VII SA/Wa 1211/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Joanna Gierak-Podsiadły, , Sędzia WSA Jadwiga Smołucha (spr.), Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, Protokolant st. sekr. sąd. Sylwia Rosińska- Czaykowska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 stycznia 2019 r. sprawy ze skargi L B na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] marca 2018 r. Znak [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszeń praw pacjenta oddala skargę L B ("skarżąca") wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta ("Rzecznik", "organ") z [...] marca 2018 r., znak: [...], w przedmiocie naruszeń praw pacjenta. Zaskarżone rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym i prawnym. Postępowanie wyjaśniające w sprawie zostało wszczęte na podstawie art. 50 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej "ustawa o prawach pacjenta") w związku z informacjami zawartymi we wniosku skarżącej z 16 listopada 2015 r. o przeprowadzonej [...] kwietnia 2014 r. kwalifikacji pacjenta - męża skarżącej do leczenia tlenem w Poradni Domowego Leczenia Tlenem – komórki organizacyjnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. [...]. Lekarz specjalista chorób wewnętrznych A G nie zakwalifikowała pacjenta do domowego leczenia tlenem ("DLT") i zaleciła kontakt za 3 miesiące oraz wykonanie dodatkowych badań (echo serca). Do wniosku skarżąca dołączyła: korespondencję ze szpitalem, wynik kwalifikacji z [...] kwietnia 2014 r. oraz dokumentację medyczną z wcześniejszego leczenia. Rzecznik przeprowadził postępowanie wyjaśniające obejmujące: - analizę zgromadzonej dokumentacji medycznej; - wyjaśnienia podmiotu leczniczego oraz lekarza A G; - dodatkowe informacje przekazane przez skarżącą, w tym postanowienie o umorzeniu postępowania przez Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej [...] Izby Lekarskiej z [...]grudnia 2015 r.; - opinię konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób płuc dla województwa [...] dr n. med. M J z [...] maja 2016 r., Rozstrzygnięciem z [...] marca 2017 r. Rzecznik stwierdził naruszenie prawa pacjenta E B do świadczeń zdrowotnych oraz dokumentacji medycznej, o których mowa w art. 8 i art. 24 ust. 1 w zw. z art. 25 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta, przez podmiot leczniczy - Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. [...] W uzasadnieniu wskazano, że pacjentowi nie wyznaczono konkretnego terminu zgłoszenia się do Ośrodka Domowego Leczenia Tlenem celem dokonania ponownej kwalifikacji, jak również nie wydano skierowania na badanie echokardiografii. Natomiast wytworzona w Ośrodku Domowego Leczenia Tlenem dokumentacja medyczna z przeprowadzonej kwalifikacji jest niepełna, albowiem nie zawiera podstawowych danych identyfikujących pacjenta, o których mowa w art. 25 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta. Rozstrzygnięciem z [...] marca 2017 r. Rzecznik nie stwierdził naruszenia przez szpital prawa pacjenta E B do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta. W uzasadnieniu organ wskazał, że rozstrzygnięcie oparto na opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób płuc dla województwa [...] - dr n. med. M J z [...] maja 2016 r., w której wskazano: "Podczas konsultacji pacjent został szczegółowo zbadany przez lekarza specjalistę chorób wewnętrznych w trakcie drugiego roku specjalizacji z chorób płuc. Lekarz ten posiadał więc w dniu wizyty uprawnienia do pracy w Poradni Domowego Leczenia Tlenem. Badanie fizykalne zostało przeprowadzone szczegółowo. Zbadano ciśnienie krwi, tętno, osłuchano płuca, serce, zbadano jamę brzuszną i podudzia. (...) Na podstawie dostarczonej dokumentacji organ nie stwierdził przesłanek, aby odbyło się to w sprzeczności z aktualną wiedzą medyczną". Skarżąca pismem z 3 kwietnia 2017 r. wniosła o ponowne rozpatrzenie sprawy. Rzecznik w celu uzupełnienia materiału dowodowego wystąpił o dokumentację medyczną pacjenta do podmiotu leczniczego - [...] ZOZ w [...]. Uzyskana dokumentacja została dołączona do akt sprawy. Rozstrzygnięciem z [...] marca 2018 r. Rzecznik, działając na podstawie art. 53 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta oraz art. 138 § 1 pkt 1 w zw. z art. 127 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (dalej "k.p.a."), po ponownym rozpatrzeniu sprawy utrzymał w mocy swoje rozstrzygnięcie z [...] marca 2017 r. W uzasadnieniu Rzecznik wskazał, że ocena świadczeń zdrowotnych udzielonych pacjentowi [...] kwietnia 2014 r. oparta została na: - opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób płuc dla województwa [...] - dr n. med. MJ z [...] maja 2016 r.; - zaleceniach Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczących rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, opracowanych przez: prof. dr hab. n. med. P S, prof. dr hab. n. med. D G, prof. dr hab. n. med. E J oraz prof. dr hab. n. med. W P. Rzecznik wskazał, że według opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób płuc dla województwa [...] świadczenia zdrowotne zostały udzielone pacjentowi zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Konsultant postawiła tę tezę dysponując dokumentacją medyczną pacjenta, taką samą, jaką dysponowała lekarka 30 kwietnia 2014 r. W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc wskazano, że zasadność DLT wymaga bezwzględnie ponownej weryfikacji badaniem gazometrycznym po trzech miesiącach, w stabilnym okresie choroby. Do DLT kwalifikują się chorzy, u których w okresie wyrównania choroby i przy optymalnym wykorzystaniu leczenia farmakologicznego utrzymuje się znaczna hipoksemia. Kryteria kwalifikacji do DLT: - Pa02 < 55 mm Hg; - Pa O2 = 56-60 mm Hg, jeśli obecny jest jeden z następujących objawów: radiologiczne cechy nadciśnienia płucnego, ultrasonograficzne cechy nadciśnienia płucnego, cechy przerostu prawej komory serca w EKG, poliglobulia (Ht > 55%). Rzecznik zwrócił uwagę, że materiał dowodowy w postaci wyników badań pacjenta wskazuje, że 30 kwietnia 2014 r. nie spełniał on podstawowych kryteriów (Pa02< 55) do objęcia DLT (Pa02 - 59,7). Tak samo było w badaniu wykonanym tydzień wcześniej (24 kwietnia 2014 r. - Pa02 - 56,5). Odnosząc się do zarzutu skarżącej, że należało zakwalifikować pacjenta do DLT ze względu na kryteria dodatkowe - problemy z sercem, Rzecznik wskazał, że badanie echa serca zostało zrobione dopiero 16 lipca 2014 r., a podczas kwalifikacji pacjent nie dysponował żadnym innym wynikiem badania, który wskazywałby na powiększenie sylwetki serca. W odpowiedzi na zarzut skarżącej, że wykonanie badania echa serca 30 kwietnia 2014 r. skutkowałoby uzyskaniem takiego samego wyniku jak w lipcu 2014 r., który pozwalał na kwalifikację do DLT, Rzecznik wskazał, że badanie nie zostało wykonane, nie można więc domniemywać, jaki byłby jego wynik. Zgodnie z art. 80 k.p.a. organ administracji publicznej ocenia czy dana okoliczność została udowodniona na postawie całokształtu materiału dowodowego. Nie może więc wnioskować na postawie dowodu, który nie istnieje. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc nakazują przeprowadzenie ponownej kwalifikacji po 3 miesiącach i taki termin wyznaczyła lekarz A G-. Ponadto zaleciła ona wykonanie badania echa serca - w celu uzyskania dodatkowej podstawy do kwalifikacji pacjenta do DLT. We wniesionej do sądu skardze na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z [...] marca 2018 r. skarżąca zarzuciła naruszenie prawa materialnego, zasad postępowania oraz praw skarżącej jako strony postępowania do składania wniosków dowodowych i ich rozpatrzenia przez Rzecznika. W ocenie skarżącej to naruszenie mogło mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2016r. poz.718.), dalej: "p.p.s.a.", sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Zadaniem wojewódzkiego sądu administracyjnego jest zbadanie legalności zaskarżonego rozstrzygnięcia pod względem jego zgodności z prawem, a zatem ustalenie czy organy orzekające w sprawie prawidłowo zinterpretowały i zastosowały przepisy prawa w odniesieniu do właściwie ustalonego stanu faktycznego. Oceniając zaskarżone rozstrzygnięcie według powyższych kryteriów sąd uznał, że nie narusza ono prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik postępowania. Sąd uznał za prawidłowo ustalony przez organ odwoławczy stan faktyczny zaistniały w sprawie, w związku z czym przyjął za własne ustalenia stanu faktycznego dokonane w zaskarżonym rozstrzygnięciu Rzecznika Praw Pacjenta z 9 marca 2018 r. (zob.: uchwała NSA z 15 lutego 2010 r., sygn. akt II FPS 8/09). Nie powielając wszystkich ustaleń organu, szczegółowo opisanych w zaskarżonym rozstrzygnięciu, a które sąd uznaje za prawidłowe, należy zwrócić uwagę, że podstawą prawną działania organu był art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta, stanowiący, że gdy w wyniku prowadzonego postępowania wyjaśniającego Rzecznik stwierdzi, że nie doszło do naruszenia praw pacjenta, jest zobowiązany wyjaśnić wnioskodawcy i pacjentowi, dlaczego ta uważa. Jeżeli wnioskodawca jest niezadowolony ze sposobu załatwienia sprawy przez Rzecznika, przysługuje mu wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Art. 127 § 3 k.p.a. stosuje się odpowiednio (art. 53 ust. 3). Z kolei zgodnie z art. 54 ustawy o prawach pacjenta, w zakresie nieuregulowanym w art. 49-53 do postępowania prowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Rzecznik zobowiązany jest do przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego z zachowaniem procedury wynikającej z przepisów kodeksu postępowania administracyjnego, a zatem w szczególności z zachowaniem ustawowych zasad tego postępowania wynikających z przepisów art. 7, art. 77 i art. 107 k.p.a. Zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej wyrażoną w art. 7 k.p.a. organy administracji publicznej mają obowiązek podjęcia wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy. Oznacza to, że organ administracji publicznej prowadzący postępowanie ma obowiązek zebrania i rozpatrzenia zebranego materiału dowodowego, tak aby ustalić stan faktyczny sprawy zgodny z rzeczywistością. Na podstawie art. 80 k.p.a. organ administracji publicznej, zobowiązany jest rozstrzygnąć sprawę w oparciu o całokształt materiału dowodowego. Jest on więc zobowiązany rozpatrzyć wszystkie dowody zgromadzone i odzwierciedlone w aktach sprawy oraz powinien dowody te rozpatrzyć w ich wzajemnej łączności. Rozstrzygnięcie Rzecznika, wydane na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta, powinno zawierać uzasadnienie faktyczne i prawne (art. 107 k.p.a.). Uzasadnienie faktyczne powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. Przechodząc od ogólnych uwag do oceny zasadności wniesionej skargi, sąd uznaje, że Rzecznik prawidłowo przeprowadził postępowanie wyjaśniające i w oparciu o wystarczający materiał dowodowy ocenił, iż w sprawie nie doszło do naruszenia prawa pacjenta w badanym zakresie art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta. Powołany przepis stanowi, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Zaskarżone rozstrzygnięcie Rzecznika zostało wydane po przeprowadzeniu wnikliwego postępowania wyjaśniającego, analizie dokumentacji medycznej pacjenta, zapoznaniu się z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczących rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz zapoznaniu się z opinią konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób płuc. Stanowisko konsultanta wojewódzkiego jest z proceduralnego punktu widzenia opinią. Jak stanowi art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r., o konsultantach w ochronnie zdrowia, wykonują oni zadania opiniodawcze m.in. dla Rzecznika Praw Pacjenta. Opinia konsultanta, winna być zakwalifikowana jako istotny dowód w sprawie. Sam Rzecznik nie posiada uprawnień pozwalających na merytoryczną ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno – leczniczego. Wobec powyższego Rzecznik rozstrzygając w przedmiocie naruszenia praw pacjenta, gdy wymaga to zweryfikowania prawidłowości udzielonych świadczeń, zobligowany jest uwzględnić stanowiska podmiotów uprawnionych do takiej oceny. Rzecznik nie ingeruje w decyzje o charakterze medycznym, jak np. formułowanie zaleceń lekarskich. Przedmiotem jego zainteresowania jest jedynie to, czy w trakcie procesu leczniczego przestrzegane są prawa pacjenta wynikające z obowiązujących przepisów prawa. Opinia sporządzona przez konsultanta wojewódzkiego w oparciu o dokumentację medyczną, która dysponowała lekarka udzielając pacjentowi świadczeń zdrowotnych, jednoznacznie potwierdziła, iż działanie lekarza dokonującego kwalifikacji pacjenta do leczenia tlenem w Poradni Domowego Leczenia Tlenem było prawidłowe. W tej sytuacji świadczenia zdrowotne udzielone pacjentowi 30 kwietnia 2014 r. należy zakwalifikować jako działanie zgodne ze stanem aktualnej wiedzy medycznej co wyklucza naruszenie art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta. Podsumowując, wskazać należy, że wbrew zarzutom skarżącej, nie doszło do naruszeń przepisów prawa wymienionych w skardze, które skutkowałyby koniecznością uchylenia zaskarżonego rozstrzygnięcia. Organ podjął wszystkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia sprawy i dysponował materiałem wystarczającym do podjęcia rozstrzygnięcia, zgromadzony w sprawie materiał dowodowy oceniony został właściwie, a mające zastosowanie w sprawie przepisy zostały prawidłowo zinterpretowane. Sąd nie dopatrzył się również naruszeń przepisów prawa procesowego, które miałyby wpływ na wynik sprawy. W szczególności skarżąca została w prawidłowy sposób poinformowana o możliwości zapoznania się z aktami sprawy przed wydaniem rozstrzygnięcia oraz wypowiedzenia się co do zebranych materiałów i dowodów (art. 10 § 1 k.p.a.). Wydane w sprawie rozstrzygnięcia zawierają wszelkie określone prawem elementy. Organ w sposób wystarczający wyjaśnił również motywy zaskarżonych rozstrzygnięć, a ich uzasadnienia spełniają wymogi określone w art. 107 § 3 k.p.a. Mając powyższe na uwadze sąd uznał, że zaskarżone rozstrzygnięcie odpowiada prawu i działając na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.