VI SA/Wa 2330/13

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Urszula Wilk (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Sędzia WSA Danuta Szydłowska Protokolant st. ref. Paulina Stylińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 31 stycznia 2014 r. sprawy ze skargi K. H. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2013 r. nr [...] w przedmiocie odmowy sfinansowania leczenia oddala skargę Zaskarżoną decyzją z dnia [...] lipca 2013 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako: "Prezes NFZ"), na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej jako: "ustawa o świadczeniach") oraz art. 138 § 1 pkt 2 K.p.a. po rozpatrzeniu odwołania K. H. - uchylił decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2013 r. w sprawie odmowy sfinansowania leczenia implantoprotetycznego, według przedstawionego kosztorysu i orzekł brak prawa do świadczeń w przedmiocie sfinansowania na rzecz K. H. leczenia implantoprotetycznego, według przestawionego kosztorysu. W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia Prezes NFZ podał, że K. H. w dniu [...] sierpnia 2012 r. zwrócił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z prośbą o sfinansowanie leczenia implantoprotetycznego, którego koszt według przedstawionego kosztorysu wyniesie 59 300,00 zł. Wniosek uzasadnił faktem zdiagnozowania u niego przed 5 laty, wady wrodzonej polegającą na braku 7 zawiązków w szczęce oraz 11 w żuchwie zębów stałych, a liczne braki w uzębieniu powodują u niego problemy zdrowotne oraz społeczne. Wnioskodawca wskazał, że zastosowane protezy zębowe, płytowe przy tak dużych brakach w uzębieniu nie spełniają jego oczekiwań. Wyjaśnił, że lekarz Poradni Protetyki i Implantologii Stomatologicznej [...] Uniwersytetu Medycznego zaproponował rozległe leczenie implantoprotetyczne polegające na wykonaniu w pierwszej kolejności protez częściowych, ruchomych, natomiast w drugim etapie wykonaniu uzupełnień stałych na implantach. Łącznie po usunięciu 6 zębów mlecznych zaplanowano wstawienie 13 implantów, a przy ich pomocy wykonanie stałych uzupełnień w postaci koron i mostów. Całkowity koszt przedstawionego wyżej leczenia wstępnie oszacowano na 59 300,00 zł. Do wniosku wnioskodawca załączył zaświadczenie Uniwersyteckiego Centrum Stomatologicznego z dnia [...] lipca 2012 r., zaświadczenie lekarza pediatry z dnia [...] sierpnia 2012 r., zaświadczenie lekarza stomatologa z dnia [...] sierpnia 2012 r., zaświadczenie lekarza ortodonty z dnia [...] sierpnia 2012 r. oraz zdjęcie pantomograficzne z dnia [...] listopada 2007 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, po rozpatrzeniu wniosku K. H. - decyzją z dnia [...] marca 2013 r. odmówił sfinansowania leczenia implantoprotetycznego, według przedstawionego kosztorysu w kwocie 59 300,00 zł., wskazując na brak podstaw prawnych do sfinansowania wnioskowanego leczenia w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Jednocześnie z uzasadnienia decyzji organu I instancji wynika, że przed podjęciem wskazanego rozstrzygnięcia przeprowadzone zostało postępowanie wyjaśniające. Organ wystąpił do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortodoncji oraz z zapytaniem czy istnieje możliwość leczenia alternatywnego w ramach procedur gwarantowanych. W odpowiedzi dr n.med. A. R. konsultant wojewódzki w dziedzinie ortodoncji wyjaśniła, że pacjent K. H. ukończył 18 lat i nie ma żadnej możliwości leczenia w ramach procedur gwarantowanych w Poradni Ortodontycznej UCS [...] [...] sp.z o.o. Zwrócił się także do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie protetyki stomatologicznej z zapytaniem czy istnieje możliwość leczenia alternatywnego w ramach procedur gwarantowanych. W odpowiedzi prof. dr hab. n. med. Z. B. konsultant wojewódzki w dziedzinie protetyki stomatologicznej wyjaśnił iż "alternatywnym leczeniem w stosunku do zaplanowanego jest leczenie ruchomymi protezami akrylowymi z doginanymi klamrami. Takie leczenie wnioskodawca aktualnie użytkuje. Powyższe leczenie należy traktować jako uzupełnienie protetyczne tymczasowe. Biorąc pod uwagę młody wiek pacjenta oraz warunki morfologiczne i czynnościowe szczęki i żuchwy wynikające z istniejącej wady rozwojowej uzębienia uważam, że optymalną metodą rehabilitacji protetycznej u K. H. jest zastosowanie protez stałych w postaci koron i mostów umocowanych na implantach dentystycznych". Organ ustalił także, że [...] Oddział Wojewódzki NFZ nie wydawał indywidualnych zgód na kosztowne leczenie implantologiczne. Rozpoznając niniejszą sprawę, na skutek odwołania K. H. od decyzji organu I