VII SA/Wa 2913/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska, Sędziowie sędzia WSA Izabela Ostrowska (spr.), sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak, Protokolant ref. staż. Katarzyna Dawejnis, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 lutego 2016 r. sprawy ze skargi J. P. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] stycznia 2015 r. znak: [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta skargę oddala Rozstrzygnięciem z dnia [...] stycznia 2015 r., znak: [...] Rzecznik Praw Pacjenta, na podstawie art. 53 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r., poz. 159 ze zm.), art. 127 § 3 i art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postepowania administracyjnego (DZ. U. z 2013 r. poz. 267 ze zm. – dalej jako "k.p.a."), utrzymał w mocy swoje rozstrzygnięcie z dnia [...] listopada 2014 r., w którym nie stwierdził naruszenia praw pacjenta – J. P. do poszanowania intymności i godności, o którym to prawie jest mowa w art. 20 ust. 1 w zw. z art. 22 ust. 1 i ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przez Centrum Zdrowia Psychicznego [...]. Z akt postępowania administracyjnego wynika, że do Rzecznika Praw Pacjenta wpłynął wniosek J. P., w którym wskazała na m.in. naruszenie praw pacjenta do poszanowania intymności i godności poprzez wskazanie we wniosku następujących okoliczności "Podczas terapii byli m.in. Pani J., Pani O., Pan P. Zachowanie tych stażystów było nieodpowiednie gdyż nie przedstawili się pacjentom, nie informowali że są stażystami, nie odpowiadali na zadawane przez pacjentów pytania (zbywali je milczeniem), łamali regulamin terapii (Pani J. piła na sesji wodę czego nie wolno było robić pacjentom). (...) Nie dowiedziałam się jakie notatki i w jakim celu sporządzali stażyści i dlaczego byli obecni mimo braku zgody na ich obecność". W związku z powyższym [...] września 2014 r. Rzecznik Praw Pacjenta wszczął postępowanie wyjaśniające i na podstawie art. 52 ust. 2 pkt 2 ustawy wystąpił do podmiotu leczniczego o stosowne wyjaśnienia. Dnia [...] października 2014 r. do Biura Rzecznika Praw Pacjenta wpłynęły wyjaśnienia kierownika Centrum Zdrowia Psychicznego [...], w których odniósł się do zastrzeżeń wnioskodawczym dotyczących obecności innych osób w czasie trwania sesji psychoterapii. Wskazał, że obecność innych osób w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych związana była z prowadzeniem staży dla kształcących się psychoterapeutów w związku m.in. z uzyskaną akredytacją do prowadzenia ww. staży przez Sekcję [...] Polskiego Towarzystwa [...]. Jak poinformował: "Od 2013 roku przyjmowani w tym celu są stażyści, którzy ukończyli co najmniej drugi rok całościowego szkolenia w zakresie psychoterapii, a więc osoby, które w świetle warunków szczegółowych udzielania świadczeń mają status psychoterapeuty w trakcie szkolenia, mogący prowadzić terapię pod superwizją. Ich staż realizowany jest w charakterze obserwatora oraz w charakterze osoby współprowadzącej grupę wraz z podstawową dwójką terapeutów. Rola obserwatora zakłada brak czynnego udziału w interakcjach w grupie i podkreślona jest umiejscowieniem takiego stażysty poza kręgiem pacjentów. (...) Pacjenci co do zasady informowani są odnośnie obecności stażystów w trakcie spotkań kwalifikacyjnych (przed rozpoczęciem terapii grupowej). Grupa jest za każdym razem informowana o planowanym przyjęciu na staż terapeuty - tydzień przed rozpoczęciem stażu grupa uzyskuje taką informację. Terapeuta prowadzący przedstawia również nową osobę z imienia i nazwiska oraz zawodu na samym początku pierwszej sesji. Ta informacja może ominąć pacjentów, którzy spóźniają się na początek sesji, co wydaje się być przyczyną luk informacyjnych Pani J. P. W każdym momencie grupa może rozmawiać o znaczeniu, jaki ma udział stażystów w grupie, ich kwalifikacjach, itp. (...) W trakcie trwania całego procesu terapeutycznego Pani J. P. nie sprzeciwiała się obecności stażystów na sesjach psychoterapeutycznych". Ponadto dodatkowe uwagi przedstawiła J. P. w piśmie z [...] listopada 2014 r. Rozstrzygnięciem z dnia [...] listopada 2014 r. nr [...] Rzecznik Praw Pacjenta nie stwierdził naruszenia prawa pacjenta J. P. do poszanowania intymności i godności przez Centrum Zdrowia Psychicznego [...]