VI SA/Wa 2980/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Sędziowie Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Sędzia WSA Andrzej Wieczorek (spr.) Protokolant ref. staż. Anna Głowacka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 marca 2016 r. sprawy ze skargi M. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2015 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów refundacji leków uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2014 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany dalej organem) decyzją z [...] września 2015 r. nr [...] po rozpoznaniu odwołania M. S (zwanej dalej stroną/skarżącą) od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (zwanego dalej organem I instancji/dyrektorem [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ) z dnia [...] października 2014 r. zobowiązującą do poniesienia kosztów refundacji leków udzielonych pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy. Organ I instancji ustalił, że skarżąca jest obowiązana do poniesienia kosztów refundacji leków, udzielonych jej w okresie od 1 stycznia 2013 r. do 31 marca 2014 r. w kwocie 334,92 zł. Wskazał, że strona zawarła z [...] Kasą Chorych umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] obowiązująca od 8 sierpnia 2001 r. Wskazał, że strona za marzec 2010 roku spóźniła się z wpłatą składki (składka płatna w kwietniu) o czym powiadomił ją Zakład Ubezpieczeń Społecznych (zwany dalej ZUS) pismem z 18 maja 2010 r. W piśmie tym wskazano na konieczność uiszczenia odsetek za zwłokę. Zdaniem organu I instancji powołującego się na postanowienie z § 9 ust. 3 umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nieopłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w terminie do 15 dnia następnego miesiąca powoduje rozwiązanie umowy ze skutkiem natychmiastowym. Zdaniem organu I instancji w związku nieterminowym opłaceniem składki za miesiąc marzec 2010 r. umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego wygasła z dniem 17 maja 2010 r. Organ I instancji wskazał, że pomimo wygaśnięcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego korzystała ona ze świadczeń opieki zdrowotnej i jako osoba nieuprawniona miała refundowane leki. W tym stanie rzeczy uznał, że należało orzec jak w decyzji z dnia [...] października 2014 r. Strona wniosła odwołanie od tej decyzji wskazując, że jeszcze przed oznaczonym przez ZUS terminem, uzupełniła zaległość i sprawę uznała za załatwioną. Wskazała, że przez kolejne cztery lata, opłacała składki, będąc przekonana, że jest ubezpieczona. Wskazała, że w jej przekonaniu była osobą ubezpieczoną w czym utwierdzał ją Narodowy Fundusz Zdrowia, który pod tytułem realizacji umowy ubezpieczenia przyjmował składki do końca jej obowiązywania, tj. do dnia 31 marca 2014 r. Jej zdaniem poprzez perfacta concludentia obie strony wykonywały umowę zgodnie z jej postanowieniami. Wskazała, że umowa ta nie została nigdy wypowiedziana przez organ Narodowy Fundusz Zdrowia. Uznała, że zostały spełnione wszelkie przesłanki ubezpieczenia. Rozpatrując odwołanie organ wskazał, że Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty świadczeń udzielonych stronie w okresie od 1 stycznia 2013 r. do 31 marca 2014 r. w kwocie 334,92 zł. Jego zdaniem ustalony stan faktyczny jest potwierdzony dokumentami załączonymi do akt sprawy. Wskazał, że zgodnie z § 9 ust. 3 ww. umowy nieopłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w terminie do 15 dnia następnego miesiąca powoduje rozwiązanie umowy ze skutkiem natychmiastowym. W związku z powyższym uznał, że nieterminowe opłacenie składki za miesiąc marzec 2010 r. spowodowało, że ww. umowa wygasła z dniem 17 maja 2010 r. Organ wskazał, że pomimo wygaśnięcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego skarżąca korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej a jako osoba nieuprawniona miała refundowane leki na łączną kwotę 334, 92 zł. Wskazał, że zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581; dalej ustawa o świadczeniach) prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem. Uznał, że organ I instancji, prowadząc postępowanie w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej prawidłowo ustalił, iż w okresie od 1 stycznia 2013 r. do 31 marca 2014 r. korzystając ze świadczeń opieki zdrowotnej była osobą nieubezpieczoną i w związku z powyższym nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W ocenie organu opłacanie składki w dobrej wierze, i przyjmowanie jej przez urząd, nie może świadczyć o jej sanowaniu. Organ wskazał, że zgodnie z jedną z naczelnych zasad systemu prawnego - tj. ignorantia iuris nocet, nie można zasłaniać się