VI SAB/Wa 8/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Asesor WSA Joanna Kruszewska-Grońska Pr, po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 6 czerwca 2018 r. sprawy ze skargi J. B. na bezczynność Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie rozpoznania wniosku o refundację kosztów leczenia 1. zobowiązuje Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do rozpoznania w terminie 30 dni od dnia zwrotu akt administracyjnych wniosku w zakresie refundacji kosztów leczenia; 2. stwierdza, że organ dopuścił się bezczynności, jednak nie miała ona miejsca z rażącym naruszeniem prawa; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz J. B. kwotę 480 zł (czterysta osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego. Pismem z 25 stycznia 2018 r. J. B. (dalej "skarżący") wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na bezczynność Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ") w sprawie refundacji kosztów leczenia za granicą na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz.1938 ze zm., zwanej dalej: "ustawą o świadczeniach") w zw. z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2014 r. poz. 1551, dalej "rozporządzenie Ministra Zdrowia z 4 listopada 2014 r."). Skarżący wniósł o zobowiązanie organu do wydania stosownej decyzji w terminie miesięcznym celem możliwości dochodzenia swoich praw na drodze sądowej. Wskazał, że brak decyzji uniemożliwia złożenie skargi do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, co stanowi naruszenie art. 45, 77, 78 Konstytucji RP i art. 6 ust. 1 Konwencji z 4 listopada 1950 r. o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności (Dz. U. z 1993 r. nr 61 poz. 284 ze zm.). Ponadto wniósł o zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Skarżący podał, że w styczniu 2017 r. zdiagnozowano u niego nowotwór złośliwy przełyku w IV (ostatnim) stopniu zaawansowania, z przerzutami do wątroby. W Polsce, z uwagi na stopień zaawansowania choroby proponowano mu jedynie leczenie paliatywne, dlatego też, po zakwalifikowaniu się do leczenia w R. w M., zdecydował się na skorzystanie z leczenia w ww. klinice. Skarżący podniósł, że czterokrotnie składał do Prezesa NFZ wniosek w sprawie refundacji kosztów leczenia, uzyskując za każdym razem zamiast decyzji odpowiedź, że wniosek jest niekompletny, gdyż nie został wypełniony w części III przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem doktora habilitowanego. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej odrzucenie. Wskazał, że zgodnie z art. 53 § 2b ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 r. poz. 1369 ze zm., dalej "p.p.s.a.") skargę na bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania można wnieść w każdym czasie po wniesieniu ponaglenia do właściwego organu. Tymczasem skarżący w niniejszej sprawie nie wyczerpał środków zaskarżenia przysługujących mu w postępowaniu przed organem i tym samym nie zostały spełnione przesłanki skutecznego wniesienia skargi do sądu administracyjnego. Odnosząc się do zarzutów skargi organ wyjaśnił, że składany wielokrotnie wniosek o leczenie zagraniczne nie spełniał wymogów określonych w ustawie o świadczeniach i rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r., brak formalny wniosku z uwagi na jego charakter był jednocześnie brakiem merytorycznym, natomiast organ dokonywał niezbędnych i koniecznych czynności niezwłocznie po wpływie wniosku a w pismach kierowanych do skarżącego szczegółowo informował o obowiązkach wynikających z przepisów prawa oraz wyczerpująco wyjaśniał kwestie podnoszone przez stronę w pismach. Organ podkreślił, że zgodnie z urzędowym wzorem wniosku oraz § 3 ust. 2 i 3 ww. rozporządzenia, osoba składająca wniosek przekazuje lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego – specjaliście