VI SA/Wa 1120/09

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędzia WSA Andrzej Wieczorek (spr.) Protokolant Aneta Stefaniak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 lutego 2010 r. sprawy ze skargi A. A. (małoletni) reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego D. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2009 r. nr [...] w przedmiocie przeprowadzenia badania poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata Z. J. kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych oraz kwotę 52,80 (pięćdziesiąt dwa 80/100) złotych podatku VAT tytułem nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (organ) decyzją z dnia [...] kwietnia 2009 r. nr [...] po rozpatrzeniu sprawy małoletniego A. A. reprezentowanego przez babkę D. G. – skarżącą – o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), nie wyraził zgody na przeprowadzenie badania lewej gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym poza granicami kraju. Skarżąca, opiekunka prawna małoletniego A. A. (kopia postanowienia Sądu Rejonowego w [...] z dnia [...] marca 2006 r. sygn. akt [...] w aktach sprawy) wystąpiła do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju wnuka – A. A.. Powołała się na przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Zdaniem organu, przedmiotem wniosku wskazanym przez skarżącą jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczy przeprowadzenia badania lewej gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym w ośrodku - [...], Wielka Brytania. W ocenie organu zgodnie z opinią lekarza wnioskującego - Pana dr hab. med. T. Z. specjalisty chorób oczu z Kliniki Okulistycznej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr [...] w [...], u małoletniego w drugim tygodniu życia stwierdzono obustronną postać siatkówczaka. Pacjent od roku 2005 był leczony w Instytucie [...], gdzie stosowano chemioterapię, termoterapię, radioterapię oraz krioterapię. W marcu 2007 roku przeprowadzono enukleację oka prawego. W listopadzie w roku 2008 stwierdzono masywną wznowę w oku lewym (JEDNO OKO). W grudniu 2008 r. oraz w styczniu 2009 r., w brytyjskiej placówce opieki medycznej: [...] w Wielkiej Brytanii, pacjent został poddany kuracji melphalanem w postaci iniekcji do tętnicy ocznej lewej. Po przeprowadzeniu dwukrotnej kuracji melphalanem uzyskano remisję choroby. Leczenie, o którym mowa powyżej nie było finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Mając na uwadze dotychczasowy stan dr hab. med. T. Z. jako proponowany zakres leczenia, w aktualnie złożonym wniosku wskazał: "Ewentualnie kolejna kuracja melphalanem. Decyzja miała być podjęta na wyznaczonej wizycie [...] kwietnia 2009 r.". Jednocześnie w części IIIb przedmiotowego wniosku wskazał, iż podanie melphalanu do tętnicy ocznej nie jest stosowane w Polsce, a jest wskazane w celu ratowania jedynego oka oraz życia dziecka. W pkt 7 części IIIb wniosku Pan dr hab. med. T. Z. jako cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą wskazał: "badanie lewej gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym". Przedmiotowy wniosek został zaopiniowany w części IVb przez prof. dr hab. Z. Z. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie okulistyki dla województwa [...], który potwierdził brak możliwości dalszego leczenia dziecka. Organ wskazał, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją Nr [...], wydaną w dniu [...] stycznia 2009 r., wyraził zgodę na przeprowadzenie trzeciej kuracji melphalenem u małoletniego A. A., w w/w ośrodku brytyjskim. Decyzja, o której mowa powyżej została wydana w oparciu o wniosek złożony w [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu [...] stycznia 2009 r., którego przedmiotem było świadczenie nie wykonywane w kraju tj. podanie trzeciej kuracji melphalenem oraz w oparciu o opinię konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej. Przedmiotowe leczenie, na które została wydana w/w decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie zostało zrealizowane. Ordynator Oddziału Onkologii [...], w Wielkiej Brytanii J. H. w piśmie z dnia [...] stycznia 2009 r., wskazał, iż po badaniu kontrolnym przeprowadzonym po drugim podaniu melphalanu oraz po konsultacji z Panią J. K. (lekarz prowadzący leczenie małoletniego A. A. w w/w ośrodku brytyjskim - raport medyczny z dnia [...] grudnia 2008 r.) zdecydowano nie kontynuować wewnątrztętniczego leczenia A. A., wyznaczając termin wizyty kontrolnej na dzień [...] kwietnia 2009 r. Zdaniem organu jego decyzja z dnia [...] stycznia 2009 r. jest prawomocna. Zdaniem organu w przypadku