VII SA/Wa 1830/20

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Izabela Ostrowska, Sędziowie sędzia WSA Grzegorz Rudnicki (spr.), sędzia WSA Monika Kramek, po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 3 grudnia 2020 r. sprawy ze skargi W. im. [...] w T. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] lipca 2020 r. znak [...] w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjenta I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. zasądza od Rzecznika Praw Pacjenta na rzecz skarżącego W. im. [...] w T. kwotę 680 zł (sześćset osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego. Uzasadnienie. Zaskarżoną decyzją z [...] lipca 2020 r. Nr [...], Rzecznik Praw Pacjenta (dalej: "RPP"), na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1 i 2, art. 65 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: "ustawa") oraz art. 104 § 1 i 2 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (dalej: "k.p.a."): 1. uznał praktyki stosowane przez Wojewódzki Szpital Zespolony im. [...] w T. (dalej: "Szpital" lub "podmiot leczniczy"), polegające na niezapewnieniu właściwej obsady pielęgniarskiej, tj. minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek, za naruszające zbiorowe prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym, o którym mowa w art. 8 ustawy i nakazał ich zaniechanie przez dostosowanie warunków realizacji świadczeń określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego w zakresie minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek, które to działania są niezbędne do zaniechania stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów; 2. zobowiązał Szpital do złożenia RPP w 90-dniowym terminie, licząc od dnia otrzymania decyzji, informacji w zakresie realizacji działań określonych w pkt 1; 3. nadał decyzji w pkt. 1 rygor natychmiastowej wykonalności. Uzasadniając decyzję RPP wyjaśnił, że w związku z pozyskanymi informacjami uprawdopodobniającymi naruszenie zbiorowych praw pacjentów, wszczął z urzędu postępowanie w sprawie stosowania przez Szpital praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 8 ustawy. Podmiot leczniczy przy piśmie z 3 października 2019 r. przekazał RPP informację o ilości pielęgniarek wykonujących zawód na poszczególnych oddziałach Szpitala. Mając na uwadze zawarte w ww. piśmie dane, RPP pismem z 6 grudnia 2019 r. zwrócił się do Szpitala o przekazanie informacji w zakresie liczby etatów zatrudnionych pielęgniarek i położnych, liczby łóżek, liczby hospitalizowanych pacjentów - z podziałem na poszczególne oddziały. Jednocześnie, działając na podstawie art. 61 ust. 1 ustawy, organ zwrócił się o przekazanie kopii Regulaminu Organizacyjnego podmiotu leczniczego; regulacji organizacji czasu pracy pracowników, jeżeli zostały wprowadzone w Szpitalu; obowiązujących umów o pracę lub cywilnoprawnych zawartych przez podmiot leczniczy z pielęgniarkami i położnymi wykonującym zawód w Szpitalu wraz z zakresem ich obowiązków i wszelkimi aneksami. Odpowiedź Szpitala wpłynęła 7 stycznia 2020 r. Pismem z 14 lipca 2020 r. organ poinformował stronę, że zgromadzony materiał dowodowy pozwala na wydanie rozstrzygnięcia w sprawie, jak również, że przysługuje jej możliwość wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań w terminie 5 dni od dnia otrzymania pisma. 16 lipca 2020 r. podmiot leczniczy skorzystał z uprawnienia do wglądu w akta sprawy. Do dnia wydania decyzji nie odniósł się jednak do zgromadzonego materiału dowodowego i nie powiadomił o zmianach w obsadzie personelu medycznego na poszczególnych oddziałach. Rzecznik Praw Pacjenta ustalił, że Szpital jest zarejestrowany w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonym przez Wojewodę [...], pod numerem księgi [...]