VII SA/Wa 2883/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bogusław Cieśla (spr.), , Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, Sędzia WSA Elżbieta Zielińska - Śpiewak, Protokolant specjalista Monika Pietruszewska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 lutego 2016 r. sprawy ze skargi (...) na decyzję (...) z dnia (...) października 2015 r. znak: (...) w przedmiocie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów skargę oddala Decyzją z dnia (...) października 2015 r. Nr (...) Rzecznik Praw Pacjenta, działając na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1 i 2, art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta: 1) uznał praktyki stosowane przez (...), polegające na udzielaniu świadczeń zdrowotnych: badań USG w obecności osób innych niż udzielające świadczeń bez zgody pacjentów jako naruszające prawa pacjentów do intymności i godności, o których mowa w art. 20 ust. 1 i art. 22 ust. 1 i 2 in fine ustawy i nakazał ich zaniechanie; 2) zobowiązał do złożenia informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania rzeczonych praktyk, które naruszają zbiorowe prawa pacjentów w nieprzekraczalnym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania niniejszej decyzji; 3) decyzji w pkt 1 nadał rygor natychmiastowej wykonalności; 4) umorzył postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez podmiot leczniczy w postaci bezprawnych zorganizowanych działań lub zaniechań mających na celu pozbawienie pacjentów prawa do tajemnicy informacji związanych z pacjentami lub ograniczenie tego prawa, poprzez udzielanie świadczeń zdrowotnych: USG w obecności osób innych niż udzielające świadczeń, jako bezprzedmiotowe. W uzasadnieniu decyzji Rzecznik Praw Pacjenta wskazał, że w związku z informacjami pozyskanymi w toku prowadzonego przez organ postępowania wyjaśniającego znak: (...), uprawdopodabniającymi naruszenie zbiorowych praw pacjentów przez podmiot leczniczy, postanowieniem z dnia (...) lipca 2014 r. o sygn. akt (...) wszczął z urzędu postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez Poradnię. Pismem z dnia (...) lipca 2014 r. Rzecznik Praw Pacjenta, działając na podstawie art. 61 ust. 1 ustawy, wystąpił do podmiotu leczniczego z prośbą o przesłanie pisemnych informacji i wyjaśnień dotyczących m.in. wskazania, czy podmiot leczniczy pobiera zgodę na udzielenie świadczeń zdrowotnych z zakresu USG ginekologicznego w obecności osób innych niż udzielające świadczeń zdrowotnych; wskazania przyczyny wykonywania USG ginekologicznego pacjentce w sytuacji, gdy w gabinecie USG znajdują się dwie lub więcej świadczeniobiorców przygotowujących się do badania lub ubierających się po skończonym badaniu; przekazania dokumentacji fotograficznej lub technicznej (plany) wskazującej na układ i rozmieszczenie poszczególnych części ww. gabinetu USG. Zajmując stanowisko w sprawie podmiot leczniczy wskazał, że "nie pobiera zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie USG ginekologicznego w obecności osób innych niż udzielające świadczeń zdrowotnych, ponieważ w praktyce nie występują takie przypadki". Odnosząc się do kwestii przekazywania wyników badań jednej z pacjentek pielęgniarce w sytuacji, gdy w gabinecie USG znajdują się dwie lub więcej świadczeniobiorców przygotowujących się do badania lub ubierających się po skończonym badaniu podmiot leczniczy wskazał: " Fakt ten dotychczas, zdaniem Spółki pozostaje nieudowodniony. Jeżeli jednak taka sytuacja miała miejsce, to uznać należy, że była ona jednorazowa, incydentalna i miała najprawdopodobniej związek z wyjątkowo napiętym planem dnia lekarza. (...)". W toku postępowania Rzecznik Praw Pacjenta otrzymał dane pacjentek, którym w terminie od (...) marca 2014 r. podmiot leczniczy wykonał badanie USG w Poradni Ginekologicznej. Na podstawie pozyskanych informacji organ wystąpił do co dziesiątej