nieznajomością normy prawnej. Zdaniem organu oznacza to, że nikt nie może podnosić, iż zachował się niezgodnie z normą dlatego, że nie wiedział o jej istnieniu. Uznał, że w świetle brzmienia powszechnie obowiązujących przepisów prawa - tj. art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach nie można przyjąć, iż skarżąca działała w błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W jego ocenie, zgodnie z § 9 ust. 3 ww. umowy nieopłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w terminie do 15 dnia następnego miesiąca powoduje rozwiązanie umowy ze skutkiem natychmiastowym. Uznał, że nieterminowe opłacenie składki za miesiąc marzec 2010 r. spowodowało, że ww. umowa wygasła z dniem 17 maja 2010 r. Powołując się na powyższe organ stwierdził, że podziela stanowisko organu I instancji i nie wskazał, że znalazł podstawy do zmiany decyzji. Skargę na powyższą decyzję wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżąca, zarzucając naruszenie art. 50 ust. 16 i 18 ustawy o świadczeniach oraz zasad wyrażonych w art. 7, art. 8 i art. 9 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2013 r., poz. 267 ze zm.; dalej k.p.a.). Jej zdaniem przepis art. 8 k.p.a., gwarantuje przestrzeganie zasady zaufania do władzy publicznej a obywatel, który zastosował się do stanowiska organu i postępował zgodnie z poleceniami organu, nie może ponosić negatywnych konsekwencji takiego działania. Podniosła, że od dnia 8 sierpnia 2001 r., kiedy zawarła z NFZ umowę ubezpieczenia zdrowotnego, do marca 2014 r. co miesiąc regularnie opłacała składki na to ubezpieczenie. Wskazała, że raz, za marzec 2010 r. (składka płatna w kwietniu), spóźniła się z wpłatą, o czym powiadomił ją Zakład Ubezpieczeń Społecznych pismem z 18 maja 2010 r. W piśmie tym organ wskazał na konieczność uiszczenia odsetek za zwłokę, nie wspominając o możliwości rozwiązania umowy. Jej zdaniem, pismo sugerowało, że po uregulowaniu zaległości z odsetkami umowa zachowuje swą moc. Wskazała, że NFZ nie zajął wtedy innego stanowiska. Wskazał, że niezwłocznie, jeszcze przed oznaczonym przez organ terminem, uzupełniła zaległość i sprawę uznała za załatwioną. Podniosła, że przez kolejne cztery lata, zgodnie ze wspomnianym pismem organu, opłacała składki, będąc przekonana, że jest ubezpieczona. Wskazała, że utwierdzał ją w tym przekonaniu NFZ, który przyjmował te składki właśnie pod tytułem realizacji umowy ubezpieczenia - do końca obowiązywania tej umowy, tj. do dnia 31 marca 2014 r. Jej zdaniem poprzez perfacta concludentia obie strony wykonywały zgodnie sporną umowę ubezpieczenia zdrowotnego. W ocenie skarżącej stanowisko organu skupia się na swoistym edukowaniu skarżącej w kwestii skutków nieznajomości przez nią prawa a jej szczególna sytuacja, polegająca na zastosowaniu się do polecenia organu i uzupełnienia brakującej składki jaszcze przed wyznaczonym przez organ terminem, oraz na zgodnym wykonywaniu przez trony umowy, nie została przez organ w ogóle rozpatrzona. Wskazał, że w chwili korzystania należnych jej świadczeń medycznych już dawno uzupełniła brakującą składkę odsetkami i regularnie opłacała następne. Mając na względzie podniesione zarzuty, wnosiła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz utrzymanej nią w mocy decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] października 2014 r. i zasądzenie kosztów postępowania W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał dotychczasowe stanowisko i wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., poz. 1647) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – tekst jednolity Dz.U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.; dalej p.p.s.a.). Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, skarga zasługuje na uwzględnienie. Przedmiotem skargi jest decyzja organu z [...] września 2015 r. utrzymująca w mocy decyzję organu I instancji z [...] października 2014 r. zobowiązującą do poniesienia kosztów refundacji leków udzielonych pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Stan faktyczny w sprawie nie jest kwestionowany przez strony postępowania. Strony różnią się co do skutków nieopłacenia składki za marzec 2010 r. i dalszego regularnego opłacania składek przez skarżącą i przyjmowania ich przez organ. Skarżąca w dniu 8 sierpnia 2001 r. zawarła z [...] Regionalną Kasą Chorych w W. umowę nr [...], której przedmiotem było objęcie z dniem 8 sierpnia 2001 r. dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Zgodnie z postanowieniem § 9 ust. 1 i 2 umowy, zobowiązana była do opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne za kolejne miesiące kalendarzowe w terminie do 15 dnia miesiąca następnego, za