VI SA/Wa 2531/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Protokolant st. sekr. sąd. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 marca 2018 r. sprawy ze skargi H. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy skierowania na leczenie poza granicami kraju uchyla zaskarżoną decyzję Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ") decyzją z "(...)" października 2017 r. nr "(...)", na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793, z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1257, z późn. zm., dalej: "K.p.a."), w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r., poz. 935), po rozpatrzeniu wniosku o numerze identyfikacyjnym "(...)", odmówił skierowania H.S. (dalej: "Strona", "Skarżąca"), do przeprowadzenia leczenia operacyjnego poza granicami kraju. Prezes NFZ wskazał w zaskarżonej decyzji, że oryginał wniosku wraz z załączoną do wniosku dokumentacją w sprawie wpłynął do Kancelarii Centrali NFZ 12 maja 2017 r. Przedmiotem wniosku, wskazanym w części I.B w pkt. 1.1 jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce – przeprowadzenie leczenia operacyjnego polegającego na wymianie sztucznego zwieracza pęcherza moczowego (AMS 800) w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku, tj. "(...)", Stany Zjednoczone Ameryki. Wniosek wypełnił prof. dr hab. med. M.S. - specjalista urologii i chirurgii z Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr "(...)"Uniwersytetu Medycznego w "(...)", który w części III wniosku wskazał, iż u Strony rozpoznaje się stan po operacji przepukliny oponowo - rdzeniowej (wada wrodzona meningocele) z pęcherzem neurogennym z całkowitym nietrzymaniem moczu. W marcu 2003 r., w Oddziale Neuro-Urologii Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w "(...)", u pacjentki wykonano wszczepienie sztucznego zwieracza cewki moczowej AUS 800. W październiku 2015 r. oraz w lutym 2016 r. w Oddziale Klinicznym Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w "(...)"u Strony przeprowadzono dwie próby reimplantacji sztucznego zwieracza AMS 800. Z uwagi na utrzymujące się nietrzymanie moczu oraz nasilony krwiomocz, w maju 2016 r. u pacjentki wykonano zabieg wyszczepienia sztucznego zwieracza. Powyższa operacja została przeprowadzona w Europejskim Centrum Zdrowia w "(...)". Lekarz wnioskujący wskazał, że obecnie wnioskodawczyni jest w dobrym stanie klinicznym oraz zgodnie z przeprowadzoną diagnostyką nie ma przeciwskazań do przeprowadzenia wymiany sztucznego zwieracza AMS 800. Uzasadniając wniosek ww. specjalista poinformował, że zgodnie z zaleceniami publikacji naukowych po jednym, a tym bardziej po drugim niepowodzeniu reimplantacji AMS 800 u kobiet wskazane jest przeprowadzenie tego zabiegu w ośrodku o dużym doświadczeniu. Nadto, w opinii lekarza wnioskującego, kolejne niepowodzenie implantacji AMS 800 w ośrodku niedoświadczonym może doprowadzić do trwałego uszkodzenia pęcherza moczowego i do utraty szansy na możliwość skutecznego zabiegu nawet w ośrodku doświadczonym. W związku z powyższym oraz z uwagi na fakt, iż - jak wskazał prof. dr hab. med. M. S. - w Polsce nie ma ośrodka wykonującego rutynowo operacje wszczepienia sztucznego zwieracza pęcherza moczowego u kobiet, lekarz wnioskujący uznał za konieczne przeprowadzenie wnioskowanego leczenia, w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku. Pismem z 31 maja 2017 r. prof. dr hab. med. M. S. podtrzymał stanowisko zawarte we wniosku oraz przekazał publikację naukową potwierdzającą powyższe informacje. Do pisma dołączono kartę informacyjną z Oddziału Klinicznego Urologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im, prof. "(...)"w "(...)"z 15 maja 2017 r., z