VII SA/Wa 2144/19

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Jadwiga Smołucha (spr.), Sędziowie sędzia WSA Tomasz Janeczko, sędzia WSA Grzegorz Rudnicki, Protokolant spec. Eliza Jędrasik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 listopada 2019 r. sprawy ze skargi Centrum Medycznego "[...]" sp. z o.o. z siedzibą w [...] na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] lipca 2019 r. nr [...] w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów oddala skargę Przedmiotem skargi wniesionej przez Centrum Medyczne "[...]" sp. z o.o. z siedzibą w [...] (dalej: "skarżąca", "Spółka") jest decyzja Rzecznika Praw Pacjenta" (dalej: "organ", "Rzecznik") z [...] lipca 2019 r., [...] W pkt I. zaskarżonej decyzji Rzecznik uznał praktyki stosowane przez Spółkę, polegające na pobieraniu od osób upoważnionych przez pacjentów do dostępu do dokumentacji medycznej (podmiotów zewnętrznych) wyższych niż maksymalne opłat za udostępnienie jednej strony kopii, wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej oraz za udostępnienie jej na elektronicznym nośniku danych, w celach ubezpieczeniowych, w wyniku doliczenia do tych opłat kosztu przygotowania i wysyłki tej dokumentacji drogą pocztową w wysokości 50 zł (Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr [...]z dnia [...].02.2018 r. wydanego przez Dyrektora Centrum Medycznego "[...]" sp. z o.o.), za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów do dokumentacji medycznej, tj. prawa, o którym mowa w art. 23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 w związku z art. 28 ust. 1 i ust. 4 ustawy z 6 listopada 2008 o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: "ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta") i nakazał jej zaniechanie. W pkt II. decyzji Rzecznik zobowiązał podmiot leczniczy do: 1) usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów poprzez: a) zwrot opłat za przygotowanie i wysyłkę dokumentacji medycznej w wysokości 50 zł, w ten sposób, że każda osoba upoważniona przez pacjenta, która uiściła taką opłatę do dnia doręczenia decyzji, będzie mogła zwrócić się do podmiotu leczniczego o jej zwrot i otrzyma taki zwrot w wysokości stanowiącej różnicę pomiędzy ww. opłatą a kosztem wysyłki tej dokumentacji ustalonej przez operatora pocztowego; b) złożenie oświadczenia o następującej treści: "Centrum Medyczne "[...]" Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością (ul. [...]), zwanym dalej: "podmiotem leczniczym", przeprasza za stosowanie niezgodnych z prawem zasad udostępnienia dokumentacji medycznej, informując, że: - opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej nie może przekraczać maksymalnych stawek określonych w art. 28 ust. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Stawki te są zmienne i zależą od przeciętnego wynagrodzenia ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego. Natomiast wysokość opłaty za wysyłkę dokumentacji medycznej nie może przekraczać opłaty ustalonej przez operatora pocztowego, niezależnie od tego czy osoba upoważniona prowadzi działalność gospodarczą oraz od celu w jakim jest ta dokumentacja udostępniana, - każda osoba, która uiściła opłatę za przygotowanie i wysyłkę dokumentacji medycznej pocztą w wysokości 50 zł (słownie: pięćdziesiąt złotych) może zwrócić się do podmiotu leczniczego o jej zwrot w wysokości stanowiącej różnicę pomiędzy ww. opłatą a kosztem wysyłki tej dokumentacji ustalonej przez operatora pocztowego." - w formie pozwalającej na identyfikację autora tego oświadczenia poprzez jego umieszczenie: w formie pisemnej w podmiocie leczniczym w lokalizacji ogólnodostępnej dla pacjentów; na oficjalnej stronie internetowej Spółki, tj. na dzień wydania decyzji: http://www.cm-nadbrda.pl/ w ten sposób, że powyższe informacje zostaną umieszczone na stronie głównej oraz będą na niej utrzymywane przez okres stu osiemdziesięciu (180) dni od dnia otrzymania decyzji; 2) złożenia Rzecznikowi Praw Pacjenta w nieprzekraczalnym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania decyzji, informacji o stopniu