pośrednictwem Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Skarżąca spóźniła się z wpłatą składki za marzec 2010 roku (składka płatna w kwietniu). Fakty bezsporne. Uchybienie terminowi płatności składki skutkowało rozwiązaniem umowy ze skutkiem natychmiastowym (§ 9 ust. 3 i § 10 ust. 2 umowy). W ocenie organów z tym też dniem następowała utrata członkostwa w Kasie Chorych (§ 5 ust. 2 umowy) i zaprzestanie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym (§ 4 ust. 3 umowy). Po upływie 30 dni ustania członkostwa w Kasie Chorych ubezpieczony tracił prawo do świadczeń zdrowotnych (§ 7 umowy). Nadpłacone składki miały być zaliczane na poczet następnych należnych składek, a w przypadku rozwiązania umowy miały podlegać zwrotowi (§ 9 ust. 5 umowy). W sprawach nieuregulowanych umową zastosowanie miały przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (§ 11 umowy). Dla dokonania zmian postanowień umowy strony nie zastrzegły formy pisemnej (umowa nr 839/2001). Zgodnie z art. 196 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, z dniem wejścia jej w życie ubezpieczonymi na podstawie tejże ustawy stawali się ubezpieczeni na podstawie ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Zgodnie z kolei z art. 230 ustawy o świadczeniach, z dniem wejścia jej w życie ubezpieczonymi na podstawie tejże ustawy stawali się ubezpieczeni na podstawie ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Zgodnie z art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach osoba, o której mowa w ust. 1, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek. Bezspornym w sprawie jest, że skarżąca nie uiściła w terminie składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego należnej za marzec 2010 r. i należy uznać, że skutkiem powyższego uchybienia było rozwiązanie umowy nr [...] o objęciu pozwanej ubezpieczeniem zdrowotnym. Skarżąca z opóźnieniem – opłaciła składki za marzec 2010 r. oraz w sposób nieprzerwany opłacała dalsze składki do kwietnia 2014 roku. Należy wskazać, że objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym ustawodawca nie uwarunkował zawarciem stosownej umowy w formie szczególnej. Wobec powyższego zawarcie tejże umowy mogło nastąpić w formie oświadczeń woli złożonych - zgodnie z art. 60 k.c. - w zasadzie przez każde zachowanie się osoby dokonującej czynności prawnej, o ile tylko wyraża ono jej wolę w sposób dostateczny. Pojęcie dorozumianych oświadczeń woli należy odnosić do wszelkich pozajęzykowych zachowań ujawniających wolę dokonania określonej czynności prawnej, a także do tych wypowiedzi językowych, które nie zostały sformułowane w sposób wystarczająco jednoznaczny, precyzyjny lub pełny. W tym stanie rzeczy nie można wykluczyć możliwości złożenia oświadczenia woli per facta concludentia (tak L. Moskwa, Oświadczenie dorozumiane a swoboda formy czynności prawnych, RPEiS 1983, z. 1, s. 76). W świetle art. 60 k.c. oświadczenia woli nie można pojmować jako fikcji prawnej, skutki prawne bowiem wywołuje tylko wola realnie powzięta i w pewien sposób wyrażona (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 marca 2006 r., IV CK 411/05, Lex nr 179733). Ponadto pojęcie czynności prawnej dokonanej per facta concludentia odnosi się tylko do formy (sposobu) wyrażenia woli, natomiast oświadczenie woli, również w takiej formie wyrażone, aby mogło wywołać skutki prawne, musi pochodzić od osoby, która takie oświadczenie może złożyć (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 listopada 2005 r., I CK 275/05, Lex nr 186839). Ustalenie, czy konkretne zachowanie danej osoby ma walor dorozumianego oświadczenia woli oraz jaka jest jego treść, wymaga każdorazowo uwzględniania informacji pochodzących z bezpośredniego kontekstu, w jakim miało ono miejsce. Artykuł 60 k.c. pozwala uznać czyjeś zachowanie za oświadczenie woli tylko wówczas, gdy wyraża ono wolę dokonania czynności prawnej w sposób dostateczny, zamiaru stron dokonania czynności prawnej nie można domniemywać, musi on być dostatecznie uzewnętrzniony (tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 10 marca 2004 r., IV CK 95/03, Lex nr 84431). W niniejszej sprawie ustalone w sprawie fakty pozwoliły w ocenie Sądu na przyjęcie, iż po rozwiązaniu umowy z 8 sierpnia 2001 r., strony zawarły w sposób dorozumiany kolejną umowę o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, najpóźniej z dniem 22 maja 2010 r. Zachowanie stron, - skarżącej: regularne wpłacani kwot w wysokości należnej tytułem składek na ubezpieczenie zdrowotne świadczy o wyrażanym przez nią zamiarze bycia związaną umową o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. - organu: kwoty wpłacane przez skarżącą tytułem składek były przyjmowane