VI SA/Wa 2891/13

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Elżbieta Olechniewicz Sędzia WSA Urszula Wilk Protokolant st. ref. Renata Lewandowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 kwietnia 2014 r. sprawy ze skargi A. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2011 r. nr [...] w przedmiocie ponownego rozpoznania przez sąd sprawy dotyczącej zgody na sfinansowanie leczenia operacyjnego poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej A. G. kwotę 457 (czterysta pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. Wyrokiem Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 20 czerwca 2013 r., sygn. akt II GSK 379/12, wydanym po rozpoznaniu skargi kasacyjnej od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 28 października 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 1055/11, w sprawie ze skargi A. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z dnia [...] lutego 2011 r. nr [...], w przedmiocie zgody na sfinansowanie leczenia poza granicami kraju, uchylono zaskarżony wyrok i przekazano sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie. W uzasadnieniu przypomniano, że Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 28 października 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 1055/11, oddalił skargę A. G. (dalej: skarżąca) na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) z dnia [...] lutego 2011 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia operacyjnego poza granicami kraju. Sąd orzekał w następującym stanie faktycznym i prawnym. Decyzją z dnia [...] lutego 2011 r. Prezes NFZ na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 w zw. z art. 25 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach), § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm., dalej rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r.), a także art. 104 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz. U. z 2000, Nr 98, poz. 1071 ze zm.; dalej: k.p.a.) nie wyraził zgody na wszczepienie w okolicę pośladkową tylną neuromodulatora pęcherza moczowego lub wymianę części (okablowania, elektrod) wszczepionego w 2004 r. neuromodulatora oraz przeprowadzenie czterech konsultacji pozabiegowych poza granicami kraju w N., [...] Zurich, Konfederacja Szwajcarska, na rzecz A. G. oraz na pokrycie kosztów transportu lotniczego do miejsca udzielenia świadczenia. W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia organ wskazał, iż przedmiotem wniosku, złożonego przez skarżącą w części I w pkt 2.1., było przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce oraz pkt 2.2 - pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia. Wniosek dotyczył wymiany części (okablowania, elektrod) lub całości wszczepionego w okolicę pośladkową tylną neuromodulatora pęcherza moczowego oraz przeprowadzenia czterech konsultacji pozabiegowych w zagranicznej placówce opieki medycznej, tj. w N., [...] Zurich, Konfederacja Szwajcarska. Organ wyjaśnił, iż zgodnie z opinią lekarza wnioskującego, prof. dr hab. n. med. J. W. lekarza specjalisty z zakresu chorób wewnętrznych, nefrologii, transplantologoii i immunologii klinicznej u wnioskodawczyni rozpoznano stan po implantacji w 2004 r. neuromodulatora w okolicę pośladkową lewą w zagranicznym ośrodku – K. Bern w Szwajcarii. Z powodu rozpoznania w 1987 r. [...] z cechami uszkodzenia [...] u pacjentki przeprowadzono zabieg wszczepienia teflonu do obu moczowodów, na dalsze leczenie składało się m. in. dwukrotne wstrzyknięcie botoxu do zwieracza zewnętrznego pęcherza oraz trzykrotna kalibracja cewki. Ze względu na fakt, iż - pomimo zastosowanego leczenia; - nie udało się zmniejszyć wciąż występujących zakażeń układu moczowego, w 2004 r., po uzyskaniu uprzedniej zgody wyrażonej przez Ministra Zdrowia, został wykonany w szwajcarskim ośrodku opieki medycznej zabieg wszczepienia neuromodulatora skurczu pęcherza. Ponadto z uwagi na zaistniałą konieczność regularnej diagnostyki urządzenia wnioskodawczyni uzyskała w 2009 r. oraz 2010 r. zgodę Prezesa NFZ na przeprowadzenie raz na kwartał konsultacji medycznej związanych z kontrolą ustawienia