pacjentki o złożenie wyjaśnień, wskazując opis sytuacji, które zainicjowały wszczęcie niniejszego postępowania. Rzecznik Praw Pacjenta zauważył, iż otrzymane wyjaśnienia potwierdziły długoterminowość i powtarzalność praktyk stosowanych przez Poradnię, jak również brak poprawy sytuacji na przestrzeni kilku lat. Organ przytoczył fragmenty treści kilku z uzyskanych oświadczeń. I tak jedna z pacjentek podniosła: "chcę potwierdzić, że opisana sytuacje miały miejsce podczas moich wizyt kiedy wykonywano mi USG", kolejna pacjentka wskazała: "byłam obecna i widziałam jak w czasie badania pacjentki, przychodzące pacjentki ze skierowaniami wchodziły do gabinetu w celu zgłoszenia się na badanie z wyznaczonym terminem. Ale badaną pacjentkę na szczęście zasłaniał parawan. W przeciwieństwie do momentu w którym należało przygotować się do badania, brak parawanu w miejscu rozbierania, po skosie od drzwi wejściowych do gabinetu, krzesło z oparciem, brak wyposażenia gdzie można położyć rozebraną bieliznę i odzież, brak czasu aby na łóżku służącym do badania położyć przyniesiony ręcznik jednorazowy, drzwi do gabinety USG z szybą bez wyciszenia, nie siedziałam blisko, ale krzesła dla oczekujących pacjentek, były usytuowane przy drzwiach, i mam wrażenie że dyktowane wyniki badania USG były słyszalne przez oczekujące pacjentki, które siedziały blisko". W wyjaśnieniach z dnia (...) października 2014 r. kolejna pacjentka oświadczyła: "W maju br. byłam pacjentką na badaniu USG ginekologiczne (...). Badanie rzeczywiście wykonywane było w mało komfortowych warunkach, powiedziałabym w warunkach niewłaściwych. Badanie przeprowadzane było w małym pomieszczeniu, za niewielkim parawanem, w obecności osób trzecich (kolejna pacjentka, czekająca do rejestracji przez pielęgniarkę, w tym samym pomieszczeniu). Musiałam się czuć mało komfortowo, gdyż pozostało to w mojej pamięci. Uważam, że przeprowadzanie tego typu badań (a badania ginekologiczne wymagają wyjątkowej intymności) w warunkach wyżej opisanych, w jakimś stopniu naruszają przez w/w podmiot leczniczy, prawa pacjentów do poszanowania intymności i godności, a także prawa do tajemnicy z nim związanej". Z innych wyjaśnień wynika: "opisana sytuacja (...) jest zgodna z prawdą a było to tak: była przygotowywana do badania - roznegliżowana - nie byłam zasłonięta parawanem. W tym czasie przyszła jakaś pani i załatwiała swoje sprawy, a ja leżałam bez przykrycia. Czułam się bardzo skrępowana. Po badaniu (jeszcze byłam nie ubrana) jak weszła następna osoba". Z kolejnego oświadczenia wynika: "problem faktycznie istnieje. Córka miała przeprowadzone badanie USG w listopadzie lub grudniu 2012 r. - wróciła wówczas bardzo oburzona. Gdy nadeszła jej kolej została poproszona do przebieralni aby przygotować się do badania. W tym czasie przebierały się tam 2 inne kobiety. Później, aby dotrzeć na kozetkę córka musiała przejść w bieliźnie od pasa w dół mijając drzwi na korytarz przez które w każdej chwili ktoś musiał wejść. Miejsce badania i drzwi dzielił tylko parawan za którym przewijały się wchodzące i wychodzące pacjentki. (...) Badanie trwało krótko, po nim wróciła do przebieralni gdzie znajdowały się dwie osoby - musiała się ubrać przy dziewczynie znanej z widzenia ze szkoły. Jedna kobieta poszła z przebieralni na badanie bez bielizny obciągając sweter aby się zakryć. Panował tam ogólny pośpiech. Kolejka pacjentek która wydawała się być bardzo długa rozładowała się w zaskakująco krótkim czasie". W wyjaśnieniach z dnia (...) grudnia 2014 r. kolejna pacjentka podniosła: "będąc około rok temu na USG (...) rzeczywiście była taka sytuacja, że jedna pacjentka po USG szła się ubierać w tym samym czasie druga szła na fotel, a trzecia się rozbierała przygotowując do USG". W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta w (...). stosowane są praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów, polegające