. Prowadzi działalność leczniczą w zakresie stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych - szpitalnych oraz ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. W podmiocie leczniczym 30 grudnia 2019 r. obsadzonych było łącznie 619,11 etatów pielęgniarek i położnych. RPP przedstawił obszerny opis zatrudnienia przez Szpital pielęgniarek, z uwzględnieniem liczby etatów, łóżek, pracowników i nazw poszczególnych oddziałów Szpitala, czyniąc to na podstawie informacji przekazanych przez Szpital 30 grudnia 2019 r. RPP wyjaśnił, że podstawę materialnoprawną decyzji stanowił art. 64 ust. 1 i 2 ustawy, zgodnie z którym w przypadku wydania decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów RPP nakazuje jej zaniechanie lub wskazuje działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając terminy podjęcia tych działań. Decyzji nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności. RPP może nałożyć na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizatora strajku obowiązek składania w wyznaczonym terminie informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów lub usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów. W ocenie RPP doszło do stosowania w Szpitalu praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, o których mowa w art. 59 ust. 1 pkt. 1 ustawy. Zgodnie z ww. przepisem, przez praktykę naruszające zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie łych praw, szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługująca na szczególną ochronę. Tym samym ustanowił odrębny przedmiot ochrony, niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów można mówić wówczas, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach. Zatem dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Oznacza to, że nie liczba faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. Dla stwierdzenia bezprawności działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych bez znaczenia pozostaje strona podmiotowa czynu, a zatem wina podmiotu (w znaczeniu subiektywnym, oznaczającym wadliwość procesu decyzyjnego) i stopień tej winy (umyślność bądź nieumyślność), a także świadomość istnienia naruszonych norm prawnych. Bezprawność tradycyjnie ujmowana jest jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, który obejmuje nakazy i zakazy wynikające z normy prawnej, a także nakazy i zakazy wynikające z norm moralnych i obyczajowych określanych jako zasady współżycia społecznego. Do stwierdzenia bezprawności wystarczy, że określone zachowanie koliduje z przepisami prawa. Art. 8 ustawy stanowi, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych. Celem art. 8 ustawy jest zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa podczas udzielenia mu świadczeń zdrowotnych. Podmiot leczniczy powinien kierować się zasadą ostrożności i zapewnić takie warunki udzielania tych świadczeń, które to bezpieczeństwo zapewnią. Warunki, w których pacjent poddaje się określonym świadczeniom medycznym, nie mogą być swobodnie kształtowane przez podmioty udzielające tych świadczeń, ale wymagają bezwzględnego uwzględnienia standardów określonych w odrębnych przepisach. Skoro Szpital realizuje umowę zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma obowiązek spełnić wymagania określone w przepisach prawa powszechnie obowiązującego, w tym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W świetle tego aktu prawnego wskaźniki zatrudnienia określa się w przeliczeniu na jedno łóżko: 0,6 etatu pielęgniarskiego na łóżko dla oddziału o profilu zachowawczym; 0,7 etatu pielęgniarskiego na łóżko dla oddziału o profilu zabiegowym; 0,8 etatu pielęgniarskiego na łóżko dla oddziału pediatrycznego o profilu zachowawczym; 0,9 etatu pielęgniarskiego na łóżko dla oddziału pediatrycznego o profilu zabiegowym. Dodatkowo, wyodrębniono normę w przeliczeniu na łóżko intensywnego nadzoru medycznego wynoszącą 1,0 etat na łóżko w poszczególnych oddziałach oraz wyodrębniono dodatkowe normy dot. określonego rodzaju łóżek w oddziale neonatologicznym. Szczegółowa analiza przedłożonego przy piśmie z 30 grudnia 2020 r. wykazu zawierającego dane w zakresie liczby etatów zatrudnionych pielęgniarek i położnych oraz liczby łóżek - z podziałem na