realizacji działań polegających na zmianie zasad udostępnienia dokumentacji medycznej, o których mowa w pkt I sentencji decyzji, które to działania są niezbędne do zaniechania stosowania rzeczonych praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów; 3) złożenia Rzecznikowi Praw Pacjenta w nieprzekraczalnym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania decyzji, informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów; W pkt III. decyzji Rzecznik nadał pkt I decyzji rygor natychmiastowej wykonalności. Zaskarżona decyzja została wydana w następującym stanie faktycznym i prawnym. Postanowieniem z [...] marca 2018 r. sygn. [...], Rzecznik wszczął z urzędu postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez podmiot leczniczy w postaci bezprawnych, zorganizowanych działań mających na celu ograniczenie prawa pacjentów do dokumentacji medycznej, w oparciu o informacje uzyskane z pisma P Z z 14 lutego 2018 r., o pobieraniu przez skarżącą zryczałtowanej opłaty za przygotowanie dokumentacji medycznej do wysyłki i koszty jej wysyłki. Decyzją z [...] lipca 2019 r. Rzecznik uznał praktyki stosowane przez skarżącą za naruszające zbiorowe prawa pacjentów do dokumentacji medycznej, tj. prawa, o którym mowa w art. 23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 w związku z art. 28 ust. 1 i ust. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, i nakazał zaniechania tych praktyk. Jako podstawę prawną decyzji organ wskazał art. 64 ust. 1 i 2 powołanej ustawy, zgodnie z którym, w przypadku wydania przez Rzecznika decyzji o uznaniu za naruszające zbiorowe prawa pacjentów, nakazuje on jej zaniechanie i wskazuje działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając terminy podjęcia tych działań. Organ wyjaśnił, że takiej decyzji nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności, a ponadto Rzecznik Praw Pacjenta może nałożyć na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizatora strajku obowiązek składania w wyznaczonym terminie informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów lub usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów. Według Rzecznika w sprawie doszło do stosowania w podmiocie leczniczym praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, o których mowa w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy. Organ wyjaśnił, że zgodnie z tym przepisem przez praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. "Zbiorowe" prawa pacjentów odnoszą się do tych praw, o których mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach szczególnych. Organ zwrócił uwagę, że używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługującą na szczególną ochronę. Tym samym ustanowił odrębny przedmiot ochrony, niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. Zdaniem Rzecznika o naruszeniu zbiorowych praw pacjentów można mówić wówczas, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach. Dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Oznacza to, że nie ilość faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości, przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. W ocenie Rzecznika dla stwierdzenia bezprawności działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych bez znaczenia pozostaje strona podmiotowa czynu, a zatem wina podmiotu (w znaczeniu subiektywnym, oznaczającym wadliwość procesu decyzyjnego) i stopień tej winy (umyślność bądź nieumyślność), a także świadomość istnienia naruszonych norm prawnych. Organ wyjaśnił, iż bezprawność tradycyjnie ujmowana jest jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, który obejmuje nakazy i zakazy wynikające z normy prawnej, a także nakazy i zakazy wynikające z norm moralnych i obyczajowych określanych jako zasady współżycia społecznego. Zatem do stwierdzenia bezprawności wystarczy, że określone zachowanie koliduje z przepisami prawa. Uzasadniając pkt I zaskarżonej decyzji organ wyjaśnił, powołując się na treść art. 23 ust. 1 i art. 26 ustawy, że dostęp do dokumentacji medycznej jest prawem pacjenta. W jego imieniu prawo to może wykonywać w szczególności osoba upoważniona. Osoba upoważniona działa w imieniu pacjenta, a jej wyznaczenie nie stanowi przeszkody do dalszego, bezpośredniego korzystania z omawianego prawa przez samego pacjenta. Prawo osób upoważnionych do dokumentacji medycznej jest więc prawem pochodnym od prawa przysługującemu pacjentowi. Rzecznik powołał się na art. 28 ust. 1 ustawy, który stanowi, że za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 ust. 1 pkt 2 i 5 oraz w ust. 3 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. Według organu nie można zastosować wykładni językowej słowa "udostępnienie", o którym mowa w tym przepisie. Zgodnie ze słownikiem języka polskiego pojęcie "udostępnienia" oznacza: "ułatwiać kontakt z czymś lub umożliwić korzystanie z czegoś". Zdaniem organu zastosowanie takiego znaczenia w rozpoznawanej sprawie nie jest właściwe, w szczególności umożliwienie korzystania z dokumentacji wcale nie oznacza np. obowiązku sporządzenia jej kopii. Przy takim rozumowaniu dokumentacja medyczna pozostawałby jedynie do wglądu w siedzibie podmiotu a np. wykonanie jej kopii, odpisu lub wyciągu spoczywałoby na samym pacjencie. Według Rzecznika zamiarem ustawodawcy w art. 28 ust. 1 ustawy było, aby ustalona opłata za dokumentację medyczną obejmowała wszystkie czynności, jakich dokonuje podmiot w celu jej udostępnienia. Trudno sobie wyobrazić odrębne opłaty za poszczególne czynności, jakie muszą zostać przeprowadzone bądź za materiały użyte podczas sporządzania dokumentacji medycznej (np. odrębna opłata za ksero, papier, tusz, toner, za odnalezienie dokumentacji w archiwum, jej przygotowanie bądź za amortyzację urządzeń służących do sporządzenia tej dokumentacji). Rzecznik wskazał, że za udostępnienie jednej strony kopii dokumentacji medycznej maksymalna wysokość opłaty od 11 maja 2017 r. nie może przekroczyć 0,00007 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. W przypadku jednej strony wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej kwota ta nie może przekroczyć 0,002 przeciętnego wynagrodzenia a w przypadku dokumentacji medycznej udostępnianej na elektronicznym nośniku danych 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia (art. 28 ust. 4 ustawy). Rzecznik zwrócił uwagę, że ustawa nie reguluje kwestii wysyłki dokumentacji medycznej pocztą, w związku z tym należy przyjąć, że opłata ta nie może przewyższać tej określonej ustawą powiększonej o opłatę ustaloną przez operatora pocztowego. Organ, powołując się na wyrok NSA z 4 grudnia 2018 r., stwierdził, że podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych mogą pobierać opłaty za wysłanie dokumentacji medycznej, lecz naliczona kwota musi być zindywidualizowana oraz ekwiwalentna do poniesionych kosztów. Rzecznik wskazał, że przeciętne wynagrodzenie w pierwszym kwartale 2019 r. wyniosło 4 950,94 zł, wobec czego w okresie od 1 czerwca 2019 r. do 31 sierpnia 2019 r. maksymalna wysokość opłat za: 1) jedną stronę kopii dokumentacji medycznej nie mogła przekraczać kwoty 0,35 zł; 2) jedną stronę wyciągu lub odpisu nie mogła przekraczać 9,90 zł; 3) dokumentację medyczną udostępnioną na elektronicznym nośniku danych nie mogła przekraczać 1,98 zł. W konsekwencji powyższego Rzecznik uznał, że kwota 50,00 złotych za przygotowanie i wysyłkę dokumentacji pocztą jest nieekwiwalentna, a jednocześnie narusza prawa pacjentów (osoba upoważniona wykonuje to prawo w imieniu pacjenta). Organ wskazał, że w rozpoznawanej sprawie wnioskodawca, działając jako pełnomocnik pacjentki, wystąpił do podmiotu leczniczego o jej dokumentację medyczną i dokumentacja została mu udostępniona za dodatkową odpłatnością. Zdaniem organu udostępnienie dokumentacji oraz analiza treści pełnomocnictwa, pozwala na przyjęcie, że spełniało ono wymogi pełnomocnictwa szczególnego do tej czynności, co prowadzi do wniosku, że pełnomocnik był osobą upoważnioną do uzyskania dokumentacji medycznej pacjentki. Organ stwierdził, że podmiot leczniczy różnicuje konieczność uiszczenia opłaty od celu, dla którego ma zostać udostępniona dokumentacja medyczna. W