VII SA/Wa 1988/19

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Tomasz Stawecki (spr.), Sędziowie sędzia WSA Artur Kuś, sędzia WSA Wojciech Sawczuk, Protokolant spec. Agnieszka Wrzodak, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 października 2019 r. sprawy ze skargi Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. [...] na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] czerwca 2019 r. znak: [...] w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. zasądza od Rzecznika Praw Pacjenta na rzecz Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii [...] kwotę 680 zł (sześćset osiemdziesiąt) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego. 1. Rzecznik Praw Pacjenta decyzją nr [...] z [...] czerwca 2019 r. uznał określone praktyki stosowane przez Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum [...] (zwane dalej "Szpitalem" lub "skarżącym") za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych. Jednocześnie organ stwierdził zaniechanie wskazanych praktyk w dniu 23 lutego 2018 r. Zdaniem organu nieprawidłowe praktyki polegały na braku zapewnienia od dnia 9 lutego 2018 r. w godzinach 15:35 - 8:00 minimalnych zasobów kadrowych zespołu urazowego, który powinien składać się co najmniej z trzech lekarzy, a przez to na ograniczeniu udzielenia świadczeń zdrowotnych w zakresie chirurgii urazowo-ortopedycznej w wyniku nieprzyjmowania pacjentów urazowych z urazem wielonarządowym i niewykonywania u nich zabiegów operacyjnych we wskazanych godzinach w ramach Centrum Urazowego Szpitala. Zaskarżona decyzja zapadła w następujących okolicznościach faktycznych i prawnych. 2. W związku z pozyskanymi przez Rzecznika Praw Pacjenta informacjami medialnymi sugerującymi naruszenie zbiorowych praw pacjentów przez Szpital organ skierował do Szpitala pismo z 23 lutego 2018 r. z prośbą o przedstawienie wyjaśnień w sprawie liczby lekarzy różnych kategorii zatrudnionych w Szpitalu od 1 lutego 2018 r. oraz zapewnienia obsady lekarskiej w godzinach dziennych i nocnych, a także działań podejmowanych przez Szpital w związku ze składanymi odmowami lekarzy wykonywania pracy w terminach nocnych. Kolejne pisma organ kierował do Lotniczego Pogotowia Ratunkowego oraz do [...] Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. Wyjaśnienia Szpitala zostały przedstawione Rzecznikowi Praw Pacjenta w dniu 7 marca 2018 r. W aktach sprawy znalazło się też m.in. pismo Szpitala z 15 lutego 2018 r. do organu wojewódzkiego odpowiedzialnego za organizację służby zdrowia z informacją o całkowitym zamknięciu Centrum Urazowego Szpitala ze względu na brak obsady lekarzy ortopedów. Lotnicze Pogotowie Ratunkowe przekazało też Rzecznikowi Praw Pacjenta pismo z 4 kwietnia 2018 r. dotyczące wcześniejszego zawiadomienia o niekierowaniu pacjentów z urazami wielonarządowymi do Centrum Urazowego Szpitala. Mając na względzie poczynione wstępne ustalenia, postanowieniem z [...] czerwca 2018 r. Rzecznik Praw Pacjenta wszczął z urzędu postępowanie w sprawie stosowania przez Szpital praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Postanowienie organu zostało wydane na podstawie art. 62 i 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r., poz. 1318 ze zm.; dalej: "ustawa o prawach pacjenta") Odrębnym pismem z 26 czerwca 2018 r. Rzecznik Praw Pacjenta wystąpił do Szpitala z prośbą o przesłanie kolejnych pisemnych informacji i wyjaśnień dotyczących liczby pacjentów z urazami wielonarządowymi, którym w okresie od 9 lutego do 23 lutego 2018 r. odmówiono udzielenia świadczeń zdrowotnych, odmowy przyjęcia pacjenta P.W., którego Lotnicze Pogotowie Ratunkowe próbowało przetransportować do Szpitala w dniu 15 lutego 2018 r. oraz ówczesnego stanu zatrudnienia w Szpitalu. W odpowiedzi na powyższe, w piśmie z 17 lipca 2018 r. Szpital wyjaśnił, że w