VI SA/Wa 2108/11

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki (spr.) Protokolant ref. staż. Katarzyna Smaga po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 lutego 2012 r. sprawy ze skargi A. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2011 r. nr [...] w przedmiocie przyznania uprawnienia do zaopatrzenia za odpłatnością ryczałtową w produkt leczniczy oddala skargę Decyzją Nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ, Fundusz) z dnia [...] sierpnia 2011 r., wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 oraz art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.; dalej: ustawa o świadczeniach) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.; dalej: K.p.a.), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez p. A. J. (ubezpieczona) od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2011 r. ustalającej, że ubezpieczona nie posiada w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego prawa do świadczenia opieki zdrowotnej - zaopatrzenia w produkt leczniczy [...] za odpłatnością ryczałtową w rozpoznaniu tocznia rumieniowatego układowego z zajęciem nerek - utrzymano w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu przypomniano, że [...] lutego 2011 r. wpłynął do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wniosek ubezpieczonej o wydanie w trybie art. 109 ustawy o świadczeniach decyzji ustalającej prawo do świadczenia w zakresie zaopatrzenia za odpłatnością ryczałtową określoną w art. 36 ust. 1 pkt. 1 ustawy o świadczeniach produktu leczniczego [...] w rozpoznaniu tocznia rumieniowatego układowego z zajęciem nerek. Po rozpatrzeniu ww. wniosku Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wydał w dniu [...] kwietnia 2011 r. decyzję ustalającą, że ubezpieczona nie posiada w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego prawa do świadczenia opieki zdrowotnej - zaopatrzenia w produkt leczniczy [...] za odpłatnością ryczałtową w rozpoznaniu tocznia rumieniowatego układowego z zajęciem nerek. Na powyższą decyzję ubezpieczona złożyła w terminie odwołanie do Prezesa NFZ. Prezes NFZ poinformował ubezpieczoną o prawie wglądu do akt sprawy celem zapoznania się z materiałem dowodowym zebranym w sprawie oraz o prawie złożenia wyjaśnień; ubezpieczona skorzystała z tego uprawnienia. Jednocześnie pacjentka złożyła do akt postępowania wniosek o przesłuchanie jej w charakterze strony na okoliczność stanu zdrowia i stosowania produktu leczniczego [...]. W dniu [...] lipca 2011 r. ubezpieczona stawiła się na przesłuchanie w Centrali NFZ, w którym uczestniczył brat strony (...), radca prawny Biura Prawnego Centrali NFZ (...) oraz pracownik Departamentu Gospodarki Lekami (...) jako protokolant. Z przesłuchania sporządzony został protokół, którego treść została odczytana i podpisana przez wszystkich obecnych. Rozpatrując niniejszą sprawę Prezes NFZ wskazał, że Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej - w art. 68 ust. 2 - określa prawo obywatela do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ustawodawca zastrzegł jednak, że warunki i zakres udzielania świadczeń określać ma ustawa, tj. ustawa o świadczeniach. Ustawodawca w art. 36 ust. 1 i ust. 5 oraz art. 37 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach wprowadził zasadę częściowej odpłatności za leki wydawane świadczeniobiorcy z aptek oraz wskazał Ministra Zdrowia jako organ kompetentny do określenia zakresu tej odpłatności. Oznacza to, że została wyłączona w tym zakresie możliwość stosowania uznania administracyjnego przez inny organ, tj. Dyrektora Oddziału czy Prezesa NFZ, a ewentualne takie jego działania nosiłyby cechy bezprawności. W obowiązującym stanie prawnym zakres i warunki udzielania świadczeń, w tym finansowanie przez NFZ kosztu leku ze środków publicznych, odbywa się zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2010 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz.U. Nr 251, poz. 1686) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2010 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz.U. Nr 253, poz. 1699). U pacjentki zdiagnozowano toczeń rumieniowaty z zajęciem nerek. Preparat [...] w zdiagnozowanym schorzeniu nie został przez Ministra Zdrowia ujęty w ww. rozporządzeniach, tym samym, jako niezakwalifikowany w tym schorzeniu jako świadczenie gwarantowane, nie podlega refundacji ze środków publicznych. Preparat [...] nie znajduje się na wykazach określonych przez Ministra Zdrowia na podstawie art. 36 ust. 5 ustawy o świadczeniach. W związku z powyższym [...] przysługuje świadczeniobiorcy jako świadczenie gwarantowane - za opłatą ryczałtową - jedynie w sytuacji udokumentowania w dokumentacji medycznej stanu po przeszczepie narządu unaczyniowego bądź szpiku. Jakkolwiek, jak wynika z protokołu przesłuchania strony w dniu [...] lipca 2011 r., preparat [...] jest lekiem, który nie zaburza u pacjentki funkcji wątroby, które to objawy występowały w przypadku przyjmowania przez nią innych leków w leczeniu tocznia rumieniowatego z zajęciem nerek, jednakże zgodnie z obowiązującym prawem, brak jest podstaw prawnych umożliwiających sfinansowanie przez płatnika publicznego leczenia preparatem [...] w zdiagnozowanym schorzeniu. Podjęcie przez Prezesa NFZ decyzji o sfinansowaniu leczenia ubezpieczonej produktem leczniczym [...] nosiłoby cechy bezprawności i narażało na zarzut nierównego traktowania pacjentów w świetle obowiązujących przepisów prawa. Wobec braku podstaw prawnych do finansowania przez NFZ kosztów leczenia, którego pełny koszt ponosi świadczeniobiorca, Prezes NFZ orzekł, jak w sentencji. Skargę na powyższą decyzję Prezesa NFZ wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie ubezpieczona, wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości, a także zasądzenie kosztów postępowania. Według ubezpieczonej, zaskarżone orzeczenie Prezesa NFZ tylko pozornie nosi cechy legalności. Organ wskazał bowiem, że przyznanie ubezpieczonej prawa do ww. świadczenia "nosiłoby cechy bezprawności i narażało na zarzut nierównego traktowania pacjentów w świetle obowiązujących przepisów prawa". Tymczasem organ zupełnie pominął stan faktyczny niniejszej sprawy ustalony w toku przeprowadzonego postępowania dowodowego. I tak, jak bowiem wynika z opinii sporządzonej przez Krajowego Konsultanta w dziedzinie Reumatologii (lekarza prowadzącego leczenie skarżącej) i z przesłuchania skarżącej w charakterze strony, w jej przypadku wszystkie inne stosowane do tych czas metody leczenia nie przyniosły rezultatu. Dlatego konieczne i medycznie uzasadnione było zastosowanie terapii preparatem [...]. Jak bezsprzecznie wynika z opinii ww. biegłego z zakresu reumatologii i z zeznań skarżącej, w przypadku zaprzestania leczenia produktem [...], konieczne będzie dokonanie u skarżącej przeszczepu szpiku. Metoda ta jest bowiem w ocenie lekarza prowadzącego metodą zastępczą w przypadku zaprzestania leczenia produktem [...]. Z ustalonego zatem przez organ pierwszej instancji stanu faktycznego i niezakwestionowanego przez organ wynika, że dla skarżącej nie ma alternatywy wobec terapii produktem [...]. W przypadku zaprzestania tej terapii alternatywą będzie leczenie poprzez dokonanie przeszczepu szpiku kostnego. Innymi słowy, organ pozbawiając skarżącą prawa do leczenia produktem [...] skazał ją na samodzielne finansowanie tego leczenia, a w przypadku, gdyby skarżąca nie mogła samodzielnie finansować tego leczenia organ doprowadzi do sytuacji, w której konieczne będzie dokonanie u skarżącej przeszczepu szpiku. Powyższa zaś sytuacja prowadzi do prostej konkluzji, że przepisy regulujące prawo do świadczeń są nie zgodne z przepisami ustawy zasadniczej. Jak wynika z ustalonego przez organy administracji stanu faktycznego, terapia produktem [...] jest ostatnią dostępną medycznie terapią dla skarżącej, a jej zaprzestanie doprowadzi do konieczności dokonania zabiegu przeszczepu szpiku. Innymi słowy, wyłożony przez organ przepis rozporządzenia Ministra Zdrowia, w sytuacji skarżącej, zmusza ją do doprowadzenie do konieczności dokonania przeszczepu szpiku kostnego, aby w tym przypadku otrzymać prawo do leczenia produktem [...]