poszczególne oddziały - wykazała nieprawidłowości w poszczególnych oddziałach. RPP przedstawił wykres graficzny z uwzględnieniem oddziałów Szpitala, stwierdzając, że Szpital na wskazanych oddziałach zatrudnia mniej etatów, niż wynika to z minimalnych norm zatrudnienia wskazanych w ww. rozporządzeniu. Tym samym stosowana praktyka Szpitala jest bezprawna. Dyspozycja art. 59 ust. 1 pkt. 1 ustawy wskazuje na zorganizowany charakter działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które mają na celu pozbawienie lub ograniczenie prawa pacjentów. Przesłanka zachowania zorganizowanego kładzie nacisk przede wszystkim na zaplanowanie czegoś i przeprowadzenia jakiegoś działania lub powstrzymanie się od jakiegoś działania. W niniejszej sprawie nie zapewniono właściwej obsady pielęgniarskiej zgodnie z obowiązującymi przepisami rozporządzenia. Minimalne normy zatrudnienia służą zapewnieniu bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów, a brak wypełnienia tych norm naraża pacjentów na utratę życia lub zdrowia. Dlatego, zdaniem RPP, w rozpatrywanej sprawie ziściły się przesłanki wskazane w art. 59 ust. 1 pkt. 1 ustawy, co obliguje organ do uznania takich praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Szpital nie wykazał, że doszło do zaniechania praktyk określonych w sentencji niniejszej decyzji. Zgodnie z art. 64 ust. 5 ustawy, ciężar udowodnienia okoliczności zaprzestania stosowania praktyk spoczywa na podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych. Zatem skoro Szpital nie wykazał, że zaniechał stosowania tych praktyk, RPP był zobowiązany do wydania decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1 ustawy. Zgodnie z art. 64 ust. 2 ustawy, RPP może nałożyć na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizatora strajku, obowiązek składania w wyznaczonym terminie informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów lub usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów. Dlatego też zobowiązano Szpital do złożenia informacji w zakresie realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania rzeczonych praktyk. Z tą decyzją nie zgodził się skarżący, który pismem datowanym na 3 września 2020 r. swego pełnomocnika adw. J. M. wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę, zaskarżając decyzję w całości. Pełnomocnik skarżącego zarzucił decyzji: "1. naruszenie przepisów prawa materialnego tj. art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, poprzez jego niewłaściwą interpretację i uznanie, że "niezapewnienie właściwej obsady pielęgniarskiej tj. minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek za naruszające zbiorowe prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym, o których mowa w art. 8 ustawy", kiedy w rzeczywistości treść art. 8 ustawy o Rzeczniku Praw Pacjenta odnosi się wyłącznie do uprawnienia pacjenta do uzyskiwania świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym (odnoszącym się do kompetencji personelu uczestniczącego w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych] oraz sanitarnym (odnoszącym się do warunków sanitarnych w jakich udziela się świadczeń zdrowotnych], 2. naruszenie przepisów prawa materialnego tj. treści załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego1 w zakresie minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek, polegające na niewłaściwej jego wykładni poprzez uznanie, że wskazane w treści załącznika współczynniki zatrudnienia pielęgniarek na 1 łóżko oblicza się poprzez automatyczne przeliczenie liczby objętych etatów pielęgniarskich na konkretnym oddziale Szpitala w stosunku do zgłoszonych do odpowiednich rejestrów łóżek szpitalnych znajdujących się na konkretnym oddziale Szpitala, kiedy w rzeczywistości treść rozporządzenia dotyczy sytuacji ustalania współczynnika zatrudnienia pielęgniarek poprzez przeliczenie liczby objętych etatów pielęgniarskich na konkretnym oddziale Szpitala w stosunku do łóżek szpitalnych znajdujących się na konkretnym oddziale Szpitala ale wykorzystywanych faktycznie do leczenia szpitalnego. 