VI SA/Wa 513/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Sędziowie Sędzia WSA Henryka Lewandowska - Kuraszkiewicz Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska (spr.) Protokolant ref. Agnieszka Dzięcioł po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 października 2018 r. sprawy ze skargi A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2018 r. nr [...] w przedmiocie skierowania do przeprowadzenia zabiegu radioterapii poza granicami kraju uchyla zaskarżoną decyzję Pismem z dnia 1 marca 2011 r. A. K. złożyła wniosek w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Przedmiotem wniosku wskazanym w części I wniosku w pkt. 2.1 jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczy przeprowadzenia radioterapii metodą IMRT oraz napromieniania jonami węgla w ośrodku zagranicznym U., Republika Federalna Niemiec. Z opinii lekarza wnioskującego, prof. dr. hab. med. C. S. - kierownika Kliniki Otolaryngologii z Oddziałem Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w [...] oraz dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej wynika, że u A. K. rozpoznano guz prawej jamy nosa. W kwietniu 2010 r. pacjentka została poddana endoskopowej operacji usunięcia zmiany, w styczniu 2011 r. wynik badania histopatologicznego wykazał nawrót choroby w jamie nosa oraz w oczodole po stronie prawej. Jak wynika ze stanowiska lekarza wnioskującego, stan zdrowia wnioskodawczym w dacie wypełnienia wniosku wymagał podjęcia leczenia polegającego na zastosowaniu radioterapii metodą IMRT wraz z napromienianiem jonami węgla. Ze względu jednak na fakt. że zastosowanie takiej terapii nie było możliwe do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych, a zaniechanie leczenia doprowadziłoby do dalszego rozwoju nowotworu, prof. dr hab. med. C. S. zaproponował skierowanie ww. ubezpieczonej do niemieckiego ośrodka U. W opinii ww. specjalisty, uzasadnieniem wyboru zaproponowanej metody leczenia przy użyciu techniki IMRT oraz jonów węgla - w przypadku tego typu nowotworów - jest fakt. że jest to leczenie skuteczne, które pozwala precyzyjnie modulować wiązki promieniowania z zaoszczędzeniem narządu wzroku. Powyższe stanowisko prof. dr hab. med. C. S. potwierdził w części IVb wniosku, gdzie jako konsultant wojewódzki w dziedzinie otolaryngologii dla województwa pomorskiego wskazał, że w przypadku nowotworów o takiej budowie i lokalizacji proponowana terapia jest w pełni rekomendowanym sposobem leczenia. Decyzją z dnia [...] grudnia 2013 r. Prezes NFZ odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju wskazując, że w przypadku wnioskowanej metody leczenia, tj. radioterapii z zastosowaniem techniki IMRT z dodatkiem hadronoterapii przy zastosowaniu jonów węgla nie ma potwierdzonych naukowych dowodów przemawiających za jej wyższa skutecznością w stosunku do radioterapii z wy korzystaniem wyłącznie wiązki fotonowej techniką IMRT - dostępnej w kraju. Ponadto organ w treści rozstrzygnięcia podniósł, że niemieccy lekarze specjaliści nie przedstawili dowodów potwierdzających wyższość zastosowanego leczenia nad leczeniem metodą IMRT, a także, iż nie było możliwości oszacowania ryzyka uszkodzenia wzroku - jako konsekwencji leczenia wyłącznie techniką IMRT - co podnosiła chora jako argument przeciwko poddaniu się leczeniu w kraju, ponieważ w związku z odmową chorej, nie wykonano obliczeń dozymetrycznych, zawsze poprzedzających radioterapię. Przedmiotowa decyzja została zaskarżona do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z dnia 2 października 2014 r., sygn. akt VI SA/Wa 824/14 uchylił ww. decyzję Prezesa NFZ i zobowiązał organ do wykonania wytycznych zawartych w treści uzasadnienia ww. wyroku - ustalających konieczność uzyskania od strony planu leczenia pani A. K. jaki został sporządzony w 2011 r. w Centrum Onkologii w [...] oraz ustalenia, czy wskazane badania i obliczenia dozymetryczne niezbędne dla oceny ryzyka były wykonane, czy też nie. Jak wynika z treści w skazanego powyżej orzeczenia - plan ten nie przewidywał terapii z wykorzystaniem wiązki hadronowej po IMRT. Jednocześnie po jego sporządzeniu i zaplanowaniu leczenia, z uwagi na ocenę ryzyka powikłań po przeprowadzonym leczeniu, pacjentka podjęła decyzję o rezygnacji z oferowanego w Polsce leczenia. Wobec powyższego Prezes NFZ, jako organ właściwy do wydania decyzji w sprawie, został zobligowany do ponownego rozpoznania złożonego przez panią A. K. w 2011 r. wniosku do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju - z uwzględnieniem zawartych w orzeczeniu WSA w Warszawie wytycznych. Organ wskazał, że ze względu na fakt, że zakresem leczenia wskazanym w przedmiotowym wniosku jest leczenie radioterapeutyczne, a lekarzem wypełniającym wniosek jest specjalista w dziedzinie otolaryngologii, w dniu 2 marca 2011 r. [...] OW NFZ zwrócił się do prof. dr. hab. med. J. J. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej dla województwa [...], tj. konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia, z prośbą o zajęcie stanowiska wobec zakresu wnioskowanego świadczenia. W odpowiedzi na powyższe, ww. konsultant wojewódzki w dziedzinie radioterapii onkologicznej potwierdził informację, zgodnie z którą chora została poddana zabiegowi operacyjnemu z powodu nowotworu jamy nosowej. Jednak zdaniem prof. dr. hab. med. J J. zabieg ten był niedoszczętny i chora wymagała zastosowania pooperacyjnej radioterapii, na której wykonanie w placówkach krajowych nie otrzymała skierowania. Organ wskazał, że w związku z nawrotem miejscowym nowotworu, chora z własnej inicjatywy podjęła próbę znalezienia ośrodka, w którym można przeprowadzić radioterapię. A. K. zdecydowała się na leczenie przy użyciu techniki IMRT oraz jonów węgla (carbon ion therapy) w ośrodku w [...]. W dalszej części opinii prof, dr hab. med. J. J. zaznaczył jednak, ze chora nie była konsultowana przez specjalistę radioterapii w kraju, podczas gdy specjalistyczna konsultacja pozwoliłaby znacznie wcześniej ustalić właściwy plan leczenia radioterapeutycznego. Ponadto prof, dr hab. med. J. J. poinformował, że nie widzi podstaw do kierowania chorej na zaproponowaną drugą metodę leczenia, bowiem napromienianie jonami węgla, jest terapią o bardzo wąskich zastosowaniach, do których nie należy przypadek pani A. K.. W opinii ww. konsultanta wojewódzkiego, leczenie techniką IMRT było i jest metodą dostępną w dwóch ośrodkach radioterapii w województwie pomorskim m.in. w [...]. Podsumowując, ww. specjalista podkreślił, iż nie popiera przedmiotow ego wniosku. Mając na uwadze powyższe informacje. Prezes NFZ korzystając z przysługującego mu uprawnienia wynikającego z zapisu § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku, zobligowany do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, zwrócił się do prof. dr. hab. M. R., pełniącego w dacie złożenia wniosku funkcje konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia, tj. radioterapii onkologicznej, z prośbą o zajęcie stanowiska wobec świadczenia, o którym mowa we wniosku oraz o wydanie jednoznacznej opinii w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na rzecz wnioskodawczym w Polsce, jak również o ewentualne wskazanie krajowych placówek przeprowadzających tego typu leczenie (do pisma została dołączona kopia przedmiotowego wniosku oraz całości dokumentacji w sprawie). Prof. dr hab. M. R. w odpowiedzi na powyższe poinformował, że zgadza się z opinią prof. dr. hab. med. J. J. a także potwierdził możliwość leczenia pani A. K. na terenie kraju, w ośrodkach wskazanych przez prof. dr hab. med. J. J. Prezes NFZ. pismem z dnia 29 czerwca 2016 r. zwrócił się do strony z prośbą o przekazanie planu leczenia pani A. K. jaki został sporządzony w 2011 r. w Centrum Onkologii w [...] W dniu 28 września 2015 r. do Centrali NFZ wpłynęło pismo pełnomocnika strony z dnia 24 września 2015 r., w załączeniu którego przekazano dokumentację medyczną z Centrum Onkologii w [...]. Z uwagi na powyższe Prezes NFZ, pismem z dnia 23 listopada 2015 r. zwrócił się do prof. dr. hab. R. D., konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej z prośbą o wyrażenie opinii w zakresie oceny ryzyka na narząd wzroku zabiegu zaproponowanego przez ośrodek krajowy, tj. radioterapii metodą IMRT - na podstawie przekazanej przez wnioskodawczynię dokumentacji medycznej, zawierającej sformułowany przez krajowy ośrodek plan leczenia w porównaniu z leczeniem przeprowadzonym w ośrodku zagranicznym tj. radioterapia metodą IMRT wraz z napromienianiem jonami węgła, W odpowiedzi na powyższe prof. dr hab. R. D. w piśmie z dnia 10 grudnia 2015 r. poinformował, że do wydania opinii w sprawie niezbędna jest dokumentacja zawierająca szczegółowy plan leczenia pani A. K. zrealizowanego w ośrodku w Heidelbergu wraz z wykresem DVH dla narządów krytycznych. Prezes NFZ, pismem z dnia 18 grudnia 2015 r. poinformował pełnomocnika strony o powyższym i zwrócił się z prośbą o doręczenie do organu dokumentacji wymienionej w piśmie prof. dr. hab. R. D. z dnia 10 grudnia 2015 r. W odpowiedzi na powyższe adw. M. Z., pismem z dnia 8 stycznia 2016 r. poinformował o podjęciu przez stronę czynności, który ch celem jest uzyskanie niezbędnej dokumentacji medycznej, wnosząc jednocześnie o akceptację terminu dla powyższych starań - do dnia 33 stycznia 2016 r. W dniu 1 lutego 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęło kolejne pismo adw. M. Z., w którym poinformowano o oczekiwaniu na odpowiedź ośrodka w [...] na złożony przez stronę wniosek o wydanie niezbędnej dokumentacji medycznej. Jednocześnie pełnomocnik strony wniósł o dopuszczenie w sprawie dowodu z przesłuchania pani A. K. na okoliczność motywów i powodów, które legły u podstaw decyzji o rezygnacji z leczenie oferowanego w Polsce. U podstaw tej decyzji - jak wskazuje strona - legły informacje, oceny i sugestie dotyczące ryzyka utraty lub uszkodzenia wzroku przekazane przez osoby z kręgu medycznego prowadzącego leczenie pacjentki w placówkach w [...] i [...]