VI SA/Wa 1348/11

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Królikowska-Przewłoka Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Protokolant ref. staż. Katarzyna Smaga po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 2 grudnia 2011 r. sprawy ze skargi S. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2011 r. nr [...] w przedmiocie zgody na przeprowadzenie wizyty kontrolnej, badania laboratoryjnego oraz bronchoskopii poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej S. K. kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. S. K. (dalej też skarżąca) wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] kwietnia 2011 r., który (ponownie) nie wyraził zgody na przeprowadzenie wizyty kontrolnej obejmującej konsultację oceniającą stan kliniczny pacjentki, badania laboratoryjne oraz bronchoskopię u S. K. (PESEL [...]) w U. [...], [...] W., Republika Austrii. Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia organ wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 25 ust. 2 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) - dalej jako rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r., a także art. 104 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) - zwany dalej k.p.a. Z akt sprawy wynika, że w przedmiotowej sprawie orzekał Naczelny Sąd Administracyjny na skutek skargi kasacyjnej złożonej przez Prezesa NFZ od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 26 stycznia 2010 r. w sprawie sygn. VI SA/Wa 1886/09 i Naczelny Sąd Administracyjny oddalił skargę kasacyjną wyrokiem z 7 lipca 2010 r., sygn. akt II GSK 587/10. Zaskarżona obecnie decyzja zapadła w oparciu o następujące ustalenia faktyczne Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia: Przedmiotem wniosku wskazanym przez S. K., w części I wniosku w pkt 1.1 jest przeprowadzenie poza granicami kraju, w państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Państwie Członkowskim Europejskiego porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w Polsce, w klinice: U., [...] W., Republika Austrii. Prezes NFZ decyzją nr [...] wydaną w dniu [...] sierpnia 2009 r., odmówił wydania zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia w zakresie sformułowanym we wniosku. Na ww. decyzję Prezesa NFZ S. K. wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie prawomocnym wyrokiem z dnia 26 stycznia 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1886/09, uchylił decyzję Prezesa NFZ z [...] sierpnia 2009 r. nr [...]. Po ponownym rozpatrzeniu sprawy, jak wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji Prezes NFZ powołał się realizację wytycznych zawartych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Uznał, że miał uzupełnić materiał dowodowy i ocenić go w kierunku wskazanym przez Sąd, a jego obowiązkiem była ponowna ocena możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju, w świetle obowiązującego porządku prawnego tj. art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach. Wychodząc z powyższego założenia ustalił następujący stan faktyczny: Zgodnie z opinią lekarz wypełniającej wniosek prof. dr hab. n. med. I. S. - ordynatora O. w L., w ósmym roku życia u S. K. rozpoznano [...]. Z powodu choroby była wielokrotnie hospitalizowana w ośrodkach krajowych (m. in. w Rabce, Łodzi, Gdańsku). Pomimo leczenia, stan zdrowia skarżącej ulegał pogorszeniu. Z uwagi na narastające oraz zagrażające życiu objawy niewydolności oddechowej, w styczniu 2006 r. chora została zakwalifikowana do przeszczepu płuc, który został przeprowadzony w dniu [...] października 2006 r. w austriackiej klinice: A., [...] W. i sfinansowany przez państwa K. w ramach środków prywatnych. W tym samym ośrodku, pacjentka po operacji została poddana hospitalizacji i rehabilitacji. W czasie wypełniania przedmiotowego wniosku, zgodnie z opinią prof. dr hab. n. med. I. S., stan zdrowia S. K. oceniony został jako "dość dobry", ale kierując się wskazaniami specjalistów z austriackiej kliniki poinformowała, że w chwili obecnej konieczne jest przeprowadzenie badań kontrolnych (po trzech latach od wykonania operacji) - celem wykrycia niebezpieczeństwa odrzutu przeszczepionych płuc oraz oceny skuteczności przyjmowanych leków. Wskazała, iż pacjentka powinna zgłosić się na wizytę kontrolna do ośrodka, w którym została wykonana operacja. Prezes NFZ podkreślił, że przedmiotem wniosku jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w Polsce, w związku z powyższym winien rozpatrzyć przedmiotowy wniosek zgodnie z obowiązującymi przepisami art. 25 ustawy oświadczeniach, czyli wydaje zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE/EFTA, w przypadkach, o których mowa w przepisach o koordynacji. Podkreślił jednak, iż zgodnie z § 4 ust. 2 pkt 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r. w przypadku gdy przedmiotem wniosku jest przeprowadzenie poza granicami kraju (...) leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w Polsce, lekarz wypełniający wniosek powinien wskazać konieczność przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych wskazanych we wniosku w terminie wcześniejszym niż czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia lub badań diagnostycznych w kraju, odpowiadający terminowi udzielenia świadczenia określonemu przez świadczeniodawcę dla wnioskodawcy w pisemnej informacji przekazanej na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, biorąc pod uwagę dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie, aktualny stan zdrowia wnioskodawcy oraz prawdopodobny dalszy rozwój choroby. Jednak w przypadku wniosku S. K., lekarz wypełniająca wniosek - prof. dr hab. n. med. I. S., nie wskazała, że pacjentka powinna zostać skierowana na leczenie za granicą ze względu na zbyt długi czas oczekiwania na świadczenie w kraju. Jedynym uzasadnieniem wyboru kliniki [...] jest fakt, iż S. K. od października 2006 r., tzn. od czasu kiedy przeprowadzono przeszczep, pozostaje pod stałą opieką tamtejszych transplantologów, oraz że tylko przez porównanie zgromadzonych tam badań można ustalić stan zdrowia pacjentki oraz plan dalszego leczenia. Wskazał, iż zawarta w części IV a wniosku opinia dr hab. n. med. J. S. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie transplantologii klinicznej dla województwa [...], nie potwierdza wskazań lekarza wypełniającego wniosek. Ww. specjalista wyraźnie podkreślił, iż zakres wnioskowanego leczenia, tj. ocena stanu klinicznego, badania kontrolne oraz bronchoskopia są świadczeniami dostępnymi w Polsce, a oceny zasadności przeprowadzenia wnioskowanego badania poza granicami kraju, powinny dokonać ośrodki opieki medycznej zajmujące się przeszczepianiem płuc w kraju. Prezes NFZ powołał się stanowisko zawarte w opinii dr. hab. n. med. J. S., iż zostało potwierdzone w opinii prof. dr. hab. med. M. Z. -dyrektora naczelnego S. w Z., opinie prof. dr. hab. T. O. - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej, a także opinie ze S. w S., S. w P. oraz z I. w W. Prezes NFZ przy ponownym procedowaniu powołał się na wytyczne Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wskazujące na konieczność wyjaśnienia indywidualnej sytuacji zdrowotnej S. K. i zwrócił się do prof. dr hab. n. med. I. S. - lekarza wypełniającego wniosek z prośbą o zajęcie wyczerpującego stanowiska w sprawie, tj. sformułowanie niezbędnego zakresu leczenia oraz szczegółowe wyjaśnienie zawartego we wniosku pojęcia "wizyta kontrolna-bilansowa", a także o wskazanie rodzaju badań kontrolnych jakie powinny zostać przeprowadzone poza granicami kraju na rzecz S. K. Dodatkowo zwrócił się o wyjaśnienie przyczyny, która powoduje, iż wnioskowane badania nie mogły zostać przeprowadzone przez ośrodki krajowe specjalizujące się w prowadzeniu pacjentów po przeszczepie płuc, w tym chorych na [...]. Odpowiadając na pismo organu prof. dr hab. n. med. I. S. podtrzymała wszystkie argumenty zawarte we wniosku S. K. w 2009 r. Wyjaśniła dodatkowo, że przypadek wnioskodawczym jest bardzo trudny i skomplikowany. Historia jej choroby, przeszczepu płuc - który w Polsce nie byłby możliwy do przeprowadzenia, a także liczne powikłania przeszczepowe leczone w W. czynią z niej pacjentkę szczególnej troski. To prof. P. J. z ośrodka [...] wykonał wszystkie dotychczasowe badania bronchoskopowe u pacjentki (ponad 20) i bezdyskusyjnym jest fakt, że tylko ten lekarz może dokonać porównawczej oceny przeszczepionych płuc. Dlatego też, tylko on może uchwycić subkliniczną zmianę patologiczną, tym bardziej, że obecne wyniki badania spirometrycznego są niezadowalające. Wskazała również, że choć wykonywane podczas rutynowej kontroli po przeszczepie badania laboratoryjne, bronchoskopia, rentgen klatki piersiowej mogą być wykonane w Polsce, oczywistym jest, że nie można ich wszystkich zaplanować z wyprzedzeniem, gdyż konieczność ich przeprowadzenia może wyniknąć dopiero podczas wizyty, szczególnie w tak skomplikowanym przypadku jakim jest przypadek S. K. Nie ma też pewności, czy te badania (w dniu dzisiejszym niemożliwe do wyszczególnienia) są wykonywane w Polsce. Mając na uwadze to stanowisko i jak wskazał, przede wszystkim w celu wyjaśnienia wątpliwości, Prezes NFZ zwrócił się do konsultanta krajowego w dziedzinie transplantologii klinicznej - prof. dr. hab. med. W. R. -osoby legitymującej się największą wiedzą i doświadczeniem w przedmiotowym zakresie z prośbą o udzielenie jednoznacznej odpowiedzi, czy w przypadku S. K. - osoby, która została poddana przeszczepowi płuc w W., istnieje możliwość skutecznego przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia, czyli badania bilansowego, na terenie kraju, a także o wskazanie tych ośrodków oraz wyjaśnienie, czy w przypadku gdy wnioskowane świadczenie zostanie przeprowadzone w Austrii będzie ono bardziej skuteczne niż gdyby zostało wykonane w Polsce. Przed wydaniem opinii przez prof. dr. hab. med. W. R., w dniu [...] listopada 2010 r. wpłynęło dodatkowe pismo prof. dr hab. n. med. I. S. stanowiące uzupełnienie do przedmiotowego wniosku. Zwróciła się do Prezesa NFZ z prośbą o rozpatrzenie wniosku S. K. w trybie pilnym, ponieważ stan zdrowia chorej uległ pogorszeniu i w chwili obecnej niezbędna jest ocena aktualnego stanu zdrowia i ustalenie przyczyny jego pogorszenia, bowiem w przypadku wnioskodawczym domniemane jest wystąpienie stanu zapalnego bądź zaczynający się proces odrzucania przeszczepionych płuc. Mając na uwadze ww. informacje, stanowiące nowy dowód w sprawie, Prezes NFZ w tym samym dniu [...] listopada 2010 r. zwrócił się do prof. dr. hab. med. W. R. z prośbą o zajęcie stanowiska w przedmiotowej sprawie również w kontekście nowych okoliczności przedstawionych przez prof. dr hab. med. I. S. w ww. piśmie. Opinia konsultanta krajowego w dziedzinie transplantologii klinicznej przekazana w dniu [...] grudnia 2010 r. wskazywała, że badanie kontrolne (w tym bronchoskopia) może zostać wykonane na terenie Polski. Została wydana w oparciu o całokształt dokumentacji w sprawie wniosku S. K., a także po przeprowadzeniu konsultacji telefonicznej z prof. dr. hab. med. M. Z. ze S. w Z. Prezes NFZ w dniu [...] grudnia 2010 r. skierował pismo do prof. dr hab. med. M. Z. specjalisty z S. w Z. - jako kierownika ośrodka przeszczepiającego płuca, celem uzyskania jednoznacznego stanowiska wobec możliwości i skuteczności wykonania wnioskowanego badania bilansowego u S. K. w kraju, wskazanie krajowych ośrodków, które będą mogły przeprowadzić wnioskowane leczenie oraz ustosunkowanie się do stwierdzeń prof. dr hab. med. I. S. wskazujących na wyjątkowość przypadku S. K. w kontekście możliwości wykonania badania bilansowego w ośrodkach krajowych. Odpowiedź wpłynęła drogą faksową do Centrali NFZ w dniu [...] stycznia 2011 r. Pod powyższą opinią ze S. w Z. podpisał się prof. dr hab. med. M. Z. kierownik K. oraz członkowie zespołu koordynatorów ds. przeszczepionych płuc: dr n. med. J. W. specjalista kardiochirurg i dr n. med. S. Z. - specjalista chorób wewnętrznych. W odpowiedzi na pytanie o możliwość wykonania badań bilansowych po przeszczepie płuc u chorych na [...], stanowisko ww. specjalistów co do badania bilansowego pozostało niezmienione w stosunku do opinii wydanych w 2009 r. Stwierdzili, że wnioskowane badania można wykonać w Polsce w kilku ośrodkach, które zostały wymienione w piśmie skierowanym do Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu [...] lipca 2009 r. tj. w trakcie procedowania przedmiotowego wniosku po raz pierwszy. Badanie bronchoskopowe z biopsją przez-oskrzelową ("celem wykrycia stanu zagrażającego