konkluzji organ stwierdził, że zwrócenie się osoby upoważnionej przez pacjenta o dokumentację medyczną powoduje, iż ustalany jest cel udostępnienia, co nie znajduje oparcia w przepisach ustawy. W ocenie Rzecznika, jeżeli do podmiotu leczniczego zwraca się osoba upoważniona przez pacjenta do dokumentacji medycznej, podmiot leczniczy nie może badać celu udostępnienia, bowiem osoba ta realizuje uprawnienie przyznane ustawą, nawet jeżeli jej prawo jest prawem pochodnym do tego przyznanego pacjentowi. Rzecznik podkreślił także, że w kontekście prawa do dokumentacji medycznej bez znaczenia pozostaje to kim jest osoba do niej upoważniona, tj. czy jest to osoba bliska pacjenta czy inna osoba, nienależąca do kręgu tych osób. Wybór podmiotu upoważnionego do dostępu do dokumentacji medycznej zależy wyłącznie od pacjenta. Zdaniem organu sam fakt, że opłata jest pobierana od podmiotów profesjonalnych (podmiotów zewnętrznych), ale legitymujących się upoważnieniem do dostępu do dokumentacji w rozumieniu art. 26 ust. 1 ustawy, nie może prowadzić do wniosku, że jest to opłata, która spełnia wymogi ekwiwalentności świadczeń. W ocenie organu bezprawna jest przyjęta przez podmiot leczniczy w akcie wewnętrznym, jakim jest Zarządzenie nr [...] , praktyka pobierania opłaty ryczałtowej za przygotowanie i wysyłkę dokumentacji medycznej dla celów ubezpieczeniowych, przy braku uwzględnienia ekwiwalentności poniesionych kosztów. Ustanowienie tej procedury w akcie wewnętrznym przemawia za zorganizowanym charakterem zachowania, mającego na celu ograniczenie prawa pacjentów do dokumentacji medycznej. W konkluzji Rzecznik stwierdził, że w sprawie ziściły się przesłanki wskazane w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy, co obligowało organ do uznania opisanej praktyki jako naruszającej zbiorowe prawa pacjentów. Wyjaśniając powody rozstrzygnięcia zawartego w pkt. II zaskarżonej decyzji organ wskazał, że w związku z okolicznością, iż w podmiocie leczniczym złożono wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej, zasadne jest nałożenie na podmiot leczniczy, w trybie art. 64 ust. 1 ustawy, obowiązku podjęcia działań mających na celu usunięcie skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów. Zdaniem organu samo zaniechanie stosowania praktyk nie przyczyni się do usunięcia skutków, które już nastąpiły. Dlatego podmiot leczniczy został zobowiązany do złożenia stosownego oświadczenia, w którym przeprosi za stosowanie niezgodnych z prawem zasad udostępnienia dokumentacji medycznej oraz do zwrotu bezprawnie pobranych kwot za przygotowanie i wysyłkę dokumentacji medycznej, w zakresie wskazanym w decyzji. Rzecznik wskazał art. 64 ust. 2 ustawy jako podstawę prawną nałożonego na podmiot leczniczy zobowiązania do złożenia informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania praktyk, które naruszają zbiorowe prawa pacjentów, oraz usunięcia skutków naruszenia tych praw, w terminie 30 dni, od dnia otrzymania decyzji. W skardze na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta strona skarżąca zarzuciła naruszenie następujących przepisów: - art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poprzez ich zastosowanie i wydanie decyzji w oparciu o ich przepisy, - art. 64 ust. 3 i 4 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poprzez ich niezastosowanie i niewydanie zaskarżonej decyzji na podstawie ich przepisów. Strona skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, uchylenie rygoru natychmiastowej wykonalności nadanego pkt I zaskarżonej decyzji oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. Rzecznik Praw Pacjenta w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje. Zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2016r. poz.718.), dalej: "p.p.s.a.", sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Oznacza to, że zadaniem wojewódzkiego sądu administracyjnego jest zbadanie legalności zaskarżonego rozstrzygnięcia pod względem jego zgodności z prawem, a zatem ustalenie czy organy orzekające w sprawie prawidłowo zinterpretowały i zastosowały przepisy