VII SA/Wa 2642/17

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Grzegorz Rudnicki, Sędziowie sędzia WSA Agnieszka Jędrzejewska-Jaroszewicz, sędzia WSA Wojciech Sawczuk (spr.), Protokolant spec. Joanna Piątek-Macugowska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 lipca 2018 r. sprawy ze skargi T. Z. na decyzję Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia [...] września 2017 r. znak [...] w przedmiocie odmowy stwierdzenia choroby zawodowej I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Głównego Inspektora Sanitarnego na rzecz skarżącej T. Z. kwotę 480 zł (czterysta osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego. I. Na skutek zawiadomienia Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w [...] (otrzymanego dnia 12 lipca 2013 r.) [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny (dalej jako [...]PWIS) wszczął postępowanie w przedmiocie ustalenia u [...] (dalej jako Skarżąca) choroby zawodowej. Organ sporządził kartę oceny narażenia zawodowego. Przeprowadzona ocena narażenia zawodowego wykazała, iż Skarżąca od dnia 1 lipca 1972 r. do dnia 31 sierpnia 2010 r. pracowała w pełnym wymiarze czasu pracy jako nauczyciel geografii i WOS w Liceum Ogólnokształcącym im. [...] w [...] (obecnie Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych). Dnia 1 września 2010 r. przeszła zaś na emeryturę. W okresie od dnia 1 wrzenia 2010 r. do dnia 31 sierpnia 2011 r. zatrudniona była również jako nauczyciel w tej placówce w wymiarze ½ etatu. Zdaniem organu [...] zakończyła pracę w narażeniu na nadmierny wysiłek głosowy w dniu 1 września 2010 r., a następnie kontynuowała pracę do dnia 1 sierpnia 2011 r. w wymiarze połowy etatu, co nie wiąże się z nadmiernym wysiłkiem głosowym, a więc takim, który istotnie różni się co do wymiaru i charakteru od codziennego używania głosu przez każdego człowieka w życiu codziennym w celach komunikacji z innymi osobami. Określenie "nadmierny" - w ocenie organu - powinno być interpretowane jako istotnie większe niż przeciętne obciążenie i jest to praca w pełnym wymiarze godzin, tj. minimum 18 godzin tygodniowo. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w [...] (dalej jako WOMP lub orzecznik I stopnia), po przeprowadzeniu analizy dokumentacji medycznej oraz na podstawie diagnostyki fonoaudiologicznej, orzeczeniem z dnia [...] grudnia 2013 r. (nr [...]) nie stwierdził występowania u Skarżącej zmian chorobowych uznanych za następstwo nadmiernego wysiłku głosowego, tj. guzków głosowych twardych, wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych oraz niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. W uzasadnieniu podał, iż zgłaszane przez pacjentkę dolegliwości, związane są z rozpoznaną dysfonią hiperfunkcjonalną z lekką niewydolnością głośni, które to schorzenie nie znajduje się w wykazie chorób zawodowych. Pacjentka nie odwołała się od tego orzeczenia. Niemniej jednak, w piśmie z dnia 19 lutego 2014 r. wyraziła swoje niezadowolenie z nierozpoznania u niej choroby zawodowej. W związku z tym organ I instancji, pomimo nie złożenia odwołania od tego orzeczenia w terminie, wystąpił do orzecznika I instancji o przekazanie akt sprawy do orzecznika II stopnia. Instytut Medycyny Pracy w [...] im. [...] (dalej również jako IMP lub orzecznik II stopnia), będący jednostką orzeczniczą II stopnia, na podstawie wywiadu zebranego od pacjentki oraz wykonanych dwukrotnie badań foniatrycznych, poszerzonych o videostroboskopową ocenę wydolności głosowej krtani, rozpoznał u Skarżącej, orzeczeniem z dnia [...] wrzenia 2014 r., nr [...] niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą, fonacyjną niedomykalnością głośni i trwałą dysfonią, przyjmując że zostały spełnione przesłanki uprawniające do takich wniosków. Wobec przeciwstawnych opinii, [...]PWIS wystąpił do Skarżącej o wyrażenie zgody na przeprowadzenia kolejnego badania w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w [...].[...] nie zgodziła się na wskazane badanie. Organ zwrócił się do WOMP o zajęcie jednoznacznego stanowiska w kwestii podtrzymania lub zmiany stanowiska wyrażonego w orzeczeniu lekarskim z dnia [...] grudnia 2013 r. W odpowiedzi, pismem z dnia 15 kwietnia 2015 r., jednostka poinformowała, że podtrzymuje stanowisko o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. Organ I instancji wystąpił również do orzecznika II stopnia o wyjaśnienie rozpoznania niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią pochodzenia zawodowego po upływie 4 łat od ustania narażenia, w sytuacji gdy WOMP po upływie 3 lat od ustania narażenia, takiego schorzenia u Skarżącej nie rozpoznał. W odpowiedzi na to zapytanie, IMP w piśmie z dnia 4 sierpnia 2015 r. stwierdził, iż rozpoznanie postawione zostało na podstawie obrazu krtani prezentowanego w dniu