odrzutowi przeszczepionych płuc") wchodzące w skład badania bilansowego jest badaniem proceduralnym i ma charakter planowy - jest wiele ośrodków, w których badanie to, ze względu na ryzyko około-zabiegowe i małą czułość, wykonuje się rzadko, a przede wszystkim głównie w wybranych indywidualnie sytuacjach klinicznych. Nie ma jednoznacznych zaleceń towarzystw transplantacyjnych zarówno europejskich, jak i amerykańskich co do wykonywania tego typu procedur, głównie zależy to od doświadczeń danego ośrodka. Oznacza to wg nich, że poddawanie pacjenta badaniom mającym na celu wykrycie stanu zagrażającego odrzutowi przeszczepionego organu, w ośrodku, w którym przeprowadzono przeszczep, nie jest obowiązująca i powszechnie zalecana reguła. Powyższa opinia jedynie wskazuje na fakt, że tego typu procedury powinny być przeprowadzane w ośrodku mającym duże doświadczenie w zakresie transplantologii klinicznej. Do tej pory w S. w Z. przeprowadzono 50 przeszczepów płuca/płuc u chorych z całkowitą niewydolnością oddechową w przebiegu różnych chorób układu oddechowego, także chorych na [...]. Ponadto, w chwili obecnej z. ośrodek prowadzi dwunastu pacjentów chorych na [...], u których przeprowadzono przeszczep płuc poza granicami kraju. W wątpliwych przypadkach ww. specjaliści pozostają w stałym kontakcie z ośrodkiem [...], tj. z dr. P. J., dr B. Z. W nawiązaniu do wskazania prof. dr hab. n. med. I. S., że przypadek kliniczny wnioskodawczym jest "trudny i skomplikowany", ww. specjaliści, chcąc zweryfikować, czy aktualny stan zdrowia chorej wyklucza możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w z. ośrodku poinformowali, że ostateczna opinia co do ewentualnego leczenia chorej za granica zostanie wydana po dokonaniu oceny klinicznej, która powinna zostać przeprowadzona w ramach A. w Z. Wskazali na konieczność przeprowadzenia osobistej konsultacji wnioskodawczym. Prezes NFZ niezwłocznie, tj. w dniu [...] stycznia 2011 r. skierował pismo do prof. dr hab. n. med. I. S., jako lekarza wnioskującego, z prośbą o odpowiednie pokierowanie pacjentki, celem umożliwienia ww. lekarzom dokonania oceny klinicznej aktualnego stanu zdrowia pacjentki - niezbędnej do zajęcia przez ww. specjalistów ostatecznego stanowiska w sprawie. W odpowiedzi na powyższe pismo prof. dr hab. n. med. I. S. poinformowała, że stan pacjentki oraz parametry czynności płuc pogorszyły się (badania czynności płuc zostały wykonane w U. w L.). W związku z czym, zgodnie z wolą rodziców pacjentki, S. K. została przewieziona do kliniki przeszczepowej A. w W. na własny koszt gdzie stwierdzono, że postępująca duszność jest skutkiem reakcji odrzutowej płuc i wdrożono leczenie, celem przerwania procesu odrzutu. Wskazała, iż w dniu [...] stycznia 2011 r., wraz z lekarzem prowadzącym S. K. w Polsce przeprowadziła rozmowę z pacjentką oraz jej matką informując o konieczności dokonania oceny klinicznej przez prof. dr. hab. n. med. M. Z. w klinice z Z. celu ustalenia terminu z prof. Z. oraz zaoferowała pomoc w kontakcie z kliniką w Z., przy czym wyraźnie podkreśliła, iż podtrzymuje wszystkie argumenty zawarte we wniosku. Nie bez znaczenia jest fakt, że w ośrodku [...] wykonano wszystkie dotychczasowe badania bronchoskopowe u pacjentki, dlatego też jedynie ten lekarz może dokonać porównawczej oceny przeszczepionych płuc, zwłaszcza w sytuacji, gdy pacjentka darzy bezgranicznym zaufaniem lekarzy z tej kliniki, gdyż dwukrotnie uratowali jej życie. Prezes NFZ poinformował S. K. w piśmie z [...]stycznia 2011 r. o zaoferowaniu przez prof. dr hab. n. med. I. S. pomocy przy kontaktowaniu się z Z. ośrodkiem podkreślając konieczność uzyskania opinii prof. dr. hab. med. M. Z. oraz zespołu koordynatorów ds. przeszczepów płuc, bowiem jest ona niezbędna do ustalenia stanu faktycznego w sprawie. Z odpowiedzi nadesłanej [...] stycznia 2011 r. S. K. poinformowała, iż w jej przypadku ze względu na trwające leczenie przebytej reakcji odrzucania przeszczepionych płuc nie jest możliwy wyjazd do kliniki w Z. Jest w trakcie przyjmowania podwyższonej dawki leków obniżających odporność, a aktualna pora roku, sezon wzmożonych infekcji i stan zdrowia wykluczają częste podróżowanie, chyba, że podróż ta byłaby konieczna celem ratowania życia. Wyjazd do Z. nie jest taką okolicznością, ponadto jest niewskazany ze względu na konieczność przeprowadzania wszelkich badań, gdy pacjent jest na czczo. Pogoda, stan dróg, \rak dogodnych połączeń krajowych czynią wyprawę do Z. zbyt ryzykowną. Powyższa informacja została przekazana prof. dr. hab. n. med. M. Z. pismem z [...] stycznia 2011 r., w którym Prezes NFZ zwrócił się dodatkowo z prośba o jednoznaczne stanowisko, czy wobec zaistniałych okoliczności, możliwe jest wydanie opinii co do możliwości leczenia S. K. w ośrodkach krajowych - jedynie na podstawie kopii dokumentacji medycznej, która została przesłana do C. w Z. przy piśmie Prezesa NFZ z dnia [...] grudnia 2010 r., prosząc w szczególności o zajęcie stanowiska wobec możliwości oraz skuteczności wykonania badania bilansowego w kraju, a także o wskazanie krajowych ośrodków, które będą mogły przeprowadzić leczenie, o którym mowa we wniosku tj. badanie kontrolno-bilansowe, celem dokonania oceny bronchoskopowej oceny skuteczności i skutków ubocznych przyjmowanych leków oraz ewentualnej modyfikacji leczenia. Odpowiedź z C. w Z. wpłynęła do Centrali NFZ w dniu [...] lutego 2011 r. Z ustaleń organu wynika, że długi czas oczekiwania na opinię wynikał z podjętej przez członków zespołu koordynatorów ds. przeszczepu płuc: dr. n. med. J. W. oraz dr. n. med. S. Z. próby nakłonienia pacjentki do zgłoszenia się na osobistą konsultację do [...] ośrodka. Jak wynika z opinii podpisanej przez: prof. dr. hab. med. M. Z., dr. n. med. J. W., dr. n. med. S. Z. oraz lek. med. M. O., ww. specjaliści podtrzymują swoje stanowisko zawarte w poprzednim piśmie, ponownie podkreślając, że w celu wydania opinii o konieczności leczenia pacjentki za granicą konieczna jest konsultacja lub ewentualna hospitalizacja w celu dokonania oceny aktualnego stanu zdrowia wnioskodawczyni. Powyższa konieczność spowodowana jest dużego stopnia nieścisłościami w ocenie klinicznej obecnego stanu chorej. Co do wykonania procedury samego badania kontrolno-bilansowego w kraju uznali, że badanie to można przeprowadzić w Polsce - co najmniej w kilku ośrodkach, m.in.: 1. w S. w Z., 2. I. w W., 3. K. w S., 4. I. w W. - Oddział w R. Dodatkowo podkreślili, że do tej pory w S. w Z. przyjmowani są chorzy na [...] pacjenci po przeszczepie płuc i wykonywane są u nich badania niezbędne w trakcie obserwacji po tego typu procedurze. Obecnie takich pacjentów jest dwunastu, oraz że pochodzą z regionu całej Polski. W wątpliwych przypadkach pozostają w stałym kontakcie z ośrodkiem [...]