VII SA/Wa 2093/08

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bożena Więch-Baranowska, , Sędzia WSA Ewa Machlejd (spr.), Asesor WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska, Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 marca 2009 r. sprawy ze skargi S. [...] w W. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w [...] z dnia [...] października 2008 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego w [...] na rzecz skarżącego S. [...] w W. kwotę 200 zł (dwieście złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego. Prezydent W. decyzją z dnia [...] lipca 2008r. po rozpatrzeniu wniosku Szpitala [...] w W. z dnia 26 stycznia 2008r. na podstawie art. 54 ust. 1-11 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.) odmówił M. A., potwierdzania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że Klinika [...] Szpitala [...] w W. wnioskiem z dnia 26 stycznia 2008r., wystąpiła do Burmistrza [...] W. o wydanie decyzji potwierdzającej prawo M. A. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Klinika uzasadniając wniosek powołała się na hospitalizację M. A. przyjętego do Kliniki w stanie nagłym w dniu 26 stycznia 2008r. dołączając do wniosku oświadczenie M. A., w którym zainteresowany oświadczył, iż posiada obywatelstwo polskie i zamieszkuje na terytorium Polski wskazując przy tym adres W. ul. R. [...]. Pismem z dnia 4 lutego 2008 roku Urząd [...] wystąpił do Ośrodka Pomocy Społecznej [...] W. o przeprowadzenie wywiadu środowiskowego. Pismem z dnia 26 lutego 2008r. tutejszy Ośrodek poinformował Urząd Dzielnicy [...], iż przeprowadzenie wywiadu środowiskowego jest niemożliwe z uwagi na brak informacji o miejscu pobytu/zamieszkania M. A., a z ustaleń pracownika socjalnego wynika, iż M. A. nie przebywa pod podanym adresem. Ośrodek poinformował także, że prowadzi postępowanie wyjaśniające zmierzające do ustalenia miejsca pobytu/zamieszkania osoby objętej wnioskiem celem przeprowadzenia wywiadu środowiskowego. W tym celu wnioskami o udostępnienie danych ze zboru danych osobowych z dnia 7 lutego 2008r. Ośrodek Pomocy Społecznej W. wystąpił do wszystkich Ośrodków Pomocy Społecznej na terenie W. o informacje, czy M. A. korzysta bądź korzystał z ich pomocy. Na podstawie upoważnienia Prezydenta W. z dnia [...] marca 2008r. z dniem [...] marca 2008r. do wydania decyzji potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorców, o których mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) został upoważniony Dyrektor Ośrodka Pomocy Społecznej W, wobec czego dnia 14 marca 2008r. niniejsza sprawa została przekazana przez Burmistrza W. Ośrodkowi pomocy Społecznej W. - do dalszego załatwienia według właściwości. Wobec braku możliwości przeprowadzenia wywiadu środowiskowego w przedmiotowej sprawie, przeprowadzono postępowanie wyjaśniające - alternatywne dla wywiadu środowiskowego ze świadczeniobiorcą w oparciu o informacje pochodzące z innych dostępnych tutejszemu organowi źródeł. Ośrodek w dniu 21 kwietnia 2008r. wystąpił do Urzędu Pracy W. z zapytaniem czy M. A. jest zarejestrowany jako osoba bezrobotna i czy podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu, oraz w dniu 27 maja 2008r. zwrócił się do Komendy Policji z zapytaniem, czy M. A. przebywa w areszcie śledczym lub zakładzie karnym. Ośrodek wystąpił także w dniu 28 maja 2008r. z wnioskiem o udostępnienie danych ze zbiorów meldunkowych, zbioru PESEL, ewidencji wydanych i utraconych dowodów osobistych o podanie aktualnego miejsca zameldowania M. A. Podjęte czynności nie doprowadziły jednak zarówno do ustalenia miejsca zamieszkania oraz miejsca aktualnego pobytu M. A. umożliwiającego przeprowadzenie wywiadu środowiskowego jak również ustalenia sytuacji życiowej, dochodowej i majątkowej M. A. W odpowiedzi na pisma skierowane do wszystkich Ośrodków Pomocy Społecznej na terenie W. uzyskano informacje, zgodnie z którymi żaden z tych Ośrodków nie posiada danych i wiedzy dotyczących miejsca zamieszkania, w tym aktualnego pobytu M. A. Poinformowano przy tym, że M. A. nie korzystał z pomocy w [...] Ośrodku Pomocy Społecznej. W dniu 23 czerwca 2008 r. uzyskano także informację z Komisariatu Policji, wskazującą, że M. A. nie ma stałego miejsca zamieszania oraz że nie przebywa w areszcie śledczym i w zakładzie karnym. Urząd Pracy W. pismem z dnia 23 kwietnia 2008r. poinformował