VI SA/Wa 1436/09

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Królikowska - Przewłoka (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Dorota Wdowiak Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Protokolant Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 listopada 2009 r. sprawy ze skargi A. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r. nr [...] w przedmiocie zgody na wykonanie nowych ortez na kończyny dolne poza granicami kraju oddala skargę E. L. przedstawiciel ustawowy małoletniego A. L. wniosła do Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju tj. sfinansowania wykonania ortez na kończyny dolne dla syna. Decyzją z [...] czerwca 2009 r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o zlecenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) i art. 104 § 1 k.p.a. nie wyraził zgody na wykonanie nowych ortez na kończyny dolne poza granicami kraju u A. L.. W uzasadnieniu decyzji organ stwierdził, co następuje: Przedmiotem wniosku jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczy wykonania nowych ortez na kończyny dolne w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku – B., w N.. Zgodnie z opinią lekarza wnioskującego - prof. dr hab. A. W. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa dolnośląskiego, u A. L. rozpoznano artrogrypozę - postać obwodową, stopy końsko - szpotawe, zwichnięcie lewego stawu biodrowego oraz zwichniecie stawów kolanowych. W roku 2008 w ośrodku n. przeprowadzono leczenie operacyjne obu stóp i kolan oraz zastosowano leczenie ortezami wykonywanymi N.. Z uwagi na fakt, iż zgodnie z opinią prof. dr hab. A. W. małoletni A. L. wymaga dalszego leczenia ortezami, lekarz wnioskujący uznał za konieczne wykonanie poza granicami kraju nowych ortez na kończyny dolne podkreślając jednocześnie, iż przedmiotowe ortezy zostaną wykonane po operacyjnej korekcie stóp (II etap), która ma być przeprowadzona w N. na koszt rodziców. Jednocześnie w dalszej części wniosku w/w specjalista wskazał, iż brak jest możliwości wykonania ortez dla dzieci z artrogrypozą na terenie kraju. Ponadto w części IV przedmiotowego wniosku w/w konsultant wojewódzki wskazał, iż w przypadku małoletniego A. L. konieczna jest konsultacja leczenia rozpoczętego w N., w celu poprawy stanu funkcjonalnego narządu ruchu. Prezes NFZ, co podniesiono w uzasadnieniu, decyzją Nr [...] wydaną w dniu [...] grudnia 2008 r. nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego stawu biodrowego oraz stopy lewej poza granicami kraju, z uwagi na możliwość przeprowadzenia operacyjnego leczenia dziecka A. L. w placówkach na terenie kraju tj. w K. w P. - prowadzonej przez prof. dr hab. med. A. S. oraz w K. w R. - prowadzonym przez dr hab. med. prof. UR S. S.. Na w/w decyzję E. L. wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, który wyrokiem z dnia 6 kwietnia 2009 r. sygn. akt VII SA/Wa 223/09 skargę oddalił. W tym stanie rzeczy, a w szczególności z uwagi na fakt, iż przedmiotem wniosku wskazanym przez matkę dziecka – E. L. jest konieczność wykonania świadczenia poza granicami kraju z powodu braku możliwości jego wykonania w placówkach krajowych, Prezes NFZ miał obowiązek ustalenia czy wskazane we wniosku świadczenie jest możliwe do wykonania w kraju. W związku z powyższym wystąpił do dr n. med. T. L. - kierownika O. w K. oraz do dr n. med. M. G. - kierownika O. w K. z prośbą o przeprowadzenie specjalistycznej konsultacji małoletniego A. L. oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju. O powyższym Narodowy Fundusz Zdrowia w piśmie z dnia [...] kwietnia 2009 r. poinformował E. L. - matkę dziecka. W piśmie z dnia [...] kwietnia 2009 r. dr n. med. T. L. poinformował Prezesa NFZ, iż w wyznaczonym na dzień [...] kwietnia 2009 r. terminie, konsultacji dziecka A. L. nie przeprowadził z uwagi na fakt, iż dziecko przebywało w klinice n., gdzie zostało poddane operacji