VI SA/Wa 2143/10

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka Protokolant ref. staż. Katarzyna Smaga po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 grudnia 2010 r. sprawy ze skargi W. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2010 r. Nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu. Wnioskiem z dnia 24 marca 2009 r., złożonym w trybie §1 pkt. 1 lit. b rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.), zwanego dalej: "rozporządzeniem z dnia 27 grudnia 2007 r.", małoletnia W. M. urodzona w 2000 r., działając przez przedstawicielkę ustawową - matkę M. M., wystąpiła za pośrednictwem [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Prezesa NFZ) o wyrażenie zgody na przeprowadzenie jej leczenia poza granicami kraju, którego to leczenia nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczył wykonania nowych ortez na kończyny dolne lub przeprowadzenia korekty posiadanych ortez (wydłużenia) w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku tj. P., G. str.1 w Niemczech (ośrodek P. GmbH). W tym ośrodku małoletnia była już leczona i ortezowana w 2008 r. W toku sprawy strona przedstawiła opinie dr W. M., który w konkluzji stwierdził, że dla W. M. niezbędna jest dalsza współpraca z ośrodkiem P. GmbH. Ponadto na wniosek Prezesa NFZ stanowisko w sprawie zajęli prof. M. N., prof. L. R. i prof. A. S. wypowiadając się jednoznacznie i stanowczo, że pacjentka, z uwagi na uogólnioną artrogrypozę i na konieczność zapewnienia jednoczesnej pionizacji, poruszania się i zapobieganie nawrotowi zniekształcenia kończyn dolnych, wymaga leczenia za granicą, a leczenie w kraju będzie dla dziecka bardzo niekorzystne. Prezes NFZ wystąpił też do mgr P. R. - Dyrektora S. (S.), scharakteryzowanego przez Prezesa NFZ w skardze kasacyjnej jako "Dyrektora Zarządzającego S. ", z którym to ośrodkiem NFZ zawarł kontrakt na udzielanie świadczeń medycznych, o przeprowadzenie konsultacji W. M. i wydanie opinii w zakresie możliwości leczenia jej w kraju. Małoletnia zgłosiła się na konsultację przeprowadzoną przez dyrektora S. mgr fizjoterapii P. R., mgr fizjoterapii i ortotyka M. P. oraz technika fizjoterapii i ortotyka M. R. P. R. w piśmie wystosowanym do Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 czerwca 2009 r. stwierdził, że w centrum S. istnieje możliwość wykonania zaopatrzenia ortotycznego dla W. M., które spełni funkcję leczniczą. Koszt ortezowania małoletniej w ośrodku S. wyniesie 18.000 zł. Jednocześnie wyjaśnił, że w Polsce, ze względu na brak możliwości ścisłej współpracy zakładów ortopedycznych z ośrodkami leczniczymi nie ma możliwości prowadzenia kontroli postępów leczenia/ortezowania według wzorca, jaki istnieje w ośrodkach zagranicznych m.in. w ośrodku P. GmbH w A. Decyzją z dnia [...] czerwca 2009 r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia: 1) wyraził zgodę na przeprowadzenie korekty posiadanych ortez (wydłużenie) w P. GmbH, oraz niezbędnych konsultacji medycznych w B., nie wyraził zgody na wykonanie nowych ortez w P. GmbH. Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję wniosła małoletnia W. M. działając przez przedstawicielkę ustawową - matkę M. M.. Zaskarżyła decyzję w części objętej pkt 2 (niewyrażenie zgody na wykonanie nowych ortez w Niemczech). Skarżąca zarzuciła naruszenie: - art. 7 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. 2000 nr 98 poz. 1071 z późn. zm), dalej: "k.p.a.", art. 7 k.p.a., art. 10 § 1 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., 81 k.p.a., art. 80 k.p.a., art. 107 § 1 i § 3 k.p.a. Ponadto w skardze zawarto zarzut naruszenia prawa materialnego - art. 26 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), dalej: "ustawa o świadczeniach". W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie. Uznał zarzuty skargi za bezpodstawne i stwierdził, że nie ma podstaw do kwestionowania opinii P. R. "w świetle jego wiedzy i doświadczenia". Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 5 listopada 2009 r., sygn akt VI SA/Wa 1482/09 uchylił zaskarżoną decyzję w pkt 2 (zgodnie ze skargą) na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., uznając że przy jej wydawaniu doszło do naruszenia prawa materialnego, to jest art. 26 ust.1 ustawy o świadczeniach, polegającego na błędnej jego wykładni i przyjęciu, że możliwość podjęcia jakiegokolwiek leczenia w kraju wyklucza zasadność wniosku o zgodę na leczenie za granicą, także w sytuacji, gdy dotychczasowe leczenie w kraju nie przyniosło poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Sąd stwierdził także uchybienia procesowe, które mogły mieć wpływ na wynik sprawy, polegające na nierozważeniu całokształtu materiału dowodowego sprawy, w tym dokumentacji medycznej i opinii niezależnych specjalistów stwierdzających, że tylko leczenie za granicą pozwala na poprawę stanu zdrowia małoletniej przy braku takich możliwości w kraju. Prezes NFZ wniósł skargę kasacyjną od powyższego Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, opierając ją na zarzutach: mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy naruszenia przepisów postępowania tj. art. 145 § 1 pkt 1 lit c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.), dalej: "p.p.s.a." oraz art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153 poz. 1269z późn. zm.), polegającego na uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz: 1) stwierdzeniu naruszenia art. 77 § 1 k.p.a., co było rezultatem błędnego przyjęcia, że Prezes NFZ nie rozważył całokształtu materiału dowodowego, w tym dokumentacji medycznej i opinii niezależnych specjalistów stwierdzających, że tylko leczenie za granicą pozwoli na poprawę stanu zdrowia skarżącej, podczas gdy Prezes NFZ rozpatrując tę sprawę zebrał, rozpatrzył i w wyczerpujący sposób ustosunkował się do zgromadzonych dowodów, 2) stwierdzeniu naruszenia zasady swobodnej oceny dowodów, co było rezultatem błędnego przyjęcia, że decyzja wydana została z naruszeniem art. 80 i 107 § 3 k.p.a. przez niewyjaśnienie powodów, dla których Prezes oparł się wyłącznie na niejednoznacznej opinii P. R., Dyrektora Zarządzającego S., a która w swej treści nie zawierała zapewnienia kompleksowego leczenia, mogącego poprawić stan zdrowia Skarżącej, podczas gdy z treści opinii S. jednoznacznie wynika, że w L. istnieje możliwość wykonania zaopatrzenia ortopedycznego, które spełni funkcję leczniczą dla Skarżącej, 3) stwierdzeniu naruszenia art. 133 p.p.s.a., a w szczególności pominięcie bez dostatecznych podstaw ustaleń Prezesa NFZ, że wykonanie dla W. M.nowych ortez było możliwe w polskiej specjalistycznej placówce medycznej - co miało istotny wpływ na wynik sprawy, Ponadto zarzucono naruszenie prawa materialnego: 1) przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r., przez błędną ich wykładnię, a w konsekwencji błędną ocenę przesłanek niewyrażenia przez Prezesa NFZ zgody na leczenie poza granicami kraju, 2) art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach w zw. z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 275, poz. 2732). Stawiając te zarzuty organ wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi W.i M., ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie do ponownego rozpoznania. W odpowiedzi na skargę kasacyjną M. M. reprezentująca małoletnią W. M. wniosła o oddalenie skargi kasacyjnej. Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 15 kwietnia 2010 r., sygn. akt II GSK 240/10 oddalił skargę kasacyjną jako nie posiadającą usprawiedliwionych podstaw, powołując się na art. 183 § 1 i art. 184 p.p.s.a. Odnosząc się do poszczególnych zarzutów NSA nie podzielił zarzutu skargi kasacyjnej dotyczącego naruszenia przez WSA art. 77 §1 k.p.a. Sąd I instancji prawidłowo przyjął, że nie został dochowany standard z art. 77 § 1 k.p.a. Z uregulowania tego wynika, że rozważenie materiału dowodowego polega na jego wszechstronnej analizie, a więc między innymi na przypisaniu mocy i wiarygodności poszczególnym dowodom. Nie wystarczy stwierdzenie, że dany dowód znajduje się w aktach sprawy. Organ ma obowiązek ustosunkować się do niego co najmniej poprzez wskazanie czy i dlaczego dowód jest relewantny dla sprawy, dlaczego nadaje mu się znaczenie ważniejsze niż innym dowodom, a także dlaczego odmawia się wiarygodności