wszczepionego stymulatora. W treści aktualnie procedowanego wniosku prof. dr hab. n. med. J. W. wskazał, iż ze względu na brak przekazywania impulsów przez wszczepiony neuromodulator zachodzi konieczność przeprowadzenia zabiegu wymiany części (okablowania, elektrod) lub całości wszczepionego neuromodulatora oraz przeprowadzenie 4 pozabiegowych wizyt kontrolnych, podkreślając przy tym, iż aktualnie nie ma możliwości wykonania wskazanego we wniosku świadczenia w krajowych zakładach opieki zdrowotnej. Powyższe potwierdziła opinia dr hab. n. med. W. P., pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie urologii dla województwa mazowieckiego oraz pismo dr K. (lekarza prowadzącego z szwajcarskiego ośrodka) z dnia [...] grudnia 2010 r. Jednocześnie dr hab. n. med. P. R. – lekarz specjalista z K. w W. pismem z dnia [...] stycznia 2011 r. poinformował, iż zasadne jest leczenie pacjentki w szwajcarskim ośrodku oraz podkreślił, iż zabieg implantacji neuromodulatora krzyżowego mikcji nie jest ujęty w "koszyku" świadczeń gwarantowanych. Prezes NFZ zwrócił się do prof. dr hab. A. B., pełniącego funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, o zajęcie stanowiska w kwestii, czy wnioskowane leczenie może być zakwalifikowane do właściwego "koszyka" świadczeń gwarantowanych oraz wskazanie pozycji przedmiotowego świadczenia w rozporządzeniach dotyczących zakresu wnioskowanego leczenia, wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, a także udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy w oparciu o dokumentację medyczną zachodzą medyczne przesłanki umożliwiające wydanie przez Prezesa NFZ zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami kraju - w sytuacji ewentualnego braku wskazania przedmiotowego świadczenia w "koszyku" świadczeń gwarantowanych. W odpowiedzi prof. dr hab. A. B. poparł wniosek "ze świadomością, że procedura w nim wyszczególniona nie jest ujęta w liście zawierającej procedury refundowane przez NFZ w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych." Prezes NFZ przytoczył treść art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Podkreślił, iż rozpatrując wnioski o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju prowadzi postępowanie wyjaśniające wyłącznie w zakresie istnienia wskazanych w tym przepisie przesłanek. Organ uznał, iż wnioskowane leczenie, tj. wymiana części wszczepionego neuromodulatora lub wszczepienie nowego neuromodulatora nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych, ponieważ nie zostało wyszczególnione w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. W konkluzji organ stwierdził, iż postępowanie wyjaśniające pozwoliło na dokonanie ustaleń, że wnioskowane leczenie nie jest wykonywane w ośrodkach krajowych natomiast wnioskowany zakres leczenia nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, wynikających z aktualnie obowiązujących przepisów prawa. Tym samym brak było łącznego zaistnienia ustawowych przesłanek pozwalających Prezesowi NFZ na wydanie zgody w przedmiotowej sprawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalając skargę wskazał, iż podstawę materialno-prawną skarżonej decyzji stanowił przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach zgodnie, z którym Prezes NFZ może na wniosek skierować pacjenta do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju. Prezes NFZ podejmując decyzje w takich sprawach, kieruje się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta. Przepis ten określa uprawnienie, a nie obowiązek Prezesa NFZ do wyrażenia zgody na skierowanie pacjenta na leczenie za granicę ponadto wskazuje dwie przesłanki warunkujące podjęcie decyzji pozytywnej, mianowicie: leczenia nie przeprowadza się w kraju oraz skierowanie na leczenie jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy zdrowia pacjenta. Oceniając prawidłowość działania organu w kontrolowanym postępowaniu Sąd I instancji wskazał, że przedmiotem wniosku skarżącej było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce i aktualnie procedura w nim wyszczególniona nie jest ujęta na liście zawierającej procedury refundowane przez NFZ w ramach "koszyka" świadczeń gwarantowanych. Takie stanowisko wyrazili w swych opiniach wszyscy lekarze. Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach - świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Postanowienia art. 15 zostały gruntownie znowelizowane ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r., która wprowadziła fundamentalne zmiany w systemie finansowania świadczeń ze środków publicznych. Nowelizacją wprowadzono mechanizm tworzenia katalogu świadczeń gwarantowanych, czyli tzw. koszyka świadczeń zdrowotnych. Nowe brzmienie art. 15 wyraźnie wskazuje, że świadczeniobiorcom przysługują tylko świadczenia gwarantowane, których wykaz został określony w rozporządzeniach ministra właściwego do spraw zdrowia. W myśl natomiast art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. W wykonaniu delegacji ustawowej Minister Zdrowia wydał m.in. rozporządzenie z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143, dalej: rozporządzenie lub rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych). W rozporządzeniu określono świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcom w leczeniu szpitalnym poprzez: - wymienienie procedur medycznych wg kodów ICD 9 - wymienienie jednostek chorobowych wg kodów ICD 10. Załącznik nr 1 złożony został z dwóch części. W części I załącznika zawarte zostały, wybrane przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. W ocenie Sądu I instancji, trafnym było stanowisko organu, iż zachodzi konieczność koniunkcyjnego stosowania części I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia w procesie kwalifikowania danego świadczenia do wykazu świadczeń gwarantowanych i skorelowanego odczytywania ww. elementów w taki sposób, aby świadczenie zawarte w grupie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami posiadało odpowiednik w grupie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, w sytuacji, gdy procedura w ogóle istnieje w katalogu procedur ICD 9. Sąd I instancji zgodził się z organem, iż wskazana przez skarżącą możliwość zakwalifikowania świadczenia wyłącznie w oparciu o część II załącznika nr 1, tj. wg świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, bez integralnego związku z częścią I załącznika nr 1, w sytuacji, gdy we wniosku wskazano konieczność wykonania ściśle określonej procedury, prowadziłaby do zbyt szerokiego pojmowania pojęcia "świadczenia gwarantowanego", powodując tym samym możliwość nadania waloru "świadczenia gwarantowanego" każdej procedurze służącej leczeniu zdiagnozowanego leczenia. W kontekście złożonego wniosku nie była dopuszczalna każda metoda leczenia rozpoznanego schorzenia albowiem zarówno lekarz wnioskujący, jak i opiniujący wniosek konsultant wojewódzki, jednoznacznie wskazali na konieczność zastosowania określonej procedury leczenia - wymiany elektronicznego neuromodulatora. Ta okoliczność pozostaje w sprzeczności z kwalifikacją wnioskowanego świadczenia jako gwarantowanego, bez uwzględnienia części I załącznika nr 1 do rozporządzenia - lekarz wnioskujący nie wskazał w treści przedmiotowego wniosku na konieczność leczenia zdiagnozowanych schorzeń jako takich, lecz wskazał konieczność leczenia schorzeń za pomocą konkretnej, wskazanej we wniosku metody leczenia, która istnieje w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9-CM), lecz nie została uwzględniona przez krajowego ustawodawcę w aktualnym brzmieniu części I załącznika nr 1 do rozporządzenia tj. wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, ani też w innych wykazach świadczeń gwarantowanych, określonych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia. W ocenie Sądu I instancji nie doszło również do naruszenia przepisów Unii Europejskiej. W myśl art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji (...). Wobec powyższego, co do zasady, NFZ nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji. Odstępstwem od tej zasady jest zgoda udzielana przez Prezesa NFZ na leczenie lub badania diagnostyczne za granicą w sytuacji której dotyczy art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) z dnia 14 czerwca 1971 r., Nr 1408/71 zmienionego i