okresie od 9 lutego 2018 r. do 23 lutego 2018 r. żadnemu z pacjentów z urazami wielonarządowymi, którzy zostali przywiezieni do szpitala nie odmówiono udzielenia świadczeń zdrowotnych ani też żadnego z pacjentów z urazami wielonarządowymi, który został przywieziony do szpitala nie przekierowano do innego podmiotu leczniczego w związku z ograniczeniem przyjęć pacjentów. Skarżący podkreślił także, że w lutym 2018 r. nie doszło do zaprzestania działalności Centrum Urazowego Szpitala. W tym okresie, w części ortopedycznej Centrum Urazowego wstrzymane zostały jedynie operacje ostre w godzinach od 15:00 do 8:00, przy jednoczesnym zagwarantowaniu jednoosobowej obsady dyżurowej na Oddziale Chirurgii Urazowo- Ortopedycznej i Nowotworów Narządu Ruchu. W pozostałych godzinach tj. od 8:00 do 15:00 w ww. oddziale zapewniony był pełen skład zespołu lekarzy, a tym samym wykonywany był pełen zakres operatywny. Wobec powyższego, realizację świadczeń w ciągu dnia zabezpieczało trzech lekarzy, a w godzinach nocnych jeden specjalista. Szpital nie zaprzestał zatem działalności w zakresie udzielania świadczeń ortopedycznych. Ograniczenia dotyczyły jedynie możliwości przyjmowania chorych, którzy wymagali interwencji więcej niż jednego specjalisty z zakresu ortopedii. Pacjentom planowym wyznaczono nowe terminy zabiegów i przesunięto w kolejce oczekujących zgodnie z obowiązującymi przepisami tym zakresie. Powyższa sytuacja była wynikiem wypowiedzenia przez lekarzy tzw. klauzul opt-out, pozwalających na pracę w wymiarze przekraczającym przeciętne 48 godzin tygodniowo. W konsekwencji Szpital, z przyczyn o charakterze obiektywnym, nie był w stanie zapewnić wymaganej przez przepisy obsady lekarskiej dla oddziału wchodzącego w skład Centrum Urazowego, która wynosiła 3 lekarzy. Z tego względu w okresie od 9 lutego 2018 r. do 22 lutego 2018 r. dyżurował 1 lekarz. Pacjenci samodzielnie wybierali inne placówki medyczne z uwagi na ograniczenia kadrowe występujące przejściowo w Centrum w lutym 2018 r. Ograniczenie działalności Centrum Urazowego w zakresie tzw. przyjęć ostrych nie wiązało się z odmową udzielenia pomocy żadnemu pacjentowi, który został przytransportowany do Centrum. Pismem z 9 kwietnia 2019 r. Rzecznik Praw Pacjenta poinformował Szpital, że zgromadzony materiał dowodowy pozwala na wydanie rozstrzygnięcia w sprawie oraz że stronie przysługuje możliwość wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów. 3. Po rozpatrzenia sprawy, Rzecznik Praw Pacjenta decyzją nr [...] z [...] czerwca 2019 r. uznał praktyki stosowane przez Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum [...]za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych. Praktyki te polegały na braku zapewnienia od 9 lutego 2018 r. w godzinach 15:35 - 8:00 minimalnych zasobów kadrowych zespołu urazowego składającego się z co najmniej trzech lekarzy i ograniczeniu udzielenia świadczeń zdrowotnych w zakresie chirurgii urazowo-ortopedycznej w wyniku nieprzyjmowania pacjentów urazowych z urazem wielonarządowym i niewykonywania u nich zabiegów operacyjnych we wskazanych godzinach w ramach Centrum Urazowego Szpitala. Organ wydał powyższe rozstrzygnięcie na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 3-4, art. 65 ustawy o prawach pacjenta oraz art. 104 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 2096 ze zm.; dalej: "k.p.a."). W ocenie organu szpital ograniczył działalność leczniczą w dniach 9-23 lutego 2018 r. wskutek wypowiedzenia przez lekarzy klauzul opt-out. W części ortopedycznej Centrum Urazowego wstrzymane zostały przyjęcia i operacje ostre w godzinach od 15:35 do 8:00, przy jednoczesnym zagwarantowaniu jednoosobowej obsady dyżurowej na Oddziale Chirurgii Urazowo – Ortopedycznej i Nowotworów Narządu Ruchu. W pozostałych godzinach, tj. od 8:00 do 15:35, na