Ośrodek, że M. A. nie figuruje w rejestrze osób bezrobotnych. Ponadto Ośrodek pismem z dnia 28 maja 2008r. wystąpił do Centralnego Biura Adresowego i zgodnie z informacją Centrum Personalizacji Dokumentów MWSiA M. A. został wymeldowany w dniu 29 lipca 2003r. z miejsca pobytu stałego to jest z adresu: W. ul. R. [...] i nie dopełnił obowiązku meldunkowego w nowym miejscu pobytu. Skontaktowano się także z A. R. - siostrą M. A. zamieszkałą w W. przy ul. [...], którą poinformowała, że nie ma kontaktu z bratem i nie zna aktualnego miejsca jego zamieszkania lub pobytu odmawiając składania wszelkich oświadczeń w powyższym zakresie jak również informacji co do sytuacji życiowej i majątkowej brata. Rozmowy z sąsiadami w miejscu ostatniego zameldowania M. A. nie wniosły żadnych istotnych informacji, które pomogłyby ustalić jego miejsce pobytu lub zamieszkania. Organ wskazał, że zgodnie z art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zwanej dalej ustawą dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świdczeniobriorcy, potwierdzająca to prawo. Zgodnie z art. 54 ust. 3 ustawy decyzję o której mowa w ust. 1 wydaje się po: 1. przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w ust. 1 dokumentów potwierdzających: a) posiadanie obywatelstwa polskiego b) zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 2. przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego 3. stwierdzeniu spełnienia kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej; 4. stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2. W toku postępowania nie udało się uzyskać miarodajnych i wiarygodnych danych, które umożliwiałyby ustalenie miejsca pobytu M. A., przeprowadzenie wywiadu środowiskowego w tym stwierdzenie braku okoliczności o których mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64 z późn. zm.) oraz ustalenie rzeczywistej sytuacji M. A.. Na podstawie przeprowadzonego szczegółowego postępowania wyjaśniającego zmierzającego do wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy nie znaleziono podstaw do uznania, że w sprawie M. A. zachodzą okoliczności o których mowa w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w tym dowodów uzasadniających przyjęcie, iż M. A. spełnia kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2004r. Nr 64, poz. 593 ze zm.), oraz że w przedmiotowej sprawie nie występują okoliczności, o których mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej. Wobec wskazanych wyżej okoliczności faktycznych i prawnych organ uznał, że zachodzą okoliczności uzasadniające odmowę stwierdzenia, że M. A. ma uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i orzeczono jak w sentencji. Odwołanie od decyzji z dnia [...] lipca 2008 r. złożył Szpital [...], wnosząc o uchylenie decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Prezydentowi W. Odwołujący się podniósł, że przepisy art. 54 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych osobom innym niż ubezpieczone z powodu trudności czy niemożności przeprowadzenia wywiadu środowiskowego ze świadczeniobiorcą. Nie potwierdzić takiego prawa można tylko wówczas, gdy dochód swiadczeniobiorcy przekracza obowiązujące kryterium dochodowe lub wystąpiły przesłanki, o których mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej. Organ administracji wydał decyzję odmowną mimo nie ustalenia, czy świadczeniobiorcą w okresie, gdy świadczeniodawca udzielił mu świadczeń medycznych w stanie nagłym, znajdował się obiektywnie w sytuacji materialnej, która uniemożliwiała pokrycie kosztów leczenia. Organ administracji odmówił potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych M. A. mimo nieznajomości jego sytuacji materialnej, życiowej, a tym samym braku podstaw do stwierdzenia nie spełnienia kryterium dochodowego. Samorządowe Kolegium Odwoławcze w [...] decyzją z dnia [...] października 2008r. utrzymało w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu decyzji organ II instancji wskazał, iż zgodnie z art. 54 § 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej swiadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania. Taka decyzja powinna być poprzedzona zebraniem dokumentów określonych w art. 54 § 2 w/w ustawy potwierdzających posiadanie obywatelstwa polskiego, zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego, stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, braku