uaktualnionego przez rozporządzenie nr 118/97, zgodnie z którym nie można odmówić wydania zezwolenia na wyjazd do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania leczenia, do którego odnosi się ten przepis, jeżeli dane leczenie zalicza się do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na którego terytorium osoba zainteresowana zamieszkuje, ponadto jeżeli leczenia, które jest takie samo lub tak samo skuteczne, nie można uzyskać bez zbędnej zwłoki, w tym Państwie Członkowskim. Określanie świadczeń, których koszty są pokrywane w ramach systemu publicznego danego państwa, należy do wyłącznych kompetencji państw członkowskich. W niniejszej sprawie wskazana we wniosku konieczność zastosowania ściśle określonej procedury leczenia w postaci wymiany elektronicznego neuromodulatora, uniemożliwiła pozytywne rozpatrzenie wniosku, albowiem taka metoda leczenia nie została ujęta w koszyku świadczeń gwarantowanych. Skarżąca wniosła skargę kasacyjną od powyższego wyroku zaskarżając go w całości i wnosząc o jego uchylenie i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie do ponownego rozpoznania. Ponadto skarżąca wniosła o zasądzenie zwrotu kosztów postępowania w tym kosztów wynagrodzenia radcy prawnego, według norm przepisanych. Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że skarga kasacyjna jest zasadna i prowadzi do uchylenia zaskarżonego wyroku ze wskazanych jako usprawiedliwione przyczyn. Zagadnieniem kluczowym w niniejszej sprawie było niewątpliwie dokonanie interpretacji załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych przewidującego wykaz świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia szpitalnego, określonego zgodnie z dyspozycją § 3 ust 1 pkt 1 (wedle tego przepisu świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia gwarantowane których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia). W toku postępowania przed Sądem I instancji skarżąca argumentowała konieczność rozłącznego odczytywania załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych tym, iż w brzmieniu tego załącznika prawodawca nie określił jakiekolwiek zależności między odrębnie skonstruowanymi katalogami świadczeń. Zauważyła też, że gdyby przyjąć stanowisko zaakceptowane przez Sąd I instancji wątpliwy byłby sens istnienia części II tego załącznika. Wystarczające byłoby bowiem wskazanie samej procedury medycznej. Prawodawca postanowił jednak o podzieleniu załącznika nr I na dwie części, przy czym w żadnym przepisie nie nakazał łącznego uwzględniania świadczeń oraz nie przyznał żadnej z tych części roli nadrzędnej. Skarżąca powołała się również na argument wynikający z brzmienia § 3 ust. 3 rozporządzenia stanowiącego, ze świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystywaniem metod diagnostyczno - terapeutyczych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej. Przepis ten może mieć zaś w ocenie zastosowanie jedynie do (całkowicie odrębnej) części II załącznika nr 1. Tylko bowiem w tych przypadkach istnieje konieczność ustalania, jaką procedurę należy zastosować do leczenia określonego schorzenia oraz czy procedura ta ma poparcie w aktualnej wiedzy medycznej. W sytuacji gdyby decydujące znaczenie miałaby mieć tylko część I załącznika istnienie § 3 ust. 3 omawianego rozporządzenia nie byłoby potrzebne. Przepis ten natomiast może - jak wywodzono - być uznany za potrzebny dopiero wtedy, gdy leczenie schorzenia w części II załącznika nr 1 wymaga zastosowania procedury, która nie została zamieszczona w części I tego załącznika . W toku postępowania przed Sądem I instancji skarżąca podniosła przy tym, iż jedyną metodą (skarżąca łączy to pojęcie z pojęciem procedury medycznej) leczenia schorzenia na jaką ona cierpi, co przyznali wszyscy opiniujący lekarze, jest metoda wymiany neuromodulatora skurczu pęcherza moczowego. Skarżąca zwróciła też uwagę, że za jej stanowiskiem w sprawie przemawia wyrok Trybunału Sprawiedliwości z dnia 5 października 2010 r. w sprawie C1093/09 Georgi Iwanow Ełczinow przeciwko Nacionałna zdrawnoosiguritełna kasa w zakresie jakim orzeczono (teza 3) o potrzebie udzielenia zwrotu na leczenie poza