prawa w odniesieniu do właściwie ustalonego stanu faktycznego. Realizując powyższe uprawnienia sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Sąd uznał za prawidłowo ustalony przez organ odwoławczy stan faktyczny zaistniały w sprawie i opisany we wcześniejszej części niniejszego uzasadnienia, i w konsekwencji przyjął ustalenia stanu faktycznego dokonane w zaskarżonym rozstrzygnięciu Rzecznika Praw Pacjenta z [...] lipca 2019 r. (zob. uchwała NSA z 15 lutego 2010 r., sygn. akt II FPS 8/09). Okoliczności faktyczne rozpoznawanej sprawy, w tym fakt pobierania przez skarżącą zryczałtowanej opłaty w wysokości 50 zł tytułem kosztów przygotowania korespondencji i wysyłki dokumentacji medycznej do podmiotów reprezentujących pacjentów, są niesporne. Istota sporu w rozpoznawanej sprawie sprowadza się do interpretacji przepisów regulujących opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej, art. 23 ust. 1, art. 26 ust. 1 w zw. z art. 28 ust. 1 i 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Nie powielając wszystkich ustaleń organu, szczegółowo opisanych w zaskarżonej decyzji, a które sąd uznaje za prawidłowe, należy zwrócić uwagę, że prawo pacjenta do dokumentacji medycznej stanowi jedno z podstawowych praw pacjentów. Zostało ono zagwarantowane w art. 23 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którym pacjent ma prawo do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. W ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dostęp do dokumentacji medycznej realizowany jest m.in. w art. 27 ust. 1 ustawy w pięciu formach: 1. do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć; 2. przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku; 3. przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta; 4. za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej; 5. na informatycznym nośniku danych. Pacjent powinien wyrazić żądanie udostępnienia ww. dokumentacji w wybranej przez siebie formie określonej w art. 27 ust. 1 ustawy. Dokumentacja medyczna w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie w sposób określony w ust. 1 pkt 4 i 5, na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów, jeżeli przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (art. 27 ust. 3 ustawy). Jak stanowi art. 28 ust. 3 ustawy, opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 i 5 ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, przy czym maksymalne granice wysokości tej opłaty określa art. 28 ust. 4 ustawy. Nie można zatem z regulacji maksymalnej wysokości opłat za czynności sporządzenia wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej, jednej kopii dokumentacji medycznej, udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych wywodzić, że nie obejmuje ona wszystkich kosztów udostępnienia, w tym wypadku przez przesłanie dokumentacji za pośrednictwem operatora pocztowego. Jak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 17 października 2018 r., sygn. akt II OSK 1342/18 (opublikowany w CBOSA), granice swobody z zakresie dopuszczalności opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej uregulowanej w art. 28 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, wyznacza art. 28 ust. 4 powołanej ustawy przez określenie maksymalnej wysokości tych opłat. Posłużenie się przez ustawodawcę w powołanym przepisie sformułowaniem "maksymalny", co w literalnym brzmieniu oznacza "możliwie najwyższy" lub "największy", prowadzi do wniosku, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może do opłat wynikających z ustawy doliczać dodatkowych kwot. Naliczanie dodatkowych opłat za poszczególne czynności związane z udostępnianiem dokumentacji medycznej prowadziłoby do obejścia przepisów ustawy określających maksymalną wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej. NSA w wyroku z 9 maja 2017 r., sygn. akt II OSK 311/17, (opublikowany w CBOSA) wyraził pogląd, że "przyjęta w art. 28 ust. 1 ustawy z 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta reguła prawa podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych do pobierania opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 i 5 wymaga określenia zakresu przedmiotowego składającego się na czynność udostępnienia. Nie można z regulacji maksymalnej wysokości opłat za czynności sporządzenia wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej, jednej kopii dokumentacji medycznej, udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, wyprowadzić, że jest to zamknięta regulacja. Udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 i 5 tej ustawy to tej koszty udostępnienia np. przez przesłanie za pośrednictwem operatora. Natomiast w wyroku z 4 grudnia 2018 r., sygn. akt II OSK 3024/18, (publ. w CBOSA), NSA wskazał, że "swoboda podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w ustaleniu wysokości opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej jest ograniczona: - po pierwsze, przez dopuszczalność ustalenia opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej do sposobów określonych w art. 28 ust. 1 w związku z art. 27 ust. 1 pkt 2 i 5 oraz art. 27 ust. 3 powołanej ustawy; - po drugie, przez regulację maksymalnej wysokości opłat, uregulowanych w art. 28 ust. 4 tej ustawy.". Reasumując, użycie przez ustawodawcę w art. 28 ust. 1 i 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta sformułowania "za udostępnienie dokumentacji medycznej", należy interpretować w ten sposób, że ustalona opłata za dokumentację medyczną obejmuje wszystkie czynności techniczne, jakich dokonuje podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w celu jej udostępnienia. Tym samym na proces ten składać się będą takie czynności, jak: odszukanie dokumentacji pacjenta, sporządzenie jej kopii z wykorzystaniem urządzeń kopiujących oraz przekazanie bądź wysłanie tej dokumentacji pacjentowi. Niedopuszczalne jest w związku z tym naliczanie odrębnych opłat za poszczególne czynności, które muszą zostać wykonane w celu udostępnienia dokumentacji. Wysyłka dokumentacji, jak również wszystkie powiązane z nią działania, mieści się w pojęciu udostępniania dokumentacji medycznej i nie może być traktowana jako dodatkowo płatna usługa. Podmiot właściwy do ustalenia wysokości opłaty obowiązany jest uwzględnić to, że regułą przy ustalaniu wysokości jest ekwiwalentność. Oznacza to, że wartość świadczenia administracyjnego odpowiada wysokości pobranej opłaty. "Opłaty publiczne pobierane są zawsze w związku z określonym, konkretnym działaniem organów państwa (samorządu terytorialnego). Jeżeli opłata pobierana jest w wysokości usługi - może zawierać pewne cechy ceny, jeżeli zaś jest świadczeniem pobieranym w wysokości znacznie wyższej niż wartość faktycznie świadczonej usługi - nabywa cechy podatku" (wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 17 stycznia 2006 r. U6/04, DTK - A 2006/1/3). Wymaga to zachowania formy ustawowej regulacji. Ustalenie wysokości opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej może uwzględniać tylko wysokość kosztów poniesionych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Nie może zatem naruszać zasady ekwiwalentności. Pobieranie opłaty za przesyłkę dokumentacji medycznej pocztą nie może przekraczać poniesionej opłaty ustalonej przez operatora pocztowego. Pobieranie wyższej opłaty jest działaniem bezprawnym (por. wyrok NSA z 4.12.2018 r. sygn.. akt II OSK 3024/18). Z uwagi na powyższe Rzecznik zasadnie uznał, że naliczając dodatkową opłatę ryczałtową za czynności przygotowania korespondencji do wysyłki i wysyłki dokumentacji medycznej drogą pocztową skarżąca dopuściła się naruszenia art. 23 ust. 1, art. 26 ust. 1 i 2 w zw. z art. 28 ust. 1 i 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjenta rozumie się bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. To taka praktyka, która potencjalnie odnosi się do nieograniczonej liczby pacjentów. Pojęcie "zbiorowe" prawa pacjentów odnosi się do tych praw, o których mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach szczególnych. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych, a także potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługującą na szczególną ochronę (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 2826/12, opublikowany w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych - dalej: "CBOSA"). O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów można mówić, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się wobec każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnej sytuacji. Istotne jest zatem ustalenie, czy działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. W konsekwencji nie ilość potwierdzonych naruszeń, ale ich charakter, a w związku z tym możliwość wywołania negatywnych skutków wobec określonej grupy, przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. W kontekście art. 59 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy, nie są oceniane wyłącznie działania, ale i zaniechania skutkujące naruszeniem zbiorowych praw pacjenta (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 23 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 61/13, opublikowany w CBOSA). Katalog celów, w ramach których podmiot leczniczy może naruszyć prawa pacjenta jest katalogiem otwartym, a to oznacza, że każde naruszenie, w tym ograniczenie praw pacjentów zagwarantowane ustawowo - w zależności od okoliczności konkretnej sprawy - może prowadzić do uznania za praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów, w rozumieniu art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Treść przepisu wskazuje na zorganizowany charakter działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, w celu pozbawienia praw pacjentów. Zachowanie zorganizowane polega na zaplanowaniu i przeprowadzeniu działania lub zaniechania działania. Przy czym do uznania "celowości" działania lub zaniechania wystarczy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych co najmniej przewiduje, że jego zachowanie doprowadzi do naruszenia praw pacjentów i na to się godzi. Zakaz stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów ma charakter bezwzględny (art. 59 ust. 2 ww. ustawy). W rozpoznawanej sprawie działania skarżącej, polegające na wprowadzeniu w formie regulacji wewnętrznych spółki cennika przewidującego pobieranie dodatkowej opłaty ryczałtowej za przygotowanie i wysyłkę korespondencji od podmiotów zewnętrznych dla celów ubezpieczeniowych, także wówczas gdy podmioty te występowały w imieniu pacjentów o udostępnienie dokumentacji medycznej, oraz faktyczne pobieranie takich opłat, stanowiło ograniczenie ustawowych praw pacjentów. Skutki tych działań zrealizowały się wobec niektórych pacjentów poprzez obciążenie ich bezprawnymi opłatami oraz mogły dotykać każdego potencjalnego pacjenta podmiotu leczniczego. Dlatego organ zasadnie stwierdził naruszenie prawa pacjentów do dokumentacji medycznej i zastosował art. 64 ust. 1 i 2 ustawy o prawach pacjentów i Rzeczniku Prawa Pacjenta. Zgodnie z powołanym przepisem w przypadku wydania decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów Rzecznik nakazuje jej zaniechanie lub wskazuje działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając terminy podjęcia tych działań. Decyzji nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności. Chybiony jest zarzut skarżącej, że w sprawie powinien znaleźć zastosowanie art. 64 ust. 3 i 4 nie zaś art. 64 ust. 1 i 2 ustawy o prawach pacjentów i Rzeczniku Prawa Pacjenta. W myśl art. 64 ust. 3 i 4 nie wydaje się decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i nakazującej jej zaniechanie, jeżeli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych zaprzestał stosowania praktyki, o której mowa w art. 59 ust. 1 ustawy. W tym przypadku wydaje się decyzję o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i stwierdzającą zaniechanie jej stosowania. W rozpoznawanej sprawie skarżąca w odpowiedzi na zapytanie Rzecznika, skierowane do niej w toku postępowania wyjaśniającego, o to czy w dalszym ciągu pobiera opłatę 50 zł za przygotowanie dokumentacji medycznej do celów ubezpieczeniowych, w piśmie z 16 stycznia 2019 r. oświadczyła, że od 4 kwietnia 2018 r. wstrzymała pobieranie opłaty za przygotowanie