której wynika, iż u Strony wykonano cystoskopię przezcewkową, badanie czynnościowe oraz endoskopową ocenę dolnych dróg moczowych. W zaleceniach lekarskich w pkt. 3 wskazano, że szansa na powodzenie wszczepienia zwieracza jest minimalna oraz niesie ze sobą duże ryzyko wystąpienia powikłań. Ponadto, w konkluzjach ww. karty informacyjnej wskazano, iż kluczowym problemem u pacjentki jest "zachyłek" przedniej ściany pochwy po stronie prawej cewki moczowej, którego obecność czyni niemal niemożliwym bezpieczne umiejscowienie mankietu wokół cewki moczowej. W związku z powyższym chorej zaproponowano inne możliwości odprowadzenia moczu. Mając na uwadze powyższe, organ pismem z 6 czerwca 2017 r. oraz z uwagi na brak odpowiedzi w sprawie pismem z 26 czerwca 2017 r., wystąpił z prośbą do prof. dr. hab. med. P. C., kierownika Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w "(...)"z prośbą o zajęcie stanowiska, czy przeprowadzenie u pacjentki kolejnej próby wszczepienia sztucznego zwieracza pęcherza moczowego (AMS 800) jest niezbędne i przyniesie poprawę stanu zdrowia wnioskodawczyni oraz o informację, czy aktualnie istnieje możliwość albo brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na rzecz Strony w krajowych ośrodkach urologicznych. Prośby Prezesa NFZ skierowane do ww. specjalisty pozostały bez odpowiedzi. Prezes NFZ, zwrócił się do dr. hab. n. med. A. A., konsultanta krajowego urologii, z prośbą o zajęcie merytorycznego stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju i ewentualnej konieczności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku. W odpowiedzi dr hab. n. med. AA., pismem z 9 sierpnia 2017 r. poinformował, iż wnioskowane leczenie na rzecz pacjentki należy do wykazu świadczeń gwarantowanych oraz że nie ma możliwości jego zrealizowania na terenie kraju. Niemniej jednak konsultant krajowy w dziedzinie urologii wskazał, iż w przypadku Strony przeprowadzenie leczenia operacyjnego polegającego na wymianie sztucznego zwieracza pęcherza moczowego (AMS 800) nie jest niezbędne w celu ratowania życia i poprawy stanu zdrowia pacjentki. Ww. specjalista podkreślił, iż dotychczasowe niepowodzenia związane z wszczepianiem sztucznego zwieracza moczowego u wnioskodawczyni świadczą o nieskuteczności tej metody leczenia, co potwierdza załączona do przedmiotowego wniosku dokumentacja medyczna, w tym karta leczenia szpitalnego z 15 maja 2017 r. z Oddziału Klinicznego Urologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. "(...)"w "(...)". Zdaniem dr. hab. n. med. A. A. u pacjentki należy rozważyć inne alternatywne sposoby postępowania urologicznego, np. kontynentne nadpęcherzowe odprowadzenie moczu. Mając na uwadze powyższe, organ pismem z 16 sierpnia 2017 r. zwrócił się do lekarza wnioskującego, z prośbą o ponowne zajęcie stanowiska w sprawie niezbędności skierowania Strony do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju. W odpowiedzi, pismem z 4 września 2017 r. prof. dr hab. n. med. M.S. poinformował, iż po zapoznaniu się z opinią konsultanta krajowego w dziedzinie urologii wycofuje swoje merytoryczne poparcie dla wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju na rzecz pacjentki. Prezes NFZ, rozpatrując sprawę odniósł się do wniosku Strony zawartego w piśmie z 19 września 2017., dotyczącego przeprowadzenia konsultacji eksperckiej przez prof. A.M. w ośrodku zagranicznym w "(...)"stwierdzając, że ta konsultacja medyczna nie była przedmiotem i nie wchodziła w zakres procedowanego wniosku. Lekarz, który wypełniał wniosek nie ujął w nim konsultacji co do zasadności i możliwości przeprowadzenia świadczenia i nie wskazał placówki zagranicznej w tym zakresie. Natomiast wniosek o