zaistnienia konieczności leczenia Adama Aftyki polegającego na konieczności podania trzeciej dawki leku - melphalan, świadczenie to zostanie sfinansowanie ze środków będących w dyspozycji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Rozpatrzenie aktualnego wniosku z dnia [...] marca 2009 r. dotyczyło zakresu leczenia wskazanego w pkt 7 części Illb wniosku tj. badania lewej gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym. Zdaniem organu lekarz wnioskujący w części Illb w pkt 5 wniosku nie potwierdził, że wskazany w pkt 7 części Illb wniosku sposób leczenia za granicą tj. badanie lewej gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym jest świadczeniem nie przeprowadzanym w kraju, a jego udzielenie jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia. Należy wskazać, iż lekarz wnioskujący odniósł się jedynie do wskazanego w pkt 6 części II wniosku proponowanego zakresu leczenia tj. kolejnej kuracji melphalanem, w zakresie którego została już wydana wyżej wspomniana decyzja Prezesa NFZ. W ocenie organu istnieje możliwość wykonania badania gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym w placówkach krajowych o czym świadczy wprowadzony zarządzeniem Nr 32/2008, Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu 11 czerwca 2008 r. katalog świadczeń szpitalnych (JGP), które są finansowane przez Prezesa NFZ, uwzględniający następujące świadczenia: * kod produktu: 5.51.01.0002043 - średnie zabiegi na oczodole i aparacie łzowym, kod grupy - B43; * kod produktu: 5.51.01.0002044 - małe zabiegi na oczodole i aparacie łzowym, kod produktu -B44. Możliwość wykonania wnioskowanego badania na terenie kraju potwierdza zdaniem organu Karta Informacyjna Leczenia Szpitalnego z dnia [...] listopada 2008 r., sporządzona przez dr n. med. W. H. - specjalistę chorób oczu z Kliniki Okulistyki Instytutu [...], z której wynika, iż w trakcie hospitalizacji małoletniego A. A. w w/w klinice, w dniach [...] listopada - [...] listopada 2008 r. wykonano badanie gałek ocznych w znieczuleniu ogólnym. Zdaniem organu powyższe jednoznacznie wskazuje na brak przesłanek powodujących konieczność zrealizowania wnioskowanego badania poza granicami kraju. Ponadto organ wskazał, iż wnioskowane badanie ma zostać przeprowadzone podczas wizyty kontrolnej w dniu [...] kwietnia 2009 r., która dotyczy wcześniejszego leczenia i została zaplanowana jako wizyta kontrolna. Termin wizyty kontrolnej podczas której ma zostać przeprowadzone badanie lewej gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym został ustalony w dniu [...] stycznia 2009 r. Jego zdaniem potwierdza to powołane pismo J. H.. Mając na uwadze powyższe okoliczności sprawy, w szczególności zaś fakt, iż wnioskowane badanie diagnostyczne tj. badanie lewej gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym jest świadczeniem przeprowadzanym na terenie kraju w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych pomiędzy świadczeniodawcami a dyrektorami oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia w rodzaju: leczenie szpitalne w zakresie okulistyki i finansowanym ze środków publicznych będących w dyspozycji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, iż nie zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lewej gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym poza granicami kraju w w/w klinice brytyjskiej, na rzecz małoletniego A. A.. W złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skardze skarżąca domagała się uchylenia decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2009 r. nr [...]. Wskazała na naruszenia zapisów art. 10 § 1 Kpa poprzez uniemożliwienie jej wypowiedzenie się co do zebranych w sprawie dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Podniosła zarzut odnośnie trybu załatwiania spraw oraz czasu procedowania wniosku. W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko i wnosił o oddalenie skargi. Odnosząc się do naruszenia zapisów art. 10 § 1 Kpa poprzez uniemożliwienie skarżącej wypowiedzenie się co do zebranych w sprawie dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań uznano, iż argument ten jest niezasadny. Decyzja Prezesa NFZ została wydana w oparciu o wniosek skarżącej oraz dokumentację dołączoną przez skarżącą do przedmiotowego wniosku, w terminie zgodnym z zapisem § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu tj. w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania przedmiotowego wniosku wraz z dokumentacją w sprawie. Co do czasu załatwiania spraw przez organ stwierdzono, iż wniosek skarżącej był procedowany zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Tryb