ww. oddziale zapewniony był pełny skład lekarzy. Organ nie kwestionował przy tym faktu zawiadomienia przez Szpital Wojewody [...], że ulegnie zawieszeniu działalność Centrum Urazowego, w którym po godzinie 15:35 w dniu 9 lutego 2018 r. zostaną wyłączone intensywne działania w godzinach dyżurowych w zakresie chirurgii urazowo-ortopedycznej, co skutkuje zaprzestaniem udzielania świadczeń z chorym z urazami wielonarządowymi. Szpital nie występował przy tym do Wojewody [...] z wnioskiem o czasowe zaprzestanie działalności leczniczej którejkolwiek z komórek organizacyjnych znajdujących się w strukturze placówki, w tym w szczególności nie występował o zgodę na czasowe zaprzestanie działalności leczniczej Oddziału Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Nowotworów Narządu Ruchu. W dniu 23 lutego 2018 r. Szpital wznowił działalność Centrum Urazowego w pełnym zakresie, co wynika m.in. z pisma Szpitala z dnia 17 lipca 2018 r. W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta doszło do stosowania w szpitalu praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, o których mowa w art. 59 ust. 1 pkt 1 w związku z art. 7 i art. 8 ustawy o prawach pacjenta. 4. Nie godząc się z powyższym rozstrzygnięciem skarżący pismem z 29 lipca 2019 r. złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz o zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania. Zaskarżonej decyzji skarżący zarzucił: 1) naruszenie przepisów postępowania, które miało wpływ na rozstrzygniecie sprawy, tj.: art. 7, 77 § 1 oraz 80 k.p.a. poprzez brak oceny całokształtu materiału dowodowego, niewyjaśnienie wszystkich okoliczności sprawy, w szczególności dokonanie tejże oceny z pominięciem wyjaśnień szpitala, czego konsekwencją było błędne przyjęcie, że: – w okresie od 9 lutego 2018 r. w godzinach 15:35-8:00 szpital nie zapewnił minimalnych zasobów kadrowych zespołu urazowego, podczas gdy faktycznie w szpitalu była zapewniona obecność pełnego składu zespołu urazowego zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego; – w okresie od 9 lutego 2018 r. w godzinach 15:35-8:00 szpital ograniczył udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie chirurgii urazowo ortopedycznej, podczas gdy faktycznie żadnemu pacjentowi nie odmówiono udzielenia jakiegokolwiek świadczenia zdrowotnego; – w okresie od 9 lutego 2018 r. w godzinach 15:35-8:00 szpital nie przyjmował pacjentów urazowych z urazem wielonarządowym i nie wykonał u nich zabiegów operacyjnych, podczas gdy faktycznie przyjmowano pacjentów z urazami wielonarządowymi; art. 107 § 3 k.p.a. poprzez jego błędne zastosowanie wyrażające się w niewskazaniu na jakich dowodach oparł się organ wydając decyzję administracyjną oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, w szczególności wyjaśnień szpitala w zakresie prawidłowego funkcjonowania szpitala w okresie czasu wskazanym w skarżonej decyzji; art. 105 § 1 k.p.a. poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy istniały wyraźne przesłanki do umorzenia postępowania w całości, z uwagi na fakt, że postępowanie w niniejszej sprawie stało się bezprzedmiotowe; 2) naruszenie przepisów prawa materialnego, w szczególności: art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta poprzez jego niewłaściwe zastosowanie skutkujące przyjęciem, że w okolicznościach sprawy od 9 do 23 lutego 2018 r. w godzinach 15:35-8:00 pacjenci mieli ograniczone prawo do świadczeń zdrowotnych w zakresie chirurgii urazowo-ortopedycznej, podczas gdy faktycznie Centrum Urazowe funkcjonowało i nie odmówiło żadnemu pacjentowi udzielenia świadczeń zdrowotnych; art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta poprzez błędną interpretację dyspozycji przepisu wskazującego czym jest praktyka naruszająca zbiorowe prawa pacjenta i kto jest jego naruszycielem poprzez przyjęcie, że