stopy końsko szpotawej. Wobec powyższego dr n. med. T. L. stwierdził, iż bez możliwości zbadania dziecka nie może wydać opinii odnośnie możliwości leczenia na terenie kraju. Jednocześnie w/w specjalista wskazał, iż otrzymał kopię listu dr med. S. N. - lekarza z w/w ośrodka n., który wskazał, iż dziecko wymaga jeszcze operacji korekcyjnej drugiej stopy jak również operacji zwichniętego biodra oraz następowego zaopatrzenia ortotycznego. Organ podkreślił, iż w związku z powyższym dr n. med. T. L. w w/w piśmie zaznaczył, iż wszystkie procedury operacyjne u dzieci z artrogrypozą są wykonywane w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w K.. W opinii z dnia [...] maja 2009 r. wydanej po przeprowadzeniu badania konsultacyjnego dziecka – A. L., dr n. med. T. L. biorąc pod uwagę fakt, że leczenie lewej stopy zostało już rozpoczęte a wykonanie ortezy jest jego integralna częścią zaproponował wykonać zaopatrzenie ortotyczne w ośrodku, który przeprowadził leczenie operacyjne lewej kończyny dolnej. Jednocześnie w/w specjalista wskazał, iż konieczne zmiany ortezy prawej kończyny dolnej winny być wykonane w ośrodku n., bowiem obie ortezy musza mieć jednakową budowę (pasować do siebie) zaś ortezy wykonywane w Polsce mają inną konstrukcję. Następnie Prezes NFZ wystąpił również do P. R. - dyrektora S. z prośbą o przeprowadzenie specjalistycznej konsultacji małoletniego A. L. oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju. W opinii wydanej w dniu [...] czerwca 2009 r. P. R. wskazał, iż po przeprowadzonej w siedzibie S. w Ł. konsultacji, w której uczestniczyli fizjoterapeuci oraz ortotycy z S,, stwierdził, że istnieje możliwość wykonania zaopatrzenia ortotycznego, które spełni funkcję leczniczą dla dziecka – A. L.. Jednocześnie P. R. w w/w opinii wskazał, iż z uwagi na fakt, że pacjent został poddany leczeniu operacyjnemu w ośrodku niemieckim i w chwili obecnej kończyna dolna lewa jest unieruchomiona w opatrunku gipsowym nie można podjąć kontynuacji leczenia w postaci zaopatrzenia ortotycznego, zaznaczając, iż po zakończeniu rozpoczętego już leczenia firma S. może podjąć się zaopatrzenia pacjenta pod ścisłym nadzorem i według zaleceń lekarza prowadzącego w Polsce. Zdaniem organu E. L. decydując się na przeprowadzenie leczenia operacyjnego dziecka – A. L. poza granicami kraju na własny koszt, pomimo stwierdzonej możliwości leczenia operacyjnego na terenie kraju liczyła się z faktem, że integralną częścią przeprowadzonego w N. leczenia jest także wykonanie pooperacyjnego zaopatrzenia ortotycznego. Zarówno opinia dr n. med. T. L. jak również opinia P. R. wskazuje na możliwość wykonania zaopatrzenia ortotycznego dla A. L. na terenie kraju, niemniej jednak ze względu na rozpoczęte w trybie komercyjnym leczenie w ośrodku n. w/w specjaliści wskazują, iż kontynuacja leczenia polegającego na zaopatrzeniu ortotycznym powinna być dokończona w ośrodku, który rozpoczął leczenie. Organ podkreślił, iż w przypadku przeprowadzenia leczenia operacyjnego A. L. na terenie kraju możliwe byłoby wykonanie zaopatrzenia ortotycznego (ortez na kończyny dolne), w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej pomiędzy w/w świadczeniodawcą tj. S. a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Zaopatrzenie ortotyczne dzieci z artrogrypozą jest kontynuowaniem leczenia operacyjnego i stanowi uzupełnienie tego leczenia. W związku z powyższym, najlepszym rozwiązaniem dla powodzenia leczenia jest pełna współpraca między ośrodkiem wykonującym leczenie operacyjne a ośrodkiem wykonującym zaopatrzenie ortotyczne na wniosek, ze szczegółowymi wskazaniami, wystawiony przez ośrodek operujący dziecko – A. L.. Aktualna sytuacja polega na tym, że matka dziecka podjęła świadomą decyzję o wykonaniu operacji u dziecka w ośrodku n. - mając wiedzę, że zabieg może być wykonany w kraju - a w złożonym wniosku prosi o wyrażenie zgody na wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego w ośrodku n., a więc wnosi o zgodę na sfinansowanie kontynuacji leczenia dziecka poza granicami kraju. Powyższy wniosek ma miejsce w sytuacji, gdy zarówno leczenie operacyjne dziecka, jak również jego następowe zaopatrzenie ortotyczne może być zapewnione w placówkach na terenie kraju. Warunkiem wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju jest faktyczne ustalenie braku możliwości jego zrealizowania na terenie kraju. Natomiast konieczność kontynuacji leczenia nie może stanowić kryterium oceny konieczności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju, w przypadku gdy wnioskowane leczenie jest realizowane w placówkach krajowych i finansowane ze środków publicznych będących w dyspozycji Prezesa NFZ. Zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych - szczegółowo określają wykaz wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi oraz środków pomocniczych przysługujących Świadczeniobiorcy, okres ich użytkowania, kwotę limitu ceny oraz udział własny Swiadczeniobiorcy. w cenie ich nabycia. Nadto podniesiono, iż rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki w załączniku Nr 1 wskazuje, iż ubezpieczony ma prawo do zaopatrzenia w aparaty ortopedyczne przy trwałych dysfunkcjach kończyn górnych, dolnych (pkt 8) oraz w indywidualne przedmioty pionizujące przy rozległych porażeniach i niedowładach kończyn oraz tułowia (pkt 20). Ponadto w/w rozporządzenie Ministra Zdrowia w załączniku Nr 1 w części III reguluje podstawowe kryteria przyznawania wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi, których okres użytkowania może ulec zmianie i w pkt 2 wskazuje na dzieci i młodzież do 18 roku życia, gdy możliwości regulacji tego przedmiotu zostały wyczerpane, a wystąpiły zmiany w stanie fizycznym w wyniku: 1) zabiegów chirurgicznych lub jednostek chorobowych powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania przedmiotów ortopedycznych; 2) rehabilitacji; 3) rozwoju fizycznego. Jednocześnie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 275, poz. 2732 z późn. zm.), w załączniku Nr 1: "Limity cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach" wskazuje przedmioty ortopedyczne, do których ubezpieczony ma prawo w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, uwzględniając między innymi: • kod 9130: aparaty ortopedyczne na kończyny dolne; • kod 9131: wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne; • kod 9140: aparaty ortopedyczne na kończyny górne; • kod 9191: obuwie ortopedyczne; • kod 9195: przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione; • kod 9195.03: Indywidualne przedmioty pionizujące. Organ zwrócił uwagę na art. 114 ust. 1 powołanej ustawy i podniósł, iż wyrażenie zatem zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenie w klinice w Niemczech, w przypadku gdy wykonanie nowych ortez jest możliwe na terenie kraju - w S. w Ł., mogłoby narazić Fundusz na zarzut naruszenia dyscypliny finansów publicznych. E. L. działając jako przedstawiciel ustawowy A. L. wniosła skargę na powyższą decyzję. W uzasadnieniu podniosła, że A. L. choruje na rzadką wrodzoną chorobę ze sztywnością stawów (arthtogryposis multiplex cangenita). Obok zesztywnienia stawów górnej i dolnej kończyny występują u niego obustronne stopy szpotawe i jednostronne skrzywienie biodra, typowe dla tego obrazu chorobowego. Poprzez zmniejszoną masę mięśniową i zredukowaną aktywność mięśni ma on zbyt mało siły, by dźwignąć swoje ciało bez pomocy szyn. Z obustronnymi ortezami udowymi w tej chwili może chodzić, nawet gdy jego stopy stawiane są w pozycji szpotawej. Obecnie konieczne jest dla A. L. przeprowadzenie kompleksowego leczenia w celu przywrócenia skrzywionego biodra do normalnej pozycji. Szpotawe stopy muszą być też koniecznie skorygowane, z czego jedna na dzień dzisiejszy jest już zoperowana. Poza tym pacjent w