VI SA/Wa 2244/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka (spr.) Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Protokolant ref.staż. Agata Rosiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 lutego 2019 r. sprawy ze skargi T. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2018 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia uchyla zaskarżoną decyzję Zaskarżoną decyzją z [...] września 2018 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ") utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Dyrektor OW NFZ") z [...] lipca 2015 r., którą ustalono, że Pan T. W. (dalej "Skarżący" "Zainteresowany") obowiązany jest ponieść koszty świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jego rzecz w dniach 9 maja 2013 r., 28 listopada 2013 r. oraz 5 czerwca 2014 r. w kwocie 35 971,22 zł. Jako podstawę materialnoprawną skarżonej decyzji wskazano art. 102 ust. 5 pkt 24a i art. 50 ust. 16 i 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510. z późn. zm.), zwanej dalej: "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257, z późn. zm.), zwanej dalej: "k.p.a.", w zw. art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 935). Powyższe rozstrzygnięcia wydano w następującym stanie faktycznym i prawnym. [...] OW NFZ z siedzibą w K. ustalił, że Skarżącemu zostały udzielone w dniach: 9 maja 2013 r., 28 listopada 2013 r. oraz 5 czerwca 2014 r., w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w K. świadczenia o łącznej wartości 35 971,22 zł. W dniu 26 maja 2015 r. wszczęte zostało postępowanie administracyjne zmierzające do wydania decyzji na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, tj. w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokości oraz terminu płatności. W dniu [...] lipca 2015 r. Dyrektor [...] OW NFZ wydał decyzję, w której ustalił obowiązek poniesienia przez Skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w kwocie 35 971,22 zł, udzielonych mu w dniach: 9 maja 2013 r., 28 listopada 2013 r. oraz 5 czerwca 2014 r., pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W oparciu o wydruk z karty historii ubezpieczenia zdrowotnego Skarżącego z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, tj. w prowadzonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia bazie danych, w której gromadzone są elektroniczne dane o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego, przekazywane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego stwierdzono, że w okresie od dnia 1 stycznia 2013 r., tj. od dnia wejścia w życie nowelizacji przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, do dnia 22 lipca 2014 r., tj. do dnia poprzedzającego zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu posiadania statusu członka rodziny Skarżący nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. We wskazanym powyżej okresie nie potwierdzono również posiadania przez Skarżącego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 54 ustawy o świadczeniach, tj. potwierdzonego decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania Natomiast w związku ze złożonymi przez Skarżącego (jego pełnomocnika- matkę B. W.) dokumentami organ I instancji stwierdził, że zgłoszenie Skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny przez jego matkę od dnia 7 października 2011 r., wygasło, mimo braku wyrejestrowania, z mocy prawa, na skutek nabycia przez Skarżącego tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego bowiem z danych zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wynika, że w dniu 8 grudnia 2011 r. Skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z kodem ubezpieczenia 091100 tytułu - właściwym dla osoby bezrobotnej nie pobierającej zasiłku dla bezrobotnych lub stypendium. Wyrejestrowanie z tego ubezpieczenia nastąpiło z dniem 1 lutego 2012 r. Z kolei zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego Skarżącego jako członka rodziny od dnia 15 lipca 2014 r. - odnotowane w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych jest skuteczne dopiero od dnia jego rzeczywistego dokonania, tj. od dnia 23 lipca 2014 r. i tę datę organ uznał za datę początkową nabycia przez Skarżącego uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu tegoż zgłoszenia. Skarżący wniósł odwołanie od decyzji Dyrektora OW NFZ. Prezes NFZ w piśmie z 31 stycznia 2017 r. pouczył Skarżącego, że w związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach, zmianą obowiązującą od 12 stycznia 