na ograniczeniu praw pacjentów do intymności i godności, o których mowa w art. 20 ust. 1 i art. 22 ust. 1 i 2 ustawy. Powyższe wynika z oświadczeń świadków, do których złożenia w toku postępowania wezwał Rzecznik Praw Pacjenta, a także z wyjaśnień Poradni i przekazanych przy nich fotografii pomieszczenia, w którym wykonywane jest USG. Zdaniem organu w rozpatrywanej sprawie bezsprzecznym pozostaje fakt, iż w trakcie świadczeń udzielanych pacjentkom podmiotu leczniczego w gabinecie USG znajdowały się również osoby inne niż udzielające świadczeń, tj. pacjenci przygotowujący się do badania, ubierający się po badaniu, a także "inni załatwiający swoje sprawy". Organ wskazał, że gabinet USG podmiotu leczniczego składa się z dwóch pomieszczeń. Leżanka i aparat USG oraz stanowisko pielęgniarki znajdują się w pomieszczeniu głównym, do którego wchodzi się bezpośrednio z poczekalni. Pacjentki celem przebrania się i przygotowania do badania mają do dyspozycji odrębne pomieszczenie w gabinecie, do którego należy przejść obok leżanki, na której wykonywane jest USG. Z przekazanych przez Poradnię zdjęć gabinetu USG wynika, iż leżankę od drzwi wejściowych z poczekalni oddziela parawan, niemniej jednak od pomieszczenia, w którym inne pacjentki przygotowują się do badania bądź ubierają po badaniu, parawan nie jest usytuowany. Organ wskazał też, że ze zdjęć wynika, że mijające się pacjentki nie są oddzielone od siebie nawet parawanem. Ponadto od świadczeniobiorców nie jest pobierana zgoda na uczestnictwo osób innych niż udzielające świadczenia w ramach badania USG, co zostało potwierdzone w wyjaśnieniach Poradni, jak również wynika z oświadczeń złożonych przez świadków. Dalej organ wskazał, że drzwi do gabinetu USG są przeszklone, pielęgniarka, która notuje dyktowany przez lekarza opis badania swoje stanowisko pracy posiada tuż przy drzwiach wejściowych. Ze zdjęcia wskazującego wejście do gabinetu widać, że krzesła dla pacjentów oczekujących znajdują się w odległości ok. kilkunastu centymetrów od wejścia. Zdaniem organu takie zorganizowanie przez podmiot leczniczy wyposażenia gabinetu, miejsca pracy dla pielęgniarki i poczekalni skutkuje tym, że pacjenci oczekujący na świadczenie mimowolnie zapoznają się z informacjami dotyczącymi stanu zdrowia u pacjentów badanych, co zostało podniesione w wyjaśnieniach świadków. Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził, że stosowaną przez Poradnię praktykę polegającą na umożliwieniu przebywania w jednym gabinecie kilku pacjentom uznać należy za bezprawną, naruszającą ich prawa do intymności i godności, o których mowa w art. 20 ust. 1 i art. 22 ustawy. Jednocześnie organ nie dał wiary wyjaśnieniom podmiotu leczniczego, iż takie postępowanie jest incydentalne, a usprawiedliwienia ww. naruszeń należy się doszukiwać "w napiętym planie dnia lekarza". Organ podkreślił, że harmonogram pracy lekarza winien być przez podmiot leczniczy tak skonstruowany, by nie dopuścić do sytuacji, w której choćby potencjalnie mogło dojść do naruszenia jakichkolwiek praw pacjentów. Rzecznik Praw Pacjenta podniósł, że stosowanie przedmiotowych praktyk przez podmiot leczniczy nie jest adresowane do konkretnej osoby, lecz jest wymierzane w każdego potencjalnego pacjenta, ponadto ma zorganizowany charakter. Z oświadczeń pacjentów wynika, iż praktyka stosowana jest przez długi okres czasu i ma charakter powtarzalny. Organ zauważył też, że po rozstrzygnięciu z dnia (...) czerwca 2014 r. znak: (...) wydanym przez Rzecznika Praw Pacjenta Poradnia niewątpliwe przewidywała, że zachowanie takie powoduje nieprzestrzeganie praw pacjentów do intymności i godności, jednak nie udowodniła podjęcia jakichkolwiek czynności w celu zmiany i zaniechania tej praktyki. Organ podkreślił przy tym, że stosowanie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta może nastąpić nie tylko przez działanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, ale również przez zaniechanie tego podmiotu. W ocenie organu niewątpliwie podmiot leczniczy w związku z brakiem jakichkolwiek zmian w organizacji pracy lekarza pracowni USG, topografii sprzętu i stanowisk pracy, a także zmian w usytuowaniu miejsc siedzących dla pacjentów w poczekalni i przebieralni oraz niepozyskiwania zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych w obecności osób innych niż udzielające świadczeń, zaniechał respektowania prawa pacjentów do intymności i godności. Zdaniem Rzecznika Praw Pacjenta w rozpatrywanej sprawie ziściły się zatem przesłanki wskazane w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, co obliguje do uznania rzeczonej praktyki jako naruszającej zbiorowe prawa pacjentów. Uzasadniając rozstrzygnięcie zawarte w pkt 4 sentencji organ wskazał, że zgodnie z art. 13 ww. ustawy pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny, w tym udzielające mu świadczeń zdrowotnych, informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego. Organ wskazał, że przepis ten nakłada na osoby wykonujące zawód medyczny, a nie na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanej z pacjentem, tymczasem zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy to jedynie podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może dopuścić się stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Zdaniem organu postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów do tajemnicy informacji związanych z pacjentem należało więc umorzyć jako bezprzedmiotowe. (...) złożyła skargę na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia (...) października 2015 r., zaskarżając ją w zakresie punktów 1-3. Decyzji zarzuciła naruszenie przepisów postępowania: art. 70 Kpa poprzez rezygnację z przeprowadzenia przesłuchania świadków i oparcie się jedynie o nadsyłane do organu pisemne wyjaśnienia osób, co do których organ uważa, że mają wiedzę w przedmiocie niniejszej sprawy, niewydanie postanowień w przedmiocie zgody na sporządzenie przez świadków wypowiedzi na piśmie; art. 77 § 4 Kpa poprzez nieoparcie ustaleń faktycznych o dowody znane organowi z urzędu, czyli regulamin pracowni ginekologicznej, pismo skarżącej z dnia (...) lipca 2014 r. dołączone do akt sprawy (...); art. 79 § 2 Kpa poprzez niezawiadomienie skarżącej o terminie przeprowadzenia dowodów z przesłuchania świadków. Skarżąca zarzuciła także naruszenie przepisów prawa materialnego: art. 64 ust. 1 w zw. z art. 59 § 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poprzez uznanie, że skarżąca w niniejszej sprawie jest podmiotem, który dopuszcza się praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta, ewentualnie art. 64 ust. 3 ustawy przez jego niezastosowanie, pomimo że przed wydaniem decyzji podmioty dopuszczające się praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów zaprzestały ich. Skarżąca zaprzeczyła, żeby stosowała praktyki polegające na przeprowadzaniu badań USG w obecności osób trzecich, nie zgodziła się też z twierdzeniem, że zdarzenia takie są przez nią przewidywane i akceptowane. Ponadto skarżąca stoi na stanowisku, że nie jest podmiotem odpowiedzialnym za ewentualne wykryte przez Rzecznika naruszenia oraz że podjęła aktywne kroki, które skutkują zakończeniem jakichkolwiek działań mogących naruszać prawa pacjenta we wskazany wyżej sposób. Zdaniem skarżącej oparcie decyzji o pisemne oświadczenia pacjentek, które zastąpiły przesłuchania świadków jest niezgodne z przepisami kodeksu postępowania administracyjnego. W skardze podkreślono, że istotą dowodu z zeznań świadka jest możliwość nawiązania bezpośredniego kontaktu przez organ prowadzący postępowanie z osobą składającą zeznania, to nie bowiem tylko "sucha" treść wypowiedzi składa się na zeznania świadka, ale cała jego wypowiedź, z uwzględnieniem także jej elementów