. W takim stanie rzeczy należy podnieść, że taki przepis prawa jest niezgodny z przepisami ustawy zasadniczej, a zaskarżona decyzja narusza prawo w stopniu wskazującym na konieczność jej uchylenia. Zgodnie bowiem z treścią art. 68 ust. 1 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Zgodnie zaś z ust. 2 tegoż przepisu każdy ma prawo do równego dostępu do świadczeń. Wszelkie zaś ograniczenia wynikające z przepisów zgodnie z wynikającą z art. 31 Konstytucji RP zasadą proporcjonalności winny być uzasadnione. Tymczasem w niniejszej sprawie doszło do naruszenia tegoż przepisu Konstytucji RP. Jak wynika bowiem z ustaleń poczynionych przez organ, leczenie produktem [...] jest niezbędne dla zachowania zdrowia i życia pacjentki. Powyższe wynika wprost z opinii lekarskich znajdujących się w aktach sprawy. Jak wynika z opinii prowadzącego lekarza, zaprzestanie podawania tego leku prowadzić będzie do konieczności przeszczepienia szpiku kostnego. Dodatkowo, zaprzestanie leczenia [...] może doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerek, co przełoży się na konieczność przeprowadzenia transplantacji tego organu w przyszłości. Skoro zatem tak, to kuriozalne jest powołanie się przez organ na treść rozporządzenia Ministra Zdrowia, zgodnie z którym lek [...] należy się jedynie w stanie po przeszczepie szpiku kostnego lub przeszczepie unaczynionego organu. Skoro bowiem zaprzestanie stosowania tego leczenia w przypadku pacjentki doprowadzi do konieczności przeszczepu szpiku lub do nieodwracalnego uszkodzenia nerek i konieczności transplantacji, to jaka jest zasadność odmowy przyznania pacjentce leczenia tym lekiem już teraz. Żadne prawo, a tym bardziej prawo obowiązujące w demokratycznym państwie prawa (art. 2 Konstytucji RP) nie może wymagać od pacjenta, aby doprowadził się do konieczności przeszczepiania szpiku lub transplantacji nerek po to, aby mógł uzyskać prawo do leku. Jest to sprzeczne z zasadami logiki i sprawiedliwości społecznej w oparciu o który ustanowiony został system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Ubezpieczony od kilkunastu lat ma prawo oczekiwać, że system ubezpieczenia zdrowotnego umożliwi mu dostęp do leku koniecznego do ratowania zdrowia i życia. Nie może być tak, że przepisy podstawowe odmawiają dostępu do leku koniecznego dla ratowania życia i zdrowia, w przypadku w którym lek ten będzie przysługiwał pacjentowi, jeżeli jego zdrowie zostanie doprowadzone do stanu, w którym konieczny będzie bądź przeszczep szpiku bądź przeszczep innego organu. Jeżeli bowiem przepis wskazuje, że lek jest refundowany w przypadku po przeszczepie szpiku bądź innego organu, to zgodnie z zasadą ochrony zdrowia wynikającą z art. 68 Konstytucji RP i zasadą proporcjonalności wynikającą z art. 31 ust. 3 Konstytucji RP, lek ten powinien być również dostępny w sytuacji, kiedy ratuje pacjenta przed koniecznością przeszczepienia szpiku lub transplantacji. Państwo nie może wymagać od pacjentów, że nie będą walczyć o swoje zdrowie, tylko będą czekać na konieczność przeszczepu szpiku lub transplantacji, aby otrzymać lek, który im wówczas będzie przysługiwał. Wymaga tego również istota chorób autoimmunologicznych, dla których leczenie jest bardzo zbliżone do sytuacji, w której dokonano przeszczepienia organu bądź szpiku. Niezrozumienie istoty tego zagadnienia przez NFZ, który jest