V SA/Wa 4782/21

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA - Jarosław Stopczyński, Sędzia WSA - Tomasz Zawiślak, Asesor sądowy WSA - Tomasz Grzybowski (spr.), , Protokolant - specjalista Marcin Wacławek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 2 września 2022 r. sprawy ze skargi J. N.-Ż., G. S.-C., J. S.-O., A. Ż.-K., C. K. "I." Lekarska Spółka Partnerska z siedzibą w T. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia ... sierpnia 2021 r. nr ... w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów oraz stwierdzenia zaniechania ich stosowania oddala skargę. Zaskarżoną decyzją z [...] sierpnia 2021 r. Rzecznik Praw Pacjenta uznał za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych oraz nakazał zaniechania stosowania przez podmiot leczniczy: [...], [...], [...], [...], [...] "[...]" Lekarska Spółka Partnerska z siedzibą w [...], następujących praktyk: 1) ograniczenie pacjentom możliwości dokonania rejestracji telefonicznej (utrudniony kontakt telefoniczny) oraz osobistej (poprzez stosowanie skrzynki podawczej), w celu uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, 2) brak umieszczenia w miejscu wykonywania świadczeń informacji o warunkach realizacji teleporady w podstawowej opiece zdrowotnej spełniającej wymagania wynikające z § 3 pkt 1 lit. f rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 sierpnia 2020 r. w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1395 ze zm., dalej: "rozporządzenie wykonawcze"). Jednocześnie zobowiązano podmiot leczniczy do złożenia Rzecznikowi w nieprzekraczalnym 30-dniowym terminie, licząc od dnia otrzymania niniejszej decyzji, informacji o stopniu realizacji działań zmierzających do zaniechania stosowania ww. praktyk. Ponadto nadano ww. decyzji rygor natychmiastowej wykonalności. U podstaw ww. decyzji legły po pierwsze ustalenia, że na podmiot prowadzący zakład leczniczy ([...] "[...]" w T.) wpłynęło w latach 2020-2021 łącznie siedem skarg do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, z których cztery dotyczyły trudności w nawiązaniu kontaktu telefonicznego z poradnią lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (s. 3 i n. decyzji). Kolejno weryfikacja dokonana przez organ wykazała, że rejestracja telefoniczna do przychodni jest ograniczona. Z 40-tu wykonanych w dniach 10-13 sierpnia 2021 r. połączeń telefonicznych pod funkcjonującymi numerami przychodni zostały odebrane 23, co oznacza skuteczność na poziomie około 57% (s. 8, 10 i 13 decyzji). Organ ustalił także, że z wyjaśnień podmiotu leczniczego wynika, że nie została również zapewniona forma rejestracji osobistej, a to poprzez wykorzystanie w tym celu skrzynki podawczej znajdującej się przed wejściem do przychodni, tj. nie prowadzi się rejestracji osobistej w siedzibie podmiotu leczniczego (s. 10 i 13 decyzji). Ustalono przy tym, że podjęte przez podmiot leczniczy działania, tj. zwiększona liczba kanałów telefonicznych, dodatkowe numery mobilne, udostępniona skrzynka podawcza, wideodomofon, udostępniona skrzynka e-mail, na którą pacjenci mogą przesyłać potrzebę rejestracji, okazały się niewystarczające (s. 13 decyzji). Wreszcie według ustaleń Rzecznika podmiot nie zamieścił ponadto, jak wynika z regulacji wewnętrznych, w miejscu udzielania świadczeń informacji dotyczących warunków realizacji teleporady, wymaganych przepisami prawa, tj. w zakresie instrukcji o sposobie realizacji e-recepty, e-skierowania, e-zlecenia na wyroby medyczne, zlecenia badań dodatkowych (w szczególności laboratoryjnych lub obrazowych), jak też możliwości założenia przez pacjenta Internetowego Konta Pacjenta (s. 9 i n., s. 13 i 15 decyzji). Wszystkie te okoliczności świadczą zdaniem