VI SA/Wa 1894/09

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka Sędziowie Sędzia WSA Maria Jagielska (spr.) Sędzia WSA Urszula Wilk Protokolant Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 stycznia 2010 r. sprawy ze skargi A. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r. nr [...] w przedmiocie objęcia leczeniem protetycznym 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2007 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu; 3. zasądza ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata D.L. kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych, kwotę 52,80 (pięćdziesiąt dwa 80/100) złotych podatku VAT oraz kwotę 17 (siedemnaście) złotych uiszczonej opłaty skarbowej, tytułem nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lutego 2008 r., działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027) – dalej ustawa o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2000 r. Nr 98 poz. 1071 ze zm.) – dalej Kpa. utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] grudnia 2007 r., którą odmówiono zgody na objęcie A. S. leczeniem protetycznym, za pomocą protezy górnej akrylowej przed upływem pięciu lat od wykonania ostatniej protezy. W uzasadnieniu organ I instancji powołał się na treść art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Wskazał, że wykaz świadczeń lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane zawiera załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia dnia 24 listopada 2004 r. – w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601) – dalej rozporządzenie. Zgodnie z tym wykazem leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie przysługuje ubezpieczonym raz na pięć lat oraz odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie raz na dwa lata. Podkreślił, że skoro A. S. nie spełnia ww. kryteriów, gdyż do upływu pięcioletniego okresu używalności protezy górnej brakuje trzech lat i dwóch miesięcy, to brak jest podstaw prawnych do objęcia jej wnioskowanym leczeniem protetycznym. Prezes NFZ podzielił argumentację zaprezentowaną w decyzji organu I instancji dodając, że poprzednie protezy zębowe zostały wykonane w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w maju 2007 r., w związku z decyzją nr [...] wydaną przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Przedmiotową decyzją organ wyraził zgodę na wykonanie nowej protezy dolnej oraz korekty w protezie górnej po usunięciu 13 zęba, zgodnie z opinią konsultanta wojewódzkiego prof. dr hab. E. P. W związku z tym podkreślił, że nie upłynął wymagany wyżej cyt. rozporządzeniem okres pięciu lat od wykonania ostatnich protez, a zatem brak jest podstaw do wyrażenia zgody na wykonanie nowego uzupełnienia protetycznego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Skargę na decyzję Prezesa NFZ złożyła A. S., dalej jako skarżąca lub ubezpieczona, wskazując, że protezy wykonane w 2006 r. były wykonane źle, co potwierdził wspomniany wyżej konsultant, wskazując na konieczność wykonania protezy górnej poprzez usunięcie trzynastego zęba. Zdaniem skarżącej proteza nie nadawała się do poprawienia, tylko do ponownego wykonania. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił przedmiotową skargę, a w uzasadnieniu rozstrzygnięcia wskazał, że podstawą działania organów Narodowego Funduszu Zdrowia jest ustawa o świadczeniach, w której ustawodawca określił między innymi, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb ich finansowania, a więc działalność tych organów odbywa się jedynie w granicach wyznaczonych tą ustawą. Sąd podkreślił, że zgodnie z treścią art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca (ubezpieczony) ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Zaznaczył, że w załączniku nr 1 do rozporządzenia zawarto "Wykaz świadczeń lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane", zgodnie z którym, w myśl punktu 11 tego wykazu, leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie przysługuje ubezpieczonym raz na pięć lat, przy czym odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie przysługuje raz na dwa lata. Sąd zwrócił uwagę, że mimo iż organy w decyzjach nie wskazały w jakiej dacie została skarżącej udzielona uprzednia zgoda na wykonanie całego świadczenia protetycznego, to jednak z treści decyzji organu I instancji wynika, że do upływu pięcioletniego okresu używalności protezy górnej brakuje ponad trzy lata, co nie pozwala objąć skarżącej kolejnym świadczeniem. Dodatkowo Sąd wskazał, że skarżąca winna mieć na uwadze treść art. 31 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza dentysty spośród lekarzy dentystów, którzy zawarli umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a zatem nic nie stoi na przeszkodzie, aby świadczenie przyznane decyzją z [...] maja 2007 r. zostało wykonane w innej placówce medycznej. Od powyższego wyroku skarżąca złożyła skargę kasacyjną, zarzucając naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. między innymi art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach, polegające na błędnym przyjęciu przez Sąd I instancji, że skarżąca otrzymała świadczenie gwarantowane, podczas gdy, faktycznie świadczenie wykonane na jej rzecz zostało wykonane wadliwie, co uniemożliwiało jej realizowanie podstawowej funkcji żucia, a w związku z tym uznaniu, że przedmiotowe świadczenie zostało wykonane. Naczelny Sąd Administracyjny uchylił zaskarżony wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania. Jak stwierdził NSA, zawarta w pkt 11 załącznika do wskazanego rozporządzenia Ministra Zdrowia regulacja określa zarówno efekt do jakiego powinno zmierzać leczenie, jak i środki, jakie powinny być w tym celu użyte. Sąd uznał, że jeżeli leczenie nie doprowadza do możliwego do osiągnięcia w istniejących warunkach, prawem przewidzianego celu, świadczenie nie jest udzielone. W związku z tym, jeśli wykonanie protezy odtwarzającej funkcję żucia było możliwe, to wykonanie wadliwej protezy, niespełniające tej funkcji, nie stanowi w ocenie NSA wykonania określonych prawem obowiązków, a w konsekwencji udzielenia świadczenia gwarantowanego. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Rozpoznając ponownie sprawę ze skargi A. S., Sąd orzeka o legalności zaskarżonego rozstrzygnięcia w sposób określony w art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) – dalej p.p.s.a., tzn. nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Stosownie jednak do art. 190 p.p.s.a. Sąd związany jest wykładnią prawa dokonaną w przedmiotowej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 2 września 2009 r. Przedmiotowa skarga znajduje uzasadnione podstawy. Na wstępie należy wskazać, że w treści art. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, ustawodawca określił warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie natomiast z przepisem art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Wykonując upoważnienie ustawowe zawarte w art. 31 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Minister Zdrowia określił wykaz gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty w drodze powołanego wyżej rozporządzenia. W myśl § 1 pkt 1 tego rozporządzenia, wykaz świadczeń lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane stanowi załącznik nr 1 do tego aktu normatywnego. Z treści pkt 11 załącznika nr 1 do rozporządzenia wynika, że świadczeniem gwarantowanym jest leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na pięć lat oraz odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie raz na dwa lata. Z wymienionych przepisów wynika, że z mocy prawa świadczeniobiorcy przysługuje uprawnienie do określonych w tych przepisach świadczeń opieki zdrowotnej, w tym leczenia protetycznego, co odpowiada obowiązkowi świadczeniodawcy udzielenia takiego świadczenia, na sfinansowanie którego środki pieniężne przekazuje właściwy organ NFZ, umożliwiając w ten sposób realizację uprawnienia świadczeniobiorcy. Jak wszystkie obowiązki, współdziałanie świadczeniodawców i organów finansujących, świadczenie opieki zdrowotnej prowadzone być musi z należytą starannością, co oznacza między innymi efektywność finansowanego leczenia w maksymalnym osiągalnym zakresie przy użyciu dostępnych lub określonych przez prawo środków. Zawarta w pkt 11 załącznika do wskazanego rozporządzenia Ministra Zdrowia regulacja określa tak cel, do którego powinno zmierzać leczenie, jak i środki, jakie powinny być w tym celu użyte. Świadczeniobiorca uprawniony jest zatem do m.in. leczenia protetycznego oraz naprawy protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie przy czym, co wynika z wykładni celowościowej i gramatycznej powołanych wyżej przepisów, konkretnie oznaczonym celem leczenia protetycznego i naprawy protez jest odtworzenie funkcji żucia. Skoro naprawa protez ma doprowadzić do odtworzenia tej funkcji, to tym bardziej samo leczenie protetyczne zmierza do tego celu. Należy zatem przyjąć, że jeśli leczenie nie doprowadza do założonego prawem celu, nie można twierdzić, że świadczenie zostało udzielone. Innymi słowy, wykonanie wadliwej protezy, nieodtwarzającej założonej dla niej funkcji, nie stanowi wykonania określonych prawem obowiązków, a w konsekwencji nie stanowi udzielenia świadczenia gwarantowanego. Podobny pogląd został zaprezentowany w wyroku WSA w Warszawie (sygn. akt VII SA/ Wa 1746/07, LEX nr 496349). W oparciu o zgromadzony w rozpatrywanej sprawie materiał dowodowy stwierdzić należy, że proteza wykonana u skarżącej w okresie pięciu lat poprzedzających wydanie zaskarżonej decyzji wykonana została wadliwe i nie nadawała się do użytku, zatem bez znaczenia pozostaje okoliczność, że we wskazanym okresie świadczenie zdrowotne co do zasady zostało udzielone. Nie można bowiem mówić o wykonaniu protezy, jeżeli jak wynika z załączonej do akt administracyjnych sprawy opinii specjalisty, nie spełnia ona i w żadnym czasie nie spełniała założonego leczeniem celu tj. przywrócenia funkcji żucia. Okoliczności związane z jakością wykonanej protezy powinny mieć decydujący wpływ na zajęcie przez organ stanowiska wobec wniosku skarżącej o dokonanie uzupełnienia protetycznego, bez względu na upływ czasu warunkujący udzielenie kolejnego leczenia protetycznego, czy też naprawę świadczenia już udzielonego. Pamiętać bowiem należy, że jeśli leczenie stomatologiczne nie przynosi oczekiwanego i możliwego do osiągnięcia w danych warunkach celu, to odnotowanie jego formalnego udzielenia nie stanowi o udzieleniu świadczenia zgodnie z przepisami, a zatem skarżącej przysługuje prawo wykonania świadczenia w taki sposób, aby zrealizowany został cel tego świadczenia – w przypadku protezy - przywrócenie funkcji żucia. Dopiero tak wykonana usługa stomatologiczna, dająca oczekiwany efekt, może świadczyć o prawidłowo udzielonym świadczeniu gwarantowanym i tym samym o wykonaniu przez organ określonych prawem obowiązków. Z tych względów zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz utrzymana nią w mocy decyzja Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ są niezgodne z prawem i podlegają uchyleniu na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.