. Prezes NFZ stwierdził, że ocena aktualnie procedowanego wniosku dokonywana przez Prezesa NFZ, dotyczy w głównej mierze istnienia przesłanek określonych w art. 25 ustawy o świadczeniach oraz § 4 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r. Ustalił, że zakres wnioskowanego leczenia jest objęty wykazem świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, stanowiącym załącznik Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 z późn. zm.). Wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej zostało wykazane w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" pod pozycją kodu ICD-9. • 33.239 Bronchoskopia - inna; oraz wykazem świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. Nr 139, poz. 1142 z poźn. zm.). Wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej zostało wykazane w załączniku "Wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku porad specjalistycznych oraz warunki ich realizacji", pod pozycją: 61. Porada specjalistyczna - leczenie [...]. Nadto Prezes NFZ zarządzeniem Nr 69/2009/DSC)Z Prezesa NFZ z dnia 3 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, w załączniku nr Ib do pod liczbą porządkową 34 wprowadził zapis umożliwiający przeprowadzanie diagnostyki oraz leczenia pacjentów, u których nastąpiły powikłania infekcyjne po przeszczepieniu narządu, od 31 dnia po wykonaniu przeszczepu lub szpiku, wprowadzając produkt o kodzie 5.52.01.0001462. Prezes NFZ dokonał interpretacji art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach w związku z art. 20 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004, powołując się na pismo Ministra Zdrowia z 11 lutego 2010 r. (znak: MZ- UZ-RP-71 -18974-1 /RB/10), w którym wskazał Prezesowi NFZ, iż brak w art. 25 omawianej ustawy dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka". Wskazał, że w sprawie S. K. nie zostały spełnione przesłanki niezbędne do wydania przez Prezesa NFZ decyzji pozytywnej. O ile świadczenie, o które wnioskuje wnioskodawczyni zostało zakwalifikowane do grupy świadczeń gwarantowanych, to nie należy ono do świadczeń, którym pacjentka nie może zostać poddana na terenie kraju, ze względu na zbyt długi czas oczekiwania na ich przeprowadzenie ani z powodu braku możliwości ich wykonania w placówkach krajowych. Stwierdził, że lekarz wypełniająca wniosek prof. dr hab. n. med. I. S. nie wskazała, że pacjentka powinna zostać skierowana na leczenie za granicą ze względu na zbyt długi czas oczekiwania na świadczenie w kraju. Przeciwnie - wskazała, że wynika z innych powodów: - w jej przypadku nie ma możliwości wskazania czasu oczekiwania; pacjentka musi zgłosić się na wizytę bilansową do wiedeńskiej kliniki, ponieważ tylko przez porównanie zgromadzonych tam badań można ustalić jej aktualny stan oraz zaplanować dalsze leczenie, - wymaga okresowych kontroli w ośrodku macierzystym, tj. w K. w W., - tylko zespół lekarzy transplantologów z wiedeńskiego ośrodka winien oceniać stan przeszczepionych płuc w kolejnych badaniach bronchoskopowych, celem wykrycia stanu zagrażającego odrzutowi przeszczepionych płuc i wdrożenia odpowiedniego leczenia, ponieważ pacjentka od października 2006 r., tj. od czasu, kiedy przeprowadzono przeszczep płuc pozostaje pod opieką transplantologów z Wiednia; przypadek jej jest trudny i skomplikowany, bo liczne powikłania poprzeszczepowe leczone w W. czynią z niej pacjentkę specjalnej troski, - nie można wcześniej zaplanować wszystkich badań, gdyż konieczność ich przeprowadzenia wyniknie dopiero podczas wizyty - co oznacza, że aktualnie niemożliwe jest wyszczególnienie wszystkich badań, a tym samym ustalenie, czy można je wykonać w Polsce, - odebranie chorej możliwości przeprowadzenia badań w W. byłoby nieetyczne, pacjentka darzy bezgranicznym zaufaniem lekarzy z [...] kliniki, gdyż dwukrotnie uratowali jej życie. Powyższa argumentacja została wsparta dodatkowym pismem S. K. przesłanym w dniu [...] marca 2011 r. gdzie m.in. powoływała się na fakt, że: z poważnych powikłań poprzeszczepowych wyprowadzano pacjentkę zawsze w [...] klinice; tylko tamtejszym lekarzom znany jest dokładnie stan pacjentki; tam znajduje się pełna dokumentacja medyczna chorej i to właśnie tamtejsi lekarze z oddaniem walczyli o jej życie; dotychczas wielokrotne bronchoskopie były przeprowadzane w klinice, gdzie przeszczepiono płuca, zawsze przez tego samego pulmonologa prowadzącego chorą przy przeszczepie. Ponadto bronchoskopia jest badaniem obarczonym ryzykiem około-zabiegowym, co powoduje, że przeprowadzenie tego badania chce powierzyć jedynie tym specjalistom, którzy dali jej szansę na życie, transplantologa i pulmonologa prowadzących ją po przeszczepie. Prezes NFZ mając na uwadze powyższą argumentację oraz opisane przepisy prawne będące podstawą wydania niniejszej decyzji wskazał, że w przypadku przedmiotowej sprawy nie zachodzą przesłanki ustawowe niezbędne do wydania zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami kraju na podstawie art. 25 ustawy, bowiem we wniosku, jak i w dołączonej do niego dokumentacji nie został wskazany czas oczekiwania chorej uniemożliwiający uzyskanie świadczenia w kraju. Mimo to procedował, zgodnie ze wskazaniami sądu zawartymi w prawomocnym wyroku WSA w Warszawie z 26 stycznia 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1886/09, zwracając się do konsultanta krajowego w dziedzinie transplantologii klinicznej oraz innych osób posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia z prośbą o zajęcie stanowiska wobec wnioskowanego leczenia w świetle argumentów przedstawionych przez prof. dr hab. med. I. S., celem wyjaśnienia wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy. Prezes NFZ wyjaśnił, że do wszystkich pism kierowanych do specjalistów powołanych przy procedowaniu