konsultacji w badaniu laryngovideostroboskopowym, a pierwsze objawy chorobowe pojawiły się w latach 80-tych. W orzeczeniu lekarskim z dnia [...] września 2014 r. orzeczono, iż ujawniły się objawy chorobowe, ale pod postacią chrypki, okresowego bezgłosu i uczucia przeszkody w gardle. W powyższej sytuacji, [...]PWIS decyzją z dnia [...] sierpnia 2015 r., nr [...] nie stwierdził u [...] choroby zawodowej, tj. przewlekłych chorób narządu głosu spowodowanych nadmiernym wysiłkiem głosowym trwającym co najmniej 15 lat. II. Po rozpoznaniu odwołania Skarżącej wywiedzionego od tej decyzji, Główny Inspektor Sanitarny (dalej jako GIS) decyzją z dnia [...] października 2015 r., nr [...] uchylił zaskarżone rozstrzygnięcie w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia. GIS stwierdził, iż w przeprowadzonym ponownie postępowaniu, organ I instancji winien zwrócić się do jednostek orzeczniczych o sprecyzowanie okresu, w którym doszło do rozwinięcia się u [...] choroby pod postacią niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią, mając na względzie wyniki okresowych badań profilaktycznych oraz brak orzeczeń o przeciwwskazaniu do pracy zainteresowanej w narażeniu na nadmierny wysiłek głosowy. III. Ponownie rozpoznając sprawę [...]PWIS zwracał się trzykrotnie (dnia 25 lutego, 7 kwietnia oraz 12 maja 2016 roku) do orzecznika II stopnia o sprecyzowanie okresu, w którym doszło do rozwinięcia się u [...] niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. W dniu 29 lutego 2016 r. organ zwrócił się także do WOMP do o wyjaśnienie, czy z medycznego punktu widzenia dolegliwości ze strony narządu głosu wyżej wymienionej (chrypka, okresowy bezgłos, uczucie przeszkody w gardle) mogły być początkiem rozpoznanego przez IMP niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią, mając na uwadze, iż zainteresowana poddawana była systematycznie okresowym badaniom profilaktycznym i nigdy nie orzekano o przeciwwskazaniach do pracy w zawodzie nauczyciela. WOMP wyjaśnił, iż dokumentacja leczenia potwierdza dolegliwości badanej ze strony narządu głosu, jednakże nie zawiera potwierdzenia obrazu klinicznego zmian w krtani charakterystycznego dla choroby zawodowej czyli wrzecionowatej niedomykalności fonacyjnej głośni na skutek niedowładu mięśni wewnętrznych krtani, ani też innych obrazów klinicznych uznanych za następstwo nadmiernego wysiłku głosowego, czyli guzków głosowych twardych lub wtórnych zmian przerostowych fałdów głosowych. Ponadto, objawy zgłaszane przez Skarżącą, tj. chrypka, zaniki głosu czy uczucie przeszkody w gardle, są objawami ogólnymi świadczącymi o patologii miejscowej (w obrębie gardła i krtani) lub o procesach ogólnoustrojowych. WOMP stwierdził, iż jako chorobę zawodową wynikającą z wieloletniego narażenia na nadmierny wysiłek głosowy, można rozpoznać jedynie zmiany utrwalone niezmienne w czasie, jeżeli obraz krtani jest zmienny i pogarsza się pomimo braku narażenia na nadmierny wysiłek głosowy, należy tym bardziej wnioskować o jego pozazawodowej etiologii. Pismem z dnia 30 maja 2016 r. Instytutu Medycyny Pracy w [...] stwierdził, że nie jest w stanie precyzyjnie określić, kiedy doszło do rozwinięcia się choroby zawodowej, a informacja o występowaniu objawów klinicznych, mogących być początkiem rozpoznanego niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią, została oparta na analizie dokumentacji lekarskiej z NZOZ Ośrodek Zdrowia w [...], a fakt nie orzekania o przeciwwskazaniach zdrowotnych do pracy w okresie zatrudnienia, nie przesądza o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej. W tej sytuacji [...]PWIS, po zgromadzeniu dokumentacji lekarskiej z ZOZ w [...] (17 kart), przesłał ją do WOMP z prośbą o udzielenie odpowiedzi, czy z medycznego punktu widzenia widniejące w niej zapisy o częstych dolegliwościach ze strony narządu głosu Skarżącej, swym obrazem klinicznym mogły być początkiem rozpoznanego przez orzecznika II instancji niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią oraz czy można bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem przyjąć, iż objawy kliniczne miały u zainteresowanej początek w okresie jej zatrudnienia, a pierwsze objawy pojawiły się już w latach 80-tych ubiegłego stulecia. W odpowiedzi, pismem z dnia 12 sierpnia 2016 r. WOMP stwierdził, że na podstawie analizy wpisów w dokumentacji leczniczej można jedynie stwierdzić, że Skarżąca była leczona między innymi z powodu ostrych infekcji górnych dróg oddechowych, objawiających się zwykle gorączką, bólem gardła i kaszlem. Brak jest jednak podstaw do wysuwania wniosków aby w okresie zatrudnienia (w pełnym wymiarze czasu pracy) i do 2 lat po jego zakończeniu występowały jakiekolwiek problemy z narządem głosu niezwiązane z etiologią zapalną - infekcyjną. Wobec dalszej rozbieżności