2017 r., osoba, która – tak jak Skarżący, w momencie korzystania ze świadczeń zdrowotnych spełniała przesłanki do bycia osobą ubezpieczoną, ale nią nie była (nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego) może, w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie noweli, dokonać "wstecznego zgłoszenia" do ubezpieczenia zdrowotnego i tym samym uwolnić się od obowiązku poniesienia kosztów leczenia. Pismo to zostało doręczone stronie 9 lutego 2017 r. W uzasadnieniu skarżonej decyzji Prezes NFZ, powołując art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym w dniach udzielenia Skarżącemu spornych świadczeń opieki zdrowotnej, jak również na art. 50 ust. 18, art. 67 ust. 1 i ust. 6, art. 74 ustawy o świadczeniach, a także art. 36 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1778 ze zm.), dalej "s.u.s.", uznał, że Skarżący w dniach udzielenia mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie posiadał prawa do tych świadczeń - finansowanych przez NFZ, gdyż nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Prezes NFZ wskazał, że w dniu 12 stycznia 2017 r., weszła w życie ustawa o zmianie ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach umarza się postępowania, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy, wobec osób, które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy o zmianie ustawy tj. do dnia 12 kwietnia 2017 r. Z informacji zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU), prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, że Zainteresowany został "wstecznie" zgłoszony od dnia 1 stycznia 2013 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej - dziecko B. W. Wyrejestrowanie nastąpiło w dniu 15 lipca 2014 r. Według informacji zawartych w CWU powyższe zgłoszenie zostało dokonane w dniu 4 maja 2017 r. Pomimo wezwania organu pismem z 7 września 2017 r. o uprawdopodobnienie daty dokonania "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego pełnomocnik Zainteresowanego nie udzielił odpowiedzi na ww. pismo. Ponadto Organ II instancji wskazał, że art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach, stanowi, iż status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust.1 ustawy o świadczeniach, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3 tej ustawy. . Skarżący niezgadzając się z decyzją Prezesa NFZ w terminie zaskarżył ją do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. W uzasadnieniu przyznał, że Prezes NFZ poinformował go o możliwości uwolnienia się od obowiązku poniesienia kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej poprzez dokonanie "wstecznego zgłoszenia" do ubezpieczenia zdrowotnego, a to w związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach. Ponadto wyjaśnił, że nieścisłości, które zaistniały w trakcie pobieranych świadczeń nie były mu znane. Podkreślił, że jest osobą cierpiącą na rzadką nieuleczalną chorobę - fenyloketonurię, której leczenie polega na stosowaniu drogiego preparatu niedostępnego w zwykłych aptekach. Konsultacje w sprawie przebiegu choroby odbywają się tylko za pośrednictwem specjalisty urzędującego jedynie w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w K. Choroba w dużej mierze wpływa na układ nerwowy i pracę mózgu oraz nieodłącznym elementem tej choroby jest dieta nie dopuszczająca do spożywania większości produktów spożywczych (np. mięso, wędliny, chleb pszenny, mleko, ryby, ryż, jaja, sery). Skarżący wniósł o umorzenie spłaty świadczeń oraz o przedawnienie braku ubezpieczenia. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu skarżonej decyzji, wniósł o oddalenie skargi jako niezasadnej. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Skarga zasługuje na uwzględnienie. Zdaniem Sądu, Prezes NFZ - wydając przedmiotową decyzję - dopuścił się przede wszystkim - mogącej mieć zasadniczy wpływ na ostateczny wynik sprawy - obrazy przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 8 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a. - polegającej na nierozważeniu wszystkich ustalonych w sprawie okoliczności i dokonaniu dowolnej oceny dowodów. W sprawie doszło także do naruszenia - poprzez niezastosowanie - przepisu art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r., poz. 2173 ze zm.) oraz art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach w brzmieniu ustalonym na podstawie art. 1 pkt 2 lit. b ww. ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach. Ww. naruszenia miały wpływ na wynik sprawy, dlatego Sąd uchylił zaskarżoną decyzję. Nie ulega wątpliwości, że w sytuacji gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty lub innego dokumentu, albo 2) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 3) złożenia oświadczenia o prawie do korzystania ze świadczeń - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia na rzecz NFZ kosztów tego świadczenia (art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach). Niemniej na podstawie przepisów przejściowych i końcowych ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach z dniem 12 stycznia 2017 r. podlegały umorzeniu postępowania mające na celu wydanie przez NFZ decyzji administracyjnych ustalających obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokość, wszczęte i niezakończone przed tą datą, wobec osób, które dopełniły obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie tej ustawy, czyli od 12 stycznia 2017 r. Ponadto ustawodawca uznał, że nie będą wszczynane postępowania mające na celu wydanie przez NFZ decyzji administracyjnych ustalających obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokość wobec osób, którym udzielono świadczeń przed 12 stycznia 2017 r. i które dopełniły obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie tej nowelizacji ustawy. W przypadku dopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie przewidzianym w ww. art. 5 ustawy nowelizującej bądź w terminie wynikającym z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, NFZ nie wszczyna postępowań o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek. W pierwszej kolejności Sąd zauważa, że z decyzji organu I instancji wynika, że zgłoszenie Skarżącego jako członka rodziny dokonane w dniu 15 lipca 2014 r. nastąpiło od dnia 23 lipca 2014 r. ,zaś w okresie od dnia 1 stycznia 2013 r., tj. od dnia wejścia w życie nowelizacji przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, do dnia 22 lipca 2014 r., tj. do dnia poprzedzającego zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu posiadania statusu członka rodziny Skarżący nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Natomiast Prezes NFZ jako organ II instancji stwierdza, że (...) "Zainteresowany został "wstecznie" zgłoszony od dnia 1 stycznia 2013 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej - dziecko B. W. Wyrejestrowanie nastąpiło w dniu 15 lipca 2014 r. Według informacji zawartych w CWU powyższe zgłoszenie zostało dokonane w dniu 4 maja 2017 r." (strona 6 uzasadnienia zaskarżonej decyzji). W tej sytuacji niewiadomo jakie konkretne daty zarejestrowania oraz wyrejestrowania Skarżącego miał na myśli Prezes NFZ skoro jego ustalenia faktyczne są inne niż ustalenia organu I instancji, który uznał, że Skarżący został ponownie zarejestrowany w dniu 23 lipca 2014 r. (strona 5 decyzji organu I instancji). W szczególności w niniejszej sprawie chodzi o wyjaśnienie wyżej wskazanej rozbieżności pomiędzy ustaleniami faktycznymi organu I i II instancji co do daty ponownego zgłoszenia Skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, a mianowicie czy nastąpiło to w 2013 roku czy w 2014 r. i ewentualnej oceny skuteczności tego zgłoszenia według stanu prawnego na dzień wydawania decyzji przez organ II instancji. Jeśli okazałoby się , że Skarżący został skutecznie zgłoszony z dniem 1 stycznia 2013 r. zatem w dniach udzielania świadczeń posiadał wymagane ubezpieczenie zdrowotne. Jeśli natomiast przy ponownym rozpoznaniu sprawy okazałoby się ,że Skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia w 2014 r. (co wynika z decyzji organu I instancji) to istotne jest, że w toku postępowania Prezes NFZ w piśmie z 31 stycznia 2017 r. pouczył Skarżącego, że w związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach, zmianą obowiązującą od 12 stycznia 2017 r., osoba, która – tak jak Skarżący, w momencie korzystania ze świadczeń zdrowotnych spełniała przesłanki do bycia osobą ubezpieczoną, ale nią nie była (nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego) może, w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie noweli, dokonać "wstecznego zgłoszenia" do ubezpieczenia zdrowotnego i tym samym uwolnić się od obowiązku poniesienia kosztów leczenia. Wstecznego zgłoszenia należało dokonać do dnia 12 kwietnia 2017 r. Co ważne, w piśmie tym poinformowano jednocześnie, że w ww. zakresie uwzględniane będzie wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia społecznego dokonane jeszcze przed dniem wejścia w życie