. Pełnomocnik strony podkreślił, że okoliczności, o których mowa powyżej nie zostały rozważone przez organ z należytą starannością z uwzględnieniem słusznego interesu strony. Podejmując decyzję o leczeniu w ośrodku zagranicznym nie miała wątpliwości, że leczenie w kraju spowoduje komplikacje dla narządów wzroku, których można uniknąć jedynie przeprowadzając zabieg poza granicami kraju, w konkretnej placówce. Strona podniosła ponadto, że uzyskane w toku postępowania dowodowego opinie ekspertów nie są bezwarunkowo jednoznaczne, w tym sensie, że w indywidualnym przypadku A. K. przewaga leczenia metodą radioterapii IMRT wraz z napromienianiem jonami węgla nad leczeniem wyłącznie metodą radioterapii IMRT jest całkowicie wykluczona. W istocie rzeczy kwestia ta stanowi w sprawie przedmiot naukowej polemiki pomiędzy ekspertami polskimi i niemieckimi, bez jednoznacznej konkluzji. Ze znaczną dozą prawdopodobieństwa można przyjąć, że oczekiwana obecnie uzupełniająca ekspertyza prof. dr. hab. R. D. tego stanu rzeczy nie zmieni, bowiem nawet gdyby była całkowicie jednoznaczna lecz kolidowała z opiniami ekspertów niemieckich, to i tak organ nie miałby zasadnych podstaw, aby przy oczywistym braku merytorycznej wiedzy eksperckiej merytorycznie, a nie jedynie dyskrecjonalnie, przesądzić, którą opinię przyjąć za podstawę swojego orzeczenia. W dniu 15 marca 2016 r. do Centrali NFZ ponownie wpłynęło pismo adw. M. Z., w którym podniesiono, że złożone przez panią A. K. pismo o wydanie dokumentacji medycznej z leczenia w ośrodku w [...] nadal pozostaje bez odpowiedzi. Wobec powyższego, strona wniosła o rozważenie możliwości wsparcia przez organ starań o uzyskanie przedmiotowej dokumentacji poprzez bezpośredni kontakt NFZ z kliniką w [...]. Jednocześnie pełnomocnik strony podniósł, że czynności zmierzające do uzyskania dokumentacji z leczenia w Niemczech są niezasadne. Podnoszona bowiem w sprawie kwestia ryzyka uszkodzenia narządu wzroku dotyczy ryzyka terapii prowadzonej w Polsce, a nie w ośrodku zagranicznym. Zatem kwestia ryzyka winna być rozpatrywana w oparciu o plan leczenia pacjentki sporządzony w Polsce. Dopiero oceniony w tym trybie stopień ryzyka może być, w razie merytorycznej konieczności, poddany porównawczej ocenie z ryzykiem przy terapii w innych ośrodkach. W rozpatrywanej sprawie trzeba bowiem ustalić, czy obawy pacjentki związane leczeniem w Polsce skutkujące rezygnacją z leczenia w kraju, były uzasadnione. W powyższym kontekście, w ocenie strony, prośbę konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej o przedłożenie dokumentacji z leczenia w ośrodku w [...] należy uznać za niezasadną lub - przed dokonaniem oceny stopnia ryzyka leczenia w kraju - co najmniej przedwczesną. Organ, pismem z dnia 6 kwietnia 2016 r., zwrócił się do adw. M. Z. z prośbą o przekazanie przetłumaczonej na język polski kopii dokumentacji medycznej z przeprowadzonego poza granicami zabiegu, jaka przekazywana jest co do zasady pacjentowi przez świadczeniodawcę (karty informacyjne z leczenia itp.) - jeśli taka pozostaje w posiadaniu pacjentki. W odpowiedzi na powyższe adw. M. Z., przy piśmie z dnia 18 kwietnia 2016 r. przekazał kopie dokumentów z leczenia w ośrodku w [...] informując jednocześnie, że została ona uprzednio przedstawiona w toku rozpoznawanej sprawy jako załączniki do korespondencji z organem oraz załączniki do pism procesowych. Prezes NFZ pismem z dnia 18 maja 2016 r. zwrócił się do prof. dr. hab. R. D. konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej z prośbą o zajęcie stanowiska w zakresie określenia oceny ryzyka na narząd wzroku zabiegu zaproponowanego przez ośrodek krajowy, tj. radioterapii metodą 1MRT wg. załączonego planu leczenia w ośrodku krajowym - w porównaniu z leczeniem w ośrodku zagranicznym określonym we wniosku, tj. radioterapii metodą IMRT wraz z napromienianiem jonami węgla - na podstawie całości przekazanej dokumentacji medycznej. Do pisma z dnia 18 maja 2016 r. dołączona została kopia dokumentacji medycznej sporządzonej przez ośrodek niemiecki i przekazanej przez stronę. W odpowiedzi na powyższe w 7 dniu 28 lipca 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęło pismo prof. dr hab. R. D. z dnia 