w opiniach [...]WPIS zwrócił się za pośrednictwem WOMP do Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w [...] o przeprowadzenie postępowania orzeczniczego i wydanie opinii. Z uwagi na fakt, iż Skarżąca nie zgodziła poddać się badaniom lekarskim, Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w [...] zwrócił całość dokumentacji medycznej bez wydania orzeczenia. Mając powyższe ustalenia na uwadze, organ I instancji, kolejną decyzją z dnia [...] czerwca 2017 r., nr [...], działając na podstawie art. 5 pkt 4a oraz art. 12 ust. 1a pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 1412 ze zm., aktualny tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 1261 ze zm.), art. 2351, 2352 oraz art. 237 § 1 pkt 3-6 i §11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 1666 ze zm., aktualny tekst jednolity Dz. U. z 2018 r., poz. 917 ze zm. - dalej jako K.p.), § 1 i § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 1367 - dalej jako rozporządzenie ws. chorób zawodowych lub rozporządzenie) oraz art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 23 ze zm. aktualny tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm. - dalej jako k.p.a.), nie stwierdził u Skarżącej choroby zawodowej. Odwołując się do art. 2351 i art. 2352 K.p. organ wskazał, iż chorobą zawodową jest choroba, wymieniona w wykazie, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych - w tej sprawie są to 2 lata od ustania narażenia. Zdaniem organu, nie można w sprawie uwzględnić dokumentacji, która potwierdza wystąpienie jednostki chorobowej po okresie wskazanym przez ustawodawcę od ustania narażenia zawodowego. Samo wystąpienie objawów chorobowych nie upoważnia do stwierdzenia choroby zawodowej, lecz wymagane jest "udokumentowane" wystąpienia tych objawów. "Udokumentowanie" może oznaczać zaświadczenie lekarskie lekarza prowadzącego byłego pracownika, kartę informacyjną leczenia szpitalnego lub inny dokument o tym charakterze, który pozwalałby na bezsporne ustalenie wystąpienia objawów choroby. Organ podkreślił również to, że przez cały okres zatrudnienia Skarżąca poddawana była profilaktycznym badaniom okresowym i nigdy nie orzeczono o przeciwwskazaniach do wykonywania pracy w zawodzie nauczyciela. [...]PWIS stwierdził, że orzeczenie lekarskie IMP (orzecznik II stopnia), jak również późniejsze jego uzupełnienia budzą wątpliwości, ponieważ nie znaleziono żadnego dowodu na potwierdzenie stanowiska Instytutu, iż pierwsze objawy niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią pojawiły się już w latach 80-tych ubiegłego stulecia, (a więc w okresie zatrudnienia), a tym samym istnieje prawdopodobieństwo, że rozpoznane schorzenie rozwinęło się u Skarżącej w okresie grudzień 2013 (badanie w WOMP) - kwiecień i sierpień 2014 r. (badanie w IMP w [...]), a więc po upływie ustawowego okresu (2 lata), w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej, pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym. Okoliczności te stanowią zatem o tym, iż orzeczenie IMP w [...] nie może stanowić podstawy wydania decyzji, w przeciwieństwie do orzeczenia WOMP w [...], które jest jednoznaczne w kwestii braku podstaw do rozpoznania u Skarżącej choroby zawodowej. W konsekwencji organ dał wiarę ustaleniom opinii orzecznika I stopnia, bowiem wyjaśnia ona istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności, jest rzeczowa i przekonująco uzasadniona. Zdaniem organu, przepisy rozporządzenia Rady Ministrów nie wprowadzają hierarchii dowodów poprzez przyznanie prymatu jednej czynności dowodowej nad inną. Jednakże, w razie zaistnienia takich sprzeczności, wybór orzeczenia stanowiącego podstawę wydanego rozstrzygnięcia należy do organu i winien być dokonany w oparciu o zasady wynikające z art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. Wprawdzie organ nie może samodzielnie ocenić dokumentacji lekarskiej, ma jednakże obowiązek kontrolować, czy wydana przez jednostkę służby zdrowia opinia wyjaśniła istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności, czy jest rzeczowa i przekonująco uzasadniona, a jeśli odpowiada tym warunkom, to czy stanowi podstawę do wydania prawidłowej decyzji. IV. Po rozpatrzeniu odwołania Skarżącej, Główny Inspektor Sanitarny, decyzją z dnia [...] września 2017 r., nr [...], działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., utrzymał w mocy zaskarżone rozstrzygnięcie organu I instancji. W uzasadnieniu wskazał, iż Skarżąca zakończyła pracę w narażeniu na nadmiemy wysiłek głosowy w dniu 31 sierpnia 2011 r., przy czym narażenie zawodowe na nadmiemy wysiłek głosowy w latach 2010-2011 było mniejsze z uwagi na wymiar godzinowy ½ etatu. W związku z rozbieżnymi opiniami jednostek orzeczniczych I i II stopnia organ wskazał, iż już w dacie pierwszego badani w IMP