. Rzecznik Praw Pacjenta w swoim stanowisku zaznaczył, że Centrum Zdrowia Psychicznego [...] w [...] jest akredytowanym przez Sekcję Naukową Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego ośrodkiem stażowym (akredytacja od dnia 27 listopada 2012 r.). Zatem udział osób odbywających staż w Centrum Zdrowia Psychicznego [...] podczas sesji psychoterapii związany jest z określoną w dotychczasowej praktyce możliwością otrzymania certyfikatu psychoterapeuty. Rozstrzygając sprawę powołano się na wyjaśnienia podmiotu leczniczego, który wskazał, że grupa każdorazowo jest uprzedzana o uczestniczeniu w czasie psychoterapii grupowej stażystów (z tygodniowym wyprzedzeniem). Pacjenci mogą również zawsze omawiać udział stażystów w psychoterapii. Stażyści biorący udział w sesjach psychoterapii pojawiają się tam m.in. w charakterze obserwatora - tym samym nie biorą udziału w udzielaniu świadczenia zdrowotnego, ponieważ jest on związany z procedurą ubiegania się o otrzymanie certyfikatu psychoterapeuty. Podniesiono przy tym, że osoby te nie są zobowiązane do przestrzegania regulaminu prowadzonej terapii, ponieważ ani nie udzielają świadczeń zdrowotnych, ani też nie są osobami z nich korzystających. Regulamin Grupy Terapeutycznej w Poradni Leczenia Nerwic jest bowiem skierowany do uczestników grupy terapeutycznej. Argumentowano także, że w trakcie trwania całego procesu terapeutycznego J. P. nie sprzeciwiała się obecności stażystów na sesjach psychoterapeutycznych - nie odnotowano tego w przesłanej przez pacjentkę dokumentacji medycznej. Zastrzeżenia te wniosła dopiero po zakończeniu korzystania z sesji psychoterapii (rezygnacja na własne żądanie). Jak wynikało z wpisu dokonanego w dokumentacji medycznej pacjentki z dnia [...] marca 2014 r.: "Pacjentka uczestniczyła w pierwszej z dwóch sesji terapii grupowej. W rundce początkowej poinformowała o swojej decyzji przerwania terapii. Była agresywna słownie wobec terapeutów i grupy, dewaluowała i obrażała poszczególnych członków. Nie reagowała na komentarze ze strony terapeutów i grupy. (...). Pacjentka wyrażała też pogardę dla zasad terapii i autorytetów (włączając w to terapeutów), parokrotnie łamała regulamin i nie reagowała na upomnienia". W rozstrzygnięciu wskazano, że pojęcie godności i pojęcie intymności nie są ze sobą tożsame. Podniesiono, że prawo pacjenta do intymności ujmuje się jako zakres "faktów dotyczących jednostki i jej przeżyć, które w zasadzie nie jest przez nią ujawnione nawet osobom najbliższym". Zatem intymność pacjenta, czyli bliskość, odnieść należy do wszelkich uczuć i działań związanych z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej. Odnośnie godności wskazano, że można ją ująć jako subiektywne przekonanie jednostki o jej autentycznej wartości jako człowieka, bez względu na to, czy jest on zdrowa, czy chora. Wobec powyższego Rzecznik Praw Pacjenta nie dopatrzył się w fakcie uczestniczenia stażystów w roli obserwatorów podczas sesji psychoterapii grupowej, a także w zachowaniu osób prowadzących i uczestniczących w tej sesji, naruszenia prawa pacjenta do poszanowania intymności i godności. Powyższe rozstrzygnięcie zaskarżyła J. P. wskazując na wadliwość ustaleń Rzecznika Praw Pacjenta. J. P. powołała się na akty prawne odnoszące się - w jej ocenie - do prawa pacjenta do poszanowania intymności i godności, a mianowicie na Konstytucję Rzeczypospolitej Polskiej, ustawę z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, z późn. zm.), Kodeks Etyki Lekarskiej, ustawę z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej oraz ustawę z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2014 r. poz. 121). Skarżąca wskazała na nieprawidłowości w zapisach w dokumentacji medycznej (między innymi brak wpisów, że w zajęciach uczestniczyli stażyści), a także podniosła, że nie podpisywała dokumentu zgody na uczestnictwo osób odbywających staż podczas udzielania jej świadczeń zdrowotnych. Skarżąca wskazała ponadto, że zasadniczym warunkiem poszanowania intymności jest obecność jedynie pacjenta i lekarza w trakcie wykonywania interwencji medycznej. Co prawda nie jest konieczne uzyskanie zgody pacjenta na obecność osób uczących się zawodów medycznych w klinikach i szpitalach akademii medycznych, medycznych jednostkach badawczo-rozwojowych i innych jednostkach uprawnionych do kształcenia nauk medycznych jeżeli interwencja medyczna jest niezbędna i wynika z toku leczenia, a obecność osób kształcących się jest ograniczona do niezbędnego zakresu do celów dydaktycznych i tylko w wyżej wskazanych jednostkach medycznych. Jednak konieczne jest uzyskanie zgody pacjenta na obecność tych osób, jeżeli interwencja medyczna nie jest konieczna w procesie leczenia pacjenta, a przeprowadzenie jej ma stanowić czynność służącą wyłącznie demonstracji o charakterze dydaktycznym. W ocenie skarżącej żadna z okoliczności dopuszczających obecność osób trzecich podczas udzielania świadczeń zwrotnych nie wystąpiła i nie posiada udokumentowania w otrzymanej przez skarżącą historii leczenia w Centrum Zdrowia Psychicznego [...] w [...]