3. w związku z dwoma pierwszymi zarzutami (...) naruszenie przepisów prawa materialnego tj. art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poprzez jego niewłaściwą wykładnię i uznanie, że w przedmiotowej sprawie doszło do naruszenia zbiorowych praw pacjentów, kiedy w rzeczywistości aktywność Podmiotu leczniczego polegająca na regularnym poszukiwaniu personelu pielęgniarskiego - poprzez ogłaszanie konkursów na udzielanie świadczeń zdrowotnych, prowadzi do jednoznacznego wniosku, że skarżący nie godził się na sytuację od niego niezależną, którą Rzecznik Praw Pacjenta niesłusznie uznał za naruszającą zbiorowe prawa pacjenta". Pełnomocnik skarżącego wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji, "przeprowadzenie dowodów uzupełniających z załączonych do niniejszego pisma dwóch dokumentów, (wystąpienia pokontrolnego NIK, zestawienia zatrudnienia pielęgniarek w WSzZ, ogłoszeń i rozstrzygnięć o konkursach na udzielenie świadczeń zdrowotnych, wykaz zarządzeń wewnętrznych z 2018 i 2019 roku potwierdzających liczbę konkursów.], których przeprowadzenie przyczyni się do wyjaśnienia zawisłej przed Sądem sprawy i nie wpłynie na przedłużenie toczącego się postępowania" i zasądzenie kosztów postępowania. Uzasadniając skargę pełnomocnik skarżącego wyjaśnił, że RPP wadliwie uznał, że Szpital naruszył art. 8 ustawy, który stanowi, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przepis ten odnosi się wyłącznie do udzielania świadczeń zdrowotnych z należytą starannością. Zachowanie należytej staranności jest kluczowym elementem zasad ogólnej ostrożności, których zachowania wymaga się w trakcie procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Zasady ostrożności mają na celu zapewnienie osiągnięcia pozytywnego skutku podjętych czynności medycznych i zminimalizowania ryzyka związanego z ich podjęciem. Przestrzeganie tych zasad ma stanowić dla pacjenta gwarancję, że podjęte czynności są dla niego bezpieczne. Nie ma gotowego katalogu zasad ostrożnego postępowania, wskazówek w tym zakresie można doszukiwać się w obowiązujących przepisach prawa, a także w coraz bogatszym orzecznictwie sądowym z zakresu prawa medycznego Jedynie przykładowo można zaliczyć do nich zasadę, która obliguje każdego lekarza, pielęgniarkę, położną do niepodejmowania czynności, które przekraczają ich umiejętności zawodowe). Art. 8 ustawy dotyczy także wymagań fachowych i sanitarnych koniecznych w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych. Wymagania fachowe i sanitarne odnoszą się wyłącznie do kompetencji personelu medycznego i warunków sanitarnych w jakich udziela się świadczeń zdrowotnych. Warunki, jakie w tym zakresie ma spełniać podmiot leczniczy oraz praktyka zawodowa, określa art. 22 ustawy o działalności leczniczej. Pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą muszą odpowiadać wymaganiom co do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych. Chodzi tu co najmniej o spełnianie warunków ogólnoprzestrzennych, sanitarnych i instalacyjnych. Szczegółowe wymagania określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, wydane na podstawie upoważnienia ustawowego (art. 22 ust. 3 cyt. w. ustawy). Co zaś się tyczy wymogów fachowości, zgodnie z treścią słownika języka polskiego oraz doktryną prawa medycznego dotyczy to wyłącznie kwestii kwalifikacji, doświadczenia personelu medycznego i jego kompetencji wymaganych na podstawie ustaw szczególnych, takich jak ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, ustawy o działalności leczniczej i innych. Kwestie podnoszone przez RPP w zaskarżonej decyzji - nieprzestrzeganie przez Szpital rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. - nie mają żadnego związku z obowiązkami ustawowymi z art. 8 ustawy. Kwestie potencjalnego nieprzestrzegania norm wynikających z rozporządzenia mogą wywierać skutki pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia i Szpitalem