organu o ziszczeniu się, w postaci wskazanej w sentencji decyzji, przesłanki uznania ww. praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów w rozumieniu art. 8 oraz art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 849 ze zm., dalej: "ustawa o prawach pacjenta"). W skardze na powyższą decyzję zarzucono: - wadliwą subsumcję art. 59 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 64 ust. 1-2 ustawy o prawach pacjenta w sytuacji, gdy ustalony stan faktyczny nie wskazuje na naruszanie praw pacjentów poprzez ograniczanie możliwości dokonania rejestracji telefonicznej lub osobistej, - naruszenie art. 64 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta poprzez jego niezastosowanie, mimo że nawet jeśli miałyby być naruszone zbiorowe prawa pacjenta, to podmiot udzielający świadczeń zaniechał ich stosowania co najmniej w dniu 23 czerwca 2021 r., to jest jeszcze przed wydaniem decyzji, - naruszenie przepisów postępowania, mające istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 6 i art. 7 oraz art. 80 Kodeksu postępowania administracyjnego (dalej: "Kpa") poprzez przekroczenie swobodnej oceny dowodów, a polegające na przyjęciu, że podmiot leczniczy ogranicza pacjentom możliwość dokonania rejestracji telefonicznej oraz osobistej, jak i nie posiadał i nie umieszczał w miejscu udzielania świadczeń przez podmiot informacji o realizacji teleporady w podstawowej opiece zdrowotnej, spełniającej wymagania wymienione w § 3 pkt 1 lit. f rozporządzenia wykonawczego, - naruszenie art. 81a Kpa poprzez rozstrzyganie pojawiających się w sprawie wątpliwości na niekorzyść podmiotu, mimo że nie można przypisać winy podmiotowi w sytuacji, gdy połączenia nie zostały odebrane z powodu "błędu systemu", "sygnału zajętości", czy "oczekiwania 5 minut w kolejce", a nadto mimo że nie zapytano podmiotu czy posiada instrukcje sposobu realizacji e-recepty, e-skierowania, e-zlecenia, sposobu realizacji zlecenia badań dodatkowych oraz w szczególności laboratoryjnych lub obrazowych, możliwości założenia Internetowego Konta Pacjenta (uznano, że ich nie posiada), - błąd w ustaleniach faktycznych i przekroczenie swobodnej oceny dowodów polegające na przyjęciu, że podmiot leczniczy ogranicza pacjentom możliwości dokonania rejestracji telefonicznej oraz osobistej, jak i nie posiadał i nie umieszczał w miejscu udzielania świadczeń przez podmiot informacji o realizacji teleporady w podstawowej opiece zdrowotnej, spełniającej wymagania wymienione w § 3 pkt 1 lit. f rozporządzenia wykonawczego. W związku z powyższym wniesiono o uchylenie zaskarżonej decyzji, zwrot kosztów postępowania, a także o przeprowadzenie dowodu z dokumentów w postaci informacji dotyczącej sposobu realizacji e-recepty, e-skierowania, e-zlecenia, zlecenia badań dodatkowych w szczególności laboratoryjnych lub obrazowych, możliwości założenia Internetowego Konta Pacjenta – na okoliczność posiadania przez podmiot leczniczy odpowiednich instrukcji oraz umieszczenia ich w miejscu udzielania świadczeń. W motywach skargi wywiedziono, że ustalenia organu są nieprecyzyjne w zakresie dostępu do rejestracji telefonicznej. W szczególności nie jest jasne z jakich powodów organ uznał winę podmiotu w odniesieniu do połączeń nieodebranych z powodu "błędu serwisu" bądź "numer zajęty", albo pomimo oczekiwania powyżej 5 minut na połączenie. Ponadto nie wiadomo, dlaczego organ uznał, że akurat 57% (a nie np. próg 60%) odebranych połączeń powinien być brany pod uwagę w ramach stanowiska o ograniczeniu zbiorowych praw pacjenta (s. 4 i n. skargi). Z kolei w odniesieniu do ograniczenia możliwości rejestracji osobistej zbagatelizowano kwestię wideodomofonu oraz pomocniczego charakteru