w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych do wypełnienia część III wniosku. W niniejszej sprawie wniosek nie został podpisany przez właściwego specjalistę wobec czego w ocenie organu, braki formalne wniosku nie zostały uzupełnione co uniemożliwiło podjęcie dalszych czynności należących do etapu merytorycznego rozpoznawania wniosku przez Prezesa NFZ. Organ przypomniał, że skarżący złożył [...] lipca 2017 r. wniosek do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń. Wniosek dotyczył leczenia przeprowadzonego w Niemczach w okresie od 26 kwietnia 2017 r. do 7 czerwca 2017 r. Z uwagi na brak formalny wniosku, w postaci braku wypełnienia części III wniosku przez właściwego specjalistę, pismem z [...] sierpnia 2017 r. organ wezwał wnioskodawcę do jego usunięcia odsyłając wniosek. Złożony wniosek został w części III wypełniony przez dr. med. A. W. – lekarza radioterapii onkologicznej z niemieckiego ośrodka R. w M.. W ocenie organu, wniosek został podpisany przez lekarza, który nie spełnia kryteriów ustanowionych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 14 listopada 2014 r., bowiem lekarz nie posiadał wymaganego tytułu/stopnia naukowego oraz nie miał podpisanej umowy z NFZ na świadczenie usług zdrowotnych, ani też nie był zatrudniony w placówce, z którą Fundusz podpisał umowę, co oznaczało, że nie był on lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu art. 5 ust. 14 ustawy o świadczeniach. Po raz drugi, wniosek skarżącego do organu wpłynął 19 września 2017 r. Z uwagi na brak formalny wniosku, pismem z [...] września 2017 r. ponownie organ wezwał wnioskodawcę do jego usunięcia, w załączeniu odsyłając wniosek wraz z dołączoną do niego dokumentacją. W piśmie tym organ ustosunkował się do odmowy wypełnienia wniosku przez dr. hab. S. G. wskazując, że żaden z przepisów prawa nie upoważnia Prezesa NFZ do zobowiązania lekarza do wypełnienia wniosku dla konkretnego wnioskodawcy. Po raz trzeci wniosek skarżącego wpłynął do organu 2 listopada 2017 r. Z uwagi na istniejący nadal brak formalny wniosku, pismem z [...] listopada 2017 r. Prezes NFZ ponownie wezwał wnioskodawcę do jego usunięcia. Wyjaśnił przy tym, że wniosek do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju ma wynikający z obowiązujących przepisów prawa charakter formularzowy i wymaga właściwego wypełnienia w odpowiednich jego częściach przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego posiadającego tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych w dziedzinie radioterapii onkologicznej, tj. rubryk części III wniosku, zgodnie z ich treścią. Mając na uwadze powyższe, organ wskazywał, że nie może uznać znajdującego się w aktach sprawy pisma [...] Centrum Onkologii z [...] września 2017 r. podpisanego przez dyrektora ww. placówki, za usunięcie ww. braku formalnego wniosku, bowiem stanowiło by to naruszenie przez organ obowiązujących w tym zakresie przepisów prawa. Kolejne pismo skarżącego wraz z wnioskiem zawierającym ten sam brak formalny wpłynęło do NFZ w 15 grudnia 2017 r. Z uwagi na powyższe, pismem z [...] grudnia 2017 r. organ ponownie wezwał wnioskodawcę do usunięcia braku formalnego wniosku oraz wyjaśnił, że złożenie prawidłowo wypełnionego, formularzowego wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju stanowi nie tylko podstawę do wszczęcia przez organ postępowania administracyjnego w sprawie. Jest usystematyzowaną wiedzą w zakresie: rozpoznania klinicznego, dotychczasowego przebiegu choroby i zastosowanego leczenia, prognozy, co do prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby, wskazania szczegółowego zakresu leczenia, których dotyczy wniosek oraz uzasadnienia konieczności leczenia w ośrodku zagranicznym wraz ze wskazaniem przyczyn braku możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju - stanowiąc podstawę