przez okres 4 lat. Kwoty te były przyjmowane bez zastrzeżeń czy podjęcia stosownych czynności z tym faktem związanych, w szczególności poprzez dokonanie zwrotu wpłaconych kwot (art. 94 ustawy o świadczeniach - "Zwrot nienależnie opłaconych składek na ubezpieczenie zdrowotne następuje na zasadach określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych". Należy zauważyć że zgodnie z art. 87 ust. 6 i 7 ustawy o świadczeniach ZUS przekazywał pobrane składki na ubezpieczenie zdrowotne i należności pochodne od składek niezwłocznie do centrali Funduszu, dane o ubezpieczonej oraz o opłaconych za nią składkach na ubezpieczenie zdrowotne. Zgodnie z art. 90 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach – ZUS przeprowadza kontrolę wykonywania obowiązków płatników w zakresie zgłoszenia ubezpieczonych do Funduszu i opłacania składki; art. 90 ust. 4 ustawy o świadczeniach - Fundusz analizuje dane, o których mowa w ust. 3, oraz występuje z wnioskami do ZUS, co z kolei świadczy o traktowaniu skarżącej jako osoby ubezpieczonej dobrowolnie, zobowiązanej do uiszczania z tego tytułu należnych składek, mogło powodować usprawiedliwione przekonanie strony, że jest osobą ubezpieczoną. W tym stanie rzeczy Sąd w świetle przepisu art. 7, 8, 9 k.p.a., nie może uznać, że cytowana przez organ naczelna zasada systemu prawnego - ignorantia iuris nocet, może odnosić się do tego przypadku w powołanym rozumieniu. Należy zauważyć , że cytowana zasada obowiązuje obie strony postępowania w tym także organ. Z uwagi na fakt, że obywatel a zwłaszcza obywatel nie korzystający z fachowej pomocy prawnej ma zdecydowanie mniejsze możliwości musi być w sposób szczególny traktowany przez organy co wynika wprost z powołanych zasad. Art. 9 k.p.a gwarantuje przestrzeganie zasady zaufania do władzy publicznej a obywatel, który zastosował się do stanowiska organu i postępował zgodnie z poleceniami organu, nie może ponosić negatywnych konsekwencji takiego działania. Ignorowanie faktu opłacania składek przez okres 4 lat przy jednoczesnym uznawaniu skarżącej za osobę nieubezpieczoną rażąco naruszałoby zaufanie do państwa i jego jednostek organizacyjnych, byłoby wręcz na swój sposób zaprzeczeniem zasady lojalności państwa wobec obywatela. Organy swym długoletnim i konsekwentnym zachowaniem wobec skarżącej uzewnętrzniały zamiar bycia związanym z nią umową o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, zawartą w sposób dorozumiany. Ponadto należy zauważyć, że jeśli skarżąca pomimo dalszego opłacania składek nie spełnia warunków do objęcia go dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym to wówczas (Prezes NFZ) winien odmówić zawarcia takiej umowy. Odmowa zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, zdaniem Sądu, winna nastąpić poprzez wydanie decyzji odmawiającej zawarcia takiej umowy. Przemawia za tym treść art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z treścią tego przepisu dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. W dniu 19 maja 2010 r. skarżąca spełniła świadczenie należne tytułem składki za miesiąc marzec 2010 r. W dniu 22 maja 2010 r. uiściła kwotę tytułem składki za ubezpieczenie zdrowotne za kolejny miesiąc. Przez zapłatę składki za miesiąc kolejny skarżąca oraz organ przez faktyczne przyjęcie świadczenia skarżącej, zawarły umowę dobrowolnego ubezpieczenia, stąd też w dacie korzystania ze świadczeń zdrowotnych a co najmniej od 22 maja 2010 r. tj. od daty zawarcia umowy poprzez perfacta concludentia skarżąca była osobą ubezpieczoną. W tym stanie rzeczy brak jest przesłanek aby w dacie korzystania ze świadczeń uznać skarżącą za osobę nieubezpieczoną. Zgodnie z art. 2 Konstytucji Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej. Stosownie zaś do art. 6 k.p.a. organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa. W świetle powołanych wyżej przepisów decyzja administracyjna, a w szczególności, jak to ma miejsce w okolicznościach niniejszej sprawy, musi być oparta na obowiązującym przepisie prawa i zgodna z jego treścią. Tych wymogów nie spełniają wspomniane wyżej decyzje administracyjne. Dlatego też, ponownie rozpoznając sprawę organ weźmie pod uwagę rozważania Sądu. W szczególności organ zajmie szczegółowe stanowisko w zakresie uiszczania przez skarżącą kwoty tytułem składki za ubezpieczenie zdrowotne za kolejne miesiąc i przyjmowania tych składek przez organy. Biorąc to pod uwagę organy powinien się szczegółowo odnieść do zwarcia przez skarżącą umowy dobrowolnego ubezpieczenia poprzez perfacta concludentia. Z tych przyczyn Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt.1 lit. a i c p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.