składania i rozpatrywania wniosków do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Jego zdaniem wnioskowane badanie diagnostyczne tj. badanie lewej gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym jest świadczeniem przeprowadzanym na terenie kraju w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych pomiędzy świadczeniodawcami a dyrektorami oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia, a więc nie zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lewej gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym poza granicami kraju w w/w klinice brytyjskiej. Jego zdaniem mając na względzie gospodarność i celowość wydatkowania środków publicznych oraz fakt, że główną przesłanką wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju jest faktyczne stwierdzenie braku możliwości przeprowadzenia wskazanego we wniosku leczenia w kraju, to wydanie przez Prezesa Funduszu innej niż negatywna decyzji, nie jest możliwe. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.; dalej także: p.p.s.a.). Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, skarga zasługuje na uwzględnienie. Zgodnie z art. 2 Konstytucji, Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej. Stosownie zaś do art. 6 k.p.a. organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa. W świetle powołanych wyżej przepisów decyzja administracyjna, a w szczególności, jak to ma miejsce w okolicznościach niniejszej sprawy, w której decyzja faktycznie decyduje pod względem medycznym o zdrowiu lub nawet życiu małoletniego, musi być oparta na obowiązującym przepisie prawa i zgodna z jego treścią. Tych wymogów nie spełnia wspomniana wyżej decyzja administracyjna. Skarżąca w skardze, jak na rozprawie podnosi dwojakiego rodzaju zarzuty: naruszenie prawa materialnego jaki i przepisów postępowania. W ocenie Sądu niezbędne jest zbadanie w pierwszym rzędzie trafności zarzutów natury proceduralnej, albowiem dopiero we wszechstronnie i dokładnie ustalonym stanie faktycznym sprawy możliwe jest ustalenie, czy doszło do naruszenia prawa materialnego. Analiza sprawy pod kątem podniesionych przez skarżącą zarzutów uchybienia przez organ art. 7, 11, 77, 80 i 107 § 3 k.p.a. oraz art. 10 k.p.a. nie potwierdza naruszenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wskazanych wyżej przepisów w sposób mogący mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Należy mieć przede wszystkim na uwadze, że rozstrzygnięcia organu w sprawach wniosków o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju są wydawane w jednej instancji, stąd na Prezesie Narodowego Funduszu Zdrowia spoczywa szczególny obowiązek dokładnego i wnikliwego rozpoznania sprawy oraz należytego uzasadnienia podjętej decyzji. Organ odmawiając skarżącej reprezentującej interesy małoletniego zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju badania lewej gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym nie wziął pod uwagę i nie opisał celu w jaki wnioskowane badanie ma być wykonane. Zdaniem sądu wnioskowane badanie gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym nie jest badaniem, które zgodnie ze stanowiskiem Narodowego Funduszu Zdrowia ma być nie tylko wykonane, ale jak wskazano wyżej badanie to ma być wykonane w jakimś celu. Ponadto organ podał, iż kierował się również celowością wydatkowania środków publicznych na powyższe leczenie. Pomimo tego, że zgodnie z twierdzeniem organu, jest możliwe do wykonania w placówkach krajowych, o czym ma świadczyć, wprowadzony zarządzeniem Nr 32/2008, Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu 11 czerwca 2008 r. katalog świadczeń szpitalnych (JGP), które są finansowane przez Prezesa NFZ, uwzględniający następujące świadczenia: * kod produktu: 5.51.01.0002043 - średnie zabiegi na oczodole i aparacie łzowym, kod grupy - B43; * kod produktu: 5.51.01.0002044 - małe zabiegi na oczodole i aparacie łzowym, kod produktu - B44, to leczenie którego w ocenie sądu częścią jest wnioskowane badanie już się rozpoczęło. Leczenie rozpoczęło się w ośrodku - [...], Wielka Brytania. Wcześniej pacjent od roku 2005 był leczony w Instytucie [...], gdzie stosowano chemioterapię, termoterapię, radioterapię oraz krioterapię. W marcu 2007 roku przeprowadzono enukleację oka prawego. W listopadzie w roku 2008 stwierdzono masywną wznowę w oku lewym, a pacjent we wpomnianym ośrodku został poddany kuracji melphalanem w postaci iniekcji do tętnicy ocznej lewej. Po przeprowadzeniu dwukrotnej kuracji melphalanem uzyskano remisję choroby. W grudniu 2008 r. oraz w styczniu 2009 r., we wspomnianej