sprawy, dołączał całość dokumentacji (wraz z wnioskiem oraz opiniami uzyskanymi w trakcie procedowania sprawy na etapie Centrali Funduszu). Oznacza to, że opinia prof. dr. hab. med. W. R. oraz opinie ze S. w Z., zostały wydane w oparciu o informacje zawarte zarówno we wniosku, jak i dodatkowych opiniach lekarz wnioskującej. W konsekwencji, oznacza to, że powołani specjaliści przedstawili swoje stanowiska w oparciu o wszystkie informacje zaprezentowane przez stronę ubiegającą się o uzyskanie zgody Prezesa NFZ. Podkreślił należy, że zarówno prof. dr hab. med. W. R., jak i podpisujący się pod opinią ze S. w Z. członkowie zespołu koordynatorów ds. przeszczepu płuc, przed wydaniem opinii do aktualnie procedowanego wniosku, zostali przez organ poinformowani o sytuacji zdrowotnej wnioskodawczyni, która zdaniem lekarza wnioskującego jest sytuacją wyjątkową oraz że pacjentka stanowi "trudny i skomplikowany przypadek", jak i wskazaniach zawartych w wyroku uchylającym decyzję Prezesa NFZ nakładających na organ obowiązek "należytego wyjaśnienia indywidualnej sytuacji zdrowotnej Pani S. K. oraz celowość przeprowadzenia przez nią badań w kraju". Powołał się na jednoznaczne stanowisko doświadczonych polskich specjalistów, że wnioskowane leczenie można przeprowadzić w Polsce, wydane w oparciu o całokształt dokumentacji dotyczącej jej stanu wydane bez konsultacji osobistej co wynika tylko i wyłącznie z faktu, że wnioskodawczyni zrezygnowała ze zgłoszenia się do [...] ośrodka. Osobista wizyta S. K. w [...] ośrodku miała na celu wyjaśnienie, czy rzeczywiście, jak twierdzi lekarz wnioskująca, sytuacja zdrowotna pacjentki się pogorszyła, natomiast opinie wydane na podstawie dokumentacji dotyczą możliwości przeprowadzenia wizyty kontrolnej obejmującej konsultację oceniającą stan kliniczny, badania laboratoryjne oraz bronchoskopię w ośrodku [...]. Prezesa NFZ wskazał, że niezrozumiałe dla jest stanowisko wnioskodawczyni i lekarz wnioskującej wskazującej na konieczność potraktowania wnioskodawczyni wyjątkowo, podczas gdy dwunastu chorych na [...], którym przeszczepiono płuca w A. w W. jest leczonych w [...] ośrodku. Żaden z pacjentów, którym przeszczepiono płuca w ośrodku austriackim nie ubiegał się o zgodę Prezesa NFZ na przeprowadzenie badań kontrolnych w W. po przeprowadzonym przeszczepie. Argumentacja wnioskodawczyni oraz lekarz wnioskującej dotycząca konieczności wykonania badania bilansowego w W. nie zawiera żadnych merytorycznych przesłanek wskazujących na konieczność jego wykonania za granica, a oparta jest raczej na przesłankach psychologicznych. Z żadnych opinii specjalistycznych w sprawie nie wynika, iż wykonanie wnioskowanego badania w kraju byłoby nieskuteczne, mając na względzie dalsze leczenie wnioskodawczyni. Przeciwnie, wszystkie opinie specjalistyczne, oprócz lekarza wnioskującego, wskazują na możliwość stałego monitorowania stanu zdrowia wnioskodawczym oraz wykonania niezbędnego badania bilansowego w ośrodku [...] lub innych ośrodkach krajowych, gdzie są prowadzeni inni pacjenci po przeszczepach płuc. Z dokumentacji nie wynika, że skarżąca jest przypadkiem wyjątkowym, wymagającym przeprowadzenia badań kontrolnych w ośrodku zagranicznym, w odróżnieniu do innych pacjentów, którym przeszczepiono płuca w W., a którzy tym samym niezbędnym badaniom są i mogą być poddawani w ośrodku krajowym. Nie bez znaczenia jest również zapewnienie ze strony lekarzy specjalistów ze S. w Z., że opiekując się tymi pacjentami są w stałym kontakcie ze specjalistami, którzy prowadzili leczenie pacjenta poza granicami kraju. Stwierdził, że argumentacja wnioskodawczyni poddająca w wątpliwość stan wiedzy lekarzy specjalistów z z. ośrodka oraz fakt, iż nie posiadają oni dokumentacji pacjentki, tj. wyników badań przeprowadzanych w trakcie i po przeszczepie płuc, jest bezzasadna, bowiem zakres leczenia wskazany we wniosku obejmuje wizytę kontrolną, w tym: konsultację oceniającą stan kliniczny pacjentki, badania laboratoryjne oraz bronchoskopię a nie, jak sugeruje lekarz wnioskująca oraz sama wnioskodawczyni, leczenia wyjątkowego. Podkreślił, iż wyniki badań wykonanych w krajowym ośrodku opieki medycznej, mogą zostać przesłane do macierzystej kliniki austriackiej, w której dokonano przeszczepu, gdzie następnie mogą zostać porównane z wynikami z poprzednich bilansów - zwłaszcza mając na uwadze fakt, że sami specjaliści z [...] ośrodka podnoszą kwestie możliwości konsultowania się z austriackimi specjalistami w sprawach dotyczących pacjentów, którzy obecnie znajdują się pod opieką ośrodka [...]. Podkreślił, że wszystkie opinie dotyczące wniosku S. K., zostały wydane przez osoby posiadające bardzo duże doświadczenie w zakresie transplantacji klinicznej jak również prowadzenia całego procesu diagnostyczno-leczniczego pacjentów przed i po przeszczepach płuc. Oznacza to, że Prezes NFZ wydając niniejszą decyzję nie miał podstaw do kwestionowania tych opinii, bowiem zostały one wydane przez specjalistów legitymujących się wiedzą w zakresie właściwej dziedziny medycyny dla wnioskowanego leczenia oraz posiadających doświadczenie pozwalające na formułowanie opinii z zakresu możliwości lub braku możliwości oraz konieczności Lub braku konieczności przeprowadzenia u pani S. K. wskazanych we wniosku badań diagnostycznych. Podkreślił, iż dziedziną medycyny, w której specjalizuje się lekarz wnioskująca jest alergologia, co oznacza, że ww. specjalista nie ma tak dużego doświadczenia w zakresie możliwości prowadzenia pacjentów po przeszczepach płuc, jakie posiada ośrodek transplantacyjny w Z. Biorąc pod uwagę fakt, iż udowodniono możliwość przeprowadzenia leczenia pacjentki w ośrodku krajowym, który prowadzi pacjentów chorych na [...], wcześniej poddanych przeszczepowi płuc w Austrii, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, że nie zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia, tj. przeprowadzenie wizyty kontrolnej po trzech latach od operacji przeszczepu płuc obejmującej: konsultację oceniającą stan kliniczny pacjentki, badania laboratoryjne oraz bronchoskopię na rzecz S. K. w klinice zagranicznej: A.,[...] W. w Austrii. W skardze złożonej do tut. Sądu S. K. wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości, stwierdzenie, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu w całości; zwrot kosztów zastępstwa procesowego na jej rzecz. Zaskarżonej decyzji zarzuciła naruszenie: 1. art. 153 p.p.s.a. poprzez całkowite pominięcie oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w orzeczeniach: Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, VI Wydział z dnia 26 stycznia 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1886/09 oraz Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 7 lipca 2010 r., sygn. akt II GSK 587/10, które to naruszenie miało istotny wpływ na wynik postępowania, gdyż doprowadziło do powielenia tych samych błędów zarówno w zakresie zastosowania prawa materialnego, jak i przepisów proceduralnych, jakimi była dotknięta uchylona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2009 r. nr [...], co w konsekwencji doprowadziło do odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie badań bilansowych poza granicami kraju; ii. art. 7, 8, 9, 10 § 1, 11, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. poprzez brak uwzględnienia słusznego interesu skarżącej, całkowicie dowolne i wybiórcze uwzględnienie dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, w szczególności poprzez pominięcie wszystkich dokumentów przemawiających na korzyść uwzględnienia wniosku skarżącej o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, co skutkowało dowolną a nic swobodną oceną materiału dowodowego, co miało istotny wpływ na wynik postępowania i doprowadziło do wydania przez organ decyzji odmownej. b. naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, to jest: i. art. 56 i art. 288 akapit 2 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (dalej: TfUE) w zw. z art. 4 ust. 3 Traktatu o Unii Europejskiej (dalej: TUE) w zw. z art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (dalej: rozporządzenie Rady nr 1408/71) poprzez ich wadliwą interpretację, sprzeczną z interpretacją Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej, poprzez uznanie, że możliwość przeprowadzenia jakichkolwiek badań w Polsce będzie wystarczająca dla zrealizowania celu ww. norm, podczas gdy nie można odmówić zgody na przeprowadzenie zgody na zabieg poza granicami kraju, jeżeli będzie on bardziej efektywny niż ten, który osoba ubiegająca się o Finansowanie leczenia poza granicami kraju może uzyskać w państwie swojego pobytu. 3. Na podstawie art. 106 § 3, art. 145 § 1 pkt 1, art. 152 oraz art. 200 p.p.s.a. wnoszę o: a. przeprowadzenie dowodu z dokumentów załączonych do skargi: i. artykułu pt. "Program już jest" na okoliczność, że u osób w tak ciężkim stanie, w jakim znajdowała się skarżąca w chwili przeszczepu, w Polsce nie przeprowadza się transplantacji płuc; artykułu pt. "Wkurzała mnie bezradność" na okoliczność, że skarżąca znajdowała się w momencie przeszczepu w zaawansowanym stadium umierania, a także na okoliczność specjalizowania się prof. dr hab. I. S. w prowadzeniu chorych na [...] i skutecznego zgłaszania ich do przeszczepu. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasową argumentację. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie po ponownym rozpatrzeniu sprawy zważył, co następuje: Skarga jest uzasadniona. W pierwszej kolejności stwierdzić należy, że zgodnie z art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm. dalej powoływana jako: p.p.s.a.) ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia. Jeżeli strona nie zgadza się z oceną prawną i wskazaniami wyrażonymi w orzeczeniu wojewódzkiego sądu administracyjnego, to powinna kwestionować w odpowiednim środku odwoławczym orzeczenie, w którym zawarte są ocena prawna i wskazania, które uważa za niezgodne z prawem. Po uprawomocnieniu się tego orzeczenia zawarte w nim stanowisko będzie wiążące nie tylko wobec organów wymienionych w art. 153 p.p.s.a., ale także wskazanych w art. 170 p.p.s.a. (Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 16 września 2010 r. I OSK 1513/09 LEX nr 745055). Zgodnie bowiem z art. 170 p.p.s.a. orzeczenie prawomocne wiąże nie tylko strony i sąd, który je wydał, lecz również inne sądy i inne organy państwowe, a w przypadkach w ustawie przewidzianych także inne osoby. W przedmiotowej sprawie zaistniała taka sytuacja: wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 26 stycznia 2010 r. w sprawie sygn. VI SA/Wa 1886/09 został przez Prezesa NFZ zaskarżony skargą kasacyjną. Naczelny Sąd Administracyjny oddalił kasację organu wyrokiem z 7 lipca 2010 r., sygn. akt II GSK 587/10. Okoliczność ta została zupełnie pominięta przez organ w stanie faktycznym zaskarżonej decyzji. Jest to bardzo istotna kwestia, bowiem stanowi o naruszeniu przez organ zarówno art. 153 jak i 170 p.p.s.a. Skoro związanie w rozumieniu art. 170 p.p.s.a. dotyczy kolejnych postępowań, to tym bardziej odnosi się do sprawy, w ramach której zapadł prawomocny wyrok. Implikuje to zakaz formułowania nowych ocen prawnych sprzecznych z dotychczasowym stanowiskiem sądu. Oznacza to, że istota mocy wiążącej prawomocnego orzeczenia sądu, o której mowa w art. 170 p.p.s.a. wyraża się w tym, że nie tylko sąd wydający rozstrzygniecie, ale i inne sądy i inne organy państwowe, a w przypadkach przewidzianych w ustawie także inne osoby muszą brać pod uwagę fakt istnienia i treść prawomocnego orzeczenia sądu. W świetle powyższych uregulowań, zdaniem Sądu, skarga zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja narusza prawo w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik rozstrzygnięcia. W związku z powyższym organ administracji zobowiązany był zastosować się do konkretnych, jasnych i rzeczowych zaleceń oraz wytycznych, jakie zawarł w prawomocnym wyroku Naczelny Sąd Administracyjny, albowiem w ramach kontroli instancyjnej zaaprobował on kwestionowane przez organ rozstrzygnięcie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 26 stycznia 2010 r. i w zaskarżonej decyzji, wydanej na skutek ponownego rozpatrzenia sprawy organ jak i tut. Sąd jest związany. Wojewódzki Sąd Administracyjny mógłby odstąpić od zawartej w orzeczeniu Wojewódzkiego i Naczelnego Sądu Administracyjnego wykładni prawa jedynie w wyjątkowych sytuacjach, w szczególności, gdyby stan faktyczny sprawy ustalony w wyniku ponownego jej rozpoznania uległ tak zasadniczej zmianie, że do nowo ustalonego stanu faktycznego należy