w zakresie realizacji przez skarżącego łączącego strony kontraktu i np. uzyskania akredytacji W ocenie pełnomocnika skarżącego RPP w sposób niewłaściwy dokonał także interpretacji treści załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego w zakresie minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek. Przedmiotowy załącznik został podzielony na kilka rubryk tj. profil lub rodzaj komórki organizacyjnej, warunki realizacji świadczeń, hospitalizacja i hospitalizacja planowa. W treści ostatnich dwóch rubryk prawodawca wskazał np. w przypadku alergologii dla personelu pielęgniarskiego że "w przypadku leczenia dorosłych - równoważnik co najmniej 0,6 etatu na 1 łóżko, w tym równoważnik co najmniej 2 etatów - specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego [..,] W przypadku leczenia dzieci - równoważnik co najmniej 0,8 etatu na 1 łóżko [...]." Sformułowanie "łóżko" którym posługuje się prawodawca w analizowanym załączniku, w ocenie pełnomocnika skarżącego, nie dotyczy łóżek zgłoszonych do rejestrów prowadzonych przez Wojewodów czy faktycznie znajdujących się w budynku Szpitala. Minister Zdrowia konstruując treść przytoczonego rozporządzenia odnosił się bowiem do łóżek faktycznie wykorzystywanych w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych. Przyjęcie innej wykładni w/w przepisu prowadzi do sytuacji absurdalnych i wypaczających zasady gospodarowania środkami publicznymi oraz zasady efektywnego udzielania świadczeń zdrowotnych. Argumentacja RPP wskazuje, że personel pielęgniarski podmiotów leczniczych niezależnie od faktycznego obłożenia chorymi pacjentami oddziałów szpitalnych jest przyporządkowany nie do pielęgnacji pacjentów, ale pustych łóżek. Szpitale, w tym skarżący, w ciągu roku mają zróżnicowane obłożenie łóżek na poszczególnych oddziałach. I tak dla przykładu należy wskazać, że w okresie wzmożonego okresu zachorowań na grypę, statystyki wykorzystania łóżek na poszczególnych oddziałach są podwyższane, by np. w okresie późnowiosennym ten współczynnik ulegał zmniejszeniu. Utrzymywanie zatem sztywnego stanu zatrudnienia pielęgniarskiego względem liczby zgłoszonej do rejestru łóżek szpitalnych jest czystą aberracją. Publiczne Zakłady Opieki Zdrowotnej są finansowane głównie ze środków publicznych przekazywanych im przez NFZ w ramach kontraktu na udzielenie świadczeń zdrowotnych, które to środki bardzo często są niewystarczające na pokrycie kosztów utrzymania podmiotu leczniczego. Kluczem zatem w gospodarowaniu tymi nader szczupłymi środkami, jest umożliwienie kadrze zarządzającej elastycznego regulowania stanu zatrudnienia personelu, w stosunku do realnych potrzeb pacjentów - z uwzględnieniem obowiązujących regulacji prawnych, w tym tych określających poziom zatrudnienia personelu lekarskiego i pielęgniarskiego, a nie narzucenie im sztucznego limitu zatrudnienia pozbawiającego ich efektywnego gospodarowania powierzonymi im środkami publicznymi. Pełnomocnik skarżącego powołał statystyki Szpitala według stanu na dzień 24 sierpnia 2020 r. i określił wskaźniki wykorzystania łóżek szpitalnych za okres 2019 r. w poszczególnych oddziałach. Zgodnie z art. 59 ust. 1 ustawy przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mających na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Z treści przytoczonego przepisu wynika jednoznacznie, że naruszenie zbiorowych praw dla swojego spełnienia wymaga realizacji dwóch przesłanek, które muszą zostać spełnione łącznie. W ocenie skarżącego, wbrew twierdzeniu RPP, nie doszło do kumulatywnego spełnienia przytoczonych przesłanek prawnych. Zdaniem pełnomocnika, przekonanie organu o naruszenia przez Szpital norm rozporządzenia Ministra Zdrowia opiera się wyłącznie na błędnej wykładni załącznika nr 3. Niezależnie jednak od kwestii bezprawności, druga z przesłanek dla uznania działań Szpitala za naruszające zbiorowe prawa pacjenta także nie jest spełniona. Art. 59 ust. 1 ustawy wprost odnosi się do zorganizowanych działań lub zaniechań