w [...] przekroczony został okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym tj. 2 lat w przypadku przewlekłej choroby narządu głosu spowodowanej nadmiernym wysiłkiem głosowym. Ponadto, fakt pogarszania się w badaniu laryngologicznym zmian w krtani, pomimo braku narażenia zawodowego na nadmierny wysiłek głosowy, przemawia za pozazawodową etiologią zmian. WOMP w [...] wskazał również na fakt, iż zmiany w krtani podczas prowadzonego postępowania diagnostyczno-orzeczniczego mogły być zmianami przemijającymi, zatem nie zostały stwierdzone, a tylko utrwalone zmiany w krtani mogą być uznane za chorobę zawodową. Powyższe tłumaczy różnicę w rozpoznaniach pomiędzy jednostką orzeczniczą I stopnia a jednostką orzeczniczą II stopnia w relatywnie krótkim czasie tj. okresie 5 miesięcy pomiędzy poszczególnymi badaniami, co również wskazuje na pozazawodowy charakter zmian w krtani. IMP w [...], powołując się na dokumentację medyczną Skarżącej, w tym dokumentację medyczną przychodni w [...], nie był w stanie wskazać daty powstania zmian w krtani upoważniających do rozpoznania choroby zawodowej. W związku z powyższymi faktami nie można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem uznać, iż rozpoznana przez IMP w [...] choroba zawodowa pod postacią niedowładu mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią została spowodowana nadmiernym wysiłkiem głosowym. Organ odwoławczy podzielił stanowisko organu I instancji, co do tego, że rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych nie wprowadza hierarchii dowodów poprzez przyznanie prymatu jednej czynności dowodowej nad inną. W razie zaistnienia sprzeczności pomiędzy orzeczeniami, wybór należy do organu i winien zostać dokonany na podstawie zasad wynikających z przepisów art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. V. Skargę na powyższą decyzję wywiodła [...], zaskarżając to rozstrzygnięcie w całości. Decyzji GIS zarzuciła: 1. naruszenie przepisów prawa materialnego mającego wpływ na wynik sprawy poprzez jego błędną wykładnię, tj. pkt 15 załącznika do rozporządzenia ws. chorób zawodowych 2. błędną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że nie wystąpiły przesłanki stwierdzenia choroby zawodowej podczas gdy z zebranego materiału dowodowego wynika, że wykazane zostały wszystkie przesłanki niezbędne do uznania choroby zawodowej wymienionej w pkt 15 załącznika do rozporządzenia ws. chorób zawodowych, 3. naruszenie § 5, § 6 i § 8 rozporządzenia ws. chorób zawodowych poprzez niewłaściwe ich zastosowanie, a w szczególności poprzez nieuprawnione zakwestionowanie merytorycznej treści orzeczenia IMP w [...] z dnia [...] września 2014 r. uzupełnionego dwukrotnie orzeczeniem Instytutu z dnia [...] sierpnia 2015 r. oraz z dnia [...] maja 2016 r. i przyjęcie niekorzystnego dla Skarżącej orzeczenia WOMP w [...] jako podstawy do wydania decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej i niesłuszne pominięcie, iż orzeczenie IMP jest orzeczeniem organu II stopnia i ma charakter ostateczny, 4. nieuprawnione odrzucenie orzeczenia jednostki lekarskiej II stopnia do rozpoznania choroby zawodowej, z którego wynika, że skarżąca uległa chorobie zawodowej, podczas gdy organ prowadzący sprawę nie jest uprawniony do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej prowadzącej do rozpoznania schorzenia, a wręcz przeciwnie ostateczne orzeczenie jednostki orzeczniczej II stopnia jest jedynym w sprawie wiarygodnym środkiem dowodowym służącym do stwierdzenia choroby zawodowej, co stanowi naruszenie przepisów k.p.a. w zakresie oceny dowodów, 5. błędne przyjęcie, że w niniejszej sprawie zaistniały rozbieżności w orzecznictwie co do stwierdzenia choroby zawodowej u Skarżącej, podczas gdy zgodnie z zasadą dwuinstancyjności orzeczenia w chorobach zawodowych orzeczenie jednostki orzeczniczej II stopnia niweluje orzeczenie jednostki I stopnia. Skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu I instancji. W uzasadnieniu skargi szczególną uwagę zwrócono na kwestię hierarchii dowodów w postaci opinii orzecznika I i II stopnia. Odwołując się do poglądów judykatury Skarżąca wskazała, iż dominuje w nim przekonanie o związaniu organu inspekcji sanitarnej orzeczeniem wydanym w tym zakresie przez kompetentnego lekarza. Brak jest zdaniem strony podstaw prawnych do samodzielnej oceny przez organy sanitarne dokumentacji lekarskiej prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia stwierdzonego przez jedno z orzeczeń lekarskich. Zarówno organy sanitarne, jak i sądy, nie są uprawnione do zakwestionowania merytorycznie kwestii orzeczenia. Tym bardziej jest to niedopuszczalne, że w zebranym materiale dowodowym znajdują się dwa o odmiennej treści orzeczenia lekarskie i odrzucenie przez organy orzeczenia II stopnia stwierdzającego