instancji - Prezes NFZ wyjaśnił, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach, która w art. 109 wyraźnie określa granice indywidualnych spraw, których rozstrzygnięcie należy do kompetencji dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Jednocześnie organ wskazał na kompetencyjny charakter przepisów art. 109 ust. 1 i 4 ustawy o świadczeniach oraz powołał orzecznictwo NSA na potwierdzenie stanowiska w tym względzie. Następnie Prezes NFZ przytoczył treść art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach kreującego prawo świadczeniobiorców, na zasadach określonych w ustawie, do świadczeń opieki zdrowotnej oraz wyjaśnił, że świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane, określone szczegółowo rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. 140, poz. 1144, ze zm.). Organ stwierdził, że według katalogu wymienionego w powołanym rozporządzeniu, leczenie protetyczne przy użyciu implantów, mostów oraz koron zębowych nie jest świadczeniem gwarantowanym. W dalszej kolejności Prezes NFZ objaśnił, że na podstawie art. 102 ust 5 pkt 21 i 25 oraz 146 ust 1 pkt 1 i 3 ustawy o świadczeniach zostało wydane zarządzenie Prezesa NFZ z dnia 14 września 2010 r. nr 55/2010/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne oraz zarządzenie Prezesa NFZ z dnia 4 kwietnia 2011 r. nr 16/2011/DSOZ zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne. Organ stwierdził, że również wskazane zarządzenia Prezesa NFZ dotyczące leczenia stomatologicznego nie umożliwiają sfinansowania leczenia protetycznego przy użyciu implantów, mostów oraz koron zębowych w ramach ubezpieczenia NFZ, ponieważ nie są to świadczenia ujęte przez Ministra Zdrowia jako świadczenia gwarantowane. Organ odwoławczy przywołał także przepis art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach oraz stwierdził, że skoro objęte wnioskiem leczenie protetyczne nie jest zakwalifikowane jako gwarantowane, to brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na sfinansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia wnioskowanych świadczeń. Jednocześnie organ wyjaśnił, że brak jest przepisów pozwalających na refundowanie świadczeń opieki zdrowotnej ponadstandardowych, nawet w incydentalnych, nietypowych sytuacjach, jak również żaden ze wskazanych aktów prawnych nie przewiduje możliwości ustalenia prawa do świadczeń - protez stałych - koron i mostów - w drodze decyzji Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] lipca 2013 r. w zakresie w jakim orzeka brak prawa do świadczeń w przedmiocie sfinansowania leczenia implantoprotetycznego wywiódł K. H. Zaskarżonej decyzji zarzucił: 1) naruszenie przepisów prawa materialnego tj. art. 109 ust. 1,4 i 5 ustawy o świadczeniach poprzez błędną wykładnię i uznanie, że w ustawie brak jest podstaw prawnych do sfinansowania przez NFZ leczenia implantoprotetycznego, które nie jest objęte wykazem świadczeń gwarantowanych, i tym samym niewykorzystanie możliwości prawnych jakie ustawa daje dyrektorom wojewódzkim NFZ oraz Prezesowi NFZ i nierozpoznanie wniosku skarżącego merytorycznie; 2) naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: a) art. 7, art. 77 w zw. z art. 107 § 3 K.p.a. poprzez brak dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz niewyczerpujące rozpatrzenie materiału dowodowego i dowolną jego ocenę, wyrażającą się m.in. w zupełnym pominięciu wskazań medycznych wnioskowanego leczenia, co także skutkowało nierozpoznaniem wniosku skarżącego merytorycznie; b) art. 8 w zw. art. 107 § 3 K.p.a. poprzez nienależyte uzasadnienie decyzji z uwagi na zawarcie w nim zbyt ogólnych twierdzeń, co uniemożliwia realizację zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa. W oparciu o tak sformułowane zarzuty wniósł o: 1. uchylenie zaskarżonej decyzji w zakresie w jakim orzeka brak prawa do świadczeń w przedmiocie sfinansowania leczenia implantoprotetycznego; 2. zasądzenie od organu kosztów postępowania według norm przepisanych. W uzasadnieniu skargi skarżący podał, że przy wydawaniu skarżonej decyzji doszło do naruszenia art. 109 ustawy o świadczeniach poprzez jego błędną wykładnię i uznanie, że przepisy ustawy o świadczeniach oraz przepisy wydane na jej podstawie nie przewidują możliwości ustalenia prawa do świadczeń w postaci leczenia protetycznego z zastosowaniem implantów, koron oraz mostów i uznanie, iż brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na sfinansowanie przez NFZ wnioskowanych świadczeń. Zdaniem skarżącego Prezes NFZ, mimo iż formalnie uchylił decyzję I instancji, to w zasadzie powielił argumentację w niej