VII SA/Wa 277/08

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Leszek Kamiński (spr.), , Sędzia WSA Bogusław Cieśla, Asesor WSA Dariusz Turek, Protokolant Agnieszka Wasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 kwietnia 2008r. sprawy ze skargi M. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2007 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na objęcie leczeniem protetycznym skargę oddala Decyzją z dnia [...] listopada 2007 r. nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16, art. 109 w zw. z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.), zw. dalej ustawą o świadczeniach, odmówił wyrażenia zgody na objęcie leczeniem protetycznym ubezpieczonej M. R. Organ powołał się na przepis art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Wykaz tych świadczeń zawiera załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń. Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie przysługuje ubezpieczonym raz na 5 lat, odtworzenie zaś funkcji żucia przez naprawę protez, raz na 2 lata. Organ powołując się na opinię konsultanta uznał, że wskazane jest dokonanie naprawy przez wykonanie prześwitów między zębami w protezach, szczególnie w zębach trzonowych i przedtrzonowych. W odwołaniu od powyższej decyzji M. R. podała, że obecna proteza powoduje ból, utrudnia jedzenie i nie utrzymuje śliny. Decyzją z dnia [...] grudnia 2007 r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając w oparciu o art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu przedstawił dotychczasowe postępowanie przeprowadzone w niniejszej sprawie i powtórzył argumentację zawartą w uzasadnieniu decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Zwrócił uwagę, iż poprzednie protezy zębowe (w ramach ubezpieczenia zdrowotnego) wykonane zostały w 2004 r., nie minął zatem jeszcze czas uprawniający do przyznania świadczenia w postaci nowej protezy. Organ podkreślił, że działa w granicach wyznaczonych przepisami obowiązującego prawa i w niniejszej sprawie nie może mieć zastosowania uznanie administracyjne. W skardze na powyższą decyzję, skierowaną do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie M. R. podniosła te same argumenty co w odwołaniu podkreślając, że proteza była już naprawiana i w dalszym ciągu wymaga poprawek. Zdaniem skarżącej organ powinien przychylić się do jej wniosku o wykonanie nowej protezy, z uwagi na wadliwe wykonanie poprzedniej. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie przytaczając dotychczasowe ustalenia faktyczne i prawne oraz podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Skargę należało oddalić, gdyż zaskarżona decyzja nie naruszyła prawa. Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz.1270 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Oznacza to, że Sąd, rozpoznając skargę, ocenia czy zaskarżony akt administracyjny nie narusza przepisów prawa materialnego bądź przepisów postępowania administracyjnego. Sąd administracyjny nie może natomiast oceniać rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości. W ocenie Sądu analizowana pod tym kątem skarga M. R. nie zasługuje na uwzględnienie albowiem zaskarżona decyzja oraz utrzymana nią w mocy decyzja organu I instancji nie naruszają prawa. Zgodnie z przepisem art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w tej ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. W tym zakresie świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie świadczenia stomatologiczne (art. 15 ust. 2 cyt. ustawy). Ponadto stosownie do art. 31 ust 2 przedmiotowej ustawy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane, w zakresie określonym w przepisach wykonawczych, wydanych na podstawie art. 31 ust. 4 tej ustawy. Wykaz wskazanych wyżej gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty określony został w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601) w załączniku nr 1. Zgodnie z pkt 11 załącznika leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 5 lat oraz odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie raz na 2 lata. Ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, iż skarżąca miała wykonane poprzednie protezy zębowe w 2004 r. Według opinii konsultanta wskazane było dokonanie naprawy protezy przez wykonanie prześwitów między zębami, szczególnie w zębach trzonowych i przedtrzonowych, co też wykonano. Niezadowolenie skarżącej ze skutków wykonanych napraw, które sprawiać mogą problemy z użytkowaniem protezy, nie stanowi jednak podstawy do żądania przyznania leczenia protetycznego polegającego na wykonaniu nowej protezy przed terminem określonym w ww. przepisie. Sąd orzekając na podstawie kryterium zgodności zaskarżonej decyzji z prawem zobowiązany był skargę oddalić. W tym stanie rzeczy, na mocy art. 151 w zw. z art. 132 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), należało orzec jak w sentencji wyroku.