organem ochrony zdrowia, prowadzi do wypaczenia systemu ochrony zdrowia. Zakłada on bowiem refundacje kosztów leku jedynie w przypadku po przeszczepie organu lub szpiku, a mechanizm reakcji organizmu w tym przypadku jest identyczny jak reakcje organizmu cierpiącego na choroby autoimmunologiczne. Reasumując, powołany zatem przez organ przepis pkt 32 załącznika nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2010 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową, lub za częściową odpłatnością, jest niezgodny z art. 68 i art. 31 ust. 3 Konstytucji RP w zakresie w jakim uznaje, że lek [...] nie przysługuje pacjentom w sytuacji, gdy jego stosowanie umożliwia prowadzenie leczenia, które uchronić może pacjenta przez koniecznością dokonania przeszczepu szpiku lub transplantacji organu. W szczególności dotyczy to przypadków chorób o podłoży autoimmunologicznym, w tym choroby na jaką choruje pacjentka, tj. tocznia rumieniowatego układowego z zajęciem nerek. Nie znajduje bowiem uzasadnienia i jest sprzeczne z zasadą proporcjonalności ustanawianie przepisów prawa, które przyznają pacjentowi prawo do określonego świadczenia w przypadku stanu po przeszczepie szpiku lub w stanie po przeszczepie nerki, a odmawiają takiego prawa w celu uchronienia się przed taką koniecznością. W ustalonym przez organy administracji stanie faktycznym udowodnione zostało, że zaprzestanie leczenia skarżącej produktem [...] prowadzić będzie do konieczności dokonania przeszczepu szpiku (jako kolejnej metody leczenia w przypadku jej choroby) lub prowadzić będzie do konieczności przeszczepu nerek. Dlatego też bezpodstawne jest powołanie się na przepis rozporządzenia Ministra Zdrowia celem odmówienia skarżącej ustalenia prawa do świadczenia produktem [...]. Przepis ten wydany został z naruszeniem zasady proporcjonalności w zakresie w jakim upoważnia organy administracji do odmowy przyznania prawa do leczenia produktem [...] osobom, dla których lek ten jest konieczny, aby uchronić je przed koniecznością dokonania zabiegu przeszczepu szpiku, lub dokonania zabiegu przeszczepu innego unaczynionego organu. Dodatkowo, rachunek ekonomiczny takiej wykładni tych przepisów przemawia za ustaleniem prawa do świadczenia produktem [...]. Gdyby bowiem zaprzestano leczenia tym produktem, to później NFZ musiałby ponosić koszty dokonania zabiegu przeszczepu szpiku, leczenia, oraz hospitalizacji z tym związanej, a później i tak skarżąca mogłaby leczyć się lekiem [...], co przyznał sam organ. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, powtarzając w zasadzie argumentację podniesioną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.– Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz.U Nr 153, poz. 1270, z późn. zm.; zwaną dalej p.p.s.a.). Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, że nie zasługuje ona na uwzględnienie. Przedmiotem rozpoznania przez Sąd była skarga na decyzję Prezesa NFZ z dnia 26 sierpnia 2011 r., utrzymującą w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] kwietnia 2011 r., którą ustalono, że ubezpieczona nie posiada w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego prawa do świadczenia opieki zdrowotnej - zaopatrzenia w produkt leczniczy [...] za odpłatnością ryczałtową w rozpoznaniu tocznia rumieniowatego układowego z zajęciem nerek. W podstawie prawnej zaskarżonej decyzji przywołano m.in. art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 oraz art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), a w tekście uzasadnienia powołano także rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2010 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 251, poz. 1686) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2010 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 253, poz. 1699). Podstawowy zarzut skarżącej sprowadza