rozpoznanie choroby. Z uwagi na dwuinstancyjność, nie można w niniejszej sprawie mówić nawet o rozbieżnościach, ponieważ instytut wyższego stopnia zweryfikował negatywnie opinię orzeczenia I stopnia. Niezrozumiałym jest dlaczego organ sanitarny nie uznaje dwuinstancyjności orzeczeń, co w polskim systemie prawnym jest normą. Twierdzenie, że przepisy rozporządzenia ws. chorób zawodowych nie wprowadzają hierarchii dowodów poprzez przyznanie prymatu jednej czynności dowodowej nad inną jest także niezrozumiałe, ponieważ GIS nie wyjaśnia jakie czynności dowodowe miał na myśli. W niniejszym postępowaniu przeprowadzone zostało postępowanie dowodowe w postaci opinii biegłych, z których opinia jednostki II stopnia rozstrzygnęła o stwierdzeniu choroby zawodowej. Dwie opinie biegłych to dowody zebrane przez organ sanitarny w trybie dwuinstancyjności orzeczeń. Nie można zatem mówić, że są to dwie odrębne czynności, które można hierarchizować. Organ sanitarny nie będąc uprawnionym do poddawania analizie materiału dowodowego z medycznego punktu widzenia nieprawidłowo uznał, że u Skarżącej nie wystąpiło istnienie schorzenia wskazanego pod pozycją 15 załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów. W niniejszej sprawie organ sanitarny związany był bezwzględnie orzeczeniem lekarskim wydanym przez IMP w [...]. Fakt iż nie zostało wydane orzeczenie Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w [...] nie uprawnia organu sanitarnego do odrzucenia orzeczenia IMP w [...]. Skarżąca podniosła, że w świetle uzasadnienia odmowy stwierdzenia choroby zawodowej z powodu braku wykazania momentu jej powstania pozostaje w sprzeczności z dopuszczeniem dowodu z badania Skarżącej w Instytucie w [...]. Badanie kliniczne w [...] w 2017 r. nie mogłoby być uznane za miarodajne dla sprecyzowania okresu, w którym doszło do rozwinięcia się u Skarżącej choroby zawodowej, zważywszy, że ostatnie badanie kliniczne przeprowadzone zostało w [...] w 2014 roku. Organ sanitarny przeczy zatem sam sobie, że nie może uznać wyników badań IMP w [...] przeprowadzonych dwukrotnie w dniach 24 kwietnia i 7 sierpnia 2014 r. z powodu upływu czteroletniego okresu od ustania narażenia, a tymczasem uznałby wyniki badań przeprowadzonych przez Instytut w [...] w 2017 r., a więc po upływie 7 lat od ustania narażenia. Wobec zebranego materiału dowodowego, zwłaszcza zaś wobec trzykrotnego zajęcia stanowiska w sprawie rozpoznania choroby zawodowej u Skarżącej przez IMP w [...], organ nie mógł wydać innego rozstrzygnięcia, jak tylko stwierdzającego chorobę zawodową. VI. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację wyrażoną w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, zważył co następuje: VII. Skarga jest zasadna, choć nie wszystkie podniesione w niej argumenty można uznać za prawidłowe. Przystępując do merytorycznej oceny niniejszej sprawy należy przede wszystkim zwrócić uwagę, na nie do końca poprawne postrzeganie przez organy inspekcji sanitarnej roli lekarzy orzeczników, jak również określonych w Kodeksie pracy przesłanek uzasadniających stwierdzenie choroby zawodowej. W odniesieniu zatem do pierwszej z przytoczonych kwestii należy zauważyć, iż na mocy art. 237 § 1 K.p. Rada Ministrów określiła, w rozporządzeniu ws. chorób zawodowych, m.in. wykaz chorób zawodowych, okres w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, jak też sposób i tryb postępowania dotyczący zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmioty właściwe w sprawie rozpoznawania chorób zawodowych. W § 4 ust. 1 rozporządzenia wskazano, iż właściwy państwowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, wszczyna postępowanie, a w szczególności kieruje pracownika lub byłego pracownika, którego dotyczy podejrzenie, na badanie w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, do jednostki orzeczniczej I stopnia. W § 5 ust. 2 i 3 uregulowano natomiast kwestie związane z tym, jakie podmioty są uznawane za jednostki orzecznicze I stopnia (np. poradnie chorób zawodowych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy) oraz za jednostki orzecznicze II stopnia od orzeczeń wydanych przez lekarzy zatrudnionych w jednostkach orzeczniczych I stopnia (są to np. instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy). Z kolei w § 7 ust. 1 i 2 rozporządzenia ws. chorób zawodowych wskazano, iż pracownik lub były pracownik, badany w jednostce orzeczniczej I stopnia, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego, może wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia. Stosowny wniosek należy złożyć w terminie 14 dni od otrzymania orzeczenia lekarskiego i wnosi się go za pośrednictwem jednostki orzeczniczej I stopnia zatrudniającej lekarza wydającego. Z § 8 ust. 1 i 2 rozporządzenia wynika zaś, że decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Jednakowoż, jeżeli materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji, organ może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia. Może też wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację lub podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału. Przywołanie treści ww. przepisów rozporządzenia Sąd uznał za konieczne, celem zwrócenia uwagi, iż prawodawca aktu rangi podustawowej, regulując problematykę ustalania chorób zawodowych, przyjął - choć nie w sposób kompleksowy i kategoryczny - hierarchiczny tryb stwierdzania choroby zawodowej przez podmioty posiadające należyte do tego przygotowanie tj. lekarzy orzeczników. W niniejszej sprawie orzekały dwie jednostki orzecznicze w rozumieniu rozporządzenia ws. chorób zawodowych (WOMP w [...] - orzecznik I stopnia i IMP w [...] - orzecznik II stopnia), a wydane przez nie orzeczenia lekarskie mają przeciwstawną treść. Jak jednak słusznie wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 26 października 2016 r., sygn. akt II OSK 69/15 (zob. http://orzeczenia.nsa.gov.pl), nie można zapominać, że orzekające jednostki orzecznicze działają w trybie quasi instancyjnym (...). Przyjęty system orzekania o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania nie wyklucza, a nawet zakłada, że w danej sprawie mogą zostać wydane różne orzeczenia, a orzeczeniem lekarskim przesądzającym będzie to wydane przez jednostkę orzeczniczą II stopnia. Mając powyższe na uwadze i zgadzając się co do zasady z zacytowanym orzeczeniem należy równolegle podkreślić, iż rozbieżności pomiędzy orzeczeniami lekarskimi I i II stopnia mogą uzasadniać wątpliwości organu a przez to dalsze dążenie do wyjaśnienia istoty sprawy. To te zatem względy legły u podstaw m.in. regulacji z § 8 ust. 1 i 2 rozporządzenia uprawniającej organy inspekcji do żądania od lekarzy wydających orzeczenie dodatkowego uzasadnienia zajętego stanowiska, a od jednostki orzeczniczej II stopnia dodatkowej konsultacji, zaś w skrajnych przypadkach prawodawca przewidział możliwość podjęcia także innych czynności koniecznych do uzupełnienia materiału dowodowego w sprawie. W związku z tym, Sąd orzekający w niniejszym składzie wskazuje, iż nie ma wątpliwości co do tego, że system orzekania przez lekarzy orzeczników zatrudnionych w instytucjach orzeczniczych I i II stopnia jest ukształtowany na swój sposób hierarchicznie i co do zasady orzeczenie lekarza orzecznika II stopnia ma, już z racji jego wydania przez tego właśnie lekarza, zatrudnionego w szczególnie wyspecjalizowanym instytucie, wyższy, co nie oznacza absolutny, walor wiarygodności. Takie ukształtowanie systemu orzekania, co już zasygnalizowano, nie jest jednak ukształtowaniem stricte instancyjnym (jak np. w postępowaniu administracyjnym czy sądowym). Za takim stanowiskiem przemawia bowiem brak pełnej regulacji postępowania orzeczniczego ws. chorób zawodowych np. co do skutków złożenia "odwołania" od orzeczenia lekarza orzecznika I stopnia po terminie, czy możliwość, pomimo dysponowania orzeczeniami dwóch instancji, dalszego gromadzenia materiału dowodowego przez właściwy organ inspekcji sanitarnej. Nie ma więc racji Strona, nad wyraz silnie akcentując hierarchię orzeczeń wydanych przez lekarzy z instytucji I i II stopnia z jednoczesnym zrównaniem jej z zasadą instancyjności działania organów lub sądów ukształtowaną w przepisach poszczególnych procedur. Jeżeliby przyjąć postulowany przez Stronę pogląd na tę kwestię, to na tle tej konkretnie sprawy należałoby dojść do przekonania, iż orzeczenie lekarskie IMP w [...], korzystne dla niej, zostało wydane w ogóle poza "trybem instancyjnym", gdyż Skarżąca nie złożyła w przewidzianym terminie tj. w ciągu 14 dni od dnia doręczenia jej orzeczenia lekarskiego WOMP odwołania do instytucji orzeczniczej II stopnia. Co więcej, to [...]PWIS pismem z dnia 12 grudnia 2013 r. (k. 25), doręczonym w dniu 17 grudnia 2013 r., pouczył Stronę o możliwości odwołania (pierwsze pouczenie znajduje się w orzeczeniu z dnia 5 grudnia 2013 r.). Wreszcie, dążąc do wyjaśnienia istoty sprawy organ ten, słusznie powołując się na zasadę z art. 7 k.p.a., w piśmie z dnia 25 lutego 2014 r. (k. 33) zwrócił się do jednostki orzeczniczej I stopnia, o skierowanie Skarżącej na dalsze badania do jednostki orzeczniczej II stopnia, co też wykonano. Reasumując ten wątek rozważań, choć prawodawca wskazuje na hierarchiczność orzeczeń lekarskich, to jednak nie czyni tego kompleksowo i na sposób jaki znany jest z innych, bardziej formalnie ukształtowanych postępowań. Tym samym, pomimo niedochowania przez Skarżącą "trybu odwoławczego", skoro [...]PWIS nakazał wydanie przez IMP w [...], w trybie odwołania, orzeczenia II instancji, to okoliczność ta nie może rzutować negatywnie na