VI SA/Wa 1044/13

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Sędziowie Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Sędzia WSA Elżbieta Olechniewicz (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 października 2013 r. sprawy ze skargi K. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2013 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany dalej "Prezesem NFZ") decyzją z dnia [...] lutego 2013r., po rozpoznaniu odwołania K. L. (zwanej dalej "Skarżącą"), utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (zwanego dalej "Dyrektorem [...]OW NFZ") z dnia [...] listopada 2012r., mocą której, na podstawie art. 109 ust. 1 i ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., zwanej dalej "ustawą o świadczeniach") oraz art. 105 § 1 ustawy z dnia z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 ze zm., zwanej dalej "K.p.a."), umorzono postępowanie w sprawie zwrotu Skarżącej kosztów operacji usunięcia ziarniniaka na strunie głosowej przeprowadzonej w Universitatsklinikum Aachen w Niemczech. Powyższe decyzje zapadły w następującym stanie faktycznym. Skarżąca pismem z dnia [...] grudnia 2011r. zwróciła się z wnioskiem o zwrot kosztów operacji usunięcia ziarniniaka na strunie głosowej przeprowadzonej w Universitatsklinikum Aachen w Niemczech. Dyrektor [...]OW NFZ decyzją z dnia [...] kwietnia 2012r. umorzył postępowanie w sprawie zwrotu Skarżącej kosztów operacji usunięcia ziarniniaka na strunie głosowej przeprowadzonej w Universitatsklinikum Aachen w Niemczech. W odwołaniu Skarżąca podkreśliła, iż wniosek o zwrot kosztów leczenia wynika z faktu, że będąc w złym stanie zdrowia nie mogła uzyskać leczenia w kraju na poziomie zapewniającym skuteczność i bezpieczeństwo. Wskazała, że jedynym miejscem, w którym można było przeprowadzić operację usunięcia ziarniniaka na strunie głosowej był Akademicki Szpital Kliniczny we W. (zwany dalej ASK we W.). W ocenie Skarżącej ww. szpital nie świadczy usług zdrowotnych niewyrządzających jej żadnej krzywdy, wolnych o błędów, zgodnie z dobrą praktyka lekarską oraz nie gwarantuje prawa dostępu do świadczeń zdrowotnych i leczenia zgodnych z wysokimi normami bezpieczeństwa. W ocenie Skarżącej, dla ratowania zdrowia zniszczonego z powodu rażących zaniedbań ASK we W., musiała podjąć decyzję natychmiast. Skarżąca wskazała ponadto, że zgodnie ze stosowanymi w Polsce metodami powzięła wiadomość, że podczas operowania dojdzie po raz kolejny do intubacji mechanicznej, do kontaktu chorego miejsca z ciałem obcym, co w jej ocenie najczęściej skutkuje dalszymi powikłaniami. W konkluzji zdaniem Skarżącej leczenie w Niemczech było koniecznością, a odmowa zwrotu jakichkolwiek kwot narusza postanowienia Europejskiej Karty Praw Pacjenta. Prezes NFZ, po rozpoznaniu odwołania Skarżącej, decyzją z dnia [...] sierpnia 2012r. uchylił ww. decyzję Dyrektora [...]OW NFZ z dnia [...] kwietnia 2012r. w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia. W wykonaniu zaleceń Prezesa NFZ, Dyrektor [...]OW NFZ pismem z dnia [...] września 2012r. zwrócił się do Akademickiego Szpitala Klinicznego we W. (zwanego dalej "ASK we W.") z prośbą o odniesienie się do zarzutów wskazywanych przez Skarżącą. W odpowiedzi ASK we W. poinformował, iż z ich stanu wiedzy odnośnie Kliniki Anestezjologii w Aachen nie wynika, aby funkcjonowały tam sposoby intubacji niedostępne w Polsce, czy też w ASK we W. Wskazano także, iż zabiegi usunięcia zmian w postaci ziarniniaka fałdu głosowego są rutynowo wykonywane w ASK we W. . Następnie Dyrektor [...]OW NFZ pismem z dnia [...] września 2012r. zwrócił się do Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Otolaryngologii na Województwo [...] z prośbą o opinię, czy zastosowana metoda leczenia zabiegu usunięcia ziarniniaka na strunie głosowej, któremu poddała się Skarżąca w Universitatsklinikum Aachen w Niemczech była możliwa do wykonania w Polsce oraz o wskazanie ośrodków, gdzie takie zabiegi są wykonywane. W odpowiedzi Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Otolaryngologii na Województwo [...] poinformował, iż leczenie ziarniniaka struny głosowej nie wymaga leczenia zagranicznego, ponieważ dostępne jest w wielu ośrodkach laryngologicznych w kraju i wskazał przykłady ośrodków prowadzących tego typu leczenie. Dyrektor [...]OW NFZ decyzją z dnia [...] listopada 2012r. umorzył postępowanie. Uzasadniając dokonane rozstrzygnięcie Dyrektor [...]OW NFZ stwierdził, że w pierwszej kolejności należało rozważyć, czy jest on organem uprawnionym do orzekania w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, bowiem według art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Zatem w ustawie o świadczeniach nie przewidziano możliwości dokonania zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych odpłatnie osobie ubezpieczonej. Ponadto art. 132 ww. ustawy stanowi, że podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ. W ocenie organu I instancji również w pozostałych obowiązujących przepisach z zakresu ochrony zdrowia nie ma przepisu przyznającego osobom objętym ubezpieczeniem zdrowotnym prawo do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ustawy o