do sformułowania opinii przez konsultanta krajowego w danej dziedzinie medycyny. Ponadto organ wskazał, że w sytuacji, gdy zakresem leczenia poza granicami kraju jest wykonanie wysokospecjalistycznej procedury medycznej, której zrealizowanie pozostaje poza możliwościami krajowych ośrodków opieki medycznej konieczne jest wypełnienie wniosku na tego rodzaju leczenie przez specjalistę, którego stopień lub tytuł naukowy daje rękojmię prawidłowego wypełnienia wniosku, w szczególności pod względem merytorycznym. Jednocześnie Prezes NFZ poinformował wnioskodawcę, że wniosek o wszczęcie postępowania obarczony wadami formalnymi, które nie zostały usunięte, nie może skutecznie zainicjować postępowania. Wszczęcie postępowania wyjaśniającego na podstawie wniosku zawierającego istotne braki formalnoprawne stanowiłoby naruszenie przez Prezesa NFZ obowiązującego prawa. Organ tymczasem, zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257 ze. zm., zwanej dalej "k.p.a.".) działał na podstawie i w granicach przepisów prawa. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Wniesiona w niniejszej sprawie skarga zasługuje na uwzględnienie, bowiem Prezes NFZ dopuścił się bezczynności w rozpoznaniu wniosku skarżącego w zakresie refundacji kosztów leczenia. Na wstępie należy odnieść się do wniosku organu o odrzucenie skargi. W ocenie Sądu, wniosek ten jest niezasadny. Zgodnie z art. 52 § 1 p.p.s.a. skargę można wnieść po wyczerpaniu środków zaskarżenia, jeżeli służyły one skarżącemu w postępowaniu przed organem właściwym w sprawie, chyba że skargę wnosi prokurator, rzecznik Praw Obywatelskich lub Rzecznik Praw Dziecka. Przez wyczerpanie środków zaskarżenia należy rozumieć sytuację, w której stronie nie przysługuje żaden środek zaskarżenia, taki jak zażalenie, odwołanie lub ponaglenie, przewidziany w ustawie (art. 52 §2 p.p.s.a.). Środkiem prawnym przysługującym stronie, w przypadku niezałatwienia sprawy w terminie jest ponaglenie przewidziane w art. 37 § 1 k.p.a. W myśl zaś art. 53 § 2b p.p.s.a. skargę na bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania można wnieść w każdym czasie po wniesieniu ponaglenia do właściwego organu. Odnosząc się do twierdzenia organu, że skarżący w niniejszej sprawie nie wyczerpał środków zaskarżenia przysługujących mu w postępowaniu przed organem, gdyż nie skierował do Prezesa NFZ ponaglenia wskazał, że z pisma z [...] grudnia 2017 r. skierowanego do Prezesa NFZ jednoznacznie wynika, że skarżący skierował do organu ponaglenie. Wprawdzie pismo to nie zostało zatytułowane jako ponaglenie i skarżący nie powołuje się w nim na art. 37 k.p.a., jednakże użyte przez niego sformułowania "proszę o wydanie decyzji w sprawie przyznania lub nieprzyznania refundacji mojego leczenia", czy "proszę o podjęcie konkretnej i jednoznacznej decyzji administracyjnej w mojej sprawie" pozwala na przyjęcie, że zamiarem skarżącego było żądanie podjęcia przez organ czynności zmierzających do wydania decyzji. Dodatkowo, w niniejszej sprawie, każdy z kolejnych wniosków dotyczący refundacji kosztów leczenia, a więc z datą wpływu do organu 19 września 2017 r., 2 listopada 2017 r., 15 grudnia 2017 r. wraz z pismami przewodnimi do tych wniosków - odpowiednio z [...] września 2017 r., z [...] listopada 2017 r. i tym omówionym wcześniej z [...] grudnia 2012 r., także należy uznać za ponaglenie. Z pism przewodnich wynika, że skarżący domaga się wydania przez organ decyzji w sprawie, uzasadniając swe stanowisko. Tymczasem z bezczynnością organu administracji publicznej – jak w niniejszej sprawie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia – mamy do czynienia wtedy, gdy w prawnie ustalonym terminie organ nie podjął żadnych czynności w sprawie lub prowadził postępowanie, ale nie zakończył go wydaniem decyzji mimo istnienia ustawowego obowiązku. Należy