uprawnienia strony, stanowiłoby to bowiem naruszenie przepisów art. 7, art. 8 (aktualnie art. 8 § 1) i art. 9 k.p.a. Orzeczenie to, pomimo braku odwołania jako dokumentu pochodzącego od przebadanego pracownika w rozumieniu § 7 ust. 1 i 2 rozporządzenia, wiąże w niniejszej sprawie, tak jakby zostało wydane w przewidzianej do tego procedurze. Idąc dalej należy wskazać, iż pomimo nie do końca kompleksowej regulacji trybu prowadzenia badań lekarskich w kierunku stwierdzenia choroby zawodowej, prawodawca utrzymuje jednakowoż i niezmiennie hierarchiczność podziału instytucji na te I i II stopnia, rozróżniając je - jak się wydaje - m.in. ze względu na zaawansowanie specjalizacyjne. W kontekście tego, wskazana hierarchiczność, w ocenie Sądu, wymusza zatem pewne obostrzenia dowodowe po stronie organu. Chcąc bowiem zakwestionować orzeczenie lekarskie instytucji orzeczniczej II stopnia, z istoty funkcjonowania której wynika, iż jest ona jednostką o wyższym poziomie specjalizacji niż jednostka orzecznicza stopnia pierwszego, właściwy organ musi dysponować niezaprzeczalnymi dowodami, wskazującymi na całkowitą gołosłowność lub oczywistą sprzeczność orzeczenia z materiałem dowodowym. Wobec rozbieżności pomiędzy orzeczeniami instytucji I i II stopnia organ nie może natomiast wybrać jednej z nich, tak jakby były one równorzędne i przyjąć, że ta wybrana jest konsekwentna, a przez to lepiej nadaje się do końcowego załatwienia. Taka sytuacja nastąpiła jednakże w niniejszej sprawie, bowiem organy obu instancji dokonały błędnych ustaleń co do stanu faktycznego, zwłaszcza zaś co do wniosków wypływających ze sporządzonych orzeczeń lekarskich i pism je doprecyzowujących. Sąd zwraca uwagę, iż żadna ze sporządzonych ocen stanu zdrowia Skarżącej nie została odwołana. Każdy z orzekających podtrzymał swoje stanowisko, dodatkowo precyzując, dlaczego uznaje, iż ma rację. Nie może tego zmienić powoływanie się przez organ na wyjaśnienia IMP, z których wynika, iż teoretycznie choroba mogła się rozwinąć pomiędzy opinią I instancji a opinią II instancji. W tym samym bowiem piśmie IMP podważa taką możliwość jako wysoce nieprawdopodobną. Problem z oceną dotyczy też okoliczności samego rozwinięcia się choroby zawodowej, o czym niżej. Już tylko na marginesie należy zwrócić uwagę, iż za niedopuszczalne Sąd uznaje nawet pośrednie zwracania się przez organ (por. k. 136), o ocenę orzeczenia lekarskiego instytucji II stopnia przez instytucję I stopnia. Dążenie do wyjaśnienia istoty sprawy, do którego organ inspekcji jest niewątpliwie zobowiązany, nie oznacza, że organ ten może naruszać obowiązującą hierarchiczność instytucji orzekających. Przechodząc natomiast do uregulowanych w Kodeksie pracy przesłanek uzasadniających stwierdzenie choroby zawodowej należy wskazać, iż z art. 2351 i art. 2352 K.p. wynika, iż chorobą zawodową jest po pierwsze, choroba wymieniona w wykazie chorób zawodowych (w rozporządzeniu), po drugie, spowodowana (bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem) działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy (tzw. narażenie zawodowe), po trzecie, rozpoznana w trakcie pracy w narażeniu zawodowym lub po zakończeniu pracy w tym narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. O ile dwie pierwsze przesłanki w niniejszej sprawie nie budzą większych wątpliwości, o tyle sporna i rodząca rozbieżności pomiędzy lekarzami orzecznikami jest właśnie przesłanka trzecia. W ocenie Sądu, uregulowany w art. 2352 K.p. okres, w którym można stwierdzić chorobę zawodową, ma co do zasady charakter otwarty. Chorobę można bowiem stwierdzić w trakcie zatrudnienia (przy spełnieniu dwóch pozostałych przesłanek), zaś po ustaniu zatrudnienia w narażeniu, można ją stwierdzić także w każdym czasie, jednakże dodatkowo jej objawy, których nie należy mylić ze skutkiem choroby, musiałyby wystąpić i zostać udokumentowane w ustalonym przez prawodawcę okresie (tu 2 lata). Jeżeli więc nawet sama choroba rozwinie się już po ustaniu zatrudnienia w narażeniu, to bez względu kiedy to nastąpi, konieczne jest dla jej stwierdzenia (a więc powiązania przyczynowo-skutkowego z okresem zatrudnienia w narażeniu) udokumentowanie wystąpienia jej objawów w odpowiednim okresie, który w tej sprawie wynosi 2 lata od ustania narażenia. Podkreślić także trzeba, iż w pozycji 15 załącznika do rozporządzenia określono choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat. Są to przy tym: ▪ guzki głosowe twarde, ▪ wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych, ▪ niedowład mięśni wewnętrznych krtani z wrzecionowatą niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Nie są to przy tym objawy chorobowe, a same choroby (czy też ich skutek - mówiąc w uproszczeniu). Tym samym, określenie i ocena objawów ww. chorób nie została uregulowana