świadczeniach. Stanowisko takie ma ponadto potwierdzenie w orzecznictwie sądów administracyjnych, które stoi na stanowisku, że ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu kosztów leczenia na wniosek świadczeniobiorcy. Zatem zdaniem Dyrektora [...]OW NFZ żądanie zwrotu poniesionych kosztów świadczeń z pominięciem warunków określonych w ustawie o świadczeniach nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy i nie stanowi podstawy do orzekania w sprawie. Dyrektor [...]OW NFZ stwierdził następnie, że kwestię leczenia poza granicami kraju normuje art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowiący, iż Prezes NFZ może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Zdaniem organu I instancji należy uwzględnić przy tym orzecznictwo sądów administracyjnych, według którego zarówno przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej jak i przepisy rozporządzenia Rady EWG nr 1408/71 (jej art. 22 ust. 1 lit. c) nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego Państwa Członkowskiego bez uzyskania zgody Prezesa NFZ. Dyrektor [...]OW podkreślił, że w opinii Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Otolaryngologii na Województwo [...] usunięcie ziarniniaka ze struny głosowej nie wymaga leczenia zagranicznego, ponieważ wiele ośrodków laryngologicznych w Polsce prowadzi tego typu leczenie. Informacja ta przeczy twierdzeniu Skarżącej, iż jedynym miejscem w jakim mogła przeprowadzić zabieg jest ASK we W. Ponadto jak wynikało z opinii ASK we W. sposoby intubacji stosowane w Klinice Anestezjologii w Aachen w Niemczech dostępne są również w Polsce, m.in. w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii ASK we W. Organ I instancji zauważył przy tym, że nie jest organem uprawnionym do oceniania, czy też kwestionowania decyzji podejmowanych przez lekarzy w trakcie procesu leczenia, gdyż organem takim jest Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej Lekarzy. W konkluzji zdaniem Dyrektora [...]OW NFZ skoro zgłoszone przez Skarżącą roszczenie dotyczyło zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, a brak jest przepisu uprawniającego organ I instancji do rozstrzygnięcia sprawy w drodze administracyjnej, to należało umorzyć postępowanie jako bezprzedmiotowe. W odwołaniu Skarżąca wniosła o uchylenie powyższej decyzji w całości i o zwrot kosztów jej leczenia. Skarżąca podniosła, że wniosek o refundację leczenia spowodowany był faktem, że nie mogła ona uzyskać leczenia w kraju na poziomie zapewniającym jej jego skuteczność i bezpieczeństwo. Według Skarżącej poinformowano ją, że jedynym miejscem w jakim można było w ogóle przeprowadzić operację usunięcia ziarniniaka na strunie głosowej był ASK we W. , gdzie wcześniej dopuszczono się szeregu rażących zaniedbań, m.in. spowodowano śmierć dzieci Skarżącej i doprowadzono ją do stanu, z którego z trudem została odratowana. Skarżąca stwierdziła, że według opinii lekarzy powstanie ziarniniaka na jej strunie głosowej było także następstwem nieprawidłowej intubacji, jaka w ASK we W. wielokrotnie miała miejsce. Obecne metody operacyjne, w szczególności sposób intubowania mechanicznego, groził powikłaniami po operacji usunięcia ziarniniaka. W ocenie Skarżącej ASK we W. nie świadczy zatem usług zdrowotnych na poziomie niewyrządzającym żadnej krzywdy, wolnych od błędów, zgodnie z dobrą praktyką lekarską, oraz nie zapewnia dostępu do świadczeń zdrowotnych i leczenia zgodnych z wysokimi normami bezpieczeństwa. Według Skarżącej metoda intubacji zastosowana w Universitatsklinikum Aachen w Niemczech znacząco różni się od tej jaką zaproponowano jej podczas zabiegu usunięcia ziarniniaka w ASK W. Metoda ta znacząco wpływa na bezpieczeństwo samego zabiegu i wiąże się z brakiem powikłań po usunięciu ziarniniaka na strunie głosowej, co jest częstym przypadkiem przy metodach stosowanym w ASK we W. Według Skarżącej nie wskazano jej w tamtym czasie żadnych innych placówek mogących wykonać przedmiotowy zabieg. Skarżąca podniosła, że ważnym faktem usprawiedliwiającym niezgłoszenie przez nią do NFZ zamiaru leczenia poza granicami kraju było to, że Skarżąca dostała w Universitatklinikum Aachen bardzo krótki termin do stawienia się na badania wstępne i konsultację. Dopiero zaś na miejscu okazało się, że operacja jest konieczna. W jej ocenie leczenie na terytorium UE było koniecznością, a ze względu na postanowienia obowiązującej Europejskiej Karty Praw Pacjenta Skarżąca miała prawo wolnego wyboru procedury leczenia oraz świadczeniodawców na podstawie rzetelnej informacji. Odmowa zaś zwrotu kwot poniesionych na leczenie narusza postanowienia Europejskiej Karty Praw Pacjenta. Końcowo Skarżąca, odnosząc się do informacji o kompetencjach Dyrektora [...]OW NFZ w zakresie podjęcia decyzji w zakresie przedmiotowego wniosku, podniosła, że to właśnie NFZ reprezentowany przez [...]OW NFZ, na podstawie ustawy o świadczeniach, nie tylko finansuje cele zdrowotne obywateli zgodnie z właściwością terytorialną ze środków pochodzących z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego, ale także zapewnia to leczenie na poziomie gwarantującym wysoką jakość i bezpieczeństwo pacjentów. Szczególnym