wyżej brytyjskiej placówce opieki medycznej: przeprowadzeno badania lewej gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym poza granicami kraju. Leczenie i badania, o którym mowa powyżej nie było finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zdaniem Sądu w sprawie nie została wyjaśniona należycie indywidualna sytuacja zdrowotna skarżącego oraz celowość przeprowadzenia wnioskowanych przez niego badań w kraju. O tym, że przypadek skarżącego jest szczególny świadczy opinia lekarza wnioskującego dr hab. med. T. Z., który jako proponowany zakres leczenia, w aktualnie złożonym wniosku wskazał: "Ewentualnie kolejna kuracja melphalanem. Decyzja miała być podjęta na wyznaczonej wizycie [...] kwietnia 2009 r.". Jednocześnie w części IIIb przedmiotowego wniosku wskazał, iż podanie melphalanu do tętnicy ocznej nie jest stosowane w Polsce, a jest wskazane w celu ratowania jedynego oka oraz życia dziecka. W pkt 7 części IIIb wniosku Pan dr hab. med. T. Z. jako cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą wskazał: "badanie lewej gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym". Przedmiotowy wniosek został zaopiniowany w części IVb przez prof. dr hab. Z. Z. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie okulistyki dla województwa [...], który potwierdził brak możliwości dalszego leczenia dziecka. Należy zauważyć, że Ordynator Oddziału Onkologii [...], w Wielkiej Brytanii J. H. w piśmie z dnia [...] stycznia 2009 r., wskazał, iż po badaniu kontrolnym przeprowadzonym po drugim podaniu melphalanu oraz po konsultacji z Panią J. K. (lekarz prowadzący leczenie małoletniego A. A. w w/w ośrodku brytyjskim - raport medyczny z dnia [...] grudnia 2008 r.) zdecydowano nie kontynuować wewnątrztętniczego leczenia A. A., wyznaczając termin wizyty kontrolnej na dzień [...] kwietnia 2009 r. W tym stanie rzeczy należy uznać, że to leczenie którego częścią jest wnioskowane badanie już się rozpoczęło. Nawet jeżeli uzna się argumentację organu to pojawia się pytanie czy zagraniczna klinika musi uznać badanie przeprowadzone w kraju jako podstawę do podjęcia dalszych decyzji w sprawia leczenia. Ponadto należy uznać, że w ośrodku [...] znajduje się dokumentacja dotycząca pacjenta, co przemawia jednoznacznie za tym, że lekarze z [...] doskonale znają przypadek małoletniego i tylko oni są władni do przeprowadzenia badań pacjenta i oceny jego aktualnego stanu zdrowia oraz wdrożenia odpowiedniego leczenia. Takiego doświadczenia i pełnej dokumentacji chorego nie posiadają ośrodki w Polsce. W żadnym szpitalu w Polsce nie ma kuracji melphalenem (fakt bezsporny), zaś badania małoletniego mają być wykonane w określonym celu tj. po to, aby ocenić stan zdrowia. Może okazać się również, że małoletni musi być poddany dalszemu lub innemu leczeniu. Również tego aspektu sprawy nie wyjaśnił Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, czy i w takim przypadku krajowe ośrodki będą w stanie ratować zdrowie i ewentualnie życie pacjenta. Zdaniem Sądu organ nie mógł poprzestać na lakonicznych informacjach, że istnieje możliwość wykonania badania gałki ocznej w znieczuleniu ogólnym w placówkach krajowych. Należy zauważyć, że badanie to jak każde badanie przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym nie jest obojętne dla zdrowia. Zdaniem sądu przepis prawa materialnego, jakim jest art. 26 § 1 ustawy 26 § 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych daje prawo do twierdzenia, że w tym konkretnym wypadku zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanych badań diagnostycznych, a może i leczenia poza granicami kraju. W ocenie sądu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie wykazał, aby w sprawie zaistniała hipoteza przywołanego art. 26 § 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w każdym razie tego rodzaju twierdzenie było przedwczesne. Ponownie rozpoznając sprawę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia winien uzupełnić materiał dowodowy i ocenić go w kierunku wskazanym przez Sąd. W tym stanie rzeczy Sąd doszedł do przekonania, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie wyjaśnił sprawy należycie, mając na uwadze usprawiedliwiony interes małoletniego, co skutkowało uchyleniem zaskarżonej decyzji w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1c) p.p.s.a. Stosownie do przepisu art. 152 p.p.s.a. orzeczono o niewykonywaniu zaskarżonej decyji do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku. O kosztach postępowania sądowego orzeczono na podstawie art. 200 o ustawy prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.