wskazać, że zgodnie z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielania takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W myśl § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. osoba składająca wniosek o skierowanie do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, a także wydanie zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń, wypełnia część I.B., II i VI wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego – specjaliście w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych. Sąd nie podzielił stanowiska organu w niniejszej sprawie, że każdy ze składanych przez skarżącego z wniosków był obarczony brakiem formalnym, gdyż nie był podpisany przez właściwego lekarza specjalistę. Nie ulega wątpliwości, że wniosek, jak zostało to wskazane wyżej, winien zostać podpisany w części III wniosku przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego – specjalistę w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, posiadającego tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych. Jednakże biorąc pod uwagę całokształt okoliczności dokonanych w niniejszej sprawie, jak również konstytucyjnie zagwarantowane prawo do ochrony życia, uznać należy, że wniosek skarżącego nie zawierał braku formalnego w postaci braku podpisu przez właściwego lekarza specjalistę. Złożony w niniejszej sprawie wniosek został podpisany przez dr med. A. W., lekarz ten posiada tytuł eksperta radioterapii protonowej. Wraz z tym wnioskiem skarżący załączył dodatkowy wniosek, który został wypełniony w części IV formularza przez dr n. med. P. K. Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej. Zgodnie zaś z § 6 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. Prezes NFZ może przesłać wniosek wraz z kopią dokumentacji medycznej w zakresie objętym wnioskiem do konsultanta wojewódzkiego, w celu zaopiniowania, natomiast w myśl kolejnego ustępu wniosek jest przesyłany do konsultanta wojewódzkiego, gdy wnosi o to osoba składająca wniosek. Z treści powyższych przepisów wynika kto, w jakim trybie i w jakiej sytuacji zwraca się o zaopiniowanie wniosku do konsultanta wojewódzkiego – tak więc Prezes NFZ może zwrócić się do konsultanta wojewódzkiego o zaopiniowanie wniosku, natomiast gdy wnosi o to osoba składająca wniosek, Prezes NFZ jest zobligowany do przesłania wniosku do konsultanta wojewódzkiego. Z akt administracyjnych przesłanych do niniejszej sprawy nie wynika, aby organ zwracał się do konsultanta wojewódzkiego o wydanie opinii w sprawie wniosku skarżącego, jednakże skarżący do akt sprawy złożył wniosek wypełniony w części IV, co prawda z negatywną opinią, jednakże z podpisem konsultanta wojewódzkiego dr n. med. P. K.. Natomiast ze znajdującego się w aktach administracyjnych pisma dyrektora [...] Centrum Onkologii dr hab. n. med. S. G. prof. [...] wynika, że wypełnienie wniosku o refundację leczenia chemio-radioterapią protonową w klinice w M. nie może podlegać rekomendacji przez ww. lekarza, gdyż [...] kwietnia 2017 r. została wydana negatywna opinia konsultanta wojewódzkiego ds. radioterapii. W ocenie Sądu, całokształt przedstawionych powyżej okoliczności pozwala na przyjęcie, że w niniejszej sprawie brak formalny wniosku nie występował, wniosek w części III został wypełniony przez dr med. A. W., który nie posiada wymaganego tytułu/ stopnia naukowego i nie miał podpisanej umowy z NFZ na świadczenie usług zdrowotnych, jednakże został także podpisany, poza procedurą wynikającą z rozporządzenia Ministra Zdrowia z 4 listopada 2014 r., przez konsultanta wojewódzkiego dr n. med. P. K.. Dodatkowo należy wziąć pod uwagę odmowę wypełnienia wniosku przez dr hab. n. med. S. G. prof. [...], a więc już osobę spełniającą wymagania rozporządzenia Ministra Zdrowia z 4 listopada 2014 r., który odmowę wypełnienia wniosku uzasadnia