granicami kraju w sytuacji gdy lista świadczeń medyczny podlegających refundacji w danym państwie członkowskim UE nie wskazuje w sposób wyraźny i dokładny metody stosowanego leczenia, określono natomiast rodzaje leczeń pokrywanych przez właściwą instytucję oraz w zastosowaniu zwykłych zasad interpretacji i na podstawie badania opartego na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, biorąc pod uwagę wszelkie istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, zostało ustalone, że ta metoda leczenia odpowiada rodzajom leczenia wskazanym na tej liście, oraz równie skuteczne leczenie alternatywne nie może zostać przeprowadzone we właściwym czasie w państwie członkowskim, na którym terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym. Wszystkie te argumenty skarżącej winny być szczegółowo rozważone w uzasadnieniu Sądu I instancji, a pominięcie tego samodzielnie już dyskwalifikuje zaskarżony wyrok. Zgodzić się należy przy tym ze skargą kasacyjną, iż Sąd I instancji podnosząc niezasadność stanowiska skarżącej co do interpretacji załącznika do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych nr 1 na tej podstawie, iż jego przyjęcie prowadziłoby do zbyt szerokiego pojmowania pojęcia świadczenia gwarantowanego (powodując tym samym możliwość nadania waloru świadczenia gwarantowanego każdej procedurze służącej leczeniu zdiagnozowanego leczenia) nie wyjaśnia w istocie, dlaczego szerokie rozumienie pojęcia świadczenia gwarantowanego należałoby uznać za z gruntu błędne. Na marginesie dodać wypada, iż Sąd I instancji powołując się na "intencje ustawodawcy" nie wskazał w rzeczywistości, w jaki sposób ustawodawca takie intencje wyraził. Dodać przy tym trzeba, że dla oceny uregulowania zawartego w akcie wykonawczym podstawowe znaczenie ma upoważnienie ustawowe (art. 92 ust 2 Konstytucji RP). Nie sposób też nie zauważyć, iż art. 68 ust. 1 Konstytucji RP ustanawia prawo każdego do ochrony zdrowia. Wprawdzie w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP (zdanie drugie) postanowiono, że warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa, ale ust. 1 art. 68 ustawy zasadniczej ma podstawowe znaczenie dla prokonstytucyjnej wykładni ustawy i tym samym wydanych na jej podstawie aktów wykonawczych. Uwaga ta jest szczególnie istotna w sytuacji skarżącej, która nota bene w 2004 r., za wymaganą wówczas zgodą Ministra Zdrowia wykonała w szwajcarskim ośrodku zabieg wszczepienia neuromodulatora skurczu pęcherza moczowego (ponadto skarżąca uzyskała w 2009 r. i 2010 r. zgodę Prezesa NFZ na przeprowadzanie raz na kwartał konsultacji medycznych związanych z kontrolą ustawienia wszczepionego stymulatora). Po ponownym rozpatrzeniu sprawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia. Stosownie do art. 185 § 2 p.p.s.a. w razie przekazania przez Naczelny Sąd Administracyjny sprawy do ponownego rozpoznania sąd rozpoznaje sprawę w innym składzie. Zgodnie z art. 190 powołanej ustawy Sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Zgodnie z Komentarzami (por. J. P. Tarno oraz T. Wosia) wojewódzki sąd administracyjny może odstąpić od zawartej w orzeczeniu NSA wykładni prawa, jeżeli: a) stan faktyczny sprawy ustalony w wyniku ponownego jej rozpoznania uległ tak zasadniczej zmianie, że do nowo ustalonego stanu faktycznego nie mają zastosowania przepisy wyjaśnione przez NSA; b) po wydaniu orzeczenia Naczelnego Sądu Administracyjnego zmieni się stan prawny. W rozpatrywanej sprawie żadna z wymienionych sytuacji nie miała miejsca, a więc nie ulega wątpliwości, że Sąd I instancji jest związany wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Przedmiotem ponownego rozpoznania przez Sąd jest decyzja z dnia [...] lutego 2011 r. Prezesa NFZ, w której nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia. Wniosek skarżącej (A. G.) dotyczył wymiany części (okablowania, elektrod) lub całości wszczepionego w okolicę pośladkową tylną neuromodulatora pęcherza moczowego oraz przeprowadzenia czterech konsultacji pozabiegowych w zagranicznej placówce opieki medycznej, tj. w N. Zurich, Konfederacja Szwajcarska. W ocenie wszystkich lekarzy opiniujących