dalszym ciągu musi być zaopatrywany regularnie w podpierające i korygujące ortezy, przy czym należy uwzględniać zwrotność stawów, by nie spowodować skutków ubocznych. Jeżeli nie otrzyma dalszego zaopatrzenia w szyny i w/w operacje nie będą przeprowadzone, to jego stan zdrowia szybko i znacznie się pogorszy oraz straci zdolność chodzenia. Ortezy muszą być dopasowywane do wzrostu dziecka, zatem wobec procesu rośnięcia chłopca na cały okres leczenia nie wystarczy raz zakupić ortez. Dotychczas pacjent miał trzykrotnie wymieniane ortezy. Obecnie ponownie wymaga zakupu kolejnych ortez. Nadto zarzuciła, iż Prezes NFZ w uzasadnieniu swej decyzji powołuje się na przepisy i akty prawne, które nie zostały powołane w jej sentencji, co sprzeczne jest z zasadami k.p.a. W ocenie skarżącej niezgodny z prawem i niewłaściwy jest tok rozumowania Prezesa NFZ, z którego wynika, iż wobec wykonania operacji małoletniego A. L. poza granicami kraju ze środków finansowych nie pochodzących z NFZ niemożliwym jest sfinansowanie przez NFZ wykonania ortez poza granicami kraju. Z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. nie wynika bowiem zakaz operowania obywateli polskich poza granicami kraju za środki inne niż pozyskane z NFZ. Z żadnego z zawartych w tej ustawie przepisów ani tym bardziej z cytowanej przez Prezesa NFZ w uzasadnieniu decyzji ustawy o finansach publicznych nie wynika, iż przeprowadzenie operacji na własny koszt poza granicami kraju powoduje niemożność dalszego korzystania ze środków NFZ. Z opinii placówki firmy S. w K. zdaniem skarżącej wynika, iż obecnie niemożliwym jest podjęcie dalszego leczenia A. L. na terenie Polski, niemożliwym jest również na terenie Polski zaopatrzenie pacjenta w sporne ortezy. Za wyrażeniem zgody na wykonanie ortez poza granicami kraju i sfinansowanie ich przez NFZ przemawia aktualny stan pacjenta i okoliczność, iż brak dalszego zaopatrzenia w ortezy spowoduje, że nie będzie chodził. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r., Nr 153, poz. 1269), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności organów administracji publicznej przy czym ta kontrola sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Tym samym więc, co w sprawie wymaga podkreślenia, Sąd dokonuje kontroli zaskarżonych aktów z zakresu administracji publicznej dokonując ich oceny jedynie w aspekcie zgodności z prawem materialnym i procesowym, co oznacza, iż ta ocena nie może być dokonywana wg kryterium słuszności i celowości, czy też zgodności z zasadami współżycia społecznego. Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi). Badając skargę i kontrolując zaskarżoną decyzję wg powyższych kryteriów w tym wyłącznie pod względem jej zgodności z prawem Sąd uznał, iż skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Sąd nie stwierdził bowiem naruszenia prawa, które w świetle art. 145 § 1 p.p.s.a. uzasadniałoby uchylenie decyzji. Podnieść bowiem należy, że stosownie do powołanego przepisu Sąd uwzględniając skargę uchyla zaskarżoną decyzję, o ile stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (pkt 1a), naruszenie prawa procesowego, jeżeli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik (pkt 1c), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (pkt 1 lit. b), bądź też stwierdza nieważność decyzji, o ile zachodzą przyczyny określone w art. 156 k.p.a.