niewerbalnych, których wykrycie jest niemożliwe przy wypowiedzi pisemnej. Przeprowadzenie dowodu ze świadków bez realnego spotkania z nimi nie daje gwarancji praworządności, stojąc tym samym w sprzeczności z art. 7 Kpa. Skarżąca podniosła, że Rzecznik Praw Pacjenta analizując pisma pacjentek de facto nie ma nawet pewności, że zostały one rzeczywiście przez nie stworzone i podpisane - w szczególności, gdy pisma te składają się z wydruku komputerowego, który jest jedynie przez "pacjentkę" podpisany. Organ postąpił więc wbrew zasadzie prawdy obiektywnej, gdyż nie mógł zweryfikować tożsamości osób składających zeznanie i rzeczywistego ich stosunku do treści, którą przedstawiają organowi, a także zasadę bezpośredniości postępowania, naruszając prawo skarżącej do czynnego udziału w postępowaniu dowodowym. Skarżąca podniosła także, że art. 70 Kpa dopuszcza wprawdzie element pisemnej wypowiedzi świadka, ale taka wypowiedź ma być jedynie załącznikiem do protokołu przesłuchania świadka, wskazała też, że zezwolenie świadkowi na sporządzenie pisemnych wyjaśnień zapaść musi w formie postanowienia, którego w niniejszej sprawie zabrakło. Zdaniem skarżącej w sprawie doszło też do naruszenia art. 77 § 4 Kpa, bowiem organ nie oparł się na całości materiału dowodowego. Wskazano w skardze, że w reakcji na postanowienie z dnia (...) czerwca 2014 r. znak (...) skarżąca przesłała do organu pismo z dnia (...) lipca 2014 r., zawierające pisemne wyjaśnienia oraz nowo stworzony regulamin pracowni USG, oświadczenie lekarza o przeszkoleniu personelu, decyzję o nieumawianiu na jeden dzień więcej niż 10 pacjentek. Z regulaminu pracowni wynika, że skarżąca zabrania przebywania bez zgody pacjenta w trakcie badania osób trzecich. Skarżąca podniosła, że stworzyła procedurę badania zapobiegającą naruszeniu prawa pacjentów do intymności, uregulowała konstrukcję i zamykanie drzwi do gabinetu, w szczególności poprzez konstrukcję klamki. Skarżąca zarzuciła organowi błędne przyjęcie, że to ona jest podmiotem odpowiedzialnym za ewentualne naruszenie praw pacjenta. Podniosła, że aby decyzja wydana na podstawie art. 64 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta mogła być do niej skierowana, skarżąca musiałaby podjąć bezprawne i zorganizowane działania lub zaniechania nakierowane na pozbawienie lub ograniczenie praw pacjentów, natomiast skarżąca podjęła działania mające na celu prawidłowe zorganizowanie gabinetu i przebiegu badań. Strona skarżąca podniosła w tym zakresie, że pomiędzy leżanką, na której wykonuje się badanie (która oddzielona jest od stanowiska pielęgniarki parawanem), a pomiędzy przebieralnią, znajdują się drzwi, pacjentki przebierając się mają więc możliwość zamknąć drzwi. Ponadto wskazała, że na czas, w którym pacjentce wykonuje się zabieg, parawan jest ustawiony w taki sposób, żeby niemożliwe było zaglądanie pielęgniarki do pokoju, w którym pacjentka się przebiera. Skarżąca podniosła, że organizacja gabinetu i działania podjęte po postanowieniu (...) (wprowadzenie odpowiedniego regulaminu, przeprowadzenie rozmów z lekarzem, przeszkolenie pielęgniarki, wprowadzenie dziennego limitu przyjęć) wskazują, że dopełniła wszelkich czynności, które trzeba podjąć, aby zapewnić pacjentkom badanie ginekologiczne USG w sposób, który zapewnia dbałość o ich prawo do intymności i godności. Zdaniem skarżącej w niniejszej sprawie nie ma więc spełnionych przesłanek wydania decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1 ustawy, to bowiem lekarz lub pielęgniarka odpowiedzialny mógł być za ewentualne naruszenie indywidualnego prawa pacjentki do intymności czy godności, w danym, konkretnym przypadku. Sama skarżąca jednak jako podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w rozumieniu ustawy, wobec braku celowego i zorganizowanego działania polegającego na zbiorowym naruszaniu praw pacjentek, jak też wobec