jedynie negatywną opinią konsultanta wojewódzkiego z [...] kwietnia 2017 r. Skoro wniosek zawiera opinię konsultanta wojewódzkiego, pomimo tego, że organ nie zwracał się o wyrażenie takiej opinii, a dr hab. n. med. S. G. odmówił wypełnienia wniosku, to tylko i wyłącznie z tego powodu nie można uznać, że wniosek dotknięty był brakiem formalnym uniemożliwiającym merytoryczne jego rozpoznanie. Brak jest zatem podstaw prawnych, aby twierdzić, że konieczność wypełnienia wniosku zgodnie z wymogami rozporządzenia, zwalnia organ od obowiązku podejmowania wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśniania stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy uwzględniając interes społeczny i słuszny interes obywateli zgodnie z art. 7 i 77 § 1 k.p.a. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na prawomocny wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 10 lutego 2017 r. sygn. akt VI SAB/Wa 48/16, w którym to Prezes NFZ został zobowiązany do rozpoznania wniosku skarżącej w przedmiocie poniesionych kosztów leczenia, w terminie 30 dni od dnia zwrotu akt administracyjnych. Kwestią sporną w tej sprawie było wypełnienie wniosku przez lekarza innej specjalności niż właściwa dla sposobu wnioskowanego leczenia. Sąd w tej sprawie podkreślił, że trudno wymagać od wnioskodawcy aby był w stanie podważyć merytoryczne kompetencje lekarza (profesora lub doktora habilitowanego nauk medycznych), który podjął się wypełnienia wniosku i stwierdził, że zastrzeżenia co do specjalizacji lekarza wypełniającego wniosek nie uzasadniały zastosowania trybu z art. 64 § 2 k.p.a. w zw. z § 6 ust. 1 i § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia. Dodatkowo w prawomocnym wyroku z 18 marca 2013 r. sygn. akt VI SAB/Wa 11/13 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wskazywał, że organ zobowiązany będzie do rozpoznania wniosku skarżącego, nie uzależniając wydania decyzji decyzji od uzupełnienia wniosku poprzez wypełnienie go przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego. WSA powołując się na wyrok NSA z dnia 12 grudnia 2012 r. sygn. akt II GSK 1900/11 stwierdził, że brak jest podstawy prawnej upoważniającej organ do takiego działania, zwłaszcza w sytuacji znacznego upływu czasu od daty złożenia wniosku (ponad 5 lat) i przyjęcia go de facto do merytorycznego rozpoznania. W świetle terminu jaki zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. został wyznaczony Prezesowi NFZ na wydanie decyzji (5 dni roboczych - § 6 ust. 8 ww. rozporządzenia) oraz tego, że nadrzędną wartością jest konieczność ratowania zdrowia, życia chorego stwierdzić należy, że kluczowe znaczenie ma zasada szybkości postępowania. Pierwszy wniosek skarżącego wpłynął do organu 26 lipca 2017 r., ostatni wraz z ponagleniem wpłynął 15 grudnia 2017 r., skarga w niniejszej sprawie wpłynęła do organu 31 stycznia 2018 r., natomiast organ zarówno do dnia wpływu skargi czy też rozpoznawania sprawy przez Sąd nie rozpoznał wniosku skarżącego. Mając powyższe na uwadze stwierdzić należy, że organ pozostawał w bezczynności albowiem mylnie przyjął, że wniosek jest dotknięty brakiem formalnym. Sąd uznał, że bezczynność nie miała miejsca z rażącym naruszeniem prawa, nie wynikała ona z lekceważenia sprawy skarżącego, ale dokonanej przez organ takiej, a nie innej interpretacji przepisów prawa. Złożona w niniejszej sprawie skarga na bezczynność organu została rozpoznana przez Sąd na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym, zgodnie z art. 119 pkt 4 p.p.s.a. Mając powyższe na względzie Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 149 § 1 pkt 1 i 3 oraz 149 § 1a p.p.s.a orzekł jak w sentencji. W zakresie kosztów Sąd orzekł na podstawie art. 200 w zw. z 205 § 2 ww. ustawy w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. z 2015 r. poz. 1800).