ww. ustawy. W związku z taką informacją skierowaną przez organ do strony postępowania oraz w zależności od poczynionych ustaleń - to zdaniem Sądu konieczne będzie wyjaśnienie przez Prezesa NFZ dlaczego za takie wsteczne zgłoszenie nie uznał wcześniejszego prawidłowego zgłoszenia Skarżącego - jako członka rodziny - dokonanego przez jego matkę. Prezes NFZ powinien w tym zakresie uwzględnić treść pouczenia zawartego w piśmie z 31 styczna 2017 r. a odnoszącego się do skuteczności takiego wpisu dokonanego jeszcze przed wejściem w życie ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach. Poza tym organ zupełnie pominął obowiązujący od dnia 12 stycznia 2017 r. przepis art. 50 ust. 17 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r., poz. 2173 ze zm.). Przepis ten stanowi, że obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Jak wynika z akt sprawy Skarżący przy przyjęciu do szpitala złożył pisemne oświadczenie, że przysługuje mu prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Przepisy te weszły w życie w dniu 12 stycznia 2017 r., czyli już po wydaniu decyzji przez organ I instancji, a przed zakończeniem postępowania odwoławczego przez Prezesa NFZ. Dla porządku tylko należy wskazać, że w doktrynie i orzecznictwie podkreśla się, że organ odwoławczy rozpatruje sprawę ponownie merytorycznie w jej całokształcie. Oznacza to, że ma on obowiązek rozpatrzyć wszystkie żądania strony i ustosunkować się do nich w uzasadnieniu swojej decyzji. Ponadto organ odwoławczy jest obowiązany uwzględniać zmiany stanu prawnego i faktycznego sprawy zaistniałe po wydaniu zaskarżonej decyzji organu pierwszej instancji. Zatem kompetencje orzecznicze organu odwoławczego nie sprowadzają się tylko do kontroli zasadności zarzutów podniesionych w stosunku do decyzji organu I instancji. Organ odwoławczy obowiązany jest uwzględnić zmiany stanu faktycznego, jakie zaszły w sprawie w okresie między wydaniem orzeczenia I instancji a orzeczeniem II instancji (por. wyrok NSA w Warszawie z dnia 7 lipca 1988 r., IV SA 451/88, GAP 1988, nr 22, s. 43, wyrok NSA w Krakowie z dnia 9 sierpnia 1988 r. SA/Ka 378/88, teza publ. Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych, orzeczenia.nsa.gov.pl., A. Wróbel "Komentarz aktualizowany do art. 138 Kodeksu postępowania administracyjnego" [w:] M. Jaśkowska, A. Wróbel "Komentarz aktualizowany do ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego", publ. LEX nr 475812). Przy ponownym rozpoznaniu sprawy zadaniem organu będzie dokonanie ponownych ustaleń w sprawie nałożenia na Skarżącego obowiązku zwrotu kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w wskazanym wyżej zakresie z uwzględnieniem stanowiska Sądu wyrażonego w niniejszym wyroku. W uzasadnieniu decyzji i - zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a. – organ winien wskazać fakty, które uzna za udowodnione oraz dowody, na których się oparł, oraz podać przyczyny, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. Przypomnieć też trzeba, że sąd administracyjny jest sądem kasacyjnym a jego rolą jest kontrola działalności organów administracji publicznej. W związku z tym podkreślenia wymaga, że sąd administracyjny kontrolując decyzję administracyjną nie czyni samodzielnych ustaleń i nie rozstrzyga sprawy administracyjnej, a jedynie ocenia prawidłowość działania organu i wydane przez ten organ rozstrzygnięcie. Jeżeli sąd w istotnych dla sprawy kwestiach dostrzega sprzeczność między ustaleniami poczynionymi przez organ a zgromadzonym w aktach materiałem dowodowym, stwierdza naruszenie art. 80 k.p.a. i działając na podstawie art. 145 § 1 pkt1 lit.c) p.p.s.a. uchyla zaskarżoną decyzję przekazując sprawę do ponownego rozpoznania i wskazując, w którym miejscu organ dopuścił się błędu i na czym ten błąd polegał, jakie okoliczności pominął, z których dowodów wyciągnął wadliwe wnioski i z jakiej przyczyny te wnioski są wadliwe. Nie jest natomiast dopuszczalne czynienie przez sąd własnych, odmiennych niż organ, ustaleń i na podstawie tych ustaleń dokonywanie oceny zastosowania przez organ prawa materialnego. Sąd w żadnym zakresie nie może przejmować od organu rozpatrzenia i załatwienia sprawy administracyjnej. Mając na uwadze powyższe, Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) i a) p.p.s.a., orzekł jak w sentencji. Sąd nie zasądził kosztów postępowania, jako że skarga została wniesiona w sprawie z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych wolnej od wpisu sądowego.