wniosek (lekarza wnioskującego prof. dr hab. n. med. J. W., dr hab. n. med. W. P., pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie urologii dla województwa m., dr K. - lekarza prowadzącego z szwajcarskiego ośrodka oraz dr hab. n. med. P. R. – lekarza specjalisty z K. w W., prof. dr hab. A. B.). Jednocześnie część w/w lekarzy (dr hab. n. med. P. R. oraz prof. dr hab. A. B.) podniosła, że zabieg implantacji neuromodulatora krzyżowego mikcji (neuromodulator skurczu pęcherza) nie jest ujęty w "koszyku" świadczeń gwarantowanych. Wychodząc z tych przesłanek organ uznał, że wnioskowane leczenie, tj. wymiana części wszczepionego neuromodulatora lub wszczepienie nowego neuromodulatora nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych, ponieważ nie zostało wyszczególnione w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. W konkluzji organ stwierdził, iż postępowanie wyjaśniające pozwoliło na dokonanie ustaleń, że wnioskowane leczenie nie jest wykonywane w ośrodkach krajowych natomiast wnioskowany zakres leczenia nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, wynikających z aktualnie obowiązujących przepisów prawa. Tym samym brak było łącznego zaistnienia ustawowych przesłanek pozwalających Prezesowi NFZ na wydanie zgody w przedmiotowej sprawie. Odwołując się do "łącznego zaistnienia ustawowych przesłanek" Prezes NFZ odwoływał się w istocie do załącznika Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143, z późn. zm.). Zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 1 powołanego rozporządzenia świadczenia gwarantowane obejmują m.in. świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. Warto tu wskazać, że w ocenie NSA zagadnieniem kluczowym w niniejszej sprawie było niewątpliwie dokonanie interpretacji załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych przewidującego wykaz świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia szpitalnego. Załącznik ten zawiera dwie części: I. Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi oraz II. Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami. W ocenie Prezesa NFZ, wyrażonej w zaskarżonej decyzji, do wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju konieczne jest łączne wystąpienie przesłanek określonych w aktualnym brzmieniu obu części załącznika Nr 1, tzn. określona dolegliwość (choroba) powinna być wymieniona wśród świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, i jednocześnie powinny zostać wymienione, odpowiadające rozpoznani, procedury medyczne służące jej leczeniu, wymienione w części I załącznika Nr 1. Również w ocenie Sądu I instancji, który podzielił stanowisko organu w tej kwestii, a którego wyrok został przez NSA uchylony, zachodzi konieczność koniunkcyjnego stosowania części I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia w procesie kwalifikowania danego świadczenia do wykazu świadczeń gwarantowanych i skorelowanego odczytywania ww. elementów w taki sposób, aby świadczenie zawarte w grupie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami posiadało odpowiednik w grupie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, w sytuacji, gdy procedura w ogóle istnieje w katalogu procedur ICD 9. Sąd I instancji zgodził się też z organem, iż wskazana przez skarżącą możliwość zakwalifikowania świadczenia wyłącznie w oparciu o część II załącznika nr 1, tj. wg świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, bez integralnego związku z częścią I załącznika nr 1, w sytuacji, gdy we wniosku wskazano konieczność wykonania ściśle określonej procedury, prowadziłaby do zbyt szerokiego pojmowania pojęcia "świadczenia gwarantowanego", powodując tym samym możliwość nadania waloru "świadczenia gwarantowanego" każdej procedurze służącej leczeniu zdiagnozowanego leczenia. Naczelny Sąd Administracyjny zakwestionował ten pogląd wskazując, że w uchylonym wyroku nie wyjaśniono w istocie, dlaczego szerokie rozumienie pojęcia świadczenia gwarantowanego należałoby uznać za z gruntu błędne. Odnosząc się do wskazanych wyżej kwestii należy zauważyć – po pierwsze – że obie części załącznika Nr 1 zawierają w istocie