braku biernej akceptacji naruszeń praw pacjentek, praktyk takich nie dopuszczała się. Skarżąca stwierdziła, że ewentualnie, jeżeli uznać, że przed czerwcem 2014 r. zbiorowe prawa pacjentek do godności i intymności rzeczywiście były przez skarżącą naruszane, to po podjęciu powyższych działań naruszenia zostały zaniechane, zatem odpadła wskazana przez organ przesłanka zorganizowania i akceptacji stanu, w którym zbiorowe prawa pacjentek są naruszane. W odpowiedzi na skargę Rzecznik Praw Pacjenta wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 1647 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Uwzględnienie skargi i uchylenie zaskarżonej decyzji następuje wówczas, gdy Sąd stwierdzi: naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego albo inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi). Uwzględniając powyższe kryteria Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Przedmiotem kontroli Sądu w niniejszej sprawie jest decyzja Rzecznika Praw Pacjenta z dnia (...) października 2015 r. (w zakresie obejmującym pkt 1-3), którą organ: 1. uznał praktyki stosowane przez (...), polegające na udzielaniu świadczeń zdrowotnych - badań USG w obecności osób innych niż udzielające świadczenia bez zgody pacjentów, jako naruszające prawa pacjentów do intymności i godności, o których mowa w art. 20 ust. 1 i art. 22 ust. 1 i 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i nakazał ich zaniechanie; 2. zobowiązał do złożenia informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania rzeczonych praktyk, które naruszają zbiorowe prawa pacjentów w nieprzekraczalnym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania decyzji; 3. decyzji w pkt 1 nadał rygor natychmiastowej wykonalności. Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowi art. 59 ust. 1 pkt 1 i art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz.U. z 2012 r. poz. 159 ze zm.). Zgodnie z art. 64 ustawy w przypadku wydania przez Rzecznika decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów nakazuje on jej zaniechanie lub wskazuje działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając terminy podjęcia tych działań. Decyzji nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności. W decyzji Rzecznik może także nałożyć na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizatora strajku obowiązek składania w wyznaczonym terminie informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów lub usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów. Definicję praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów zawiera art. 59 ust. 1 ww. ustawy. Zgodnie z jego treścią przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się: 1) bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, 2) stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu zorganizowanie wbrew przepisom o rozwiązywaniu sporów zbiorowych akcji protestacyjnej lub strajku przez organizatora strajku – mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Nie jest zbiorowym prawem pacjentów suma praw indywidualnych. Podkreślić należy, iż "zbiorowe prawa pacjentów" odnoszą się do tych praw, o których mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach szczególnych. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość, tym samym ustanowił odrębny przedmiot ochrony, niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów (por. wyroki Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie: z dnia 9 października 2015 r. sygn. VII SA/Wa 1438/15, z dnia 1 września 2015 r. sygn. VII SA/Wa 1189/15). Jak wynika z powołanego art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy, do uznania, że dana praktyka narusza zbiorowe prawa pacjentów konieczne jest wykazanie, że jest ona bezprawna, a więc, że doszło do zachowań sprzecznych z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta lub z innymi ustawami