konsultację co do możliwości wykonania świadczenia powinien być zatem odrębnie złożony zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia wykonawczego. Organ wyjaśnił następnie, że w świetle art. 42j ustawy o świadczeniach, w toku rozpatrywania wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek: 1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych; 2) brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju; 3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Organ wskazał, że wnioskowane świadczenie znajduje się w "Wykazie świadczeń gwarantowanych", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 694 z późn. zm.). Odnośnie drugiej przesłanki organ stwierdził, że operacje polegające na wszczepieniu sztucznego zwieracza pęcherza moczowego (AMS 800) są wykonywane w krajowych zakładach opieki zdrowotnej, jednak w toku prowadzonego przez organ postępowania wyjaśniającego w niniejszej sprawie ustalono, iż w indywidualnej sytuacji medycznej wnioskodawczyni brak jest na terenie kraju ośrodka urologicznego, który przeprowadziłby ponowną próbę wszczepienia sztucznego zwieracza moczowego. W odniesieniu do trzeciej przesłanki organ wskazał, że w rozpoznanej sprawie po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, iż w aktualnym stanie zdrowia wnioskowane świadczenie na rzecz Strony nie przyniesie poprawy stanu zdrowia pacjentki. Zostało to, zdaniem organu, potwierdzone opinią dr. hab. n. med. A. A., pełniącego funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, który po zapoznaniu się z treścią przedmiotowego wniosku oraz kopią całości dokumentacji medycznej do niego dołączonej poinformował, iż w aktualnym stanie zdrowia Strony, przeprowadzenie wnioskowanego świadczenia, tj. leczenia operacyjnego polegającego na wymianie sztucznego zwieracza pęcherza moczowego (AMS 800), nie jest niezbędne w celu poprawy stanu zdrowia lub ratowania życia. Co więcej, ww. specjalista podkreślił, iż z uwagi na dotychczasowe niepowodzenia związane z wszczepianiem sztucznego zwieracza moczowego, u wnioskodawczyni należy rozważyć inne alternatywne sposoby postępowania urologicznego, w tym np. kontynentne nadpęcherzowe odprowadzenie moczu. Potwierdza to również dołączona do przedmiotowego wniosku dokumentacja medyczna z Oddziału Klinicznego Urologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. "(...)"w "(...)"z 15 maja 2017 r., z której wynika, iż przeprowadzenie u Strony kolejnej próby wszczepienia sztucznego zwieracza pęcherza moczowego niesie ze sobą duże ryzyko wystąpienia powikłań, a szansa na powodzenie zabiegu jest minimalna. Mając to na uwadze, Prezes NFZ stwierdził, że nie zachodzą łącznie przesłanki do skierowania Strony do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju. W skardze z 6 listopada 2017 r., do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, Skarżąca zaskarżając decyzję Prezesa NFZ w całości wniosła o jej zmianę. W uzasadnieniu skargi, Skarżąca podkreśliła, że pomimo negatywnej opinii konsultanta krajowego w dziedzinie urologii dr hab. n. med. A. A. odnośnie zasadności implantacji sztucznego zwieracza AMS 800 oraz wskazania w karcie informacyjnej z Oddziału Klinicznego Urologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. "(...)"w "(...)", na minimalną szansę i ryzyko implantacji sztucznego zwieracza AMS 800, nie wykluczono takiej możliwości. Skarżąca wyjaśniła również, że udała się sama na konsultację do profesora A. M. praktykującego w "(...)"w "(...)"w Wielkiej Brytanii. Skarżąca wskazała, że po przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki, obejmującej między innymi cystoskopię, badanie urodynamiczne, została zakwalifikowana do zabiegu implantacji