stosować przepisy odmienne od wyjaśnionych przez Sąd II instancji, jak również w przypadku, gdy przy niezmienionym stanie faktycznym sprawy, po wydaniu orzeczenia zmienił się stan prawny. Innymi słowy, przywołane przepisy art. 153 jak i 170 p.p.s.a w sposób jednoznaczny wyznaczają kierunek postępowania Sądu I instancji, który nie posiada już na tym etapie postępowania sądowoadministracyjnego swobody w zakresie wykładni prawa. Tym bardziej nie można podważać wykładni NSA wyrażonej w prawomocnym orzeczeniu. Za niedopuszczalne należy więc uznać kwestionowanie zajętego przez WSA i NSA stanowiska w niniejszej sprawie. Czynić bowiem tego nie można skutecznie, ponieważ NSA wydając prawomocne orzeczenie jest nim związany na mocy art. 170 p.p.s.a. Dla prawidłowego odczytania treści orzeczenia należy kierować się jego uzasadnieniem. Istotne jest bowiem to, co zadecydowało o takim a nie innym rozstrzygnięciu. Decydujące znaczenie może mieć zatem wykładnia lub zastosowanie w zaistniałym stanie faktycznym przepisu prawa, jak i ocena tego stanu. Mając na uwadze powyższe zasady należy wskazać, że argumenty Prezesa NFZ zawarte w zaskarżonej decyzji są takie same jak w decyzji uchylonej poprzednim wyrokiem tut. Sądu o sygn. akt VI SA/Wa 1886/09, iż w dokumentach załączonych do wniosku brakuje pisemnej informacji wskazującej na fakt oczekiwania pacjenta na wykonanie świadczenia, a lekarz wnioskujący również takiego czasu nie podaje. W związku z tym stwierdził, iż przeprowadzenie poza granicami kraju, w państwie członkowskim UE/EFTA leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w kraju, w terminie wcześniejszym niż czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia w kraju, nie miało zastosowania w przypadku skarżącej. Po przeprowadzonej analizie opinii lekarzy specjalistów w zakresie transplantologii z ośrodków transplantologicznych, a także ośrodków, które prowadzą opiekę nad pacjentami po przeszczepie narządów, organ stwierdził, że wnioskowana konsultacja i badania specjalistyczne mogą być wykonywane w miarę potrzeby w polskich ośrodkach specjalistycznych. Prezes NFZ zupełnie pominął fakt, że Naczelny Sąd Administracyjny zaakceptował zakwestionowanie przez Sąd I instancji ustalenia faktyczne organu. Ocenił, że Klinika zagraniczna, w której dokonano transplantacji obu płuc jest bardzo skomplikowaną operacją wykonywaną tylko przez nieliczne placówki medyczne o wysokiej specjalizacji i zaawansowanym stopniu doświadczeń naukowo-medycznych. Stwierdził, wbrew ocenie organu w zaskarżonej decyzji, że nie chodziło w tej sprawie o zwykłe rutynowe badania bronchoskopowi, które przeprowadzane są w kilku ośrodkach krajowych. Chodziło bowiem o dokonanie bilansu leczenia po przeszczepie obu płuc chorej na bardzo groźną i trudną do wyleczenie chorobę [...] w ośrodku posiadającym wszystkie niezbędne informacje co do przebiegu transplantacji i dalszego leczenia po przeszczepie w kierunku ewentualnego wykrycia niebezpieczeństwa odrzutu przeszczepionych płuc. W aktach są podzielone opinie specjalistów w tej dziedzinie. Nie ma jednoznaczności co do możliwości efektywnego przeprowadzenia tego rodzaju badań w jednym z ośrodków krajowych. Sąd I instancji przyjął, za opinią lekarza wnioskującego, że przypadek S. K. jest szczególny i szereg poważnych argumentów naukowo-medycznych przemawia za rozważeniem przesłanek z art. 25 ust. 2 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. Po przeanalizowaniu całokształtu materiału dowodowego zebranego w sprawie niniejszej należało zauważyć, że niektóre opinie specjalistów, na które powołał się organ orzekający, były zbyt zdawkowe i nie uwzględniały specyfiki przypadku skarżącej, a przede wszystkim nie zawierały szerszej argumentacji przeciwko wnioskowi o wykonanie przedmiotowych badań w K. w W., w której wykonano transplantację płuc i w której znajduje się pełna dokumentacja lekarska przypadku skarżącej. Ten brak nadal występuje, bowiem teza z jaką zwrócił się organ do specjalistów, którzy wypowiadali się przy ponownym rozpoznaniu sprawy nie uwzględnia powyższego. Z uwagi na rozbieżności w opiniach specjalistów co do konieczności przeprowadzenia tych badań w klinice zagranicznej (ściśle określonej) organ winien dołożyć więcej staranności w odniesieniu się do wyczerpującej argumentacji skarżącej co do kontynuowania badań kontrolnych w kierunku oceny niebezpieczeństwa odrzutu przeszczepionych płuc, tym bardziej że w sprawie tej nie chodziło tylko o samą możliwość technicznego przeprowadzenia skomplikowanych badań, ale również o analizę ich wyników przez lekarzy specjalistów prowadzących przypadek skarżącej od początku, tj. od dokonania transplantacji. Kwestia ta została pominięta w ocenie organu, mimo iż z opinii prof. Z. wynika ryzyko około-zabiegowe przy przeprowadzaniu bronchoskopii. Sąd w swoich wytycznych wskazał na konieczność dogłębnego wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy, które dotychczas nie zostały należycie wyjaśnione, a między innymi konieczności zapewnienia skarżącej wskazań co do dalszego leczenia w przypadku stwierdzenia zagrożenia odrzucenia przeszczepionych płuc u chorej na [...]. Dodatkowo należy zauważyć, że organ powołał się na nowy stan faktyczny jaki zaistniał w niniejszej sprawie, że w toku procedowania stan chorej się pogorszył w styczniu 2011 r., co wynika z pisma prof. I. S. powołującej się na badania rutynowe przeprowadzone w L. Stan ten w konsekwencji którego stwierdzono reakcję odrzutową płuc i wdrożenie leczenia – został zupełnie pominięty przez organ, a także przez lekarzy opiniujących wniosek przy ponownym rozpatrzeniu sprawy. Kwestia ta jest niezwykle istotna, ponieważ w świetle wytycznych WSA i NSA – przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ miał skoncentrować się przy ocenie przypadku skarżącej również na efektywności przedmiotowych badań w ośrodku [...], posiadającym pełną wiedzę medyczną o przeprowadzonej u skarżącej transplantacji płuc, którą sam wykonywał i dalszym przebiegu leczenia skarżącej po przeszczepie (pełna dokumentacja skarżącej znajduje się tylko w tej klinice). Skoro miały być to badania kontrolno-bilansowe i bardzo wskazane jest, co podkreślił NSA za wnioskującym specjalistą, aby przeprowadzili je i ocenili ci sami