sytuacja, która miała miejsce w szpitalu w okresie od 9 lutego do 23 lutego 2018 r. w godzinach od 15:35 do 8:00 miała charakter zorganizowanych działań naruszających zbiorowe prawa pacjenta przy braku przesłanek do uznania skarżącego za naruszyciela oraz w przypadku braku przesłanek do przyjęcia, że doszło do braku zapewnienia minimalnych zasobów kadrowych zespołu urazowego i ograniczenia udzielania zasobów kadrowych zespołu urazowego, ograniczeniu udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie chirurgii urazowo-ortopedycznej oraz niewykonywania zabiegów we wskazanych godzinach; art. 64 ust. 4 ustawy o prawach pacjenta poprzez jego niewłaściwe zastosowanie w sytuacji, gdy nie było przesłanek do wydania decyzji, podczas gdy z zebranego materiału wynikało, że faktycznie postępowanie szpitala nie wyczerpywało znamion naruszającego zbiorowe prawa pacjentów; § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego poprzez niewłaściwe zastosowanie i przyjęcie, że szpital nie zapewnił w okresie od 9 do 23 lutego 2018 r. w godzinach 15:35-8:00 minimalnych zasobów kadrowych zespołu urazowego składającego się z co najmniej trzech lekarzy, podczas gdy w szpitalu w ww. okresie była zapewniona obecność po co najmniej jednym lekarzu (określonego w § 4 ust. 1 pkt 1-3) wchodzącego w skład zespołu urazowego zgodnie z treścią tego rozporządzenia, a zatem skład zespołu urazowego był zgodnie z prawem właściwy; art. 3 pkt. 11 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r., poz. 993 ze zm.) poprzez niezastosowanie i w konsekwencji pominięcie okoliczności, że Centrum Urazowe stanowi jedynie wydzielona funkcjonalnie cześć szpitala, w której specjalistyczne oddziały są powiązane ze sobą organizacyjnie oraz zakresem zadań; art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 2190 ze zm.) poprzez niewłaściwe zastosowanie i przyjęcie, że: – szpital powinien w ww. okresie zgłosić częściowe zaprzestanie działalności leczniczej, mimo że Centrum Urazowe nie jest komórką organizacyjną szpitala, a tylko można wnioskować o zaprzestanie działalności leczniczej komórki organizacyjnej; – szpital powinien wnioskować o czasowe zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych na Oddziale Chirurgii Urazowo – Ortopedycznej i Nowotworów Narządu Ruchu bądź na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym, mimo że nie było ku temu podstaw, gdyż ograniczenia w funkcjonowaniu szpitala dotyczyły wyłącznie Centrum Urazowego jako całości, nie zaś poszczególnych oddziałów (komórek organizacyjnych). 5. Odpowiadając w dniu 2 września 2019 r. na ww. skargę organ drugiej instancji podtrzymał swoje stanowisko w sprawie i wniósł o oddalenie skargi. Organ stwierdził, że przesłanki, którymi kierował się przy podejmowaniu zaskarżonej decyzji zostały wskazane w jej uzasadnieniu, a zarzuty podniesione przez skarżącą pozostają bez wpływu na treść wydanego rozstrzygnięcia. Rzecznik Praw Pacjenta wyjaśnił ponadto, że nie dokonał oceny materiału dowodowego w sposób wybiórczy. W toku prowadzonego postępowania, w celu ustalenia dokładnego stanu faktycznego, organ kilkukrotnie występował o informacje i wyjaśnienia zarówno do skarżącego jak i do Wojewódzkiej Stacji Ratownictwa Medycznego w [...] , Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia oraz do Wydziału Rodziny i Polityki Społecznej [...] Urzędu Wojewódzkiego w [...] . W swoim rozstrzygnięciu Rzecznik wyraźnie wskazał, jakie dowody wziął pod uwagę, a także wyjaśnił, dlaczego zarzuty strony skarżącej nie znalazły oparcia w zgromadzonym materiale dowodowym. Wobec tego również niezasadny jest zarzut naruszenia przez organ art. 7 i art. 80 k.p.a. Za niezasadny należy uznać również zarzut naruszenia art. 107 § 3 k.p.a. Uzasadnienie zaskarżonego orzeczenia zawiera wszystkie elementy wskazane w