określającymi prawa pacjenta i zobowiązania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych lub doszło do niedopełnienia obowiązków wynikających z norm określonych we wskazanych przepisach. Konieczne jest też wykazanie, że dochodzi do naruszenia praw nieoznaczonej z góry większej liczby pacjentów, naruszenie zbiorowych praw pacjentów wymaga powtarzalności zachowania (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 kwietnia 2014 r. sygn. akt II OSK 2826/12). O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów można mówić wówczas, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się w sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach. Zatem dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Oznacza to, że nie ilość faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość (chociażby tylko potencjalna) wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 3 grudnia 2015 r. sygn. akt VII SA/Wa 1970/15). Zauważyć ponadto trzeba, że – jak wskazuje się w orzecznictwie - do uznania "celowości" działania lub zaniechania wystarczy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych co najmniej przewiduje, iż jego zachowanie doprowadzi do naruszenia praw pacjentów i na to się godzi (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 kwietnia 2014 r. sygn. II OSK 2891/12, wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 16 września 2015 r. sygn. akt VII SA/Wa 1295/15). Jednym z praw pacjentów, które podlegają ochronie na podstawie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, jest określone w art. 20 ustawy prawo pacjenta do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy w celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 20 ust. 1, osoba wykonująca zawód medyczny ma obowiązek postępować w sposób zapewniający poszanowanie intymności i godności pacjenta. Osoby wykonujące zawód medyczny, inne niż udzielające świadczeń zdrowotnych, uczestniczą przy udzielaniu tych świadczeń tylko wtedy, gdy jest to niezbędne ze względu na rodzaj świadczenia lub wykonywanie czynności kontrolnych na podstawie przepisów o działalności leczniczej. Uczestnictwo, a także obecność innych osób wymaga zgody pacjenta, a w przypadku pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, jego przedstawiciela ustawowego, i osoby wykonującej zawód medyczny, udzielającej świadczenia zdrowotnego. Zasadniczym warunkiem poszanowania intymności i godności pacjenta jest zatem obecność w trakcie udzielania świadczenia zdrowotnego jedynie osób wykonujących zawód medyczny i to tylko tych, które są niezbędne ze względu na rodzaj udzielanego świadczenia. Obecność innych osób jest natomiast dopuszczalna wyłącznie za zgodą pacjenta. Z praktycznego punktu widzenia poszanowanie prawa pacjenta do intymności wymaga udzielania świadczeń zdrowotnych w osobnych pomieszczeniach lub w miejscach osłoniętych, a także przyjmowania pacjentów pojedynczo, z zapewnieniem możliwości przygotowania się do badania w osobnym osłoniętym miejscu. Gabinet powinien mieć stosowne zamknięcie uniemożliwiające wejście osobom postronnym (przypadkowym). Za niedopuszczalną zatem należy uznać praktykę np. zbiorowego przyjmowania pacjentów (por. Maciej Dercz, Tomasz Rek, Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. Komentarz, ABC 2007, Wyd. I; Dorota Karkowska, Prawa pacjenta, Oficyna 2009). Odnosząc powyższe uwagi do rozpoznawanej sprawy jako prawidłowe ocenić należy stanowisko Rzecznika Praw Pacjenta, że w (...) doszło do stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, co obligowało organ do wydania decyzji w oparciu o art. 64 powołanej ustawy. Postępowanie wyjaśniające prowadzone przez Rzecznika wykazało bowiem, że w Poradni Ginekologicznej prowadzonej przez ww. podmiot leczniczy miały miejsce sytuacje, w których pacjentkom udzielano świadczeń zdrowotnych w obecności osób trzecich, bez wyrażenia zgody