skrzynki podawczej. Niezrozumiałe dla strony jest również w tym kontekście wydanie spornej decyzji w warunkach zaprzestania stosowania niedozwolonej praktyki, ponieważ 23 czerwca 2021 r. została przywrócona osobista rejestracja bez żadnych ograniczeń, czego organ nie weryfikował wydając sporną decyzję z 24 sierpnia 2021 r. (s. 6 i n., s. 9 skargi). Wskazano wreszcie, że treść instrukcji, o których mowa w § 3 pkt 1 lit. f rozporządzenia wykonawczego, jakkolwiek nie wynikała z treści regulacji wewnętrznych, to jednak została wytworzona przez podmiot i udostępniona w miejscu udzielania świadczeń. Nawiasem mówiąc zaś, organ nie wzywał o udostępnienie tej dokumentacji (s. 7 i n. skargi). Organ nie znalazł podstaw do uwzględnienia skargi i wniósł o jej oddalenie w złożonej odpowiedzi, podtrzymując zapatrywanie przedstawione w spornej decyzji (s. 4-7 odpowiedzi). Na rozprawie przed tut. Sądem pełnomocnicy stron popierali dotychczasowe stanowiska w sprawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje. W punkcie wyjścia należy przypomnieć należy, że materialne ramy prawne przedmiotowej sprawy wyznaczają przede wszystkim art. 68 ust. 1 Konstytucji, jak też realizujące gwarancję tamże ustanowioną (prawo do ochrony zdrowia) art. 8 oraz art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta. Ten pierwszy przepis obliguje w szczególności podmiot leczniczy do organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych z należytą starannością. Z kolei w świetle drugiego, przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych. Trzeba zatem uwzględniać, że naruszeniem zbiorowych praw pacjentów jest m.in. (nawet niecelowe) zaniedbanie właściwej organizacji procesu udzielania świadczeń (por. np. wyrok NSA o sygn. II OSK 424/20, CBOSA), tj. czy podmiot leczniczy "przedsięwziął odpowiednie środki celem przeciwdziałania ... naruszeniom zbiorowych praw pacjenta" (por. np. wyrok NSA o sygn. II OSK 61/13, CBOSA). W warstwie proceduralnej z kolei, uwzględniając odrębności wynikające z ustawy o prawach pacjenta (vide art. 64 i n.), wskazany stan rzeczy (naruszenie zbiorowych praw pacjentów) ustalany jest w optyce ogólnych reguł dowodowych, wynikających w szczególności z art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 Kpa. Kontrola sądowo-administracyjna decyzji takiej, jak zaskarżona w sprawie niniejszej powinna zatem brać pod uwagę specyfikę ustaleń faktycznych czynionych w ramach postępowania wyjaśniającego prowadzonego w kierunku uznania praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów, w tym zwłaszcza granice swobodnej oceny zgormadzonego w sprawie materiału dowodowego. Zasada ta jest ugruntowana w rodzimej kulturze prawnej i zakłada przy ustalaniu stanu faktycznego (w tym przypadku zaniechań wymienionych w pkt 1 decyzji) brak skrępowania organu co do wartości poszczególnych rodzajów dowodów oraz własną ocenę wyników postępowania dowodowego (wyjaśniającego) w danej sprawie (vide A. Wróbel [w:] M. Jaśkowska, M. Wilbrandt-Gotowicz, A. Wróbel, Komentarz aktualizowany do Kodeksu postępowania administracyjnego, LEX/el. 2022, art. 80 oraz powołane tam orzecznictwo). Warunkiem uznania przez Sąd, że organ dochował ww. reguł dowodowych, a wnioski znajdują umocowanie w ustalonych okolicznościach sprawy, jest przedstawienie przez organ faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł oraz przyczyn odmówienia innym dowodom wiarygodności i mocy dowodowej (art. 107 § 3 Kpa). W uzasadnieniu faktycznym organ administracji publicznej powinien zatem dokładnie wskazać podstawę faktyczną rozstrzygnięcia. Organ musi zająć stanowisko wobec całego materiału procesowego oraz uzasadnić jasno i należycie swoje zdanie, a