zaś zadaniem NFZ jest koordynacja i refundacja kosztów świadczeń udzielonych ubezpieczonym w granicach UE. Prezes NFZ, po rozpatrzeniu odwołania, decyzją z dnia [...] lutego 2013r. utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...]OW NFZ z dnia [...] listopada 2012r. Prezes NFZ odwołał się do art. 15 ust. 1, art. 25 ust. 1 i ust. 2, art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach i stwierdził, że kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.). W celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju należy złożyć do Prezesa NFZ za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego NFZ stosowny wniosek, którego wzór określa wymienione rozporządzenie. Ponadto, zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE L z 2009 r. Nr 284, str. 43 ze zm.) ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu m. in. ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji. Organ odwoławczy wskazał, że w przedmiotowej sprawie, przed rozpoczęciem przez Skarżącą leczenia w Niemczech do NFZ nie wpłynął żaden dokument w tej sprawie. Zasadą zaś obowiązującą w przypadku leczenia poza granicami kraju jest konieczność uzyskania zgody Prezesa NFZ na takie leczenie lub uzyskania takiej zgody zgodnie z art. 26 ust. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia, zgodnie z którym jeżeli ubezpieczony, który nie ma miejsca zamieszkania we właściwym państwie członkowskim, wymaga pilnego leczenia ratującego życie, a nie można odmówić wydania zezwolenia zgodnie z art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia podstawowego, zezwolenie wydaje instytucja miejsca zamieszkania w imieniu instytucji właściwej, która natychmiast zostaje o tym poinformowana przez instytucję miejsca zamieszkania. Według Prezesa NFZ Skarżąca we wniosku o zwrot kosztów leczenia wskazała, iż leczenie na terytorium Niemiec było koniecznością, ponieważ nie uzyskała możliwości bezkomplikacyjnego i skutecznego, bez ponoszenia dodatkowego ryzyka, leczenia ziarniniaka na strunie głosowej w Polsce. Natomiast zdaniem organu odwoławczego, jak wynika z opinii Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Otolaryngologii na województwo dolnośląskie prof. dr hab. med. W. S., usunięcie ziarniniaka ze struny głosowej nie wymaga leczenia zagranicznego, ponieważ takie postępowanie jest prowadzone w wielu ośrodkach laryngologicznych w kraju. Prezes NFZ podkreślił także, iż argument Skarżącej, iż odmowa zwrotu kwot poniesionych przez nią na jej leczenie narusza Europejską Kartę Praw Pacjenta, był bezzasadny. W ocenie organu odwoławczego Europejska Karta Praw Pacjenta nie jest bowiem aktem prawnym powszechnie obowiązującym. Natomiast organy administracji publicznej w swoich decyzjach mogą działać wyłącznie w oparciu o obowiązujące przepisy prawa. W ocenie Prezesa NFZ również twierdzenie Skarżącej, że dopiero w toku niniejszego postępowania poinformowano ją o innych placówkach w Polsce oferujących takie usługi, było bez znaczenia dla sprawy. Zdaniem organu odwoławczego to do lekarza prowadzącego leczenie należy udzielenie informacji na temat dostępnych na terenie kraju oraz za granicą metod leczenia i ośrodków, w którym leczenie jest wykonywane. NFZ nie jest natomiast uprawniony do kwestionowania decyzji medycznych lekarzy oraz ingerowania w proces leczenia, za który odpowiedzialny jest lekarz. Oceny zgodności udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej oraz z zasadami etyki zawodowej może dokonać jedynie Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej Lekarzy. W ocenie Prezesa NFZ w sprawie nie mógł mieć zastosowania przywoływany przez Skarżącą w toku postępowania wyrok Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości (Trybunału Sprawiedliwości UE) z dnia 16 maja 2006r. C-372/04 w sprawie Yvonne Watts, dotyczący zwrotu kosztów leczenia poniesionego za granica kraju, gdyż w przypadku ww. sprawy C-372/04 nie nastąpił fakt pominięcia określonej przepisami prawa procedury, a jedynie odmowa zgody na sfinansowanie świadczeń w ramach tej procedury. W sprawie nie mógł mieć również zastosowania wyrok ETS z dnia 12 lipca 2001 r. C-157/99 w sprawie H.T.M. Peerbooms, gdyż w tej sprawie z kolei zwrócono się o zwrot kosztów za świadczenia, które mogły zostać uzyskane w kraju jako leczenie eksperymentalnie. Końcowo Prezes NFZ podkreślił, że ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu NFZ z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca, a nie świadczeniobiorca. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. W ocenie organu odwoławczego nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni tej ustawy w kontekście unormowań art. 68 Konstytucji RP. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Skarżąca wniosła o uchylenie powyższej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] lutego 2013r. Skarżąca podtrzymała w całości argumentację prezentowaną na etapie odwołania od decyzji organu I instancji, wskazując, że pierwotny wniosek o refundację jej leczenia wynikał z faktu, że będąc w złym stanie zdrowia Skarżąca nie mogła uzyskać w kraju leczenia na poziomie zapewniającym jej jego skuteczność i bezpieczeństwo. Według Skarżącej poinformowano ją, że jedynym miejscem w którym można było w ogóle przeprowadzić operację usunięcia ziarniniaka był ASK we W., gdzie wcześniej dopuszczono się wobec Skarżącej szeregu rażących zaniedbań. Zdaniem Skarżącej, jak wskazywali lekarze, powstanie ziarniniaka na jej strunie głosowej było następstwem nieprawidłowej intubacji, jaka w ASK we W. wielokrotnie miała miejsce. W ocenie Skarżącej wskazany jej zatem ASK we W. nie świadczył usług zdrowotnych na poziomie niewyrządzającym Skarżącej żadnej krzywdy, wolnych od błędów, zgodnie z dobrą praktyką lekarską, oraz prawa dostępu do świadczeń zdrowotnych i leczenia zgodnych z wysokimi normami bezpieczeństwa. Według Skarżącej wypełniła ona w całości wymogi przewidziane prawem, a wielokrotne odmowy refinansowania poniesionych kosztów jej leczenia (po wcześniejszych zaniedbaniach ze strony krajowego systemu lecznictwa) potraktować należy jako łamanie wiążących postanowień Europejskiej Karty Praw Pacjenta. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanych przepisów cyt. ustawy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.). Należy przy tym zaznaczyć, iż od dnia wejścia w życie Traktatu Akcesyjnego z dnia 16 kwietnia 2003 r. (Dz. U. z 2004 r. Nr 90, poz. 864), na mocy którego Polska stała się państwem członkowskim Unii Europejskiej, kontrola sądu administracyjnego obejmuje również zgodność rozstrzygnięć organów administracji publicznej z prawem wspólnotowym (prawem Unii Europejskiej), rozumianym jako całokształt dorobku prawnego Wspólnoty Europejskiej, w tym zasad ogólnych prawa wspólnotowego, interpretowanych oraz stosowanych w sposób jednolity na całym obszarze Unii Europejskiej. Podkreślenia wymaga również fakt, iż stosownie do powołanych wyżej przepisów ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Sąd nie bada zaskarżonej decyzji pod względem jej celowości, czy też słuszności. Mając powyższe na względzie, Sąd uznał, iż Prezes NFZ, wydając zaskarżoną decyzję, dopuścił się mającego wpływ na wynik sprawy naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 K.p.a., art. 77 § 1 K.p.a., art. 80 K.p.a., a także art. 107 § 3 K.p.a. - polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz na dokonaniu dowolnej oceny dowodów, bez wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń i zarzutów Skarżącej. Tym samym organ ten dopuścił się naruszenia przepisu art. 8 K.p.a. i wyrażonej w nim zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, oceniając decyzję, będącą przedmiotem skargi, uznał jednak przede wszystkim, że wskazane wyżej naruszenia procedury administracyjnej miały swój ścisły związek z ewidentnym naruszeniem przez Prezesa NFZ unormowań prawa materialnego, tj. przede wszystkim przepisów wspólnotowych (prawa Unii Europejskiej), w tym art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, a także przepisów krajowych, w tym głównie art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach. Należy wskazać, iż podstawę prawną zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ stanowił m.in. przepis art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, który przewiduje, że Fundusz finansuje koszty leczenia poza granicami kraju udzielonego zgodnie z przepisami o koordynacji. Niewątpliwie, jak słusznie wskazał organ, w świetle unormowań krajowych, warunkiem finansowania kosztów leczenia za granicą jest - co do zasady - uprzednie wyrażenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia zgody na finansowanie. Artykuł 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, stanowi jednoznacznie, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei art. 25 ust. 2 cyt. ustawy stanowi, iż Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach, o których mowa w przepisach o koordynacji. Należy zauważyć, iż w wyroku z dnia 31 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 305/10 (dostępny na: www.orzeczenia.nsa.gov.pl), Naczelny Sąd Administracyjny, powołując się na stosowne regulacje wspólnotowe (prawo Unii Europejskiej) oraz właściwe przepisy prawa krajowego, a także na orzecznictwo zarówno TSUE, jak i krajowych sądów administracyjnych – dokonał wszechstronnej oceny prawnej dotyczącej przesłanek refundacji poniesionych przez pacjentów kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą, z którą skład Sądu orzekający w niniejszej sprawie w pełni się zgadza i przyjmuje za swoją. W uzasadnieniu powołanego wyroku Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził, iż podstawą prawną do uzyskania świadczeń zdrowotnych przez ubezpieczonych na obszarze Unii Europejskiej stanowią przepisy rozporządzeń wspólnotowych, a przede wszystkim rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U. UE L. z dnia 5 lipca 1971 r.; Dz.U. UE – sp.05-1-35 ze zm.). Zgodnie z art. 22 ust. 1 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 osoba, która spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania świadczeń, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki ma prawo do: uzyskania świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu na rachunek instytucji właściwej. Zgodnie z art. 22 ust. 2 przedmiotowego rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, nie można odmówić zgody na leczenie na terytorium innego państwa, gdy leczenie to jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na terenie którego zainteresowany zamieszkuje i jeżeli osoba ta nie może być w swoim kraju poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, uwzględniając aktualny stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby. Warto zauważyć, iż NSA wskazał w swoim wyroku z dnia 31 maja 2011 r., iż szczegółowej wykładni powołanego art. 22 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 dokonał Trybunał Sprawiedliwości w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. (C-372/04) w sprawie Yvonne Watts, w którym wyjaśnił m.in., że nie jest sprzeczne z art. 49 TWE wymaganie uprzedniej zgody instytucji właściwej na podjęcie leczenia za granicą, jednak odmowa tej zgody jest uzależniona od uprzedniego ustalenia, że termin oczekiwania na leczenie w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej potrzeb klinicznych zainteresowanego. Konieczne jest zatem określenie, czy opieka medyczna w kraju może być udzielona w stosownym czasie. Mając na względzie powyższe normy wspólnotowe, w tym przede wszystkim przepis art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, oraz sposób ich interpretacji w orzecznictwie Trybunału Sprawiedliwości WE, a także biorąc pod uwagę zarówno obowiązującą zasadę prowspólnotowej wykładni przepisów krajowych, jak również normę prawną wyrażoną w przepisie art. 68 Konstytucji RP, Naczelny Sąd Administracyjny uznał w konsekwencji we wspomnianym wyżej orzeczeniu, że aby móc odmówić zgody na leczenie za granicą należy bezwzględnie ustalić, czy termin uzyskania świadczenia w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej ubezpieczonego. Należy więc przyjąć, że odmowa zgody, która nie uwzględnia faktu, iż termin oczekiwania na leczenie w kraju nie jest dostosowany do potrzeb klinicznych pacjenta, nie stoi na przeszkodzie żądaniu refundacji. NSA uznał jednocześnie, że jeżeli w określonych sytuacjach nawet odmowa zgody nie czyni żądania refundacji bezzasadnym, to tym bardziej za dopuszczalną, co do zasady, należy uznać refundację kosztów leczenia, które ze względu na stan zdrowia pacjenta podjęte zostało bez oczekiwania na zakończenie procedury w kwestii zgody i do odmowy nie doszło. Dopuszczalność takiej refundacji, jak wskazał NSA, będzie jednak uzależniona od okoliczności konkretnego przypadku, z których musi wynikać, że usprawiedliwiony był pogląd ubezpieczonego o niemożności podjęcia koniecznego leczenia w kraju w terminie wymaganym względami medycznymi. Inaczej mówiąc, NSA uznał, że refundacja możliwa jest tylko wtedy, gdy zostanie wykazane, że niezbędne i usprawiedliwione było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie. Ponadto należy zauważyć, iż Naczelny Sąd Administracyjny wskazał w uzasadnieniu wyroku z dnia 31 maja 2011 r., że przy ocenie zasadności żądania refundacji kosztów leczenia przeprowadzonego przed wydaniem decyzji w przedmiocie zgody należy brać pod uwagę czas trwania procedur w przedmiocie zgody, stopień pilności leczenia w świetle stanu zdrowia pacjenta oraz zakres informacji, które pacjent uzyskał od placówek ubezpieczenia zdrowotnego co do możliwości i terminu przeprowadzenia leczenia w kraju. Zdaniem NSA, badać należy nie tylko obiektywną i znaną Prezesowi Funduszu w momencie rozpoznawania wniosku o refundację możliwość leczenia w kraju, lecz tę możliwość leczenia, która została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne. Istotna jest zatem dostępność leczenia. To pacjent ma wiedzieć, czy, gdzie i w jakim terminie może się leczyć w kraju, czy też dla ratowania życia musi szukać pomocy w placówce zagranicznej. Mając na względzie wskazania NSA zawarte w powołanym powyżej wyroku należy uznać, iż oceniając wniosek refundacyjny Skarżącej, organ zobowiązany był ustalić i ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczona (Skarżąca) miała prawo sądzić na podstawie przekazanych jej informacji, że leczenie w kraju nie jest możliwe. W tej sytuacji należy - zdaniem Sądu - uznać, iż wydając zaskarżoną decyzję, organ nie wyjaśnił powyższych okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy. W ocenie Sądu, Prezes NFZ zamiast wyjaśnić istotne dla sprawy okoliczności, ograniczył się przede wszystkim do stwierdzenia, iż przed rozpoczęciem leczenia w Niemczech do Narodowego Funduszu Zdrowia nie wpłynął od Skarżącej żaden dokument w tej sprawie oraz że Skarżąca, wyjeżdżając na leczenie w klinice niemieckiej, nie uzyskała stosownej zgody Prezesa NFZ, uprawniającej do leczenia finansowanego przez Narodowy Funduszu Zdrowia. Zdaniem Sądu powyższe stanowisko Prezesa NFZ jest wadliwe i wynika przede wszystkim z wadliwej interpretacji zarówno przepisów unijnych, jak i regulacji krajowych. W ocenie Sądu należy uznać bowiem, iż z art. 26 ustawy o świadczeniach nie wynika wprost, że skierowanie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Istota rzeczy polega przecież na tym, że Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych. Wszystkie wymogi zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) mają na celu zapewnienie z jednej strony przejrzystości i rzetelności procedur, zaś z drugiej strony uniknięcie nieuzasadnionych żądań, przekraczających niezbędne potrzeby pacjentów i możliwości finansowe Państwa. Prezes NFZ kierując na leczenie poza granicami kraju ma na względzie zarówno potrzeby wnioskodawców, jak i możliwości finansowe budżetu. Brak jednak uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych (tak również: Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r., sygn. akt II GSK 82/11, dostępny na: www.orzeczenia.nsa.gov.pl). Z art. 68 Konstytucji RP wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Obywatel może zatem, realizując to prawo, podejmować wszelkie działania prawem dozwolone mające na celu realizację tego prawa konstytucyjnie chronionego. Nieuprawniona jest zatem taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc Państwa z tego tylko względu, że sam podjął już zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia. W ocenie Sądu, prawidłowo i zgodnie z art. 68 Konstytucji RP wykładane przepisy krajowe, tj. art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania. Naczelny Sąd Administracyjny w powołanym wyżej wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r. stwierdził, że w orzecznictwie wielokrotnie wyjaśniano, że powołany przepis Konstytucji nie stanowi źródła roszczeń refundacyjnych (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 21 grudnia 2004 r., sygn. akt I CK 320/04, LEX nr 369249; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 grudnia 2004 r., sygn. akt IV CK 361/04). NSA stwierdził jednocześnie, iż powołany przepis Konstytucji nie stoi jednak na przeszkodzie takiej interpretacji art. 26 ustawy o świadczeniach, która wyklucza możliwość finansowania świadczeń już udzielonych (w ogóle nieopłaconych lub opłaconych ze środków wnioskodawcy). Skoro każdy ma prawo do ochrony zdrowia, to – jak stwierdził NSA - obywatel, który podjął natychmiastowe i niezbędne działania dla ratowania swego życia i zdrowia nie traci uprawnienia do wystąpienia o zgodę na finansowanie ze środków publicznych leczenia już wykonanego, albowiem jego sytuacja nie powinna być ani lepsza, ani gorsza niż tego, kto z rozpoczęciem leczenia czeka na zgodę Prezesa NFZ. Należy zgodzić się z uwagą NSA zawartą w uzasadnieniu w/w orzeczenia, iż bywają sytuacje, w których stan zdrowia nie pozwala na oczekiwanie, a wykazanie aktywności dla ratowania swego zdrowia jest prawem obywatela zagwarantowanym Konstytucją. Korzystając z tego prawa obywatel ryzykuje, że środki, które sam wyłożył nie będą pokryte z funduszy publicznych, nie zostaje jednak pozbawiony prawa do ubiegania się o taką pomoc. Jak w każdej innej sprawie tego rodzaju, decyzję merytoryczną uzależnioną od wykazania spełnienia przesłanek materialnoprawnych podejmuje Prezes Funduszu. Przypomnieć należy, że za prokonstytucyjną wykładnią art. 25 ustawy o świadczeniach wypowiedział się już Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 kwietnia 2009 r., sygn. akt I OSK 1407/08 (dostępny na: www.orzeczenia.nsa.gov.pl). W orzeczeniu tym NSA wyjaśnił, że istnieją wyjątki od reguły, iż uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju (finansowanego następnie ze środków publicznych). Podobnie wypowiedział się Naczelny Sąd Administracyjny we wskazanym już wcześniej wyroku z dnia 31 maja 2011 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie orzekającym w niniejszej sprawie przedstawiony pogląd Naczelnego Sądu Administracyjnego w pełni podziela i wyraża przekonanie, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń. W związku z tym Sąd stwierdza, że przyczyną wadliwego rozstrzygnięcia sprawy była ewidentnie błędna wykładnia prawa materialnego, albowiem organy nie znalazły podstaw do finansowania kosztów leczenia po pierwsze z uwagi na to, że skarżąca nie złożyła stosownego wniosku i nie uzyskała wymaganej zgody Funduszu, a po drugie – z uwagi na to, że wystąpiła o refundację już wykonanego zabiegu, co – zdaniem organów – nie znajduje podstawy w obowiązujących przepisach prawa. Z uwagi na wadliwą ocenę materialnoprawną, organy w sposób niewłaściwy uznały za nieistotne okoliczności dotyczące zasadniczych przyczyn zaistniałej sytuacji, która zmusiła Skarżącą do skorzystania z pomocy ośrodka medycznego w Niemczech, a to w konsekwencji spowodowało wydanie wadliwego rozstrzygnięcia. Zdaniem Sądu, z treści przepisów ustawy o świadczeniach wynika, iż mowa jest w nich ściśle o możliwości "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju" przy kierowaniu się "niezbędnością takiego świadczenia" w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jest więc jasne, że podstawową, ale nie jedyną przesłanką zadecydowania o wskazanym skierowaniu jest to, czy określonego rodzaju leczenie bądź badania diagnostyczne przeprowadza się w kraju (tak również: Naczelny Sąd Administracyjny m.in. w wyroku z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08). Ponadto przyjąć należy, iż w świetle unormowań krajowych zawartych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ, badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody - musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. Jednocześnie przyjąć należy, że oceniając wniosek refundacyjny, należy jednoznacznie ustalić i w sposób wszechstronny ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy, w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczony miał prawo sądzić na podstawie przekazanych mu informacji, że leczenie w kraju w wymaganym terminie nie jest możliwe. Mając powyższe na względzie, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, dokonując oceny legalności zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ uznał, że przy jej wydawaniu zabrakło ustaleń, które pozwoliłyby ocenić, czy wyjazd Skarżącej na leczenie za granicę, pomimo braku wydania zgody, mógł być uzasadniony. Skarżąca w toku postępowania podkreśliła wyraźnie, iż w jej przypadku chodzi o finansowanie leczenia, którego nie mogła uzyskać w Polsce na poziome zapewniającym jej skuteczność, bezpieczeństwo i brak późniejszych powikłań, uzasadniając przy tym swoje stanowisko nieprawidłowościami jakie wobec Skarżącej miały miejsce w ASK we W. , który według informacji uzyskanej przez Skarżącą miał być jedynym ośrodkiem w Polsce, w którym istniała możliwość przeprowadzenia u Skarżącej operacji usunięcia ziarniaka. Pomimo powyższego zarzutu zgłaszanego przez Skarżącą w całym toku postępowania, Prezes NFZ nie ustosunkował się do tej kwestii w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. W ocenie Sądu, postępowanie dowodowe prowadzone przez organ w niniejszej sprawie w sposób całkowicie niezasadny skoncentrowało się na okolicznościach związanych z brakiem wydania Skarżącej zgody na leczenie za granicą, zamiast na ustaleniu, czy leczenie w kraju było w ogóle obiektywnie możliwe i dostępne dla pacjenta. Prezes NFZ nie ustalił, na co zwracała uwagę Skarżąca, czy w związku z zastrzeżeniami Skarżącej co do profesjonalizmu usług świadczonych w ASK we W. wskazano Skarżącej ośrodek krajowy gotowy do przeprowadzenia zabiegu, a przecież ustalenie to ma dla sprawy niewątpliwie znaczenie, bowiem w przypadku braku takiego wskazania nie można w ogóle mówić o świadomym wyborze leczenia zagranicznego w trybie komercyjnym. Opinia uzyskania od Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie otolaryngologii na województwo dolnośląskie odnośnie możliwości przeprowadzenia takiego zabiegu w innych ośrodkach w Polsce jest niewystarczająca z uwagi na jej ogólnikowość i brak zindywidualizowania do przypadku Skarżącej. Podobnie należało ocenić stwierdzenie Akademickiego Szpitala Klinicznego we W. , zawarte w piśmie z dnia 7 listopada 2012r., odnośnie wiedzy tego szpitala o sposobach intubacji stosowanych w Aachen. Warto w tym miejscu przypomnieć, że na organie administracji ciąży obowiązek przeprowadzenia szczególnie wnikliwego i niepozostawiającego wątpliwości postępowania dowodowego, z uwzględnieniem postanowień przepisu art. 10 K.p.a. W ocenie Sądu, w sprawie niniejszej materiał dowodowy, pozwalający na ocenę istnienia (bądź nieistnienia) ustawowych przesłanek wydania decyzji w kwestii wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenie za granicą, nie został wyczerpująco zebrany i wszechstronnie oceniony, a co za tym idzie ustalenia będące podstawą wydania spornych decyzji są wadliwe. Mając na względzie powyższe, uznać należy, że Prezes NFZ, działając z naruszeniem art. 77 § 1 k.p.a., nie rozważył należycie i wszechstronnie całokształtu zebranego materiału dowodowego, zaś w wyniku tych wadliwości postępowania - przedwcześnie, a zatem błędnie, ustalił, że nie zachodziły przesłanki do leczenia Skarżącej za granicą. W tej sytuacji Sąd uznał, że Prezes NFZ, dokonując analizy zgromadzonego materiału dowodowego, nie powinni ograniczać się tylko i wyłącznie do ogólnego stwierdzenia, że skarżąca nie uzyskała zgody na leczenie, lecz winny dokonać szczegółowej i pełnej oceny wszystkich okoliczności istotnych dla wykazania podstaw do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia za granicą kraju, w tym przede wszystkim argumentów podniesionych przez stronę skarżącą w zakresie braku możliwości skorzystania z konkretnej metody leczniczej w kraju, a następnie nie tylko przedstawić ewentualnie dowody przeciwne do twierdzeń strony wnioskującej, ale również szczegółowo i precyzyjnie uzasadnić, dlaczego podważają one stanowisko tej strony. Taka całościowa analiza jest konieczna, tym bardziej, jeśli zauważymy, że Skarżąca wyraźnie wskazywała w toku postępowania, iż refundacja jest konieczna, gdyż niezbędne było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonej dostępne w owym okresie. Związanie rygorami procedury administracyjnej oznacza, że Prezes NFZ zobowiązany był m.in. do przestrzegania zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa (art. 8 K.p.a.). Z zasady wyrażonej w art. 8 K.p.a. wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku postępowania tak ukształtowanego mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej, nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117, podkreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli. Organ administracji jest ponadto obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i ocenić cały materiał dowodowy (art. 7, art.77 § 1 i art. 80 K.p.a.) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie według wymagań określonych w przepisie art. 107 § 3 K.p.a. Należy wskazać, iż z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 K.p.a., uzupełnionej w przepisie art. 77 § 1 K.p.a. - wynika, iż to organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód - wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem. Zdaniem Sądu, organ może - w ramach zasady określonej w art. 80 K.p.a. - odmówić wiary określonym dowodom, jednakże dopiero po wszechstronnym ich rozpatrzeniu, wyjaśniając przyczyny takiej ich oceny, co winno mieć odzwierciedlenie w uzasadnieniu decyzji. Ma to szczególne znaczenie w przypadku występowania dowodów o przeciwstawnej treści (vide: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 18 kwietnia 1984 r., sygn. akt III SA 113/84, ONSA 1984, nr 1, poz. 42). W sytuacji, gdy wyniki postępowania dowodowego zawierają sprzeczne ustalenia, organ ma obowiązek ustosunkować się do tych sprzeczności przez wskazanie dowodów, które przyjął, jako podstawę faktyczną rozstrzygnięcia, oraz uzasadnienie, dlaczego innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. Organ zobowiązany jest przeprowadzić w uzasadnieniu decyzji jasny, logiczny i przekonywujący zarazem wywód odnośnie uwzględnienia jednego dowodu przy jednoczesnym odrzuceniu pozostałych dowodów. W niniejszej sprawie należy zauważyć, iż Prezes NFZ, wydając sporną decyzję oparł się na ogólnej informacji Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie otolaryngologii na województwo dolnośląskie odnośnie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego zabiegu w innych ośrodkach w Polsce oraz na ogólnym stwierdzeniu ASK we W. , zawartym w piśmie z dnia 7 listopada 2012r., odnośnie wiedzy tego szpitala o sposobach intubacji stosowanych w Aachen. Brak jest natomiast w aktach sprawy dowodów, uwzględniających okoliczności indywidualnego przypadku Skarżącej, pochodzących od uprawnionych osób lub osób o właściwych kwalifikacjach w tym zakresie, świadczących jednoznacznie o możliwości - lub jej braku - przeprowadzenia wnioskowanego przez Skarżącą zabiegu w Polsce. Skoro Prezes NFZ został powołany, jako organ właściwy, do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on, na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z danej dziedziny, wyjaśnić wszelkie przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą lub o refundacji poniesionych tam kosztów leczenia. Postępowanie rozważanego rodzaju ma charakter wnioskowy i może zostać uznane za prawidłowo przeprowadzone, gdy w uzasadnieniu decyzji administracyjnej w sposób jednoznaczny będą wyjaśnione podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku (podobnie: Naczelny Sąd Administracyjny /w:/ wyrok z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08, dostępny na: www.orzeczenia.nsa.gov.pl). Biorąc powyższe uwagi pod uwagę należy stwierdzić, że dokonana przez Prezesa NBP ocena materiału dowodowego była lakoniczna, a przy tym jednostronna i niepełna. Organ ten nie wyjaśnił bowiem w sposób precyzyjny, dlaczego pominął okoliczności podnoszone przez Skarżącą w toku postępowania, z których wynikać miało, że tylko ośrodek w Aachen był w stanie zapewnić Skarżącej zabieg przeprowadzony w sposób umożliwiający nie tylko poprawę jej stanu zdrowia, ale zapewniający bezpieczeństwo samego zabiegu jak i brak powikłań po jego przeprowadzeniu. Z tej przyczyny należy uznać, iż uchybienia formalne poczynione w toku niniejszego postępowania przez organ administracyjny, uniemożliwiły Sądowi dokonanie prawidłowej, pełnej oceny legalności spornych decyzji i ustosunkowanie się do wszystkich zarzutów skargi. Wojewódzki Sad Administracyjny w Warszawie doszedł do przekonania, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji nie spełnia wymogów stawianych przez normę prawną zawartą w przepisie art. 107 § 3 K.p.a., albowiem motywy tego rozstrzygnięcia nie zawierają pełnych wyjaśnień tych wszystkich okoliczności, które winny być wzięte pod uwagę przy wydawaniu decyzji w przedmiocie zgody na refundację w przedmiotowej sprawie. W związku z powyższym w toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien nie tylko dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów podnoszonych przez Skarżącą, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia poza granicami kraju, lecz winien również, będąc związany wykładnią prawa materialnego dokonaną przez Sąd, przedsięwziąć wszelkie możliwe działania dodatkowe, aby w sposób jednoznaczny wyjaśnić wszelkie wątpliwości w zakresie przesłanek udzielenia owej zgody. Zdaniem Sądu, dla oceny, czy w świetle powyższych okoliczności, wykonanie zabiegu za granicą było uzasadnione i usprawiedliwione, organ winien przy ponownym rozpoznaniu sprawy jednoznacznie ustalić, czy istniała w ogóle możliwość przeprowadzenia leczenia w Polsce w owym okresie. Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. Stwierdzając, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu, Sąd oparł swoje rozstrzygnięcie na podstawie art. 152 p.p.s.a.