się do stwierdzenia, iż powołany przez organ przepis pkt 32 załącznika nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2010 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową, lub za częściową odpłatnością, jest niezgodny z art. 68 i art. 31 ust. 3 Konstytucji RP w zakresie w jakim uznaje, że lek [...] nie przysługuje pacjentom w sytuacji, gdy jego stosowanie umożliwia prowadzenie leczenia, które uchronić może pacjenta przez koniecznością dokonania przeszczepu szpiku lub transplantacji organu. Przystępując do rozpoznania sprawy nie można nie zauważyć, że powołane w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji oba rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2010 r. utraciły moc obowiązującą i zostały zastąpione przez: - rozporządzenie z dnia 14 listopada 2011 r. Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokość odpłatności za leki uzupełniające (Dz.U. Nr 241, poz. 1440) oraz - rozporządzenie z dnia 28 października 2011 r. Ministra Zdrowia w sprawie wykaz chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz.U. Nr 242, poz. 1442), które weszły w życie z dniem 16 listopada 2011 r., a więc już po wydaniu zaskarżonej decyzji. Należy również pamiętać, że istotne zmiany do ustawy o świadczeniach, w tym również w odniesieniu do refundacji leków, wprowadziła ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm) Zmiana powołanych wyżej przepisów nie wpłynęła na sytuację prawną skarżącej. Mianowicie, w załączniku Nr 2 do obecnie obowiązującego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 października 2011 r. w sprawie wykaz chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością, lek [...] został wymieniony trzykrotnie, pod. poz. 5, 6 i 7, ale z jednoznacznym ustaleniem wskazań objętych refundacją: "35) stan po przeszczepie narządu unaczynionego bądź szpiku". Wskazania do zastosowania tego leku nie uległy zatem zmianie w stosunku do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2010 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością, w związku z czym powyższy lek przysługuje świadczeniobiorcy jako świadczenie gwarantowane - za opłatą ryczałtową - jedynie w sytuacji udokumentowania w dokumentacji medycznej stanu po przeszczepie narządu unaczynionego bądź szpiku. (Nota bene, ryczałtowa cena detaliczna tego leku wynosi – w każdej przyjętej w rozporządzeniu postaci – 3,2 zł). Odnosząc się do podstawowego zarzutu skarżącej, tj. do sprzeczności przepisu punktu załącznika do powołanego wyżej rozporządzenia, określającego zakres wskazań objętych refundacją leku [...] z art. 68 i art. 31 ust. 3 Konstytucji RP w zakresie, w jakim uznaje, że lek [...] nie przysługuje pacjentom w sytuacji, gdy jego stosowanie umożliwia prowadzenie leczenia, które uchronić może pacjenta przed koniecznością dokonania przeszczepu szpiku lub transplantacji organu, należy zauważyć, co następuje. Art. 68 ust. 1 Konstytucji RP poza ogólnie sformułowaną normą, zgodnie z którą prawo do ochrony zdrowia przysługuje każdemu, w ust. 2 przyznaje obywatelom (i to niezależnie od ich sytuacji materialnej) równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (w czym – w ocenie L. Garlickiego, Polskie prawo konstytucyjne. Zarys wykładu, Liber, Warszawa 2001, wyd. 5, str. 116 – kryje się obowiązek państwa do stworzenia i utrzymywania publicznej służby zdrowia). Jednocześnie należy zwrócić uwagę, że przepis art. 68 ust. 2 Konstytucji RP kończy zdanie: "Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Obecnie jest to wspomniana już tutaj wielokrotnie ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwana tutaj ustawą o świadczeniach. W orzecznictwie sądów (i to nie tylko administracyjnych) dominujące znaczenie ma ocena, że "Art. 68 ust. 3 Konstytucji RP wyraża jedynie zasady polityki państwa stosowane przy realizowaniu prawa do ochrony zdrowia w granicach określonych ustawami, które ze swej istoty nie mogą być źródłem bezpośrednich roszczeń."