w rozporządzeniu. Prawodawca kwestię tę, na co wskazuje treść art. 237 K.p. in fine, zastrzegł bowiem wyłącznie dla lekarzy orzeczników, dysponujących wiedzą fachową z danej dziedziny medycyny i powołanych do wydania orzeczenia lekarskiego. Jeżeli z orzeczeń lekarskich wynika, iż te same objawy oceniane są w sposób odmienny przez różne instancje orzecznicze, to organ nie może wybrać jednej z nich, w jego ocenie lepiej uzasadnionej, bardziej przekonującej lub konsekwentnej w swych twierdzeniach. W takim przypadku, o ile orzeczeniom lekarskim nie można zarzucić całkowitej gołosłowności, rozstrzygająca będzie opinia orzecznika II stopnia. Jeszcze raz należy bowiem podkreślić, iż jeżeli pomiędzy lekarzami istnieje spór co do tego, czy określone objawy chorobowe stanowią objaw konkretnej jednostki chorobowej wymienionej w rozporządzeniu, to jeżeli żadna z tych jednostek orzeczniczych nie odstąpi od swojego poglądu, wówczas za rozstrzygającą należy przyjąć opinię instytucji II stopnia. Przenosząc to na grunt niniejszej sprawy Sąd zwraca uwagę, iż analiza decyzji I i II instancji wskazuje, że organy dążyły do wyjaśnienia tej okoliczności, jednakowoż nie uzyskały odpowiedzi precyzyjnie ją określającej. Nie negując takiego działania organów należy jednak zwrócić uwagę, iż na podstawie wyników postępowania dowodowego błędnie przyjęły, kierując się wyjaśnieniami instytucji orzeczniczej I stopnia, pozytywnymi badaniami okresowymi Skarżącej w trakcie zatrudnienia i upływem 4 lat od ustania narażenia w pełnym wymiarze etatu i stwierdzeniem jej wystąpienia, że choroba z pewnością rozwinęła się już po ustaniu zatrudnienia, a więc nie kwalifikuje się do stwierdzenia jej jako posiadającej zawodową etiologię. Tymczasem istota sprawy tkwi w różnej ocenie problemów zdrowotnych Skarżącej w postaci chrypki, zaników głosu i uczucia przeszkody w gardle, które niewątpliwie występowały u niej już w okresie zatrudnienia w narażeniu. Ponadto, na co organ nie zwraca uwagi, Skarżąca już w końcówce lat 80-tych leczyła się specjalistycznie na problemy z gardłem. W latach 90-tych leczona była zaś w szpitalu w [...] z uwagi na wskazane problemy z gardłem. W kontekście problemów zdrowotnych Skarżącej instytucja orzecznicza I stopnia stwierdza, iż są to objawy ogólne, świadczące o patologii miejscowej w obrębie gardła i krtani. Błędnie jednakże, zdaniem Sądu, jednostka ta przyjmuje, że o chorobie zawodowej można mówić wtedy, gdy chodzi o zmiany utrwalone niezmienne w czasie. Chodzi właśnie o wystąpienie udokumentowanych objawów (a nie samej choroby) w czasie do 2 lat od ustania narażenia. Przeciwne stanowisko zaprezentowała natomiast instytucja orzecznicza II stopnia wskazując, już w uzasadnieniu orzeczenia z dnia [...] września 2014 r., iż wskazane dolegliwości stwierdzone w latach 80-tych XX wieku mogły świadczyć o początkach choroby. Stanowisko to podtrzymała w dalszych wyjaśnieniach. W związku z powyższym Sąd nie ma wątpliwości, iż spór pomiędzy jednostkami orzeczniczymi należy do kategorii sporów medycznych i nie może zostać rozwiązany decyzją administracyjną organów inspekcji sanitarnej. W tym stanie rzeczy organy wadliwie oceniły zebrany materiał dowodowy przyjmując, iż daje on podstawę do wyboru orzeczenia lekarskiego "bardziej wiarygodnego" podczas gdy spór dotyczy tego, czy objawy choroby wymienionej w załączniku do rozporządzenia wystąpiły u Skarżącej i dwie niezależne instytucje doszły do odmiennych wniosków w tym zakresie. Sytuacja tego rodzaju nie może jednakowoż skutkować negatywnie na uprawnienia strony. Występujące wątpliwości, w sytuacji gdy żadna z instytucji orzeczniczych nie weryfikuje swojego stanowiska, należy w takich przypadkach rozstrzygnąć, na korzyść pracownika (byłego pracownika). W kontekście powyższego w sprawie naruszony został art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. w zw. z art. 2351 i art. 2352 K.p. co stanowi uchybienie sprecyzowane w art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r., poz. 1302 - dalej jako p.p.s.a.) poprzez wadliwe przyjęcie, iż walor wiarygodności, w sytuacji sporu pomiędzy jednostkami orzeczniczymi, należało przyznać orzeczeniu WOMP w [...]. I choć Sąd nie kwestionuje działań organów zmierzających do wyjaśnienia istoty sprawy, to jednak w realiach tego konkretnego przypadku, wyciągnięte wnioski nie zasługiwały na aprobatę. W ponownie prowadzonym postępowaniu w pierwszej kolejności [...]PWIS uwzględni powyższe wskazania Sądu i jeżeli nie ustali żadnych nowych okoliczności sprawy, które jednoznacznie podważałyby orzeczenie lekarskie jednostki orzeczniczej II stopnia, wyda stosowną decyzję. O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2018 r., poz. 265 ze zm.). Na koszty te składa się zwrot wynagrodzenia pełnomocnika profesjonalnego.