w szczególności uzasadnić, na jakiej podstawie uznał pewne fakty za prawdziwe (A. Wróbel, tamże, art. 107 oraz powołane tam orzecznictwo). Idzie tu o zapewnienie, poprzez wymóg uzasadnienia powziętej oceny, obiektywności ustaleń, skoro ocena materiału dowodowego wyrażana jest w ramach swego rodzaju luzu decyzyjnego (por. J. Wróblewski, Obiektywność decyzji prawnej, Studia Prawno-Ekonomiczne 1972, t. IX, s. 13 i n.). Sąd nie stwierdził, by w zaskarżonej decyzji uchybiono ww. regułom; jako mieszczące się w granicach swobodnej oceny dowodów należy postrzegać ustalenia o ograniczonej możliwości kontaktu telefonicznego oraz osobistego świadczeniobiorców, jak też o braku umieszczenia w miejscu wykonywania świadczeń instrukcji o warunkach realizacji teleporady w podstawowej opiece zdrowotnej spełniającej wymagania wynikające z § 3 pkt 1 lit. f rozporządzenia wykonawczego. W odniesieniu do kwestii ograniczonego kontaktu telefonicznego z przychodnią Sąd wskazuje, że organ dysponuje z jednej strony skargami na podmiot leczniczy, w których jako przyczynę wskazuje się utrudniony kontakt telefoniczny z placówką bądź jego brak (k. 40, 42, 48, 45 akt adm.), a z drugiej wynikami podjętej weryfikacji tegoż kontaktu, z której wynika, że niemal połowa połączeń (odebrano 23 z 40 wykonanych połączeń telefonicznych – k. 117-120 akt adm.) pozostaje nieodebrana. W ocenie Sądu podjęta w skardze próba polemiki z tym ostatnim ustaleniem, zasadzająca się na kontestowaniu połączeń uznanych za nieodebrane m.in. z powodu przyczyn niezależnych od podmiotu leczniczego (np. błąd serwisu – s. 4-6 skargi) jest o tyle trafna, że istotnie, np. błąd operatora nie powinien świadczyć o zaniedbaniu podmiotu leczniczego, zaś organ powinien zakładać pewien margines nieudanych połączeń telefonicznych. Stronie umyka jednakże w tym kontekście, że organ dokonuje oceny biorąc pod uwagę całokształt zgromadzonych w sprawie dowodów, tymczasem w rozpoznawanej sprawie trudności (ograniczenia) w kontakcie telefonicznym z przychodnią potwierdza nie tylko wspomniana weryfikacja przeprowadzona w dniach 10-13 sierpnia 2021 r., ale też składane na podmiot leczniczy skargi wskazujące na ww. problem, a wreszcie oświadczenie samej strony, która w piśmie z 12 maja 2021 r. stwierdza, że występują w ww. zakresie trudności "spowodowane ogromną liczbą pacjentów objętych opieką przez naszą Przychodnię oraz ciągle wzrastającym, nielimitowanym zapotrzebowaniem na świadczenie medyczne POZ", jak też że podjęte środki zaradcze okazały się niewystarczające, a strona "dostrzega nadal potrzebę zmian na przykład poprzez wyeliminowanie zjawiska odrzucenia połączenia" (k. 35-36 oraz 81-82 akt adm.). Trudno zatem, biorąc pod uwagę całokształt tych ustaleń, uznać niekorzystną dla skarżącej ocenę organu za przekraczającą granice swobodnej oceny dowodów. Na tym tle argument odnoszący się do procentowego progu nieodebranych połączeń jako świadczących o naruszeniu zbiorowych praw pacjenta Sąd uznaje za niejako "akademicką" polemikę w świetle tego niezaprzeczalnego ustalenia, że była ich blisko połowa, a ograniczenie kontaktu telefonicznego potwierdzają również inne, ww. dowody zgromadzone w sprawie (por. zwłaszcza jednoznaczne w swej wymowie skargi). Organ trafnie przyjął, że ilość ta nie mieści się w marginesie błędu. Podobnie krytycznie odnieść się należy do kwestii pozbawienia pacjentów osobistego zgłoszenia w ramach dokonywanej rejestracji świadczeniobiorców. W końcu to sam podmiot wyjaśnił, że rejestracja zapewniona została za pośrednictwem m.in. skrzynki podawczej oraz wideodomofonu (k. 36, 82 akt adm.). Sąd podziela na tym tle twierdzenie organu (s. 13 decyzji), że normatywny obowiązek