dowodom przeciwstawnym. Przy czym stwierdzenia takie nie mogą być lakoniczne ani skrótowe, a powinny zawierać oceny wysoce zindywidualizowane. W konsekwencji takiej oceny oraz analizy akt NSA nie podzielił zarzutu naruszenia przez WSA art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. Prezes NFZ w wydanej decyzji nie wskazał dlaczego odmówił wiarygodności i mocy dowodowej opiniom łącznie czterech osób – doktora nauk medycznych i trzech profesorów, specjalistów w zakresie ortopedii lub rehabilitacji. Sąd I instancji zaś prawidłowo też zinterpretował materiał dowodowy w sprawie. Doszedł do słusznych wniosków, że najistotniejsze w leczeniu niemieckim tj. stałe współdziałanie między lekarzami, a fizjoterapeutami, w Polsce nie jest możliwe. W leczeniu małoletniej nie chodzi przecież o dostarczenie jej jakichkolwiek ortez, ale o wykonanie stosownych ortez i kontrolowanie ich wpływu na pionizację dziecka, chodzenie i stopy końsko-szpotawe. Tylko stała korekta ortez w zależności od potrzeb leczenia stanowi leczenie warunkujące poprawę zdrowia wnioskodawczyni. Wobec powyższego NSA uznał za nieuzasadniony zarzut naruszenia art. 133 p.p.s.a. Sąd kasacyjny podkreślił, że celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. Możliwość prowadzenia w Polsce leczenia, którego dotychczasowe wyniki są całkowicie nie zadawalające z uwagi na brak poprawy stanu zdrowia, nie podważa zasadności wniosku o zgodę na leczenie za granicą i nie wyklucza niezbędności udzielenia świadczenia za granicą. Przy tym organ administracji, działający na podstawie przepisów prawa materialnego, przewidujących uznaniowy charakter rozstrzygnięcia, jest obowiązany załatwić sprawę w sposób zgodny ze słusznym interesem obywatela, jeśli nie stoi temu na przeszkodzie interes społeczny, ani nie przekracza to możliwości organu administracji wynikających z przyznanych mu uprawnień i środków. Oznacza to, że jeśli w sprawach pozostawionych przez przepisy prawa materialnego uznaniu administracyjnemu nie stoi na przeszkodzie interes społeczny, ani nie przekracza to możliwości organu administracji w realizacji przyznanego potencjalnie uprawnienia, organ ten ma obowiązek załatwić sprawę pozytywnie dla strony. Organ administracji jest więc zobowiązany do kierowania się interesem obywatela, aż do granic naruszenia interesu społecznego. W państwie prawa nie ma miejsca dla mechanicznie i sztywno pojmowanej zasady nadrzędności interesu ogólnego nad interesem indywidualnym. Oznacza to, że w każdym przypadku działający organ ma obowiązek wskazać, o jaki interes ogólny (publiczny) chodzi, i udowodnić, iż jest on na tyle ważny i znaczący, że bezwzględnie wymaga ograniczenia uprawnień indywidualnych obywateli. Skoro Sąd I instancji prawidłowo ustalił, że organ dokonał błędnej oceny materiału dowodowego, to nie można uznać, że Prezes NFZ prawidłowo ustalił, że w Polsce jest możliwe przeprowadzenie leczenia, dającego poprawę stanu zdrowia pacjentki. Z tych przyczyn NSA stwierdził, że nie jest uzasadniony zarzut naruszenia ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. Decyzją z dnia [...] sierpnia 2010 r. Nr [...] Prezes NFZ, na mocy art. 105 § 1 k.p.a. w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. umorzył postępowanie w zakresie wniosku dotyczącego wykonania nowych ortez na rzecz skarżącej poza granicami kraju w P. GmbH w Niemczech. Organ przyjął, że wniosek w pkt 6 części II obejmował żądanie kontynuacji leczenia w Niemczech, łącznie m.in. z oceną samych ortez – ich korekty lub wymiany na nowe. W pkt 7 części III wniosku wskazano jednoznacznie cel oraz przewidywany sposób i zakres leczenia (m.in. wydłużenie – korekta posiadanych ortez). Prezes NFZ podkreślił, że we wcześniejszej decyzji z dnia [...] czerwca 2009 r. wyraził zgodę na przeprowadzenie korekty otrez używanych przez skarżącą oraz niezbędnych konsultacji medycznych. Tym samym załatwił sprawę zgodnie z wnioskiem. Jednocześnie zauważył, że wnioskowane leczenie (łącznie z korektą ortez) zostało zrealizowane w dniu 24 czerwca 2009 r. we wskazanym w decyzji niemieckim ośrodku. W tej sytuacji organ uznał, że wniosek