powołanym przepisie. W przedmiotowej sprawie, po zebraniu materiału dowodowego Rzecznik Praw Pacjenta miał obowiązek wydać decyzję merytoryczną o naruszeniu przez skarżącego zbiorowych praw pacjentów. Z tego też względu zarzut naruszenia art. 105 § 1 k.p.a. nie znajduje uzasadnienia. W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta nie zasługują na uwzględnienie także zarzuty naruszenia prawa materialnego, w szczególności art. 59 § 1 pkt 1 i art. 64 ust. 4 ustawy o prawach pacjenta. W świetle orzecznictwa sądów administracyjnych nie jest ważny skutek, lecz sam fakt określonego zachowania, co oznacza, że podjęte zachowania nie muszą w istocie doprowadzić do pozbawienia lub ograniczenia praw pacjenta. W przedmiotowej sprawie po dokonaniu analizy zebranego materiału dowodowego organ stwierdził, że skarżący narusza zbiorowe prawa pacjenta, o których mowa w art. 7 ust. 1 i art. 8 ustawy o prawach pacjenta. W uzasadnieniu decyzji organ wyraźnie przy tym wskazał, na czym polegało przedmiotowe naruszenie. W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta niezasadne są również pozostałe zarzuty Szpitala. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Skarga zasługuje na uwzględnienie, mimo że nie wszystkie argumenty zawarte w skardze należało uznać za przekonujące. 6. Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r. poz. 2107 ze zm.) zadanie Sądu jest ściśle określone: Sąd ma dokonać kontroli zaskarżonego aktu administracyjnego pod względem zgodności z prawem, czyli prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. W związku z tym, Sąd ma obowiązek wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracyjny, jeśli stwierdzi, że niewątpliwie doszło w nim do naruszenia przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, lub doszło do naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, albo przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie. Nakazuje to art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 1302 ze zm., zwanej dalej "p.p.s.a.". Sąd ma też obowiązek stwierdzić nieważność decyzji lub postanowienia jeśli akt taki jest dotknięty którąkolwiek z wad określonych w art. 156 k.p.a. Natomiast w przypadku niestwierdzenia wskazanych postaci naruszenia prawa przez organ administracji, skarga podlega oddaleniu. 7. Sąd uchylił zaskarżoną decyzję Rzecznika Praw Pacjenta gdyż uznał, że w okolicznościach sprawy przepisy prawa zostały nietrafnie zinterpretowane i niewłaściwie zastosowane. Przede wszystkim trzeba wziąć pod uwagę definicję legalną "naruszenia zbiorowych praw pacjenta", czyli kryteria uznania określonych działań podmiotów leczniczych za tę szczególną formę naruszenia prawa. Otóż zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta za praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów uznaje się: (1) bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, jeśli jednocześnie (2) wskazane działanie lub zaniechanie ma na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności (3) podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. W realiach rozpatrywanej sprawy dodatkowe kryteria naruszenia praw pacjenta wymienione w powołanym przepisie można tymczasowo pominąć. Ujmując prościej badany problem prawny należy przyjąć, że z naruszeniem praw pacjenta mamy do czynienia, gdy określone działania lub zachowania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych są bezprawne, tj. niezgodne z obowiązującym prawem, w tym podstawowymi zasadami konstytucyjnymi wyrażającymi wartości takie jak godność człowieka, a niekiedy nawet z zasadami współżycia społecznego. Aby działanie podmiotu medycznego było uznane za naruszające prawa pacjenta musi ono być jeszcze intencjonalne (a nie przypadkowe, nieprzewidziane bądź wymuszone zewnętrznymi okolicznościami) oraz najczęściej, gdy