wynikający w ww. zakresie z § 13 ust. 1 ab initio rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 320 ze zm.) nie może zostać uznany za zrealizowany poprzez zamieszczenie przed wejściem do przychodni skrzynki podawczej. Nie jest również tożsame z "osobistym zgłoszeniem" korzystanie z wideodomofonu. Organ wprawdzie istotnie nie odniósł się do tej ostatniej kwestii wyczerpująco, niemniej nie miało to wpływu na wynik sprawy, skoro już tylko wykładnia zwrotu "zgłoszenie osobiste", a to w kontekście innych możliwości zapewnienia rejestracji, tj. "za pośrednictwem osoby trzeciej, w tym przy wykorzystaniu telefonu lub innych środków komunikacji elektronicznej" wskazuje na konieczność zapewnienia bezpośredniego kontaktu z personelem przychodni, tj. bez wykorzystania urządzeń porozumiewania się na odległość. Jak chodzi natomiast o naruszenie w tym kontekście art. 64 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta, tj. o brak podstaw do uznania praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów wobec jej zaprzestania, to w toku postępowania przed sądem (w szczególności na rozprawie) nie zostało przez stronę skarżącą w żaden zakwestionowane twierdzenie organu, że nie poinformowano organu, ani nie udowodniono przywrócenia osobistej rejestracji z dniem 23 czerwca 2021 r. (s. 6 i n. skargi). Przypomnieć zaś należy, że Sąd ocenia zgodność z prawem spornej decyzji według stanu prawnego i faktycznego obowiązującego w dacie jej wydania, zgodnie z regułą tempus regit actum. Końcowo za uzasadnione w okolicznościach sprawy Sąd uznaje również domniemanie faktyczne związane z brakiem umieszczenia w miejscu wykonywania świadczeń informacji o warunkach realizacji teleporady w podstawowej opiece zdrowotnej spełniającej wymagania wynikające z § 3 pkt 1 lit. f rozporządzenia wykonawczego, a to w oparciu o treść regulacji wewnętrznych (s. 15 decyzji). Rzeczą strony skarżącej było przedstawienie kompletnej dokumentacji, z której wynikałoby, że takowe instrukcje sporządziła i udostępniła świadczeniobiorcom. Czynienie z powyższego ustalenia zarzutu organowi (s. 7 i n. skargi) stanowi w istocie – podobnie zresztą jak w odniesieniu do kwestii przywrócenia rejestracji osobistej – próbę przerzucenia materialnego ciężaru dowodu w powyższym zakresie na Rzecznika. Tymczasem jakkolwiek istotnie to organ jest gospodarzem postępowania dowodowego, to nie oznacza to, że strona nie ma powinności wykazania relewantnych okoliczności faktycznych przemawiających za słusznością jej twierdzeń, tj. współdziałać z organem przy ustalaniu stanu faktycznego sprawy (por. np. wyrok NSA ws. o sygn. I GSK 1319/20, CBOSA). W tym zakresie również zaoferowane na obecnym etapie postępowania (dołączone do skargi) wydruki instrukcji (k.12-16 akt sąd.), poza tym że spóźnione, nie mogły w ogóle zostać uznane za dowody w rozumieniu art. 106 § 3 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Ich forma, jak i treść, z której nie wynika kto je sporządził i w jakim czasie, nie wspominając o tym jakiej przychodni dotyczą, powodują, że nie mogą one zostać uznane za dokumenty uzupełniające, niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości w rozumieniu ww. przepisu. Sąd nie stwierdził wobec powyższego niezgodności z prawem spornej decyzji, tak w zakresie zarzucanym przez stronę, jak i nie stwierdził uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, a które ma obowiązek badać z urzędu, a to w szczególności w kontekście pkt II i III spornej decyzji (art. 134 § 1 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi). Z tych powodów orzeczono jak w sentencji. Podstawę prawną wyroku stanowił art. 151 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.