. Po rozpatrzeniu wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy Rzecznik Praw Pacjenta rozstrzygnięciem z dnia [...] stycznia 2015 r. nr [...] utrzymał w mocy zaskarżone rozstrzygnięcie. W ocenie organu odwoławczego zarówno okoliczności podniesione we wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, jak również ponowna analiza całości akt postępowania, nie wskazują, aby rozstrzygnięcie z dnia [...] listopada 2014 r. było wadliwe. Organ odwoławczy podał, że aktem kluczowym w okolicznościach przedmiotowej sprawy jest ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, bowiem to właśnie w zakresie tego aktu właściwy jest Rzecznik Praw Pacjenta. W zakresie naruszenia przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty lub Kodeksu Etyki Lekarskiej właściwe będą organy wyodrębnione w strukturze samorządu lekarskiego. Wskazał ponadto, że naruszenie intymności czy też godności może być rozpatrywane jako naruszenie dóbr osobistych, niemniej z takim roszczeniem należy wystąpić na drogę powództwa cywilnego. Natomiast w zakresie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej organ wskazał, że jest to akt uchylony, a więc nieobowiązujący. Odnosząc się do zastrzeżeń, co do prowadzenia dokumentacji medycznej organ odwoławczy podał, że przedmiot zaskarżonego rozstrzygnięcia nie obejmował prawa pacjenta do dokumentacji medycznej. Wskazał jednak, że przepisy prawa nie przewidują konieczności zamieszczania informacji, że podczas udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentowi uczestniczyli stażyści. Za niezasadny organ uznał również zarzut, że w dokumentacji medycznej pacjentki nie ma dokumentu zgody na udział stażystów w trakcie udzielania jej świadczeń zdrowotnych, ponieważ zgoda taka nie była wymagana. Rzecznik Praw Pacjenta wskazał ponadto, że zgodnie art. 36 ust. 4 ustawy o zawodach lekarze i lekarza dentysty w brzemieniu obowiązującym w trakcie udzielania pacjentce świadczeń zdrowotnych, do klinik i szpitali akademii medycznych, medycznych jednostek badawczorozwojowych i innych jednostek uprawnionych do kształcenia studentów nauk medycznych, lekarzy oraz innego personelu medycznego w zakresie niezbędnym do celów dydaktycznych nie stosuje się art. 22 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a to właśnie ten przepis normuje konieczność uzyskania zgody pacjenta na uczestnictwo innych osób podczas udzielania mu świadczeń zdrowotnych Wobec powyższego organ odwoławczy uznał, że Centrum Zdrowia Psychicznego [...] w [...] jako akredytowany ośrodek stażowy może prowadzić staże psychoterapeuty, co legalizuje działania podmiotu leczniczego w zakresie obecności osób odbywających staż podczas udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentom i wyłącza obowiązek z art. 22 ust. 2 ustawy, a tym samym wyklucza odpowiedzialność za naruszenie prawa pacjenta do poszanowania intymności i godności w tym zakresie. Skargę na powyższe rozstrzygnięcie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniosła J. P., domagając się zmiany wydanego rozstrzygnięcia i stwierdzenia naruszenia prawa oraz zasądzenia na rzecz strony kosztów postępowania według norm przepisanych. W ocenie skarżącej organ nie ustalił wszystkich okoliczności oraz dokonał oceny zgromadzonego w sprawie materiału bez należytego zbadania. Ponadto organ nie odniósł się należycie do wszystkich wskazywanych przez skarżącą naruszeń, w tym do zarzutu ujawnienia informacji w trakcie sesji przez terapeutów, które uzyskiwane były podczas indywidualnych rozmów z psychologiem, co stanowi kolejny przejaw naruszenia praw do poszanowania intymności. Zdaniem skarżącej dla oceny, czy poprzez obecność stażystów w sesjach terapeutycznych w konkretnym przypadku doszło do naruszenia prawa do poszanowania intymności i godności ma znaczenie nie tylko okoliczność czy pozwalają na nią przepisy, ale jak w realiach konkretnej sprawy ta obecność wyglądała, a zwłaszcza jak została