korespondencji i jej wysyłkę do czasu rozstrzygnięcia przez Rzecznika Praw Pacjenta niniejszej sprawy. Powyższe stanowisko jasno wskazuje, że zaprzestanie praktyki miało charakter przejściowy, gdyż zostało uzależnione od wyniku postępowania prowadzonego przez organ. Wstrzymanie się przez skarżącą ze stosowaniem praktyki, o której mowa w art. 59 ust. 1 ustawy, jedynie na czas prowadzonego postępowania administracyjnego, nie wypełnia dyspozycji art. 64 ust. 3 ustawy o prawach pacjentów i Rzeczniku Prawa Pacjenta, który dotyczy sytuacji definitywnej rezygnacji przez podmiot leczniczy ze stosowania niedozwolonej praktyki, gdyż tak należy rozumieć użyte w ustawie sformułowanie "zaprzestał stosowania praktyki". Skoro w rozpatrywanej sprawie skarżący nie zaprzestał praktyki przedstawionej w pkt 1 sentencji decyzji, organ prawidłowo zastosował art. 64 ust. 1 i 2 ustawy o prawach pacjentów i Rzeczniku Prawa Pacjenta. Art. 64 ust. 1 ustawy przewiduje, że w przypadku wydania przez Rzecznika Praw Pacjenta decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów nakazuje on jej zaniechanie i wskazuje działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając terminy podjęcia tych działań. W ocenie sądu nałożone przez Rzecznika na skarżącą obowiązki: zwrotu nienależnie pobranych opłat, poinformowania pacjentów o bezprawności stosowanych przez skarżącą praktyk i o obowiązujących przepisach prawa w zakresie opłat za udostępnianie dokumentacji medycznej oraz o możliwości żądania zwrotu od spółki nienależnie pobranych opłat, połączone z przeprosinami, mieszczą się w zakresie działań niezbędnych do usunięcia skutków praktyki uznanej za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów. Skoro bowiem wcześniej podmiot leczniczy wprowadzał swoich pacjentów w błąd, informując ich poprzez cennik wprowadzony zarządzeniem dyrektora podmiotu leczniczego o konieczności uiszczania niegodnych z prawem opłat, dla usunięcia skutków tej praktyki niezbędne jest dotarcie do tych pacjentów z informacją o prawidłowej wysokości dopuszczalnych opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej. Ten cel spełni zamieszczenie tych informacji na głównej stronie internetowej podmiotu leczniczego oraz w formie pisemnej w podmiocie leczniczym w lokalizacji ogólnodostępnej dla pacjentów. Niezasadny jest zarzut skarżącej, że wystarczające byłoby zamieszczenie na głównej stronie widocznego odnośnika do zamieszczonej informacji, albowiem skoro informacja ta powinna dotrzeć do wszystkich podmiotów, które dotknęła stosowana przez podmiot leczniczy niedozwolona praktyka, powinna się ona pojawiać od razu po otwarciu strony internetowej skarżącej gdyż wówczas są większe szanse na zapoznanie się z jej treścią przez wszystkich korzystających z tej strony, a nie tylko przez tych, którzy dopiero szukają informacji o wysokości pobieranych przez podmiot leczniczy opłat. Również okres na jaki ma zostać wywieszona informacja jest odpowiedni dla usunięcia skutków inkryminowanej praktyki, mając na uwadze czas przez jaki była ona stosowana (co najmniej od 24.10.2017 r. do 4.04.2018 r.). W ocenie sądu środki zastosowane przez Rzecznika Prawa Pacjenta mają jasną podstawę prawną, zostały zastosowane w odniesieniu do stwierdzonych naruszeń i są adekwatne do praktyk skarżącego. Reasumując uznać należy, że nie doszło do naruszeń przepisów wymienionych w skardze, które skutkowałyby koniecznością uchylenia zaskarżonej decyzji. Organ podjął wszystkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia sprawy i dysponował materiałem wystarczającym do podjęcia rozstrzygnięcia. Sąd nie dopatrzył się również naruszeń przepisów prawa procesowego, które miałyby wpływ na wynik sprawy. Wydana w sprawie decyzja zawiera wszelkie określone prawem elementy. Organ w sposób wystarczający wyjaśnił również motywy zaskarżonego rozstrzygnięcia, a uzasadnienie decyzji spełnia wymogi określone w art. 107 § 3 k.p.a. Mając powyższe na uwadze sąd uznał, że zaskarżone rozstrzygnięcie odpowiada prawu i działając na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.