(wyrok WSA we Wrocławiu z dnia 5 marca 2008 r., sygn. akt IV SA/Wr 590/07, LEX nr 501349). Jak również zauważył Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 15 grudnia 2004 r., sygn. akt IV CK 361/04, LEX nr 258677, "Z konstytucyjnego prawa do powszechnej ochrony zdrowia i równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji) nie wynika roszczenie świadczeniodawcy do zamawiającego, ponieważ warunki udzielania świadczeń określa ustawa." Z powyższymi tezami nie pozostaje w sprzeczności art. 31 ust. 3 Konstytucji RP, w myśl którego "3. Ograniczenia w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw mogą być ustanawiane tylko w ustawie i tylko wtedy, gdy są konieczne w demokratycznym państwie dla jego bezpieczeństwa lub porządku publicznego, bądź dla ochrony środowiska, zdrowia i moralności publicznej, albo wolności i praw innych osób. Ograniczenia te nie mogą naruszać istoty wolności i praw." Po pierwsze, warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych zostały określone – zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP – w odpowiedniej ustawie. Po drugie – spełnione zostały pozostałe przesłanki określone w powołanym przepisie, tzn. powołana regulacja jest konieczna dla ochrony zdrowia ( w przyjętym systemie regulacji prawnej tej dziedziny) i nie narusza istoty konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia, które przysługuje każdemu obywatelowi. Należy przy tym zauważyć, że prawo ochrony zdrowia, a zwłaszcza ustawa o świadczeniach, reguluje relacje masowe, dotyczące praktycznie całego społeczeństwa, a co za tym idzie – reguluje je siłą rzeczy w sposób typowy. W sposób oczywisty poza zakresem kognicji Sądu pozostaje ocena stanu zdrowia skarżącej oraz zasadności zastosowania w jej przypadku – jako refundowanego – leku CellCept. O zastosowaniu tego leku, wydawanego na receptę, mogą rozstrzygnąć tylko właściwi lekarze, znający przecież zasady refundacji leków. Ocena lekarzy, których opinie były przecież rozpatrywane przy wydawaniu decyzji przez organy NFZ, nie była dla pacjentki korzystna – mimo zalecenia prof. dr hab. med. W. T., uznającego [...] ".. jako najlepszy obecnie dla pacjentki lek mogący być użyty w terapii." Należy w związku z tym zauważyć, że w obowiązującym obecnie w Polsce systemie prawnym ochrony zdrowia wybór leku już nie tylko refundowanego, lecz wydawanego na receptę, nie zależy od pacjenta. Wybór leku przez pacjenta w systemie refundacyjnym, w którym określonym jednostkom chorobowym zostały przyporządkowane odpowiednie leki, przeczy założeniom tego systemu, w którym ustalono zresztą ścisłe limity na refundację leków. Rozstrzygające zdanie mają bowiem w tej kwestii lekarze prowadzący oraz organy NFZ, do których zadań należy m.in. kontrola zastosowania leków zgodnie ze wskazaniami. Pozostałe przytoczone w podstawie prawnej zaskarżonej decyzji przepisy ustawy o świadczeniach, tj. art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 oraz art. 31d, zostały powołane prawidłowo; ustalają one kompetencję Prezesa NFZ do podejmowania decyzji w sprawach określonych w ustawie (art. 102 ust. 5 pkt 24), tryb odwoławczy od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego i właściwość Prezesa NFZ (art. 109 ust. 5), a także dają ministrowi właściwemu do spraw zdrowia delegację do określenia, w drodze rozporządzeń, kwestii związanych z poziomem lub sposobem finansowania danego świadczenia gwarantowanego oraz warunków jego realizacji (art. 31d). Ponadto oceniając zaskarżoną decyzję Sąd nie stwierdził żadnych innych uchybień, których istnienie powinien uwzględnić z urzędu. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.u. Nr 153, poz. 127, z późn. zm.) orzekł jak w sentencji wyroku.