przez pacjentkę, a zatem z naruszeniem art. 20 i art. 22 ustawy. Wynika to z pisemnych wyjaśnień pacjentek Poradni, do których złożenia w toku postępowania wezwał Rzecznik Praw Pacjenta. Oświadczenia uzyskane od pacjentek Poradni potwierdziły, że dochodziło do przypadków jednoczesnego przebywania w gabinecie USG więcej niż jednej pacjentki - w tym samym czasie oprócz pacjentki, której udziela się świadczenia przebywała ponadto bądź to pacjentka rejestrująca się u pielęgniarki na badanie bądź pacjentka ubierająca się po badaniu / przygotowująca się do badania. Taka praktyka bezsprzecznie narusza prawa pacjentów do intymności i godności, o których mowa w art. 20 – art. 22 ustawy, ma więc charakter bezprawny i nie może być usprawiedliwiana w żaden sposób, w tym również "napiętym planem dnia lekarza". Jednocześnie nie sposób zgodzić się z argumentacją podmiotu leczniczego wskazującą, że opisane zdarzenia miały charakter incydentalny i jako takie nie mogą być uznane za spełniające przesłanki określone w art. 59 ustawy, powodujące odpowiedzialność strony skarżącej, lecz ewentualnie mogłyby skutkować odpowiedzialnością lekarza lub pielęgniarki za naruszenie indywidualnego prawa pacjentki w konkretnym przypadku. Przypomnieć należy, że przez pojęcie "naruszenia zbiorowych praw pacjentów" rozumie się takie działania bądź zaniechania, które dotknąć mogą potencjalnie każdego pacjenta danego podmiotu leczniczego. Nie stoi na przeszkodzie stwierdzeniu, iż naruszono zbiorowe prawa pacjentów wykrycie kilkunastu czy nawet kilku przypadków, jeśli stosowana praktyka ma potencjał dotknięcia każdego pacjenta (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 7 stycznia 2016 r. sygn. VII SA/Wa 1966/15). Zauważyć trzeba, że przypadki udzielania świadczeń zdrowotnych w obecności innych pacjentek w prowadzonej przez stronę skarżącą Poradni Ginekologicznej potwierdziło kilka pacjentek, przy czym warto dostrzec, że Rzecznik Praw Pacjenta prowadząc postępowanie wyjaśniające zwrócił się o złożenie stosownych wyjaśnień tylko do co dziesiątej pacjentki, którym wykonano badanie USG w Poradni Ginekologicznej w (...) w okresie od (...) marca 2014 r. do (...) sierpnia 2014 r. W ocenie Sądu Rzecznik Praw Pacjenta niewadliwie zatem przyjął, że strona skarżąca dopuściła się naruszenia zbiorowych praw pacjentów, rozumianego jako zaistniałego w stosunku do większej liczby pacjentów, w sposób stały i powtarzalny. Sąd kontrolując zaskarżoną decyzję nie znalazł podstaw do zanegowania poczynionych przez organ ustaleń faktycznych, nie podzielił też zarzutów skargi wskazujących na naruszenie przepisów postępowania, w szczególności art. 70 Kpa, poprzez rezygnację z przeprowadzenia przesłuchania świadków i oparcie się jedynie o nadsyłane do organu pisemne wyjaśnienia pacjentek. Podkreślenia wymaga, iż w postępowaniu administracyjnym nie obowiązuje formalna teoria dowodowa, według której daną okoliczność można udowodnić wyłącznie przy pomocy takiego, a nie innego środka dowodowego. Art. 75 § 1 Kpa stanowi, że jako dowód należy dopuścić wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a nie jest sprzeczne z prawem. Określone fakty mogą być zatem udowodnione przy użyciu dowolnych środków dowodowych, byleby nie były one sprzeczne z prawem Z przedstawionych wyżej przyczyn Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Zaskarżona decyzja Rzecznika Praw Pacjenta jest zgodna z prawem materialnym, tj. z art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 i art. 65 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Sąd nie stwierdził również naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, które dawałoby podstawę do wyeliminowania rozstrzygnięcia z obrotu prawnego. Mając powyższe na uwadze, wobec bezzasadności skargi, należało orzec jak w sentencji na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r. poz. 270 ze zm.).