dokonany przez ustawodawcę wybór z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9 (część I) Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych według kodu ICD 10. Nie są znane jednak ani kryteria tego wyboru, które mogą mieć tak charakter medyczny, jak i np. ekonomiczny (wielkość środków, jakie państwo może przeznaczyć na leczenie), jak i sposób ich powiązania. Ma zatem w tej kwestii rację skarżąca stwierdzając, że co prawda prawodawca postanowił o podzieleniu załącznika nr 1 na dwie części I II), jednak w żadnym przepisie nie nakazał ich łącznego uwzględniania (świadczeń) oraz nie przyznał żadnej z tych części roli nadrzędnej. W rezultacie tylko zdrowy rozsądek wskazuje, że właściwe byłoby łączne (koniunkcyjne) rozpatrywanie obu części załącznika Nr 1 do powołanego rozporządzenia – tak aby określonym jednostkom chorobowym odpowiadały procedury medyczne ich leczenia. Po drugie, należy zwrócić uwagę, że podejmując decyzję o odmowie na leczenie skarżącej poza granicami kraju Prezes NFZ oparł się wyłącznie na ocenie wymienionych wyżej lekarzy, iż zabieg implantacji neuromodulatora krzyżowego mikcji (neuromodulator skurczu pęcherza) nie jest ujęty w "koszyku" świadczeń gwarantowanych, nie przeprowadzając w tym zakresie jakichkolwiek własnych rozważań. Oczywiście, nie ma najmniejszych powodów do kwestionowania kompetencji tych lekarzy w sprawach medycznych, a zwłaszcza chorób urologicznych. Pamiętać jednak trzeba, że czym innym jest orzeczenie lekarskie – tak co do rozpoznania, jak i procedur leczenia, czy wreszcie zaliczenia do świadczeń gwarantowanych, a czym innym wydanie decyzji administracyjnej w przedmiocie zgody na leczenie poza granicami kraju, do czego był zobowiązany Prezes NFZ. Możliwe było zatem, a nawet konieczne, przeprowadzenie przez ten organ pogłębionej analizy zawartości "koszyka" świadczeń gwarantowanych, uwzględniającej w szczególności przypadek skarżącej. Po trzecie wreszcie, już tylko nieco bardziej niż pobieżna lektura załącznika Nr 1 do rozporządzenia pozwala stwierdzić istnienie szeregu wątpliwości co do sposobu jego odczytania. Mianowicie, w części I załącznika Nr 1 w zawartym tam wykazie zamieszczono następujące pozycje: |57.96 | Wszczepienie elektronicznego stymulatora pęcherza moczowego | |57.97 | Wymiana elektronicznego stymulatora pęcherza moczowego | |57.98 | Usunięcie elektronicznego stymulatora pęcherza moczowego | |57.99 | Inne zabiegi w obrębie pęcherza | Sąd oczywiście nie jest w stanie ocenić, jak ma się pojęcie neuromodulatora krzyżowego mikcji (neuromodulator skurczu pęcherza) do elektronicznego stymulatora pęcherza moczowego, ale kwestia ta – i inne podobne – powinna być wyjaśniona przez organ orzekający. Podobnie w części II załącznika Nr 1 zawarto następujące pozycje: |G60.3 | Neuropatia samoistna postępująca | |G60.4 | Inne neuropatie dziedziczne i samoistne | |G60.9 | Neuropatia samoistna i dziedziczna, nieokreślona | czy też : |N31.0 | Pęcherz neurogenny niesklasyfikowany gdzie indziej | |N31.1 | Odruchowy pęcherz neurogenny niesklasyfikowany gdzie indziej | |N31.2 | Wiotki pęcherz neurogenny niesklasyfikowany gdzie indziej | |N31.8 | Inna nerwowo-mięśniowa dysfunkcja pęcherza | | | Inne określone zaburzenia pęcherza moczowego | |N32.8 | | | | | |Inne określone | | |zaburzenia | | |pęcherza | | |moczowego | | | | | | | | |N32.9 | | | | | |Zaburzenie | | |pęcherza, | | |nieokreślone | | | | | | | | | | | |N32.8 | Inne określone zaburzenia pęcherza moczowego | |N32.9 | Zaburzenie pęcherza, nieokreślone | Jakakolwiek próba zabrania głosu przez Sąd co do tej klasyfikacji wykracza w sposób oczywisty poza kompetencję Sądu. Warto natomiast zwrócić uwagę, że zarówno w części I (może nieco rzadziej), jak i części II załącznika Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego pojawia się pojęcie niedookreślone "inne", które sprawia, że objęte tym wyliczeniem klasyfikacje są otwarte, pozostawiają luz interpretacyjny. Sąd uważa za zasadne, by organ wydający zaskarżoną decyzję wyjaśnił, jakie są granice tego luzu decyzyjnego przy tego rodzaju określeniach i jaka jest w tym zakresie relacja do uznania