10 grudnia 2015 r. w którym poinformowano o konieczności przekazania dokumentacji zawierającej szczegółowy plan leczenia A. K. zrealizowanego w ośrodku w [...] wraz z wykresem DVH dla narządów krytycznych. W dniu 5 października 2016 r. wpłynęło do Centrali NFZ pismo adw. M. Z. z dnia 30 września 2016 r., w który m oświadczono, że starania pani A. K. o uzyskanie z ośrodka w [...] dokumentacji medycznej należy ostatecznie uznać za bezskuteczne. Z uwagi na powyższe Prezes NFZ. pismem z dnia 26 października 2016 r. zwrócił się do prof. dr. J. D. oraz dr. A. J. specjalistów z ośrodka w [...] z prośbą o przekazanie drogą mailową lub listownie kopii dokumentacji zawierającej szczegółowy plan radioterapii jaki został wykonany w Państwa ośrodku na rzecz pani A. K. wraz z wykresem DVH dla narządów krytycznych. W dniu 5 grudnia 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęła korespondencja z ośrodka w [...] zawierająca przedmiotowa dokumentację, która została przekazana konsultantowi krajowemu w dziedzinie radioterapii onkologicznej wraz z ponowną prośbą o zajęcie stanowiska - na podstawie uzupełnionej dokumentacji z leczenia pani A. K. poza granicami kraju - w zakresie oceny ryzyka na narząd wzroku zabiegu zaproponowanego przez ośrodek krajowy, tj. radioterapii metodą IMRT wg. załączonego planu leczenia - w porównaniu z leczeniem w ośrodku zagranicznym określonym we wniosku, tj. radioterapii metodą IMRT wraz z napromienianiem jonami węgla. W dniu 4 grudnia 2017 r. konsultant krajowy poinformował, że dokonano analizy porównawczej planów radioterapii przygotowanych w [...]. Plan radioterapii ośrodka polskiego zakładał podanie [...] na obszar planowanej objętości tarczowej (PTV) czyli guza nowotworowego wraz z marginesem, z wykorzystaniem wiązki fotonowej w technice IMRT. Plan radioterapii ośrodka niemieckiego zakładał podanie [...]. na obszar PTV techniką radioterapii fotonowej, następnie zastosowanie dodatku (boost) na obszar guza z zastosowaniem jonów węgla dawce [...]. do łącznej dawki 74Gv. Analiza rozkładu dawki w narządach krytycznych, których napromienianie wiąże się z ryzykiem wystąpienia późnych uszkodzeń popromiennych wskazuje na znaczne ryzyko uszkodzeń następujących narządów: - dla planu [...]: uszkodzenie nerwu wzrokowego prawego (dawka maksymalna = 61.83 Gy) oraz zaćma soczewki prawej (dawka maksymalna = 7.47 Gy), - dla planu [...]: uszkodzenie nerwu wzrokowego prawego (dawka maksymalna = 38.59 Gy z wiązki fotonowej i 22,94 GyE z wiązki jonami węgla = 61,53 Gy oraz zaćma soczewki prawej (dawka maksymalna łącznie przekraczająca 20 Gy). Konsultant krajowy w dziedzinie radioterapii onkologicznej, stwierdził, że przedstawione wyliczenia są obarczone ryzykiem niepewności oszacowania łącznej dawki na obszar nerwu wzrokowego prawego dla planu [...], wynikającej z braku dostatecznej wiedzy na temat ryzyka powikłań dla radioterapii wiązką jonami węgla, pozwalają natomiast na stwierdzenie, że plan radioterapii w ww. ośrodku zagranicznym nie był bezpieczniejszy dla chorej niż plan radioterapii sformułowany w [...] (porównywalne ryzyka uszkodzenia nerwu wzrokowego prawego wynoszące ok. 10% oraz znacząco wyższe ryzy ko zaćmy dla planu ośrodka w Heidelbergu). Decyzją z dnia [...] stycznia 2018r. Prezes NFZ działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" - w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1491)', art. 104 § 1 oraz art. 105 § 1 ustawy 7 dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257) oraz w związku z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 2 października 2014 r. sygn. akt VI SA/Wa 842/14. po rozpoznaniu wniosku pani A. K. z dnia 1 marca 2011 r., odmówił skierowania pani A. K. do przeprowadzenia zabiegu radioterapii metodą IMRT oraz napromieniania jonami węgla poza granicami kraju. Przedmiotem wniosku o leczenie do Prezesa NFZ jest konieczność wy konania poza granicami kraju świadczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce. W związku z powyższym Prezes NFZ miał obowiązek ustalenia czy w przedmiotowej sprawie istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, bowiem zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Na podstawie art. 15 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. W art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach, określono jakie świadczenia gwarantowane przysługują świadczeniobiorcy. Jedną z zasad, na których opiera się ww. ustawa jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń, zostały sprecyzowane w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. Należy zwrócić uwagę, iż zgodnie treścią art. 16 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Mając na uwadze powyższe przepisy organ uznał, iż ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ww. ustawy konieczne jest łączne spełnienie przesłanek tj.: 1) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d wyżej powołanej ustawy. 2) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju. 3) wnioskowane leczenie przyczyni się do poprawy stanu zdrowia. Na podstawie delegacji zawartej w art. 31d ustawy o świadczeniach, minister właściwy do spraw zdrowia wydał rozporządzenia stanowiące wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń, które określa warunki udzielania świadczeń, a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. Rozporządzenia te określają "koszyk" świadczeń gwarantowanych. Zgodnie przepisem art. 16 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej nie zakwalifikowane jako gwarantowane. Celem wykazu świadczeń gwarantowanych jest zapewnienie dostępności do świadczeń zdrowotnych lub procedur medycznych najważniejszych z punktu widzenia zdrowotności społeczeństwa, o udowodnionej efektywności klinicznej, najbardziej opłacalnych z opcjonalnych lub alternatywnych oraz możliwych do sfinansowania w ramach dostępnych środków. W rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, że zakres wnioskowanego leczenia został ujęty w wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694 ) w części I tego załącznika, tj. świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi jako procedura wg klasyfikacji ICD-9: 92.246 Teleradioterapia 3D z modulacją intensywności dawki (3D-IMRT) - fotony. W odniesieniu do zakresu leczenia obejmującego radioterapię IMRT wspomaganą zastosowaniem jonów węgla, stanowiącą zakres wniosku o leczenie zagraniczne wskazać należy, że nie została ona ujęta w aktualnych wykazach świadczeń gwarantowanych uwzględnionych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych. Powyższe oznacza, że zakres leczenia, obejmujący terapię IMRT wraz z napromienianiem jonami węgla, nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, wynikającym z aktualnie obowiązujących przepisów prawa, a więc nie może być sfinansowany ze środków publicznych. Wyrażenie zatem zgody na przeprowadzenie wnioskow-anego świadczenia w klinice zagranicznej, w7 przypadku, gdy nie zostało ono w całości ujęte w katalogu świadczeń gwarantowanych, narażałoby organ na zarzut działania sprzecznego z obowiązującym porządkiem prawnym. Odnosząc się do kolejnej z przesłanek warunkujących skierowanie na leczenie do ośrodka zagranicznego, Prezes NFZ zobligowany został przede wszystkim do zrealizowania wytycznych zawartych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 2 października 2014 r. (sygn. akt VI SA/Wa 842/14). Wytyczne zawarte w treści ww. orzeczeń dotyczą konieczności wyjaśnienia przez organ kwestii ewentualnych, niepożądanych skutków ubocznych proponowanej pacjentce w Polsce metody leczenia, tj. leczenia z zastosowaniem wyłącznie techniki IMRT, a więc kwestii ryzyka zastosowania tej metody leczenia dla wzroku pacjentki oraz wyjaśnienie, czy leczenie w ośrodku zagranicznym nie jest bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych (możliwości utraty lub pogorszenia wzroku), które mogło wywołać leczenie w kraju. Stanowisko prof. dr hab. R. D., sformułowane w oparciu o analizę przekazanej dokumentacji z ośrodka krajowego oraz zagranicznego i dotyczące ryzyka zabiegów jakie wynikały z planów leczenia w ośrodku krajowym i zagranicznym zdaniem organu jednoznacznie wskazuje, że plan radioterapii opracowany w ośrodku niemieckim nie przewidywał wdrożenia bezpieczniejszej dla chorej terapii niż plan radioterapii sformułowany w [...] (porównywalne ryzyka uszkodzenia nerwu wzrokowego prawego wynoszące ok. 10% oraz znacząco wyższe ryzyko zaćmy dla planu ośrodka w [...]). Zdaniem organu aktualne pozostają ponadto ustalenia z wcześniejszych etapów sprawy dokonane na podstawie opinii specjalistów z dziedziny właściwej dla zakresu wnioskowanego leczenia, tj. radioterapii onkologicznej, uczestniczących przy procedowaniu przedmiotowego wniosku i odnoszące się do kwestii niezbędności leczenia pacjentki oraz możliwości zrealizowania leczenia w krajowych zakładach opieki zdrowotnej. Wszyscy uczestniczący przy procedowaniu wniosku specjaliści, oceniając negatywnie konieczność skierowania pacjentki na leczenie do ośrodka zagranicznego z uwagi na możliwość leczenia w Polsce, zgodnie zwracali uwagę, że ze względu na brak wykonania badań dozymetrycznych (rutynowo poprzedzających radioterapię) nie ma możliwości oszacowania ewentualnego ryzyka na narząd wzroku - jako konsekwencji leczenia w kraju oraz porównania tego ryzyka z leczeniem, które przeprowadzono w ośrodku niemieckim. Powyższa kwestia, zgodnie z orzeczeniem WSA w Warszawie z dnia 2 października 2014 r. winna stanowić uzupełnienie zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego w sprawie - tym bardziej, że jak wskazała strona w treści skargi na decyzję organu, kompletny plan leczenia chorej w [...] został sformułowany w 2011 r. i mógł stanowić podstawę indywidualnej oceny ryzyka powikłań przy zastosowaniu leczenia metodą IMRT - zaproponowaną przez ośrodek krajowy. Nadmienić należy, iż plan leczenia, o którym mowa powyżej nie został dostarczony przez stronę skarżącą organowi przed wydaniem decyzji w sprawie, a więc nie mógł stanowić przedmiotu rozważań w trakcie dokonywania ustaleń w sprawie. Dokonując zatem ustaleń w zakresie oceny ryzyka na narząd wzroku zabiegu zaproponowanego przez ośrodek krajowy, tj. radioterapii metodą IMRT wg. załączonego planu leczenia - w porównaniu z leczeniem w ośrodku zagranicznym określonym we wniosku, tj. radioterapii metodą IMRT wraz z napromienianiem jonami węgla, organ wskazałna jednoznaczną w tym względzie opinię prof. dr. hab. med. R. D., który zajmując stanowisko w kwestii bezpośrednio podniesionej przez WSA w Warszawie poinformował, że leczenie w ośrodku krajowym nie stwarzało większego ryzyka (co stanowiło podstawę decyzji chorej o podjęciu leczenia w Niemczech) niż zabieg, któremu pacjentka poddała się w ośrodku niemieckim. Rozpatrując ostatnią z przesłanek, której zaistnienie stanowi jeden z warunków skierowania na leczenie zagraniczne, tj. niezbędności uzyskania przez pacjentkę leczenia, organ wskazał, że uczestniczący przy procedowaniu wniosku lekarze specjaliści potwierdzili, że w przypadku pacjentki uzasadnione jest zastosowanie leczenia radioterapią IMRT. Mając na uwadze wskazane powyżej okoliczności, potwierdzające możliwość przeprowadzenia na terenie kraju leczenia A. K. organ uznał, że brak jest przesłanek do wyrażenia przez Prezesa NFZ zgody na przeprowadzenie radioterapii metodą IMRT oraz napromieniania jonami węgla w [...]. Republika Federalna Niemiec. Pismem z dnia 22 marca 2018r. skargę do WSA w Warszawie na powyższą decyzję wniosła A. K., kwestionując wydane w sprawie rozstrzygnięcie. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym ta kontrola stosownie do § 2 powołanego artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd w ramach swojej właściwości dokonuje zatem kontroli aktów z zakresu administracji publicznej z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnymi jak i prawem procesowym. Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zw. dalej "p.p.s.a." - Dz. U. z 2017 poz.1369 ze zm.). Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, że jest ona zasadna. Sąd, badając legalność zaskarżonej decyzji w oparciu o wyżej powołane kryteria, doszedł do przekonania, iż zaskarżona decyzja narusza prawo. Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa NFZ odmawiająca skierowania A. K. do przeprowadzenia zabiegu radioterapii metodą IMRT oraz napromieniania jonami węgla poza granicami kraju. Przedmiotem wniosku skarżącej o leczenie jest konieczność wykonania poza granicami kraju świadczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce. W związku z powyższym Prezes NFZ miał obowiązek ustalenia czy w przedmiotowej sprawie istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, bowiem zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Zdaniem organu ustawodawca krajowy uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ww. ustawy konieczne jest łączne spełnienie przesłanek tj.: 1) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d wyżej powołanej ustawy. 2) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju. 3) wnioskowane leczenie przyczyni się do poprawy stanu zdrowia. Na podstawie delegacji zawartej w art. 31d ustawy o świadczeniach, minister właściwy do spraw zdrowia wydał rozporządzenia stanowiące wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń, które określa warunki udzielania świadczeń, a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. Rozporządzenia te określają "koszyk" świadczeń gwarantowanych. Organ wskazał, że w rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, że zakres wnioskowanego leczenia został ujęty w wykazie świadczeń gwarantowanych stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694 ) w części I tego załącznika, tj. świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi jako procedura wg klasyfikacji ICD-9: 92.246 Teleradioterapia 3D z modulacją intensywności dawki (3D-IMRT) - fotony. W odniesieniu do zakresu leczenia obejmującego radioterapię IMRT wspomaganą zastosowaniem jonów węgla, stanowiącą zakres wniosku o leczenie zagraniczne, organ stwierdził, że nie została ona ujęta w aktualnych wykazach świadczeń gwarantowanych