawodowej nie wynika, że wypełnienie ankiety w pełni pozwala na uznanie, iż doszło do zbadania pacjenta. Wypełnienie ankiety nie może prowadzić do wniosku, że pacjent oprócz jej wypełnienia musi odpowiedzieć na pytania zadane mu przez lekarza. Ankieta nie może również zastąpić badania fizykalnego pacjenta. Co istotne takiego samego zdania jest samorząd lekarski, którego zadaniem ustawowym jest dbanie o sumienne wykonywanie zawodu lekarza, a także organizacje pacjentów. Sąd wskazuje także, że ustawodawca wprost odróżnia badanie stanu zdrowia od innych czynności medycznych wykonywanych przez lekarza, a wniosek z tego płynący jest taki, że inny zakres niezbędnych czynności będzie miało badanie stanu zdrowia pacjenta, a inny leczenie chorego. W konsekwencji inne mogą być wymagania co do warunków przeprowadzenia poszczególnych czynności medycznych. Niektóre z czynności można wykonać na odległość, przy spełnieniu określonych warunków, niektóre nie, np. zabieg operacyjny, badanie USG, itp. Rzecznik zasadnie stwierdził, iż to, że dane narzędzie ewentualnie mieści się w katalogu "systemów teleinformatycznych lub systemów łączności", nie oznacza automatycznie, że za pośrednictwem każdego z takich narzędzi możliwe jest przeprowadzenie badania pacjenta. Z obowiązujących regulacji z pewnością takiego wniosku nie można wyciągnąć. Sąd podziela stanowisko Rzecznika, że wzorzec zasad racjonalnego i ostrożnego postępowania, nie pozwala na przyjęcie, że wskazanie przez pacjenta wybranego leku i udzielenie odpowiedzi na kilka podstawowych, pytań – za pośrednictwem ankiety internetowej – może stanowić wystarczający substytut wywiadu z pacjentem, czyli badania podmiotowego. W tych okolicznościach w żadnym wypadku ułożone pytania nie mogą każdorazowo odzwierciedlić sytuacji indywidualnej danego pacjenta, a jak wynika z powyższego materiału, w praktyce spółki, lekarz nie zawsze ma obowiązek nawiązania kontaktu z pacjentem, celem ustalenia właśnie indywidualnych wskazań dotyczących zgłaszającej się osoby, zadawania aktywnych pytań pacjentowi i przede wszystkim zadania pytań spersonalizowanych do osoby pacjenta. Bowiem do każdego pytania może paść różna odpowiedź, która powinna potencjalnie nakierować lekarza na inne dalsze pytania i upewnienie się, do rzeczywistych względów zdrowotnych dotyczących danego pacjenta. Tymczasem procedura wdrożona przez Skarżącą umożliwia wydanie recepty bez przeprowadzenia badania u pacjenta. Dla ustalenia bezprawnego zorganizowania działania naruszającego zbiorowe prawa pacjentów wymagane jest stwierdzenie wystąpienia takiej praktyki w działaniu podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które znajduje wyraz w przyjętej regulacji wewnętrznej przybierającej różną formę, bądź formę prawną (uchwalonego regulaminu, zarządzenia), lub formę czynności faktycznych - zamieszczonych komunikatów, informacji ustanawiających zakazy lub nakazy skierowane do pacjentów podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych. Sąd stwierdza, że takie właśnie ustalenia Rzecznik poczynił w rozpoznawanej sprawie. Sąd uznał za niezasadny zarzut naruszenia art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta, ponieważ zakwestionowana przez organ praktyka w sposób oczywisty pozostaje w sprzeczności z obowiązującymi przepisami prawa (a więc jest bezprawna). Rzecznik uzasadnił to szczegółowo w decyzji, wskazując na przepis art. 8 ustawy o prawach pacjent, który zobowiązuje do organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych z należytą starannością, a czego podmiot leczniczy nie zrealizował poprzez nieuwzględnienie w tej organizacji wymogów określonych w art. 42 ust. 1 ustawy zawodowej. Sąd nie podziela również zarzutów skargi dotyczących naruszenia art. 7, art. 77 § 1 art. 80, art. 107 K.p.a. bowiem w niniejszej sprawie organ podjął wszelkie niezbędne działania w celu wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, a postępowanie dowodowe zostało przeprowadzone prawidłowo. Ponadto uzasadnienie faktyczne zaskarżonej decyzji zawiera szczegółowe ustalenie faktów, na których oparł się organ, a uzasadnienie prawne odnosi się do prawidłowo zastosowanych przepisów prawa. Dokonana przez Sąd w rozpatrywanej sprawie analiza akt administracyjnych oraz uzasadnienie zaskarżonej decyzji prowadzi do wniosku, że organy orzekające w niniejszej sprawie podjęły wszelkie niezbędne czynności w celu dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, zebrały i w sposób wyczerpujący rozpatrzyły cały materiał dowodowy, a rozstrzygnięcie organu stanowi wynik wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy oraz rozpatrzenia w sposób wyczerpujący materiału dowodowego. Mając powyższe na względzie Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.