skarżącej o wykonanie korekty ortez został uwzględniony. Zatem rozpatrzenie wniosku w zakresie wykonania nowych ortez stało się bezprzedmiotowe. Przestał bowiem istnieć przedmiot postępowania. Zgoda Prezesa NFZ zawarta w decyzji z dnia [...] czerwca 2009 r. wyczerpała bowiem żądanie W. M.. Wobec tego w ocenie Prezesa NFZ w chwili wydawania zaskarżonej decyzji nie istniał stan faktyczny przewidziany przez ustawodawcę w normie prawa materialnego, zobowiązujący organ do wydania decyzji w przedmiocie skierowania skarżącej na leczenie za granicą w zakresie wykonania nowych ortez. Tym samym przestał istnieć między organem a wnioskodawczynią stosunek administracyjnoprawny. Powyższą decyzję zaskarżyła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego małoletnia W. M., reprezentowana przez przedstawicielkę ustawową – matkę M. M. Zarzuciła jej naruszenie przepisów postępowania: - art. 7 k.p.a. polegające na niewyjaśnieniu wszystkich istotnych okoliczności sprawy oraz zaniechaniu przeprowadzenia z urzędu dowodów mających na celu ustalenie czy jedynie korekta ortez jest wystarczająca do prawidłowego leczenia skarżącej, - art. 77 § 1 k.p.a. polegające na zaniechaniu rozpatrzenia całego materiału dowodowego zebranego w sprawie i odniesienia się do każdego ze zgromadzonych dowodów; - art. 80 k.p.a. polegające na dowolnym akceptowaniu opinii P. R. i bezpodstawnym, bez uzasadnienia odrzuceniu pozostałych opinii; - art. 107 § 3 k.p.a. polegające na sporządzeniu uzasadnienia decyzji wbrew wymogom powołanego przepisu, poprzez niewskazanie faktów które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł oraz przyczyn, dla których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. W uzasadnieniu skarżąca powołała się na naruszenie art. 153 p.p.s.a. wskutek braku analizy przez organ materiału dowodowego, wbrew zaleceniom Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego i Naczelnego Sądu Administracyjnego. Skarżąca zarzuciła także naruszenie przepisów prawa materialnego, to jest art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. W konkluzji skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i rozstrzygnięcie o kosztach postępowania sądowego. Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę podtrzymał dotychczasowe stanowisko i wniósł o oddalenie skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności. Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, w myśl art. 134 § 1 p.p.s.a. Decyzję Prezesa NFZ należało wyeliminować z obrotu prawnego przez jej uchylenie, gdyż organ - wbrew obowiązkowi wynikającemu z art. 153 p.p.s.a. - nie uwzględnił w decyzji stanowiska wyrażonego przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z: dnia 5 listopada 2009 r., sygn. akt VI SA/Wa 1482/09 i przez Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 15 kwietnia 2010 r., sygn. akt II GSK 240/10. Należy przede wszystkim zauważyć, że organ do akt administracyjnych nie dołączył powyższych wyroków i uzasadnień do nich ani skargi kasacyjnej. Jedynym śladem wskazującym, że w niniejszej sprawie wypowiadały się sądy administracyjne obu instancji jest tylko uzasadnienie zaskarżonej decyzji. W uzasadnieniu tym organ nie analizował wpływu omawianych rozstrzygnięć sądowych na wynik dalszego postępowania administracyjnego. W ocenie składu orzekającego brak odpisów powyższych orzeczeń powoduje, że akta administracyjne są niekompletne w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy. Stan faktyczny został ustalony przez organ z naruszeniem art. 7, 77 § 1 k.p.a. Uzasadnienie decyzji z tego powodu zostało sporządzone z naruszeniem art. 107 § 3 k.p.a. Wymaga podkreślenia, że w myśl art. 153 p.p.s.a., ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia. W piśmiennictwie (J. P. Tarno, "Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz", Wyd. Prawnicze, Warszawa 2004, str. 223) podkreśla się, że ocena prawna wyrażona w orzeczeniu sądu administracyjnego jest wiążąca w sprawie dla tego sądu oraz organu administracji państwowej zarówno wówczas, gdy dotyczy zastosowania przepisów prawa materialnego, jak również przepisów postępowania