uwzględnionych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych. Powyższe oznacza, że zakres leczenia, obejmujący terapię IMRT wraz z napromienianiem jonami węgla, nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, wynikającym z aktualnie obowiązujących przepisów prawa, a więc nie może być sfinansowany ze środków publicznych. Zdaniem Prezesa, wyrażenie zatem zgody na przeprowadzenie wnioskowanego świadczenia w klinice zagranicznej, w przypadku, gdy nie zostało ono w całości ujęte w katalogu świadczeń gwarantowanych, narażałoby organ na zarzut działania sprzecznego z obowiązującym porządkiem prawnym. Zdaniem Sądu powyższe stanowisko organu jest nieuzasadnione. Art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, przewiduje przede wszystkim możliwość skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju - przy kierowaniu się - niezbędnością takiego świadczenia, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Innymi słowy, w świetle jednoznacznej, językowej wykładni wskazanego przepisu, nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, iż określone badanie nie jest w całości ujęte w katalogu świadczeń gwarantowanych, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Cel, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zrealizowany jest wówczas gdyż zmierza do ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W ocenie Sądu przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach znajdował zastosowanie w niniejszej sprawie. Rozpoznając niniejszą sprawę po raz kolejny Prezes NFZ zobligowany był do zrealizowania wytycznych zawartych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 2 października 2014 r. (sygn. akt VI SA/Wa 842/14) dotyczących konieczności wyjaśnienia przez organ kwestii ewentualnych, niepożądanych skutków ubocznych proponowanej pacjentce w Polsce metody leczenia, tj. leczenia z zastosowaniem wyłącznie techniki IMRT, a więc kwestii ryzyka zastosowania tej metody leczenia dla wzroku pacjentki. Organ zobowiązany został do wyjaśnienia, czy leczenie w ośrodku zagranicznym nie jest bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych (możliwości utraty lub pogorszenia wzroku), które mogło wywołać leczenie w kraju. Dokonując ustaleń w zakresie oceny ryzyka na narząd wzroku zabiegu zaproponowanego przez ośrodek krajowy, tj. radioterapii metodą IMRT wg. załączonego planu leczenia - w porównaniu z leczeniem w ośrodku zagranicznym określonym we wniosku, tj. radioterapii metodą IMRT wraz z napromienianiem jonami węgla organ wskazał na jednoznaczną - jego zdaniem - w tym względzie opinię prof. dr. hab. med. R. D., który poinformował, że leczenie w ośrodku krajowym nie stwarzało większego ryzyka (co stanowiło podstawę decyzji chorej o podjęciu leczenia w Niemczech) niż zabieg, któremu pacjentka poddała się w ośrodku niemieckim. Zdaniem Sądu ze stanowiskiem organu nie można się zgodzić. Na wstępie podkreślić należy, że decyzja skarżącej o podjęciu leczeniu za granicą nie była podyktowana bliżej nieokreślonymi względami pozamedycznymi, a jak wynika z wyjaśnień strony składanych w toku postępowania podyktowane było obawami dotyczącymi utraty wzroku (co potwierdza opinia prof. dr hab. med. Czesława Stankiewicza). Pełnomocnik skarżącej wnosił w toku postępowania o przesłuchanie strony na tę okoliczność, organ jednak naruszając podstawowe zasady postępowania odmówił przeprowadzenia wnioskowanego dowodu z przesłuchania strony. Jak wynika z akt sprawy w kwietniu 2010 r. pacjentka została poddana endoskopowej operacji usunięcia zmian nowotworowych prawej jamy nosa. Ponieważ nie została wówczas poddana właściwemu leczeniu, w styczniu 2011 r. wynik badania histopatologicznego wykazał nawrót choroby w jamie nosa oraz w oczodole po stronie prawej. Oceniając wniosek refundacyjny należało zatem ustalić i ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczona miała prawo sądzić na podstawie przekazanych jej informacji, że leczenie poza granicami kraju jest niezbędne z uwagi na stan jej zdrowia. Dokonując wykładni przepisów dotyczących pokrycia kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą nie można pominąć wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 kwietnia 2009 r. (sygn. akt I OSK 1407/08), w którym Sąd, oceniając dopuszczalność wniosku o refundację leczenia przeprowadzonego za granicą bez podjęcia procedury uzyskania zgody na to leczenie, wyjaśnił, że przy wykładni przepisów regulujących finansowanie leczenia za granicą należy stosować wykładnię systemową i celowościową. NSA uznał, że od warunku uzyskania zgody na podjęcie leczenia za granicą należy dopuścić wyjątki i ustalić, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadniał, w warunkach polskiej służby zdrowia, podjęcie leczenia za granicą