podmiotów leczniczych mających na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. W przedmiotowej sprawie, po stronie skarżącego nie mamy do czynienia z działaniem celowym dla pozbawienia pacjentów praw lub ograniczenia tych praw, a tym bardziej nie przyświeca Szpitalowi żaden cel majątkowy. Powyższe potwierdziła Najwyższa Izba Kontroli, która w lutym 2020 r. po dokonaniu w II połowie 2019 r. kontroli przedłożyła wystąpienie pokontrolne, w którym wprost wskazano: "Od 3 lipca 2019 roku Szpital nie obciążał kosztami pobytu osób sprawujących całodobową dodatkową opiekę pielęgnacyjną nad pacjentami poniżej 18 roku życia. Wyniki badania kwestionariuszowego NIK, brak skarg i pozytywne rezultaty badania satysfakcji pacjentów wskazują, że opiekunowie nie musieli wyręczać w obowiązkach personelu medycznego lub interweniować w sprawie wykonywania czynności pielęgnacyjnych. [...] Powstałe nieprawidłowości nie miały istotnego wpływu na zapewnienie opiekunom pacjentów niesamodzielnych właściwych warunków pobytu w Szpitalu, a biorąc pod uwagę stopień obłożenia łóżek w Szpitalu, braki etatowe pielęgniarek nie miały wpływu na prawidłową opiekę nad pacjentem. Ponadto w WSzZ podejmowane są działania mające na celu pozyskanie brakującego personelu." (s. 3 wystąpienia pokontrolnego NIK). Jak podkreślili kontrolerzy NIK, w Szpitalu od wielu lat podejmowane są działania zmierzające do zwiększenia zatrudnienia personelu pielęgniarskiego, którego deficyt w służbie zdrowia odczuwają wszystkie podmioty lecznicze. Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności, w ocenie pełnomocnika skarżącego nie można uznać, że Szpital podejmował zorganizowane działania lub zaniechania zmierzające do osiągnięcia celu naruszenia zbiorowych praw pacjenta, ponieważ jego aktywności leczniczej nie przyświecał taki cel i nie godził się na naruszanie praw pacjenta podejmując realne działania zmierzające do zwiększenia zatrudnienia. W obszernej odpowiedzi na skargę RPP, reprezentowany przez r. pr. U. M. – K. podtrzymał swoje stanowisko i wnosił o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje. Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. jedn. Dz.U. z 2019 r. poz. 2167 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, a kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Oznacza to, że sądy administracyjne nie orzekają merytorycznie, tj. nie wydają orzeczeń, co do istoty sprawy, lecz badają zgodność zaskarżonego aktu administracyjnego z obowiązującymi przepisami prawa, określającymi prawa i obowiązki stron oraz przepisami procedury administracyjnej, normującymi zasady postępowania przed organami administracji publicznej. Z brzmienia zaś art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn. Dz. U. z 2019 r., poz. 2325), zwanej dalej "p.p.s.a." wynika, że w wypadku, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, bądź naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, bądź inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy, wówczas - w zależności od rodzaju naruszenia - uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, albo stwierdza ich nieważność bądź niezgodność z prawem. Nie ulega więc wątpliwości, że zaskarżona decyzja lub postanowienie mogą ulec uchyleniu tylko wtedy, gdy organom administracji publicznej można postawić uzasadniony zarzut naruszenia prawa, czy to materialnego, czy to procesowego, jeżeli naruszenie to miało, bądź mogło mieć wpływ na wynik sprawy. Biorąc pod uwagę powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uznał, że skarga jest zasadna, a podniesione w niej zarzuty były trafne. Na wstępie należy wyjaśnić, że wskazany przez RPP, jako podstawa materialnoprawna, art. 64 ust. 1 i 2 ustawy, zgodnie z którym organ ten orzeka w formie decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i nakazuje jej zaniechanie lub wskazuje działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając terminy podjęcia tych działań nie może być wykładany i stosowany bez