administracyjnego. Oznacza to, że organ administracji jest obowiązany rozpatrzyć sprawę ponownie, stosując się do oceny prawnej zawartej w uzasadnieniu wyroku, bez względu na poglądy prawne wyrażone w orzeczeniach sądowych w innych sprawach, a tym bardziej w orzeczeniach organów administracyjnych wydanych w innych sprawach. Nawet w wypadku sporu co do stanu faktycznego będącego podstawą subsumcji prawa, a więc i oceny prawnej lub odmiennej interpretacji prawa albo nawet możliwości niezgodności oceny sądu z prawem obowiązującym, zapatrywania prawne wynikające z oceny prawnej sądu mają moc wiążącą do czasu, aż wyrok zostanie wzruszony w przewidzianym do tego trybie. Odmienna ocena materiału dowodowego stanowi prawnie niedopuszczalną polemikę z prawomocnym wyrokiem sądu administracyjnego. Naruszenie przez organy administracyjne powołanego przepisu powoduje konieczność - w razie złożenia na tej podstawie skargi - uchylenia zaskarżonej decyzji, zaś niezastosowanie się przez sąd do oceny prawnej wyrażonej w orzeczeniu sądu administracyjnego jest naruszeniem prawa stanowiącym podstawę do wniesienia skargi kasacyjnej (vide wyrok WSA z dnia 13 czerwca 2007 r., sygn. akt IV SA/Wa 625/07 LEX nr 344933). Sąd podkreśla, iż ustawodawca, na gruncie art. 153 p.p.s.a., w żadnym przypadku nie przewiduje zwolnienia organu od obowiązku uwzględnienia w toku ponownego rozpoznawania sprawy oceny prawnej i wskazań, co do dalszego postępowania wyrażonych w orzeczeniu Sądu. W sprawie niniejszej Prezes NFZ całkowicie zlekceważył oba wyroki. Wbrew wyraźnym wytycznym, co do dalszego toku rozstrzygania sprawy organ uznał, że postępowanie w zakresie wniosku dotyczącego wykonania nowych ortez stało się bezprzedmiotowe. Tym samym, pominął stanowisko Sądów obu instancji, zalecające przy prawidłowej wykładni art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach ponowne rozważenie całokształtu materiału dowodowego (całej dokumentacji lekarskiej) i ocenę czy polski ośrodek może zapewnić wnioskodawczyni kompleksowe leczenie, które przyniesie poprawę stanu jej zdrowia, a w przypadku negatywnej oceny, czy może wyrazić zgodę na leczenie skarżącej w postaci wykonania nowych ortez za granicą. Należy zauważyć, że wniosek nie był modyfikowany po przeprowadzeniu postępowań sądowych czyli ma "pierwotną" formę. Zatem niekonsekwentne pozostaje stanowisko organu, który w decyzji z dnia [...] czerwca 2009 r. merytorycznie (odmownie) załatwił wniosek w przedmiocie wydania zgody na wykonanie nowych ortez, równocześnie w tym samym rozstrzygnięciu wydając zgodę na korektę ortez, a wskutek ponownego rozpatrzenia sprawy umarza postępowanie w zakresie wyżej przedstawionym, mimo związania zaleceniami Sądów obu instancji do merytorycznego rozpatrzenia sprawy. Nadto okoliczności alternatywnego sformułowania żądań we wniosku oraz przeprowadzenia w Niemczech leczenia w dniu [...] czerwca 2009 r. (na skutek zgody zawartej w decyzji z dnia [...] czerwca 2009 r.) Prezes NFZ nie podnosił przed sądami obu instancji (w zarzutach skargi kasacyjnej nie sformułował żadnych zarzutów opartych na powyższych okolicznościach). Wobec tego okoliczności, które legły u podstaw zaskarżonej decyzji, nie mogą być interpretowane wbrew wytycznym sądów obu instancji. Sąd rozstrzygający sprawę obecnie, z mocy art. 153 p.p.s.a., także zobowiązany jest do podporządkowania się w niniejszej sprawie wcześniej wyrażonym przez sądy obu instancji poglądom oraz do reagowania w razie stwierdzenia braku zastosowania się przez organ administracji do wskazań tychże Sądów. Przy ponownym rozpatrywaniu sprawy organ winien w pełni zrealizować zawarte w wyrokach Sądów obu instancji wytyczne, co do przebiegu postępowania oraz oceny prawnej w niniejszej sprawie, które zostały przytoczone w uzasadnieniach tychże orzeczeń. Mając powyższe na uwadze Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, z mocy art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) uchylił zaskarżoną decyzję oraz na podstawie art. 152 p.p.s.a. orzekł w przedmiocie jej wykonania. O kosztach nie orzekł na mocy art. 200 p.p.s.a. w zw. z art. 239 pkt 1 lit. c) p.p.s.a.