okoliczności, o której mowa w art. 12 w/w ustawy o pomocy społecznej. Organ odwoławczy podniósł, że organ I instancji ustalił ostatnie miejsce zamieszkania swiadczeniobiorcy i wystąpił do ośrodka pomocy społecznej właściwego ze względu na to miejsce zamieszkania, jak również do wszystkich innych ośrodków pomocy społecznej W. w celu ustalenia czy M. A. korzysta z pomocy społecznej oraz o przeprowadzenie wywiadu środowiskowego. Zebrany materiał dowodowy potwierdził, iż w/w nie korzysta z pomocy społecznej i nie figuruje w bazie danych żadnego z ośrodków. Organ I instancji wykazał również, iż próbował ustalić rodzinę swiadczeniobiorcy, dokonane zaś ustalenia wskazują, iż świadczeniobiorca nie utrzymuje ze swoją rodziną żadnych kontaktów. Nadto, organ I instancji wystąpił do urzędu pracy celem ustalenia czy prawo do ubezpieczenia zdrowotnego w/w nie wynikało ewentualnie z innych tytułów. Działania te świadczą o tym, że organ I instancji podejmował wszechstronne starania w celu przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego i ustalenia stanu dochodowego swiadczeniobiorcy, jednakże działania te nie przyniosły zamierzonego skutku. Skargę na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w [...] z dnia [...] października 2008r., [...] utrzymującą w mocy decyzję Prezydenta W. z dnia [...] lipca 2008r., o odmowie M. A. prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożył Szpital [...] w w. wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji i poprzedzającej ją decyzji organu I instancji. Zdaniem skarżącego organ administracji nie przeprowadził wywiadu rodzinnego w taki sposób by ustalić sytuację dochodową, majątkową, obywatelstwo swiadczeniobiorcy. Rozmawiając z rodziną nie wyciągnięto żadnych konstruktywnych wniosków, jedynie potwierdzono fakt, że świadczeniobiorca nie utrzymuje kontaktów z rodziną. Sposób przeprowadzenia wywiadu środowiskowego powinien być dostosowany do konkretnego stanu faktycznego (por.§ 2 ust.3 rozp. z dnia 19.04.2005 r. MPS w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 77, poz. 672). Oceny warunków socjalnych można i trzeba dokonać w oparciu o informacje od sąsiadów, rodziny, na podstawie rozeznania środowiska, gdyż w przypadku osób przemieszczających się nawiązanie kontaktu jest niemożliwe. W związku z powyższym skarżący stwierdził, że zaskarżona decyzja oraz decyzja ją poprzedzająca organu I instancji zapadły z naruszeniem art. 7 i 77 § 1 kpa ponieważ w ramach przeprowadzonego wywiadu środowiskowego organ w ogóle nie ustalił sytuacji majątkowej M. A., a więc czy spełnia on kryteria dochodowe, o których mowa w art. 8 i 12 ustawy o pomocy społecznej. W odpowiedzi na skargę organ wnosił o jej oddalenie podnosząc jak w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Skarga podlega uwzględnieniu. Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Oznacza to, że Sąd rozpoznając skargę, ocenia czy zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa materialnego i postępowania administracyjnego. Sąd uznał, że w rozpatrywanej sprawie miało miejsce tego rodzaju naruszenie prawa, co skutkowało uchyleniem zaskarżonej decyzji. Podstawą rozstrzygnięcia organów było dokonanie oceny, że nie jest możliwe zebranie materiału dowodowego i wydanie decyzji potwierdzającej prawo M. A. do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z przepisem art. 54 ust.1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U z 2004 r. Nr 64, poz. 593) i rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U z 2005 r. nr 77. poz. 672). Organ odwoławczy stwierdził nadto, że organ I instancji podjął wszelkie możliwe działania zmierzające do ustalenia kompletnych danych o sytuacji rodzinnej i materialnej M. A. Z oceną taką zgodzić się nie można. Wprawdzie przepis art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U z 2004 r. Nr 64, poz. 593) stanowi, że w celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej wymienionego świadczeniobiorcy, przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i w trybie określonym w przepisach o pomocy społecznej, to jednak należy mieć na uwadze, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej (...) przewiduje trzy odmienne sytuacje, kiedy decyzja o potwierdzeniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej może być wydana. Zgodnie z art. 54 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych decyzja taka może być wydana albo na wniosek świadczeniobiorcy ( niekiedy z inicjatywy własnej organu gminy), albo w przypadku stanu nagłego na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Te dwie odmienne sytuacje powodują, że interpretacja przepisów dotyczących postępowania przed wydaniem decyzji i gromadzenia materiału dowodowego niezbędnego do jej wydania podlegać będzie zasadniczym różnicom. Z istoty stanu nagłego i udzielania świadczeń zdrowotnych w takim stanie zdrowia pacjenta wynika, iż dokonanie pewnych czynności przewidzianych przepisami ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej i rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego, będzie niemożliwe. Zdaniem Sądu przepis art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych należy interpretować zgodnie z celem dla jakiego został wydany i stosownie do sytuacji faktycznej będącej podstawą do wystąpienia z wnioskiem o potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego sposób przeprowadzenia wywiadu środowiskowego powinien być dostosowany do konkretnego stanu faktycznego. Przykładowo § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. Nr 77, poz. 672) stanowi, że wywiad przeprowadza się w miejscu zamieszkania lub pobytu osoby której prawo ma zostać potwierdzone. Jest rzeczą oczywistą, że organ nie będzie mógł przeprowadzić stosownego wywiadu z osobą w miejscu jej zamieszkania w sytuacji gdy prowadzi ona wędrowny tryb życia a całe postępowanie związane było z leczeniem szpitalnym udzielonym w stanie nagłym. Tym niemniej nie wyklucza to zdaniem Sądu możliwości dokonania ustaleń niezbędnych do wydania decyzji o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w oparciu o wszelkie inne dostępne źródła informacji oraz ich właściwą interpretację. Wymaga tego również art. 7 kpa, który stanowi, że w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności i podejmują wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Ponadto należy mieć na uwadze, iż przepisy ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej oraz rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego powinny być interpretowane w sposób pozwalający na dokonanie ustaleń w ramach prowadzonego postępowania, które może dotyczyć różnych sytuacji faktycznych. Także rozporządzenie w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego wydane na podstawie art. 107 ust. 6 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, określa zasady ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej osób i rodzin, na potrzeby wielu różnych, odmiennych postępowań. Dlatego § 2 ust. 5 rozporządzenia stanowi, że pracownik socjalny na podstawie przeprowadzonego wywiadu dokonuje analizy i oceny sytuacji danej osoby lub rodziny i formułuje wnioski z niej wynikające, stanowiące podstawę planowania pomocy. Rację ma skarżący wskazując, że obowiązujące przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności czy niemożności przeprowadzenia wywiadu ze świadczeniobiorcą. Organ może odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń tylko w ściśle określonych przypadkach np. gdyby dochód świadczeniobiorcy przekraczał obowiązujące kryterium dochodowe lub gdyby wystąpiły przesłanki o których mowa w art. 12 ustawy z dnia 12marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 204r. nr 64 poz. 593). Wprawdzie organ I instancji wykazał aktywność w zebraniu materiału dowodowego jednakże nie dokonał oceny sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej M. A. która mogła być dokonana w oparciu np. o informacje od sąsiadów, rodziny, na podstawie rozeznania środowiska w którym żyje M. A. W ocenie Sądu można było w niniejszej sprawie dokonać ustaleń faktycznych dotyczących sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej M. A. tak, aby były one wystarczające do sformułowania przez pracownika socjalnego wniosków i konkluzji. W tym stanie rzeczy zaskarżone decyzje, jako naruszające przepisy art. 7 kpa i 77 § 1 kpa w stopniu istotnym dla rozstrzygnięcia sprawy podlegają uchyleniu. Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ zobowiązany będzie uwzględnić przedstawioną ocenę sprawy i przyjętą wykładnię przepisów. Z powyższych względów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 ci art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) orzekał jak w sentencji.