specjaliści, którzy dokonali tak złożonej i skomplikowanej operacji i prowadzili leczenie po przeszczepie. Należy zwrócić uwagę, że Prezes NFZ pominął w ocenie kwestię na którą zwrócił uwagę NSA, że skarżąca jest leczona również permanentnie w ośrodkach w kraju, gdzie są przeprowadzane liczne badania rutynowe i nie wymaga to konsultacji w zagranicznych ośrodkach. Natomiast w tej sprawie chodzi o ściśle określone badania, a przede wszystkim porównanie ich wyników z dotychczasową oceną stanu pacjentki po przeszczepie płuc, wykrycie ewentualnych zagrożeń odrzutu z powodu choroby [...] oraz wskazań co do dalszego leczenia i określenie rodzaju leków w bardzo szczegółowej terapii w odniesieniu do tak skomplikowanego przypadku, który nie należy do rutynowych terapii znanych i powszechnie stosowanych skutecznie w kraju. Lekarze, którzy powołani byli przez Prezesa NFZ nie mieli należycie sprecyzowanego pytania, uwzględniającego wytyczne Sądu, zatem ich opinie nie odpowiadają na pytania Sądów. NSA stwierdził, że nie bez znaczenia są okoliczności, że przeprowadzenie samej transplantacji oraz leczenia po przeszczepie w klinice w W., w całości dotychczas finansowała rodzina skarżącej ze środków niepochodzących z Narodowego Funduszu Zdrowia (środków publicznych) oraz że koszt przedmiotowych badań za granicą wcale nie będzie przekraczał wysokości kosztów tych badań przeprowadzonych w kraju. Prezes NFZ pominął wskazania Naczelnego Sądu Administracyjnego, iż przesłanki do uwzględnienia wniosku skarżącej na podstawie art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach nie stanowiłby, jak to sugeruje organ, czas oczekiwania na przedmiotowe badania przez okres przekraczający dopuszczalne normy, ale ocena czy tego rodzaju badania w przypadku skarżącej mogą w ogóle być efektywnie przeprowadzone w ośrodku krajowym czy też nie. Okoliczność ta powinna być zatem zbadana w ponownym postępowaniu. NSA wyraźnie wskazał, że dla prawidłowej oceny przesłanki odmowy udzielenia zgody na leczenie na terytorium innego Państwa Członkowskiego zgodnie z przepisem art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U.UE.L z dnia 5 lipca 1971 r.), zwanego dalej rozporządzeniem Rady (EWG), nie wystarczy tylko ocena terminu niezbędnego dla uzyskania leczenia w Państwie Członkowskim zamieszkania, ale przede wszystkim aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby, a zatem wszechstronna ocena indywidualnego przypadku wnioskodawcy w aspekcie głównego celu tej instytucji prawno-medycznej jaką jest efektywność leczenia szczególnie w sytuacji chorobowej zagrożenia życia z powodu odrzucenia przeszczepu. Zwrócił uwagę na wykładnię przepisu art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady (EWG) dokonaną w wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2006 r. sygn. akt C-372/04, a przede wszystkim w orzeczeniu ETS z dnia 16.03.1978 r. sygn. 177/77 cytowanym w odpowiedzi na skargę, z której wynika, że dyspozycja przepisu art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady nr 1408/71 obejmuje nie tylko przypadki, w których leczenie w państwie pochodzenia jest zupełnie niemożliwe (niedostępne), ale również te przypadki, w których leczenie w państwie przyjmującym będzie bardziej efektywne. Okoliczność ta nie jest obca także lekarzom wydającym opinię, jednakże organ nie zlecał wydania opinii pod tym kątem. Nie zostało nadal wyjaśnione i ocenione, czy przy podejmowaniu decyzji o zezwoleniu przeprowadzenia przedmiotowych badań za granicą w ściśle określonym ośrodku medycznym w W., czy nie będzie to bardziej efektywne od leczenia krajowego. Wymagało to rozważenia wszystkich argumentów wnioskodawczyni przytoczonych we wniosku i skardze oraz w licznych pismach procesowych skarżącej, a popartych przez niektórych specjalistów zajmujących w tej sprawie stanowisko. Podkreślić należy, że w toku niniejszego postępowania pełnomocnik skarżącej złożyła do akt sprawy instrukcję dla pacjentów – opracowanie O., współautora prof. Z., gdzie lekarze wprost polecają pacjentom w każdej sytuacji zwracanie się do zespołu przeprowadzającego transplantację. Jest to odmienne stanowisko niż zawarł prof. Z. w opinii jaką sporządził ze swoim zespołem z tego ośrodka. Naczelny Sąd Administracyjny zwrócił uwagę, że Sąd I instancji podzielając szereg argumentów skarżącej przemawiających za uwzględnieniem wniosku o zezwolenie, wskazał przede wszystkim na istotne okoliczności w niniejszej sprawie, a mianowicie, że badania kontrolne powinny być przeprowadzone w tym ośrodku, w którym dokonano przeszczepu, a transplantacji płuc dokonano za granicą, gdyż brak było jakiegokolwiek doświadczenia chirurgów w Polsce w zakresie przeszczepu płuc u chorych na [...]. Prezes NFZ dokonując oceny materiału dowodowego pominął także ocenę NSA co do tego, że nie został naruszony żaden przepis Prawa materialnego przez Sąd I instancji, a w szczególności § 4 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu (Dz. U. 2007 r. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.), gdyż wniosek S. K. w części III a) zawierał ocenę właściwego lekarza konieczności przeprowadzenia badań diagnostycznych wskazanych we wniosku. Jednocześnie stwierdził, że fakt prowadzenia pacjentów po przeszczepie płuc przez ośrodki krajowe nie podważa zasadności przeprowadzenia badań diagnostycznych i konsultacji oceniającej stan kliniczny skarżącej po przeprowadzonym w W. wyjątkowym przeszczepie właśnie przez tych samych specjalistów, którzy dokonali tej operacji i w których posiadaniu znajduje się pełna dokumentacja przypadku skarżącej, nienależącego do zakresu transplantacji płuc stosowanej w kraju. Istota sporu sprowadzała się do ceny zebranego w sprawie materiału dowodowego przez Prezesa NFZ w aspekcie konieczności przeprowadzenia przedmiotowych badań diagnostycznych skarżącej w klinice w W., a w sytuacji gdy stwierdzono istotne braki w zaskarżonej decyzji, które nie zostały wyjaśnione w skutek naruszenia art. 153 i 170 p.p.s.a. – należało uchylić zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1c p.p.s.a., art. 152 i 200 p.p.s.a. Jednocześnie organ przy ponownym rozpoznaniu sprawy uwzględni wytyczne zawarte w wyrokach WSA z 26 stycznia 2010 r. sygn. VI SA/Wa 1886/09 oraz NSA z 7 lipca 2010 r. sygn. akt II GSK 587/10.