zawartą, ograniczając się tak naprawdę do zacytowania treści kilku przepisów. Skarżący dokonał przeglądu orzecznictwa sądów administracyjnych odnoszącego się do regulacji art. 109 ustawy o świadczeniach oraz stwierdził, że wbrew stanowisku Prezesa NFZ orzecznictwo wskazuje, że przepis ten dotyczy rozstrzygania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego i ustalenia prawa do świadczeń. W związku z tym, skarżący stwierdził, że Prezes NFZ na skutek błędnej wykładni przepisów, uznał niezasadnie, iż nie ma podstaw prawnych, które pozwalałyby refundować (finansować) świadczenia opieki zdrowotnej ponadstandardowe w nietypowych, incydentalnych sytuacjach na zasadzie uznania. W ocenie skarżącego wskazany art. 109 w zw. z art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz w zw. z art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy o świadczeniach stanowi właśnie taką podstawę prawną i daje zarówno dyrektorom wojewódzkich oddziałów NFZ oraz Prezesowi NFZ możliwości prawne do rozpatrzenia indywidualnych wniosków. Skarżący wywodził, że dokonując błędnej wykładni przepisu, Prezes NFZ ograniczył się tylko do formalnego aspektu wniosku, pomijając kompletnie wskazania medyczne, z których jednoznacznie wynika, iż proponowane leczenie jest jedyną i optymalną szansą dla niego na normalne życie. Podkreślał, że z opinii obu Konsultantów Wojewódzkich wynika bezspornie, iż nie ma alternatywnej formy leczenia w ramach systemu gwarantowanego, a leczenie implantoprotetyczne jest jak najbardziej uzasadnione medycznie. Mając na względzie powyższe, zdaniem skarżącego - Prezes NFZ powinien rozpatrzyć jego wniosek merytorycznie, bądź nakazać ponowne rozpoznanie sprawy Dyrektorowi Wojewódzkiego Oddziału NFZ, czego nie zrobił, postępując wbrew przepisom. W ocenie skarżącego Prezes NFZ, na skutek błędnej wykładni przepisów, naruszył także przepisy postępowania, a to art. 7 w zw. z art. 77 K.p.a. w zw. z art. 107 § 3 K.p.a. poprzez brak dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz niewyczerpujące rozpatrzenie materiału dowodowego i dowolną jego ocenę, wyrażającą się m.in. w zupełnym pominięciu wskazań medycznych wnioskowanego leczenia, co także skutkowało nierozpoznaniem wniosku skarżącego merytorycznie. Zarzucał, że Prezes NFZ w ogóle nie odniósł się do dokumentacji medycznej, zaleceń lekarskich, opinii Konsultantów Wojewódzkich w przedmiotowej sprawie. Poczynił jedynie wzmiankę o tym co zostało dołączone do wniosku skarżącego. Zlekceważył stanowiska Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Ortodoncji (dr n. med. A. R.) oraz Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Protetyki Stomatologicznej (dr hab. n. med. Z. B.), które powinny być szczególnie wnikliwie rozpatrzone, gdyż wynika z nich jednoznacznie, że optymalnym rozwiązaniem dla skarżącego jest proponowane leczenie w postaci koron i mostów umocowanych na implantach dentystycznych. Dodał, że leczenie o jakiego sfinansowanie wnioskuje jest koniecznością, uwarunkowaną medycznie. Nie jest to kwestia jego subiektywnych upodobań, wywołanych potrzebą uzyskania lepszego efektu kosmetycznego. Wywodził, że jego prośba zmierza w sposób bezpośredni do wyleczenia, a nie jedynie do poprawy jego komfortu i poczucia estetycznego, co Prezes NFZ powinien mieć na uwadze szczególnie w kontekście zagwarantowanego konstytucyjnie każdemu obywatelowi prawa do ochrony zdrowia (art. 68 Konstytucji) oraz prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (art. 6 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta), a także w kontekście treści art. 15 ustawy o świadczeniach. W ocenie skarżącego - Prezes NFZ w efekcie dopuścił się także naruszenia art. 8 w zw. art. 107 § 3 K.p.a. poprzez nienależyte uzasadnienie decyzji z uwagi na zawarcie w nim zbyt ogólnych twierdzeń, co uniemożliwia realizację zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa. Wywodził, że decyzja Prezesa NFZ składa się głównie ze zreferowania dotychczasowego przebiegu postępowania i przytoczenia treści kilku przepisów. Skarżący stwierdził, że po zapoznaniu się z treścią tak sformułowanej decyzji ma przede wszystkim poczucie, że jego sprawa nie została należycie i dogłębnie przeanalizowana, a większość poruszanych kwestii nie została w ogóle przez organ dostrzeżona. Zarzucał, że prowadzenie i załatwianie w taki sposób postępowania w żaden sposób nie wzbudza zaufania obywateli do władzy publicznej. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie oraz podtrzymał stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje; Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sąd nie może opierać tej kontroli na kryterium słuszności lub sprawiedliwości społecznej. Decyzja administracyjna jest zgodna z prawem, jeżeli jest zgodna z przepisami prawa materialnego i z przepisami prawa procesowego. Uchylenie decyzji administracyjnej, względnie stwierdzenie jej nieważności przez Sąd następuje tylko w przypadku stwierdzenia istotnych wad w postępowaniu lub naruszenia przepisów prawa materialnego, mającego wpływ na wynik sprawy (por. art. 145 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2012 r. poz. 270 ze zm., dalej jako: "p.p.s.a."). Ponadto w świetle art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. W ocenie Sądu, analizowana pod tym kątem skarga K. H. nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa NFZ nie narusza prawa w stopniu uzasadniającym jej uchylenie. Zgodnie z art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP - każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W myśl art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. W ust. 2 art. 15 powołanej ustawy określony został enumeratywnie zakres świadczeń gwarantowanych, który przysługuje świadczeniobiorcom. Zgodnie z pkt 7 wskazanego przepisu, świadczeniobiorcy mają prawo do leczenia stomatologicznego. Jednocześnie ustawodawca w art. 31d ustawy o świadczeniach upoważnił Ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazów świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem: poziomu lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, art. 33 i art. 41, mając na uwadze treść rekomendacji oraz uwzględniając kryteria określone w art. 31a ust. 1 (pkt 1), warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń (pkt 2). W dniu 30 sierpnia 2009 r. Minister Zdrowia wydał, obowiązujące w dacie orzekania przez organy NFZ - rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz.U. z 2009 r. nr 140, poz. 1144 ze zm.). W § 3 ust. 1 pkt 7 powołanego rozporządzenia Minister ustalił, że wykaz świadczeń z zakresu protetyki stomatologicznej określa załącznik nr 7 do rozporządzenia. Jak wynika z powołanego załącznika, nie zawiera ono leczenia implantoprotetycznego, o które sfinansowanie przez NFZ wystąpił skarżący w niniejszej sprawie. Skoro zatem w koszyku świadczeń gwarantowanych nie przewidziane zostało leczenie implantoprotetyczne to Prezes NFZ jako organ administracji publicznej działający na podstawie i w granicach prawa – zasadnie stwierdził brak prawa do świadczeń w przedmiocie sfinansowania wnioskowanego leczenia implantoprotetycznego. Za słuszne uznać również należy oparcie skarżonej decyzji na podstawie art. 138 § 1 pkt 2 K.p.a., albowiem rozstrzygnięcie Dyrektora OW NFZ o odmowie sfinansowania leczenia protetycznego nie znajduje uzasadnienia w przyjętym systemie świadczeń opieki zdrowotnej, w którym podstawa ich finansowania wynika wprost z przepisów prawa powszechnie obowiązującego. Uprawnienia do żądania wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia nie objętego pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, nie można również wywodzić, jak chce tego skarżący – z art. 109 ustawy o świadczeniach, który w ust. 1 stanowi, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się bowiem sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Przepis ten, jak również żaden inny ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania sfinansowania leczenia nie objętego koszykiem świadczeń gwarantowanych, na warunkach określonych w tej ustawie. W świetle powyższego nie można się zgodzić z zarzutem skargi, że Prezes NFZ dokonał błędnej wykładni art. 109 ust. 1, 4 i 5 ustawy o świadczeniach polegającej na odmowie merytorycznego rozpoznania wniosku skarżącego na podstawie wskazanego przepisu. Sąd podziela pogląd wyrażony w wyroku NSA z dnia 21 sierpnia 2012 r. sygn. akt II GSK 971/11, LEX nr 1223952 oraz uznaje go za własny, że przepis art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach ma charakter przepisu kompetencyjnego, regulującego kwestie uprawnień dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do wydawania decyzji w sprawach w nim wymienionych. Za pozbawione usprawiedliwionych podstaw uznać również należy zarzuty naruszenia art. 7, 8, 11, 77 § 1 oraz 107 § 3 K.p.a. Prezes NFZ zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej wyjaśnił fakty prawotwórcze istotne w niniejszej sprawie, odniósł je do właściwych norm prawa materialnego, a swoje stanowisko uzasadnił zgodnie z wymogami art. 107 § 3 K.p.a. Mając powyższe na uwadze Sąd, na podstawie art. 151 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji wyroku.