sztucznego zwieracza AMS 800. Wskazała ponadto, że w wyniku przeprowadzonych badań rozpoznano jatrogenną przetokę pęcherzowo- pochwową, której nie rozpoznano w Polsce mimo przeprowadzonych badań, stąd w pierwszym etapie została poddana operacji wycięcia przetoki z rodzajem plastyki okolicy szyi pęcherza moczowego pozwalającej na implantację zwieracza za 6 miesięcy. Skarżąca podkreśliła, że nie została zdyskwalifikowana z zabiegu wymiany zwieracza AMS 800, wręcz odwrotnie, uzyskała informację o pełnej możliwości przeprowadzenia takiej operacji po 6 miesiącach od zabiegu wycięcia przetoki pęcherzowo-pochwowej. Skarżąca nie zgodziła się z opinią organu, że zabieg wszczepienia sztucznego zwieracza AMS 800 nie poprawi jej stanu zdrowia. Podkreśliła, że wręcz przeciwnie, brak tego zabiegu w sposób istotny spowoduje znaczne pogorszenie zdrowia i jakości życia. Skarżąca podtrzymała swoje stanowisko w piśmie z 5 marca 2018 r. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Rozpoznając sprawę Sąd stwierdził, że skarga zasługuje na uwzględnienie, bowiem zaskarżona decyzja narusza przepisy prawa w sposób uzasadniający jej uchylenie. Podstawę prawną zaskarżonego rozstrzygnięcia stanowi art. 41j ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem, Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Prezes NFZ, słusznie wyjaśnił w zaskarżonej decyzji, że pozytywne rozpatrzenie wniosku, o którym mowa w cyt. przepisie, jest uzależnione od łącznego spełnienia trzech przesłanek. Dla skierowania zatem przez Prezesa NFZ wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, konieczne jest aby: 1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należało do świadczeń gwarantowanych; 2) brak było możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju; 3) udzielenie świadczenia było niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Organ uznał, iż w przedmiotowej sprawie zostały spełnione dwie pierwsze przesłanki uzasadniające skierowanie Skarżącej na wnioskowane leczenia poza granicami kraju. Wnioskowane świadczenie znajduje się zatem w "Wykazie świadczeń gwarantowanych", zawartym w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 694 z późn. zm.), w części 1: "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura w klasyfikacji ICD-9: 58.933 "Wymiana zwieracza hydraulicznego cewki moczowej [AUS]" oraz 58.934 "Wszczepienie sztucznego zwieracza cewki moczowej [AUS] z pompą albo zbiornikiem wyrównawczym", a także w części II tego załącznika: "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami", jako procedura w klasyfikacji ICD-10: N39.4 "Inne określone nietrzymanie moczu". Zgodnie też z ustaleniami organu brak jest na terenie kraju ośrodka urologicznego, który przeprowadziłby, zgodną z wnioskowanym leczeniem, ponowną próbę wszczepienia sztucznego zwieracza pęcherza moczowego (AMS 800). Powyższe ustalenia Prezesa NFZ nie budzą wątpliwości w niniejszej sprawie i nie są przedmiotem sporu. Podstawą odmowy skierowania Skarżącej na wnioskowane leczenie poza granicami kraju było natomiast stwierdzenie przez organ braku wystąpienia trzeciej przesłanki wynikającej z cyt. powyżej art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach i uznanie, że w aktualnym stanie zdrowia Skarżącej, wnioskowane leczenie nie przyniesie poprawy Jej stanu zdrowia. Sąd stwierdza, że powyższa ocena organu, dotycząca braku poprawy stanu zdrowia Skarżącej na skutek wnioskowanego leczenia, nie znajduje potwierdzenia w materiale dowodowym zgromadzonym przez Prezesa NFZ w niniejszej sprawie. Podkreślenia wymaga, że ocena ta została sformułowana na podstawie dokumentacji medycznej z Oddziału Klinicznego Urologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. "(...)"w "(...)"z 15 maja 2017 r., z której wynika, iż przeprowadzenie u Strony kolejnej próby wszczepienia sztucznego zwieracza pęcherza moczowego niesie ze sobą duże ryzyko wystąpienia powikłań, a szansa na powodzenie zabiegu jest minimalna oraz na podstawie opinii dr. hab. n. med. A.A., pełniącego funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, który w piśmie z 9 sierpnia 2017 r. stwierdził, że przeprowadzenie leczenia operacyjnego polegającego na wymianie sztucznego zwieracza pęcherza moczowego (AMS 800) nie jest niezbędne w celu ratowania życia i poprawy stanu zdrowia Skarżącej. Odnosząc się do powyższych opinii, należy zgodzić się ze Skarżącą, że zarówno z zaleceń lekarskich wynikających z dokumentacji medycznej z Oddziału Klinicznego Urologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. "(...)"w "(...)"z 15 maja 2017 r., jak i z opinii konsultanta krajowego nie wynika, aby przeprowadzenie wnioskowanej operacji z wynikiem pozytywnym było niemożliwe. W ocenie Sądu, wskazanie w ww. dokumentacji medycznej, na duże ryzyko wystąpienia powikłań oraz minimalną szansę na powodzenie zabiegu, jak również dotychczasowe niepowodzenia przeprowadzonych na terenie kraju zabiegów wszczepienia Skarżącej sztucznego zwieracza pęcherza moczowego (AMS 800), wskazuje jedynie na brak możliwości skutecznego przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju, a nie na brak możliwości poprawy stanu zdrowia Skarżącej na skutek przeprowadzenia wnioskowanego leczenia. To też przecież było podstawą przedmiotowego wniosku wypełnionego przez lekarza wnioskującego prof. dr hab. med. M. S. - specjalistę urologii i chirurgii z Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego "(...)"Uniwersytetu Medycznego w "(...)", który uzasadnił wniosek koniecznością przeprowadzenia przedmiotowego zabiegu w ośrodku o dużym doświadczeniu w tego rodzaju zabiegach przeprowadzanych u kobiet. Podkreślenia wymaga, że z kolei konsultant krajowy w dziedzinie urologii, dr. hab. n. med. A.A., sporządzając swoją opinię, bazował właśnie na ww. dokumentacji medycznej oraz na dotychczasowym niepowodzeniu przeprowadzenia na terenie kraju przedmiotowego zabiegu. Na tej podstawie konsultant krajowy uznał nieskuteczność wnioskowanej metody leczenia i brak jej niezbędności dla poprawy stanu zdrowia Skarżącej, co z kolei organ uznał, za podstawę braku ziszczenia przesłanki poprawy stanu zdrowia Skarżącej. Tymczasem, jak zostało to wskazane wcześniej, powyższe okoliczności mogą dowodzić, jedynie brak możliwości skutecznego przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju, co nie przesądza możliwości skutecznego jego przeprowadzenia poza granicami kraju. Dotychczasowe doświadczenie natomiast jednoznacznie wskazuje, że w przypadku udanej implantacji AMS 800, stan zdrowia Skarżącej ulegnie niewątpliwej poprawie. Z dokumentacji medycznej znajdującej się w aktach administracyjnych sprawy wynika, że u Skarżącej już w marcu 2003 r., w Oddziale Neuro-Urologii Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w "(...)", wykonano wszczepienie sztucznego zwieracza cewki moczowej AUS 800, co pozwoliło Skarżącej przez wiele lat na funkcjonowanie w codziennym życiu. W ocenie Sądu, trudno o bardziej przekonywujący dowód, że w przypadku skutecznego dokonania wnioskowanego zabiegu operacyjnego, stan zdrowia Skarżącej ulegnie poprawie. Z powyższych względów, Sąd uznał, że Prezes NFZ naruszył w niniejszej sprawie przepisy postępowania art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 K.p.a., co miało istotny wpływ na wynik sprawy. Organ nie zebrał bowiem w sposób wyczerpujący materiału dowodowego i w konsekwencji