administracyjnego. I jeżeli rozpoznanie skarżącej (rozpoznana w 1987 r. [...] z cechami uszkodzenia [...]) nie mieści się w zawartej części II załącznika Nr 1, to dlaczego, i czy istnieje możliwość zaliczenia tego rozpoznania choroby pęcherza do grupy chorób "innych." Odnosząc się do podniesionej przez Sąd I instancji w wyroku z dnia 28 października 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 1055/11, kwestii szerokiego rozumienia pojęcia świadczenia gwarantowanego, które to rozumienie ów Sąd uznał za błędne, co z kolei NSA zakwestionował (mówić zresztą o uznaniu "za z gruntu błędne") należy zauważyć, co następuje. Otóż zasadnym wydaje się uznanie, że aktualne brzmienie załącznika Nr 1 do powołanego rozporządzenia z 2009 r. odzwierciedla aktualne możliwości państwa w zakresie finansowania publicznej służby zdrowia. Można tu zatem mówić o interesie publicznym (społecznym). Czasy bezwzględnej preponderancji tego interesu nad interesem indywidualnym już jednak minęły. Jednakże, w ocenie Sądu orzekającego w tej sprawie, lepiej aby interes indywidualny w sferze świadczeń gwarantowanych w zakresie ochrony zdrowia był właśnie gwarantowany w zakresie prokonstytucyjnej wykładni aktualnie obowiązujących przepisów (o czym wyżej mowa), niż przez arbitralne uznanie, że wystarczającą podstawą do udzielania tych świadczeń jest tylko jedna część załącznika Nr 1 do powołanego rozporządzenia. Rozpatrując ostatnie dwie kwestie, o których mowa w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego, tj. 1) kwestię uprawnień skarżącej wynikającą z kontynuacji leczenia, na które uzyskała już raz zezwolenie w 2004 r. oraz gwarancji konstytucyjnych i praw skarżącej do leczenia poza granicami kraju, Sąd w całej rozciągłości popiera wywody na te tematy zawarte w uzasadnieniu wyroku NSA z dnia z dnia 20 czerwca 2013 r., sygn. akt II GSK 379/12, i nie widzi w związku z tym potrzeby ich powtarzania. Tutaj trzeba natomiast wskazać, że w zaskarżonej decyzji i uchylonym wyroku nie określono charakteru tego rodzaju uprawnień jakie nabyła – w ocenie Sądu – skarżąca, nie nawiązując m.in. do konstrukcji ekspektatywy czy publicznych praw podmiotowych. Natomiast odnosząc się do wykładni ust. 1 art. 68 ustawy zasadniczej, która w ocenie NSA ma podstawowe znaczenie dla prokonstytucyjnej wykładni ustawy i tym samym wydanych na jej podstawie aktów wykonawczych, należy ponadto podkreślić, że w wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 13 listopada 2012 r., sygn. akt K 2/12, dotyczącym prawa do kontynuowania zatrudnienia po nabyciu prawa do emerytury, a więc do świadczeń z ubezpieczenia społecznego, Trybunał stwierdził, że przepis art. 28 ustawy z dnia 16 grudnia 2010 r. o zmianie ustawy o finansach publicznych oraz niektórych innych ustaw w zakresie, w jakim znajduje zastosowanie do osób, które nabyły prawo do emerytury przed 1 stycznia 2011 r., bez konieczności rozwiązania stosunku pracy, jest niezgodny z zasadą ochrony zaufania obywatela do państwa i stanowionego przez nie prawa wynikającą z art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Rozpatrując ponownie sprawę organ weźmie pod uwagę przedstawione wyżej zalecenia Sądu, wynikające wprost ze wskazań zawartych w powołanym wyżej wyroku NSA. Organ rozważy również podniesione w skardze kasacyjnej zarzuty naruszenia art. 26 ust. 1 oraz 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego oraz art. 22 ust. 2 akapit drugi Rozporządzenia Rady (EWG) z dnia 14 czerwca 1971 r. nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego dla pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie. Ponadto organ rozważy podniesione w skardze kasacyjnej zarzuty naruszenia przepisów postępowania, a w szczególności art. 7, art. 11 oraz 107 § 3 K.p.a., a także § 8 ust. 3 w zw. z § 8 ust. 4 w zw. z § 6 ust. 11 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270, z późn. zm.) orzekł jak w sentencji wyroku. Na podstawie art. 152 powołanej ustawy orzeczono, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku. O kosztach orzeczono na podstawie art. 200 powołanej ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.