jest ono podejmowane z myślą o określonych korzyściach finansowych podmiotu. Nie będzie więc, dla przykładu, działaniem bezprawnym niszczenie dokumentacji medycznej pacjentów istniejącej w formie tradycyjnej (papierowej), jeśli została już wytworzona forma elektroniczna (zdigitalizowana), a taki sposób przechowywania dokumentów medycznych przewidują przepisy prawa (patrz np. prawomocny wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 30 stycznia 2019 r., sygn. akt VII SA/Wa 2841/18). Natomiast za naruszenie praw pacjenta zostaną natomiast uznane obraźliwe lub wulgarne wypowiedzi pracownika podmiotu medycznego. Jednocześnie w orzecznictwie sądów administracyjnych podkreśla się że dla stwierdzenia bezprawności działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych bez znaczenia pozostaje strona podmiotowa czynu, a zatem wina podmiotu (w znaczeniu subiektywnym, oznaczającym wadliwość procesu decyzyjnego) i stopień tej winy (umyślność bądź nieumyślność), a także świadomość istnienia naruszonych norm prawnych. Do stwierdzenia bezprawności wystarczy zatem, że określone zachowanie koliduje z przepisami prawa (patrz np. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 13 września 2019 r., sygn. akt VII SA/Wa 1545/19). Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił też, że art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta powinien być interpretowany nie tylko językowo, ale przede wszystkim funkcjonalnie. Oznacza to że przesłanką stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjenta są skutki określonego działania podmiotu medycznego, tj. podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (patrz: wyrok NSA z 28 maja 2019 r., sygn. akt II OSK 1114/19). Powyższa analiza przepisów prawa oraz praktyki sądów administracyjnych wskazuje że kryteria naruszenia zbiorowych praw pacjenta mają charakter złożony. 8. W rozpatrywanej sprawie analiza działań Szpitala, tj. Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum [...], prowadzi do wniosku, że w świetle przedstawionych kryteriów działania Szpitala dotyczące sposobu organizacji i zapewnienia dostępności świadczeń Centrum Urazowego nie miały charakteru naruszenia zbiorowych praw pacjentów. Trzeba wziąć pod uwagę fakt, że zmniejszenie liczby lekarzy specjalistów na dyżurach, zwłaszcza między godziną 15:00 a 8:00 następnego dnia, wynikało nie z decyzji zarządu Szpitala, tylko z faktu jednostronnego wypowiedzenia przez część lekarzy tzw. klauzuli opt-out, czyli postanowienia umowy o pracę przewidującego możność wyznaczenia dłuższych dyżurów niż przewidziane w umowie. Zdarzenia takie stanowiło następstwo szczególnego rodzaju protestu lub nawet strajku lekarzy na obszarze całego kraju, a nie działań lub uwarunkowań samego Szpitala. Innymi słowy, zarząd Szpitala został postawiony przed faktem dokonanym, że nie dysponuje lekarzami mogącymi odbywać dyżury nocne i uczestniczyć w świadczeniu usług medycznych w tym czasie. Zakłócenie pracy konkretnej jednostki Szpitala, jaką jest Centrum Urazowe, nie było zatem działaniem Szpitala, któremu można przypisać cechę bezprawności. W opinii Sądu nietrafny jest też zarzut Rzecznika Praw Pacjenta, że naruszenie zbiorowych praw pacjenta w ww. Centrum Urazowym nastąpiło w wyniku niezgodności działań Szpitala z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego (Dz.U. z 2010 r., nr 118, poz. 803). Powołane rozporządzenie określa między innymi szczegółowe wymagania organizacyjne centrum urazowego, w zakresie minimalnego wyposażenia diagnostycznego oraz technicznego, ale także, co ważne w rozpatrywanej sprawie minimalne zasoby kadrowe zespołu urazowego. Ujmując rzecz bardziej precyzyjnie, § 4 rozporządzenia przewiduje, że w skład zespołu urazowego wchodzą co najmniej: (1) lekarz szpitalnego oddziału ratunkowego posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny ratunkowej; (2) lekarz lub lekarze posiadający tytuł specjalisty lub specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny mającej zastosowanie w leczeniu pacjenta urazowego w szczególności chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurochirurgii lub chirurgii naczyniowej oraz (3) lekarz posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub lekarz posiadający specjalizację II stopnia w dziedzinie anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji lub anestezjologii i intensywnej terapii. Wykładnia językowa i systemowa przepisów ww. rozporządzenia w związku z art. 39d ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r. poz. 993 z późn. zm.) prowadzi do wniosku, że przedmiotowy akt reguluje przede wszystkim kwestie organizacyjne centrów urazowych. Oznacza to, że z § 4 rozporządzenia wynika obowiązek szpitala tworzącego centrum urazowe zatrudnienia lekarzy o określonych specjalistów. Kluczową kategorią są bowiem "zasoby kadrowe centrum urazowego". Pojęcie "zasobów" implikuje potencjalność takiego zgromadzenia i zorganizowania ludzi, a nie obowiązek stałej obecności w budynku centrum urazowego, obecności 24 godziny na dobę, określonego zespołu lekarzy. Przepisy nie mówią bowiem o "pozostawaniu w dyspozycji" bądź o "odbywaniu dyżurów" przez wskazanych w rozporządzeniu lekarzy specjalistów. W tym stanie rzeczy należało przyjąć, że Szpital nie naruszył wskazanych przepisów rozporządzenia. W zasobie kadrowym Centrum Urazowego będącego jednostką organizacyjną Szpitala pozostawali odpowiednio kwalifikowani lekarze. W badanym okresie od 9 do 23 lutego 2018 r. nie zmniejszyła się też liczba zatrudnionych lekarzy (patrz wyjaśnienia Szpitala z 7 marca 2018 r., k. 105 akt admin.). Z analizy okoliczności sprawy wynika tylko, że dziewięciu lekarzy – powtórzmy: tworzących "zasób kadrowy centrum urazowego", odmówiło pełnienia dyżurów w wymiarze czasowym przekraczającym ustalone prawnie standardy. Oryginalnie, zgodnie z umowami zawartymi ze Szpitalem na lekarzach ciążył obowiązek pełnienia takich dyżurów, lecz z chwilą skutecznego wypowiedzenia postanowień umownych, czyli tzw. klauzul opt-out, ten obowiązek wygasł. Nieobecność lekarzy na dyżurach, zwłaszcza w godzinach popołudniowych i nocnych, nie może być zatem kwalifikowana prawnie jako "bezprawne zorganizowane działanie lub zaniechanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych [Szpitala!], mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, podejmowane w celu osiągnięcia korzyści majątkowej". Można wyobrazić sobie interpretację stanowiska Rzecznika Praw Pacjenta, według której samo ustalenie siatki dyżurów w sposób uniemożliwiający całodobowe zapewnianie przez Centrum Urazowe świadczeń pacjentom z wielorodzajowymi urazami było działaniem bezprawnym Szpitala godzącym w zbiorowe prawa pacjenta. Taką interpretację należy jednak uznać za błędną, gdyż po pierwsze, przedstawiona analiza przepisów rozporządzenia w sprawie centrum urazowego wyklucza zasadność zarzutu bezprawności, a po drugie, niemożność wyznaczenia lekarzy na dyżury, mimo że pozostają oni w zasobie kadrowym centrum urazowego nie jest ani bezprawne, ani nie nosi znamion działania w celu odniesienia przez Szpital korzyści majątkowej. Brak lekarzy w Szpitalu w lutym 2018 r. wynikał z ich autonomicznego działania (wypowiedzenie umowy w części), a nie z intencjonalnego działania Szpitala. Co więcej niemożność wypłacania protestującym lekarzom wyższego wynagrodzenia wynikała nie z oszczędności, które chciała poczynić dyrekcja Szpitala, lecz z braku środków na ten cel dystrybuowanych przez administrację publiczną (NFZ, Ministerstwo Zdrowia). I z tych więc powodów postawienie Szpitalowi w rozpatrywanej sprawie zarzutu naruszenia zbiorowych praw