należytego odniesienia do definicji praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów. Definicja ta w zakresie, w jakim dotyczy niniejszej sprawy, zawarta jest w art. 59 ust. 1 pkt. 1 ustawy, zgodnie z którym przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych - mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Aby móc uznać praktykę Szpitala za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów RPP powinien w sposób nie budzący wątpliwości stwierdzić, że wynika ona z nie tylko z bezprawnego, ale również zorganizowanego zaniechania Szpitala w zakresie zatrudnienia odpowiedniej ilości pielęgniarek, które to zaniechanie ma na celu pozbawienie pacjentów ich praw lub ich ograniczenie (zwłaszcza, jeżeli zamiarem Szpitala jest osiągnięcie w ten sposób korzyści majątkowej). Przesłanki nagannego prawnie działania lub zaniechania podmiotu leczniczego, naruszającego prawa pacjentów, wynikające z hipotezy art. 59 ust. 1 ustawy muszą ponadto wystąpić łącznie, co wprost wynika z niebudzącej wątpliwości treści ww. przepisu. Ustalony przez RPP stan faktyczny, jak też stan możliwy do ustalenia na podstawie akt niniejszej sprawy, w żadnej natomiast mierze nie uprawnia do wniosku, że Szpital w taki właśnie sposób, a więc bezprawnie i zorganizowanie zaniechał zatrudnienia pielęgniarek, działając dodatkowo w celu pozbawienia lub ograniczenia praw pacjentów. Jak bowiem wynika z akt sprawy, Szpital wielokrotnie podejmował próby zatrudnienia dodatkowych pielęgniarek, zamieszczając w tym celu stosowne ogłoszenia. To, że nie odniosły one zamierzonego przez Szpital skutku, nie było już w żaden sposób zależne od podmiotu leczniczego. Szpital wykazał się należytą starannością w celu zapewnienia należytej obsługi pielęgniarskiej w prowadzonym podmiocie leczniczym. Sam więc fakt ustalenia przez organ niedostatecznej liczby zatrudnionych pielęgniarek – niekwestionowany w sprawie również przez skarżącego – nie jest okolicznością wystarczającą do wydania przez RPP decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1 i 2 ustawy, o ile nie występują enumeratywnie określone przesłanki naruszenia praw pacjentów z art. 59 ust. 1 pkt. 1 lub 2 tej ustawy. Rację ma też pełnomocnik skarżącego, że art. 8 ustawy dotyczy indywidualnego prawa pacjenta, a nie praw zbiorowych pacjentów w rozumieniu art. 59 ust. 1 ustawy. Ponadto, zgodnie z tym artykułem, a wbrew stanowisku RPP, nie jest zbiorowym prawem pacjentów suma praw indywidualnych. Z tych też przyczyn Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uznał, że organ wydając zaskarżoną decyzję naruszył art. 6 k.p.a. w zw. z art. 64 ust. 1 i 2 oraz art. 59 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t. jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 849 ze zm.), jak również art. 107 § 3 w zw. z art. 11 k.p.a. przez pominięcie w uzasadnieniu prawnym wykazania ww. przesłanek ustawowych, niezbędnych dla uznania zaniechania Szpitala w zakresie zatrudnienia odpowiedniej ilości pielęgniarek za rzeczywiście naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Rzecznik Praw Pacjenta, związany (art. 153 p.p.s.a.) oceną prawną tut. Sądu, dotyczącą w swej istocie przedmiotowości całego prowadzonego przez organ w niniejszej sprawie postępowania o naruszenie zbiorowych praw pacjentów, weźmie pod uwagę dyspozycję art. 105 § 1 k.p.a. przy wydawaniu rozstrzygnięcia. Z powyższych przyczyn, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 145 § 1 pkt. 1 lit. a oraz c p.p.s.a. w zw. z art. 145a § 1 in fine p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji. O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 200 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt. 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (t. jedn. Dz.U. z 2015 r., poz. 1800 ze zm.). Sprawa rozpoznana została na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15 zzs4 ustawy z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 (...) - Dz. U. Z 2020 r., poz. 374 ze zm.