(pkt 2). Tego rodzaju naruszeń Sąd nie stwierdził. Przedmiotem wniosku jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenie, którego nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczy bowiem wykonania nowych ortez na kończyny dolne w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku tj. B. w N.. Stosownie do art. 26 ust. 1 w. cyt. ustawy powołanego w podstawie prawnej decyzji Prezes Funduszu może na wniosek skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza krajem leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia. Podstawową przesłanką warunkującą wydanie takiej zgody jest zatem brak możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju. Zasadnie zatem organ przeprowadził stosowne postępowanie zwracając się o wydanie opinii do wskazanych w uzasadnieniu decyzji osób celem ustalenia, czy wnioskowane świadczenie jest możliwe do wykonania w kraju. Opinie takie zostały w sprawie wydane i organ stosownie do obowiązujących reguł procedury administracyjnej dokonał ich oceny nie przekraczając granic swobodnej oceny dowodów. Z ich treści bowiem wynika, że ortezy w ośrodkach krajowych mogą być wykonywane. Odrębnym zaś zagadnieniem jest podniesiona w opinii dr T. L. kwestia, iż w związku z leczeniem rozpoczętym zagranicą celowym byłoby wykonanie ortez w ośrodku n.. Organ stwierdził bowiem, a tego twierdzenia skarżąca nie podważa, że zaopatrzenie ortotyczne dzieci z artrogrypozą jest kontynuowaniem leczenia operacyjnego i stanowi uzupełnienie tego leczenia. Natomiast konieczność kontynuacji leczenia w świetle powołanego przepisu nie stanowi kryterium oceny konieczności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju. Podnieść przy tym należy, iż skarżąca błędnie odczytuje opinię P. R. uznając, iż zawarte jest w niej stwierdzenie co do braku możliwości wykonania ortez. Z opinii tej, jak przyjął organ wynika bowiem, że w zakładzie istnieje możliwość wykonania zaopatrzenia ortotycznego, które spełni funkcję leczniczego tyle, że w zw. z tym, że kilka tygodni wcześniej pacjent był poddany operacji korekcyjnej stopy lewej i jest ona w opatrunku gipsowym nie można zaopatrzenia ortotycznego wykonać. Ta jednak okoliczność nie niweczy twierdzeń spółki co do możliwości wykonania zaopatrzenia w Polsce. Skoro zatem taka możliwość istnieje to brak jest w świetle powołanego przepisu podstaw, by zgoda, o której wyrażenie E. L. się zwraca została przez Prezesa NFZ wyrażona. Rację ma E. L. stwierdzając, że nie ma w obowiązującym prawie zakazu operowania obywateli za środki inne niż pozyskane z NFZ ani też zakazu korzystania ze środków NFZ po skorzystaniu z leczenia zagranicą na własny koszt tyle, że podstawą odmowy wyrażenia zgody w tym przypadku nie była okoliczność, iż operacja została przeprowadzona z innych środków niż środki NFZ. Podstawą było bowiem ustalenie, że istnieje możliwość wykonania zaopatrzenia ortotycznego kraju. Kwestia, iż decyzja o wykonaniu operacji w ośrodku niemieckim ze środków spoza NFZ została podjęta przez opiekunów A. L. i integralność zabiegu i leczenia mogą jak to podniesiono w uzasadnieniu wskazywać na celowość wykonania zagranicą ale nie zmienia to faktu, iż w Polsce istnieje możliwość wykonania ortez, a ta okoliczność w świetle art. 26 ust. 1 powołanej ustawy wskazuje na zgodność zaskarżonej decyzji z dyspozycją tego przepisu. Podkreślić przy tym należy, iż decyzją z dnia [...] grudnia 2008 r. Prezes NFZ odmówił wyrażenia zgody na pokrycie kosztów leczenia operacyjnego zagranicą z uwagi na to, że mogło być przeprowadzone w kraju. Skarga w tej sprawie została prawomocnym wyrokiem oddalona. Fakt, iż mimo odmowy strona skorzystała z leczenia zagranicą nie korzystając ze środków NFZ nie zwalnia organu od obowiązku stosowania powołanego przepisu w tym oceny wniosku z punktu widzenia przesłanki, o której wyżej mowa. Wbrew twierdzeniom strony, powołanie w uzasadnieniu przepisów, których nie powołano w decyzji nie stanowi w świetle art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. uchybienia, mogącego mieć wpływ na wynik sprawy. Istotną w sprawie jest bowiem okoliczność, czy organ przeprowadził postępowanie prawidłowo i czy dokonał prawidłowej subsumcji przepisów prawa materialnego do ustalonego stanu faktycznego, a w tym zakresie Sąd uchybień uzasadniających uwzględnienie skargi nie stwierdził. W tym stanie rzeczy Sąd po myśli art. 151 p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji.