VI SA/Wa 2423/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka (spr.) Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Protokolant ref. staż. Lili Zawadzka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 kwietnia 2019 r. sprawy ze skargi L. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2018 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia podlegania obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca [...] r. Zaskarżoną decyzją z [...] września 2018 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ") utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Dyrektor OW NFZ") z [...] grudnia 2014 r., którą stwierdzono, że Pan L. J. (dalej "Skarżący") był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Nr [...] w okresie od 1 stycznia 1999 r. r. do 15 lutego 2001 r. Jako podstawę materialnoprawną skarżonej decyzji wskazano art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustaw y z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1510 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz w związku z art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257. z późn. zm.). zwanej dalej "k.p.a.", w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 935). Powyższe rozstrzygnięcia wydano w następującym stanie faktycznym i prawnym. Do [...] OW NFZ w dniu 29 października 2013 r. wpłynęła prośba Skarżącego o ustalenie okresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia dobrowolnego. Dyrektor [...] OW NFZ, po analizie dokumentów zgromadzonych w sprawie, decyzją z [...] lipca 2014 r. stwierdził, że Skarżący był objęty dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu umowy nr [...] w okresie od 1 stycznia 1999 r. r. do 15 lutego 2001 r. Od tej decyzji strona wniosła odwołanie. Rozpatrując odwołanie Prezes NFZ stwierdził, że zgodnie z art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28. poz. 153. z późn. zm.) obowiązującej do dnia 31 marca 2003 r., zwanej dalej "ustawą o ubezpieczeniu zdrowotnym" osoba nie wymieniona w art. 8 ww. ustawy może ubezpieczać się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w kasie chorych. Natomiast w myśl art. 9 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym w brzmieniu obowiązującym od 1 stycznia 1999 r. do 26 września 2001 r.; "osoba, o której mowa w ust. 1 ww. ustawy, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z Kasą Chorych, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie". Jak wynika z akt sprawy w dniu 31 grudnia 1998 r. Skarżący zawarł umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Nr [...] z [...] Regionalną Kasą Chorych, zgodnie z którą został objęty dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym od dnia 1 stycznia 1999 r. Zgodnie z § 4 pkt 1 tej umowy Ubezpieczający się zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej z Kasą Chorych, a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie. Zapisy przedmiotowej umowy stanowią również, że opłacanie i ewidencjonowanie składki następuje we właściwym dla miejsca zamieszkania Ubezpieczającego się oddziale Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ( dalej "ZUS"), a Ubezpieczający się zobowiązany jest wnosić składki w terminie do dnia 15 następnego miesiąca za miesiąc poprzedni, na numer konta i na drukach udostępnionych mu w ZUS właściwym dla jego miejsca zamieszkania. Celem weryfikacji okresu objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym [...] OW NFZ pismem z 15 listopada 2013 r. wystąpił do ZUS z prośbą o udostępnienie danych dotyczących wpłat przekazanych przez Skarżącego z tytułu ubezpieczenia dobrowolnego oraz potwierdzenia dat zgłoszenia i wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego oraz tytułów do tego ubezpieczenia. Z akt sprawy wynika też, że Skarżący telefonicznie poinformował organ I instancji, że opłaca składki na dobrowolne ubezpieczenie społeczne i dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne lecz 10 lat temu spóźnił się z opłaceniem składek i dlatego wystąpił do ZUS o uwzględnienie okoliczności, które spowodowały, że składki zostały opłacone w późniejszym terminie. Natomiast w dniu 5 grudnia 2013 r. Skarżący przekazał do [...] OW NFZ pismo ZUS z 25 kwietnia 2001 r., w którym organ ten w drodze wyjątku wyraził zgodę na opłacenie po terminie za styczeń 2001 r. składki na dobrowolne ubezpieczenie emerytalno - rentowe, nie zaś zdrowotne. Ustalając okres objęcia strony ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego organ wskazał, że dokonana analiza wpłat przekazanych przez organ wykazała, że Skarżący składkę za miesiąc styczeń 2001 r. opłacił 20 lutego 2001 r. Oznacza to, że składka ta została zapłacona po obowiązującym terminie, który przypadł na dzień 15 lutego 2001 r. W konsekwencji zgodnie z art. 9 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym oraz § 4 ust. 1 umowy Skarżący przestał być objęty ubezpieczeniem dobrowolnym z dniem nieopłacenia składki w obowiązującym terminie. Odnosząc się do zarzutu niezachowania formy pisemnej wypowiedzenia Prezes NFZ stwierdził, że w nie doszło do wypowiedzenia umowy ale do jej rozwiązania się. co dla swej ważności nie wymagało formy pisemnej. Zgodnie z art. 77 k.c. w brzmieniu obowiązującym do dnia 25 września 2003 r. jeżeli umowa została zawarta na piśmie, jej uzupełnienie, zmiana albo rozwiązanie za zgodą obu stron, jak również odstąpienie od niej powinno być stwierdzone pismem. Wymóg formy pisemnej zastrzeżony był dla rozwiązania umowy dokonywanego za zgodą obu stron - sytuacja taka nie zachodziła jednak w przedmiotowej sprawie. Zdaniem organu złożenie własnoręcznego podpisu na umowie z dnia 31 grudnia 1998 r. dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego potwierdza okoliczność, że strona zapoznała się z warunkami przedmiotowej umowy oraz jest świadoma konsekwencji niewypełnienia jej warunków. Wskutek zawarcia przedmiotowej umowy Skarżący jako ubezpieczający się przyjął na siebie wszelkie obowiązki wynikające z ustawy, w tym w szczególności obowiązek regularnego opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne. W tej sytuacji Prezes NFZ nie podzielił zarzutów zawartych w odwołaniu i nie znalazł podstaw do zmiany stanowiska w sprawie. Skarżący niezgadzając się z decyzją Prezesa NFZ w terminie zaskarżył ją do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zarzucając: - naruszenie art. 7, art. 77 ust. 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. poprzez brak wszechstronnego i wyczerpującego rozpatrzenia całości materiału dowodowego, przejawiający się w pominięciu przez organ lub uznaniu za nieistotne dla rozstrzygnięcia czynności dokonywanych przez Ubezpieczonego i NFZ wskazujących na wolę i fakt związania stron umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, a także w pominięciu uchybień NFZ w zakresie obowiązków informacyjnych, a w konsekwencji oparcie rozstrzygnięcia na błędnych ustaleniach faktycznych polegających na uznaniu, że od dnia 15 lutego 2001 r. strony nie były już związane umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, mimo iż pełna i należyta ocena materiału dowodowego prowadzi do wniosku, iż strony były związane umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, wobec uiszczania przez Ubezpieczonego odpowiednich składek, tytułem tego ubezpieczenia i akceptowania tego działania przez organ przez - na moment wydania Decyzji Dyrektora - ponad 13 lat (a obecnie ponad 17 lat) oraz wielokrotnego potwierdzania posiadania statusu ubezpieczonego; - naruszenie art. 8. art. 11 i art. 107 § 3 k.p.a., poprzez nieustosunkowanie się w jakimkolwiek zakresie w uzasadnieniu decyzji do argumentów podniesionych przez Ubezpieczonego w toku postępowania, a mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia, w tym w szczególności do wskazywanego faktu przyjmowania przez organ składek na ubezpieczenie przez ponad 13 i pół roku i nie informowanie Ubezpieczonego o braku podstaw dla ich pobierania oraz o konieczności zawarcia na piśmie nowej umowy ubezpieczenia, a także do wskazywanej przez Ubezpieczonego argumentacji odnośnie możliwości przyjęcia, iż po dniu 15 lutego 2001 r. została pomiędzy Ubezpieczonym a organem zawarta umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w drodze czynności konkludentnych; - naruszenie art. 8 i art. 9 k.p.a. poprzez nieuwzględnienie faktu, iż zachowanie Ubezpieczonego polegające na braku złożenia po 15 lutego 2001 r. pisemnego wniosku o zawarcie nowej umowy ubezpieczenia oraz zawarcia pisemnej umowy z NFZ, a zatem braku dokonania czynności konwencjonalnych dla zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego wynikało z pozostawania w zaufaniu do ww. wadliwych pouczeń i czynności pracowników NFZ lub braku wymaganych prawem czynności i obarczenie Ubezpieczonego negatywnymi skutkami uchybień NFZ; - naruszenie art. 8, art.12, art.35 § 1 i art. 36 § 1 k.p.a., przez rażące przekroczenie terminów do załatwienia sprawy w postępowaniu. Skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz decyzji organu I instancji i zasądzenie kosztów postępowania. W uzasadnieniu skargi powyższe zarzuty zostały szczegółowo omówione. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu skarżonej decyzji, wniósł o oddalenie skargi jako niezasadnej. Zdaniem organu pomimo braku reakcji Narodowego Funduszu Zdrowia na fakt dalszego opłacania przez Skarżącego składek - milczenie organu nie powinno zostać zakwalifikowane jako dorozumiane zawarcie umowy również z tego powodu, że dokonanie czynności prawnej wymaga określenia treści tej czynności. Milczenie, jako bierne zachowanie nie pozwala zrekonstruować treści takiej czynności prawnej. Milczenie może być uznane za oświadczenie woli tylko wtedy, kiedy ustawa albo istniejący stosunek prawny przyznaje milczeniu określone znaczenie prawne (uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 26 czerwca 2008 r.. sygn. akt II CSK 80/08, w którym SN stwierdził, że milczenie stanowi oświadczenie woli jedynie wówczas, gdy tak stanowi ustawa). W replice z 25 marca 2019 r. Skarżący wskazał m.in., że w piśmie z 12 marca 2018 r. ZUS zaproponował mu zwrot nieprzedawnionych i nienależnie opłacanych składek. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Skarga zasługuje na uwzględnienie. Rozpoznawana sprawa dotyczy ustalenia podlegania przez Skarżącego obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Poza sporem pozostaje, że Skarżący w dniu 31 grudnia 1998 r. zawarł umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego Nr [...] w [...] Regionalnej Kasie Chorych. Umowa ta obowiązywała od 1 stycznia 1999 r. Zgodnie z treścią art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba, o której mowa w ust. 1, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje nim być objęta z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie. W niniejszej sprawie, podstawą zaskarżonej decyzji był bezsporny fakt, że składka za styczeń 2001 r. została opłacona w dniu 20 lutego 2001 r., podczas gdy ostateczny termin zapłaty przypadał na dzień 15 lutego 2001 r. Z tego powodu organy uznały, że umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego uległa rozwiązaniu z dniem 15 lutego 2001 r. Zdaniem organu potwierdza to treść z § 4 pkt 1 umowy Nr [...] zawartej w dniu 31 grudnia 1998 r. pomiędzy Skarżącym a [...] Regionalną Kasą Chorych, który stanowi, że Ubezpieczający się zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej z Kasą Chorych, a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie. Jednocześnie w § 5 umowy zawarto zapis, że w sprawach nieuregulowanych umową stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. Sąd zauważa, że podstawę prawną zawarcia takiej umowy zawierał art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.), dalej: "u.p.u.z." mówiący, że osoba nie wymieniona w art. 8 (wymieniającym przypadki obowiązkowego podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu) może ubezpieczać się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Kasie Chorych. Przepis art. 9 u.p.u.z. w ust. 3 wskazywał kiedy osoba przestawała być objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, to jest z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie. Ten ostatni przepis został znowelizowany ustawą z 20 lipca 2001 r., na mocy której osoba przestawała być objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem rozwiązania umowy lub po upływie 30 dni nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek, chyba że zaległość nie przekraczała równowartości miesięcznej kwoty składki. Jest też rzeczą oczywistą, że – gdyby organ niezwłocznie po uzyskaniu informacji o okoliczności powodującej konieczność zawarcia nowej umowy ubezpieczenia przez Skarżącego – powiadomił go o tym, wzywając do podjęcia stosownych czynności celem zawarcia stosownej umowy – strona miałaby możliwość zastosowania się do tego wezwania, zaś gdyby tego nie uczyniła – poniosłaby wszelkie negatywne skutki swojego zaniechania. W opisanej sytuacji Skarżący regularnie uiszczając składki prawidłowo odczytał wolę organu kontynuowania postanowień umownych, czego dał wyraz per facta concludentia – przyjmując od niego należne, w jego ocenie, składki. W tej sytuacji Sąd uznał, że organ naruszył w istotnym stopniu przepisy art. 8, 11 i 107 § 3 k.p.a. poprzez brak właściwego ustosunkowania się do argumentów Skarżącego dotyczących kontynuowania przez organ umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, co potwierdził poprzez pobieranie wpłaconych przez niego na poczet ww. umowy składek w ww. okresie czyli ponad 13 lat. Działanie organu wyklucza uznanie ex post, iż umowa nie obowiązywała. Zdaniem Sądu taki sposób odczytywania treści umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego jest możliwy zarówno co do formy samej umowy jak i skutków jej niezachowania bowiem ustawodawca w ustawie o świadczeniach nie wypowiedział się w żaden sposób w tej kwestii, zatem można odwoływać się do przepisów Kodeksu cywilnego. Mając na względzie, że zgodnie z art. 60 k.c. wola osoby dokonującej czynności może być wyrażona przez każde zachowanie się tej osoby, które ujawnia ją w sposób dostateczny, należy ocenić zarówno działania Skarżącego, jak i organu, i na tej podstawie ustalić czy i w jakim okresie po 15 lutym 2001 r. obie strony uznawały, że są związane umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. W sprawie niniejszej te okoliczności, to opłacanie składek przez Skarżącego i przyjmowanie ich przez długi czas, a mianowicie ponad 13 lat przez organ, niewyrejestrowanie Skarżącego z ubezpieczenia zdrowotnego oraz wydanie przez organ karty Ekuz, która potwierdzała ważne ubezpieczenie. W takim właśnie duchu w podobnej sprawie wypowiedział się Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 25 września 2015 r. , sygn. akt II GSK 1708/14). W uzasadnieniu tego wyroku Naczelny Sąd Administracyjny zwrócił też uwagę, że;" wadliwa organizacja pracy organów Funduszu, powodująca brak przepływu z ZUS aktualnej informacji o płaceniu składek (co skutkuje niewiedzą organów Funduszu, kto w istocie rzeczy jest ubezpieczony), nie stanowi żadnego usprawiedliwienia dla jego błędnych działań. Przy obecnym stanie techniki i informatyzacji, twierdzenia podnoszone w uzasadnieniach obu decyzji, iż Fundusz nie wie i nie próbuje się dowiedzieć, kto na jego rzecz opłaca składki, nie mogą być zaakceptowane." Zatem w rozpoznawanej sprawie podobnie przyjąć należy, że Fundusz akceptując opłacanie składek przez Skarżącego i wydając kartę Ekuz, potwierdził wiążącą strony umowę ubezpieczenia zdrowotnego. Próbę wyjaśnienia zasadności swojego stanowiska, a przede wszystkim wykazania, że nie doszło do ponownego zawarcia umowy organ podjął w odpowiedzi na skargę. Jednakże zabieg ten nie może sanować naruszenia art. 107 § 3 k.p.a., gdyż sąd administracyjny kontroluje decyzję, a nie pismo procesowe, jakim jest odpowiedź na skargę. Sąd stoi na stanowisku, ugruntowanym zresztą i w doktrynie i w orzecznictwie, że odpowiedź organu na skargę nie może uzupełniać zaskarżonej decyzji o treści, które powinno zawierać jej uzasadnienie. Uzasadnienie stanowi bowiem wyłączną podstawę oceny zgodności decyzji z prawem i jeżeli nie dowodzi wystarczająco twierdzeń organu to – pomimo późniejszych wyjaśnień – decyzja taka jest wadliwa (por. np. NSA w wyroku z dnia 6 marca 1984 r., sygn. akt SA/Kr 26/84 publ. ONSA 1984/1/24, w wyroku z dnia 27 kwietnia 1992 r., sygn. akt III SA 1838/91 publ. ONSA 1992/2/45, A. Kabat /w:/ B. Dauter, B. Gruszczyński, A. Kabat, M. Niezgódka-Medek, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Komentarz, Zakamycze 2005 r., s. 141). W konsekwencji w rozpoznawanej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia dopuścił się przede wszystkim - mogącej mieć zasadniczy wpływ na ostateczny wynik sprawy - obrazy przepisów postępowania administracyjnego, w szczególności art. 7, art. 8 k.p.a. art. 77 § 1, art. 80, a także art. 107 § 3 k.p.a., polegającej na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego jej rozstrzygnięcia oraz dokonaniu dowolnej oceny dowodów, bez wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń i zarzutów strony skarżącej. Tym samym organ administracji publicznej, rozstrzygając niniejszą sprawę - naruszył przepis art. 8 k.p.a. i wyrażoną w nim zasadę pogłębiania zaufania obywateli do organów praworządnego Państwa i stosowanego przez nie prawa. Naruszenie wskazanych przepisów procedury administracyjnej stanowi więc dostateczną podstawę prawną do uchylenia zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ. Zgodnie z art. 8 k.p.a., organy administracji publicznej obowiązane są prowadzić postępowanie w taki sposób, aby pogłębiać zaufanie obywateli do organów Państwa oraz świadomość i kulturę prawną obywateli. Zasada ta nie może być rozumiana jedynie jako postulat określonego zachowania, lecz stanowi ona obowiązującą normę prawa, z której wynikają konkretne dyrektywy wiążące organy administracji publicznej w toku podejmowanych przez nie czynności procesowych.(wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 15 czerwca 2015 r. sygn. akt I SA/Kr 747/15, LEX nr 1749010). Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ weźmie pod uwagę powyższą wiążącą ocenę prawną i ustali prawidłowo okres dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie umowy, której treść ustali na podstawie zachowań obu stron tj. Skarżącego i Funduszu. Organ weźmie pod uwagę, że to na nim ciąży obowiązek prawidłowego informowania i zgodnego z prawem działania, a zaniechania w tym względzie nie mogą w państwie prawa wywoływać negatywnych skutków dla strony. Odpowiadając na zarzuty skargi dotyczące rażącego przekroczenia terminów załatwienia sprawy należy wskazać, że kwestia ta nie podlega ocenie w niniejszym postępowaniu. Wobec powyższego w myśl art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.