nie wyjaśnił w sposób dokładny stanu faktycznego. W ocenie Sądu, w okolicznościach faktycznych niniejszej sprawy, kluczowe dla jej rozstrzygnięcia było ustalenie, czy możliwe jest skuteczne przeprowadzenie wnioskowanego zabiegu operacyjnego u Skarżącej poza granicami kraju. W tym zakresie organ nie poczynił żadnych ustaleń. W konsekwencji, uznanie przez organ, na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego, w tym na podstawie opinii konsultanta krajowego, za udowodnioną przesłankę braku możliwości poprawy stanu zdrowia Skarżącej w przypadku przeprowadzenia poza granicami kraju wnioskowanego leczenia, wykroczyło poza granice swobodnej oceny dowodów i miało charakter dowolny. Sąd wyraźnie podkreśla w tym miejscu, że w żadnym razie nie kwestionuje merytorycznej wartości opinii konsultanta krajowego, jak i diagnoz sformułowanych przez innych lekarzy specjalistów w niniejszej sprawie. Sąd kwestionuje natomiast ich ocenę prawną, dokonaną przez Prezesa NFZ, który uznał że zgromadzony materiał dowodowy wystarczy do uznania, że przeprowadzenie poza granicami kraju wnioskowanego leczenia nie doprowadzi do poprawy stanu zdrowia Skarżącej, podczas gdy materiał dowodowy pozwalał jedynie na stwierdzenie, że przeprowadzenie wnioskowanego zabiegu operacyjnego w kraju nie daje gwarancji poprawy stanu zdrowia Skarżącej ze względu na jego nieskuteczność. Sąd stwierdza, że Prezes NFZ naruszył również art. 8 § 1 K.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Podkreślenia wymaga, że w toku postępowania administracyjnego Skarżąca zwróciła się do organu z wnioskiem zawartym w piśmie z 19 września 2017., o przeprowadzenia konsultacji eksperckiej przez prof. A. M.w ośrodku zagranicznym w "(...)". Organ odniósł się do tego wniosku w zaskarżonej decyzji, stwierdzając, że ta konsultacja medyczna nie była przedmiotem i nie wchodziła w zakres procedowanego wniosku. Sąd stwierdza, że w sytuacji, która miała miejsce w niniejszej sprawie, a więc gdy kluczowe dla rozstrzygnięcia sprawy okazało się ustalenie, czy możliwe jest skuteczne przeprowadzenie wnioskowanego zabiegu operacyjnego u Skarżącej poza granicami kraju, prowadzenie postępowania zgodnie z wynikającą z art. 8 § 1 K.p.a., zasadą zaufania do władzy publicznej, wymagało od organu rozważenia zasadności tego wniosku i ewentualnego umożliwienia Skarżącej uzupełnienia, czy też rozszerzenia wniosku, który zainicjował przedmiotowe postępowania administracyjne o przeprowadzenie poza granicami kraju badań diagnostycznych. Należy zauważyć, że art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach nie wyklucza możliwości jednoczesnego wnioskowania o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia oraz badań diagnostycznych. Tymczasem organ wykluczył taką możliwość stwierdzając, że wniosek o konsultację co do możliwości wykonania świadczenia powinien być odrębnie złożony zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia wykonawczego. Rozpatrując ponownie sprawę, Prezes NFZ uwzględni powyższą ocenę prawną zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, dokonaną przez Sąd i podejmie czynności niezbędne dla ustalenia, czy istnieje możliwość skutecznego przeprowadzenia poza granicami kraju wnioskowanego leczenia, jakie są gwarancje powodzenia oraz ryzyko jego przeprowadzenia i na tej podstawie oceni przesłankę poprawy zdrowia Skarżącej. Organ uwzględni również dokumentację zgromadzoną przez Skarżącą, która już po wydaniu zaskarżonej decyzji, we własnym zakresie poddała się badaniom i konsultacji profesora A. M. praktykującego w "(...)" w Wielkiej Brytanii. Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 r. poz. 1369 z późn. zm.), orzekł jak w sentencji.