pacjenta jest niezasadne. W konsekwencji należało uznać, że w rozpatrywanej sprawie doszło do naruszenia przez Rzecznika Praw Pacjenta przepisów prawa materialnego, w szczególności art. 59 ustawy o prawach pacjenta w związku z art. 6 tej ustawy i w związku z § 1 i § 4 powołanego wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego. 9. Nie można też wreszcie postawić Szpitalowi zarzutu, że w sposób niezapowiedziany lub nieprzewidziany wstrzymał świadczenie usług zdrowotnych. Z wyjaśnień Szpitala, a także m.in. z pisma [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z 6 marca 2018 r. (k. 90 akt admin.) wynika, że Szpital podjął wszystkie dostępne działania mające na celu zapobieżenie negatywnym skutkom złożenia przez lekarzy zatrudnionych w Szpitalu wypowiedzeń umów w części (klauzul opt-out). Gdy takie oświadczenia zostały złożone, dyrekcja Szpitala natychmiast powiadomiła Marszałka Województwa, właściwy jednostki ratownictwa medycznego, Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, szpitale z terenu województwa [...]oraz [...] Oddział Wojewódzki NFZ o ograniczeniu działalności Centrum Urazowego w wyniku trudnej sytuacji kadrowej w Szpitalu. Konsekwentnie 12 lutego 2018 r. odbyło się posiedzenie Wojewódzkiego Zespołu Zarządzania Kryzysowego w sprawie zakłóceń funkcjonowania oddziału ortopedii w Szpitalu. W spotkaniu uczestniczyli m.in. Wicewojewoda [...] , dyrektorzy szpitali z [...] i [...]oraz przedstawiciele administracji rządowej odpowiedzialnej za ochronę zdrowia. Na tym spotkaniu podkreślono, że wbrew medialnym doniesieniom Szpital nie zamknął działalności w Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i że świadczenia w rodzaju "leczenie szpitalne" w zakresie ortopedii były cały czas realizowane. Ustalono też jak rozłożyć ciężar kierowania pacjentów do innych oddziałów ortopedii w województwie łódzkim i w jaki sposób zapewnić pacjentom z urazami wielonarządowymi dostęp do specjalistycznych placówek zdrowia. NFZ poinformował też uczestników spotkania o obniżeniu ryczałtu wypłacanego Szpitalowi przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Uzgodniono również zasady komunikowania się ww. jednostek służby zdrowia i organów administracji w trakcie trwania zakłóceń w pracy Szpitala. W tej sytuacji zarzut bezprawności działania Szpitala w związku z zakłóceniami w pracy lekarzy zatrudnionych w Szpitalu okazuje się nie tylko nietrafny, ale po prostu bezpodstawny. Jeśli bowiem interpretować art. 59 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta w sposób zgodny z wykładnią funkcjonalny, należało zauważyć, że Szpital podjął właściwe działania, aby zapobiec negatywnym skutkom zakłóceń w pracy lekarzy zatrudnionych w Szpitalu na Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, w tym w Centrum Urazowym. W konsekwencji należy uznać za zasadne zarzuty Szpitala, że Rzecznik Praw Pacjenta naruszył art. 77 § 1 k.p.a. gdyż prowadząc postępowanie w przedmiotowej sprawie nie rozpatrzył w sposób wyczerpujący zebranego materiału dowodowego. W przekonaniu Sądu pozostałe zarzuty zawarte w skardze, a także argumenty podnoszone przez Rzecznika Praw Pacjenta w zaskarżonej decyzji nie mają istotnego znaczenia dla rozstrzygnięcia rozpatrywanej sprawy. 10. Mając na uwadze powyższe, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a. i lit. c. ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 1302 ze zm.), Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł jak w pkt I sentencji wyroku, czyli uchylił zaskarżoną decyzję Rzecznika Praw Pacjenta. O kosztach, na które składa się zwrot uiszczonego wpisu sądowego od skargi w kwocie 100/200 zł oraz kwota 480 zł tytułem kosztów zastępstwa prawnego, orzeczono w pkt II wyroku na podstawie art. 200 i 205 § 2 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1804).