bez uzyskania wymaganej zgody na to leczenie. Dopuszczalność takiej refundacji będzie jednak uzależniona od okoliczności konkretnego przypadku, z których musi wynikać, że usprawiedliwiony był pogląd ubezpieczonego o niemożności podjęcia koniecznego leczenia w kraju w terminie wymaganym względami medycznymi. Inaczej mówiąc, refundacja możliwa jest tylko wtedy, gdy zostanie wykazane, że niezbędne i usprawiedliwione było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie. Z opinii lekarza wnioskującego, prof. dr. hab. med. C. S. - kierownika Kliniki Otolaryngologii z Oddziałem Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w [...] oraz dołączonej do wniosku dokumentacji medycznej wynika, że stan zdrowia wnioskodawczym w dacie wypełnienia wniosku wymagał podjęcia leczenia polegającego na zastosowaniu radioterapii metodą IMRT wraz z napromienianiem jonami węgla. Ze względu jednak na fakt, że zastosowanie takiej terapii nie było możliwe do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych, a zaniechanie leczenia doprowadziłoby do dalszego rozwoju nowotworu, prof. dr hab. med. C. S. zaproponował skierowanie ww. ubezpieczonej do niemieckiego ośrodka U.. W opinii ww. specjalisty, uzasadnieniem wyboru zaproponowanej metody leczenia przy użyciu techniki IMRT oraz jonów węgla - w przypadku tego typu nowotworów - jest fakt, że jest to leczenie skuteczne, które pozwala precyzyjnie modulować wiązki promieniowania z zaoszczędzeniem narządu wzroku. Powyższe stanowisko prof. dr hab. med. C. S. potwierdził w części IVb wniosku, gdzie jako konsultant wojewódzki w dziedzinie otolaryngologii dla województwa pomorskiego wskazał, że w przypadku nowotworów o takiej budowie i lokalizacji proponowana terapia jest w pełni rekomendowanym sposobem leczenia. W tej sytuacji, zdaniem Sądu uzasadniona była decyzja skarżącej, która dysponując ww. opinią prof. dr hab. med. C. S. oraz wobec wcześniejszych zaniedbań w jej leczeniu tj. zaniechania zastosowania pooperacyjnej radioterapii (na której wykonanie w placówkach krajowych nie otrzymała skierowania, co doprowadziło do nawrotu choroby) – przeprowadziła leczenie w niemieckim ośrodku U.. Zwrócić również należy uwagę na pismo prof. dr hab. med. C. S. z dnia 29 maja 2013r., w którym wyjaśnił, że poparł wniosek o leczenie skarżącej poza granicami kraju, po konsultacji z lekarzami uczestniczącymi w leczeniu pacjentki. Ponadto wskazał, że biorąc pod uwagę cechy morfologiczne i kliniczne rozpoznanego u skarżącej nowotworu, uznał że leczenie w niemieckim ośrodku posiadającym doświadczenie w leczeniu tego typu nowotworów przyniesie korzystny efekt. Leczenie pacjentki zakończyło się sukcesem, 2 letni okres bez cech nawrotu nowotworu. Profesor powołał się również na dostępne piśmiennictwo, z którego wynika, że metoda napromieniowania z jonami węgla, zwiększa szanse na protekcję ważnych struktur anatomicznych w rejonie napromieniowania (w tym przypadku gałka oczna i nerw wzrokowy). Wobec powyższego, zdaniem Sądu, opinii prof. dr. hab. med. R. D., że leczenie w ośrodku krajowym nie stwarzało większego ryzyka (co stanowiło podstawę decyzji chorej o podjęciu leczenia w Niemczech) niż zabieg, któremu pacjentka poddała się w ośrodku niemieckim, nie można uznać na jednoznaczną. A to oznacza, że wobec stanowisko prowadzących ją lekarzy, skarżąca podejmując decyzję o leczeniu poza granicami kraju, mogła mieć uzasadnione obawy dotyczące niepożądanych skutków ubocznych wynikających z proponowanej pacjentce w Polsce metody leczenia, tj. leczenia z zastosowaniem wyłącznie techniki IMRT, a więc kwestii ryzyka zastosowania tej metody leczenia dla wzroku pacjentki. Mając na uwadze, że powyższe leczenie w kraju, w stosownym terminie nie było dostępne, a było niezbędne dla ratowania życia, uzasadnione było wyraźnie zgody przez organ na jego przeprowadzenie w niemieckim ośrodku U. Zauważyć należy, że wyjaśnienie niniejszej sprawy zajęło organowi 7 lat (wniosek z marca 2011r.). Po uzyskaniu dokumentacji, jak wynika z opinii prof. dr. hab. med. R. D. z dnia 4 grudnia 2017r. zajęcie stanowiska przez konsultanta wymagało wykonania skomplikowanych przeliczeń dawek i ich konsultacji za specjalistą z dziedziny fizyki medycznej. Jednocześnie profesor zauważa, że wyliczenia są obarczone ryzykiem niepewności. Ustalenia te organ poczynił jednak post factum, pomijając zupełnie realia niniejszej sprawy, zwłaszcza okoliczność, że skarżąca podjęła decyzję o leczeniu w niemieckim ośrodku, kierując się wiedzą prowadzących ją lekarzy i uzasadnionymi obawami w kwestii ryzyka leczenia proponowanego w Polsce dla wzroku pacjentki. Mając na względzie powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. - orzekł, jak w sentencji wyroku.