zapowiedziana, ilu stażystów było obecnych oraz jak się zachowywali. W odpowiedzi na skargę Rzecznik Praw Pacjenta wniósł o oddalenie skargi. Postanowieniem z dnia 31 sierpnia 2015 r. sygn. akt VII SA/Wa 803/15 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie odrzucił skargę J. P. powołując się na art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a. i wskazując, że przedmiotem zaskarżenia jest pismo Rzecznika Praw Pacjenta skierowane do skarżącej, informujące ją jedynie o sposobie zakończenia postępowania wszczętego na jej wniosek w przedmiocie naruszenia praw pacjenta. W takim przypadku skarga do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego na to pismo była niedopuszczalna. W wyniku złożonej skargi kasacyjnej Naczelny Sąd Administracyjny uchylił zaskarżone postanowienie wskazując, że rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta wydane na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta jest aktem indywidualnym, który należy traktować jako decyzję administracyjną w płaszczyźnie gwarancji procesowych. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z brzmieniem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem zaskarżonych aktów administracyjnych. Podkreślenia przy tym wymaga, iż zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270, dalej: p.p.s.a.). sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem - w ocenie Sądu- zaskarżone rozstrzygnięcie odpowiada prawu. Przedmiotem kontroli Sądu jest rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] marca 2015 r. znak: [...] z dnia [...] stycznia 2015r. utrzymujące w mocy własne rozstrzygnięcie z dnia [...] listopada 2014r.nie stwierdzające naruszenia praw pacjenta – J. P. do poszanowania intymności i godności, o którym to prawie jest mowa w art. 20 ust. 1 w zw. z art. 22 ust. 1 i ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przez Centrum Zdrowia Psychicznego [...]. Podstawą prawną działania organu był art. 53 ust 1 pkt 1 przywołanej ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta , stanowiący, że gdy w wyniku prowadzonego postępowania wyjaśniającego RPP stwierdzi, że nie doszło do naruszenia praw pacjenta, jest zobowiązany wyjaśnić wnioskodawcy i pacjentowi, dlaczego ta uważa. Jeżeli wnioskodawca jest niezadowolony ze sposobu załatwienia sprawy przez RPP, przysługuje mu wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Rozdział 6 ustawy o prawach pacjenta gwarantuje każdemu pacjentowi prawo do poszanowania intymności i godności. Prawa te traktowane są jako jednorodne. Artykuł 20 ust. 1 u.p.p. mówi, że "Pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych". Lekarz podczas udzielania świadczeń zdrowotnych ma obowiązek poszanowania intymności i godności osobistej pacjenta. W istocie jednak prawo do poszanowania intymności i prawo do poszanowania godności należy rozpatrywać jako dwa odrębne prawa, choć niewątpliwie pozostające ze sobą w ścisłym związku . Prawo pacjenta do intymności ujmuje się jako zakres "faktów dotyczących jednostki i jej przeżyć, które w zasadzie nie jest przez nią ujawnione nawet osobom najbliższym" . Zatem intymność pacjenta, czyli bliskość, odnieść należy do wszelkich uczuć i działań związanych z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej. Na tak pojmowaną intymność składa się: dbanie o dobro pacjenta, szacunek dla pacjenta, zrozumienie jego sytuacji, wymiana intymnych informacji, uważanie pacjenta za podmiot o najwyższej wartości. Intymność odnosi się zarówno do samej osoby pacjenta - do jego sfery życia wyłącznie osobistego, poufnego, jak i do relacji z innymi osobami, opartych na serdeczności i zażyłości . Godność człowieka, godność pacjenta należy do podstawowych zagadnień antropologii filozoficznej, a sposób rozumienia tego pojęcia wywiera znaczny wpływ na rozstrzygnięcia szczegółowych problemów etycznych i prawnych. Wstępnie można ją ująć jako subiektywne przekonanie jednostki o jej autentycznej wartości jako człowieka, bez względu na to, czy jest on zdrowa, czy chora. Jak wynika z akt postępowania Centrum Zdrowia Psychicznego [...] w [...] jest akredytowanym przez Sekcję Naukową Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego ośrodkiem stażowym (akredytacja od dnia 27 listopada 2012 r.). W konsekwencji udział osób odbywających staż w Centrum Zdrowia Psychicznego [...] podczas sesji psychoterapii związany jest z określoną w dotychczasowej praktyce możliwością otrzymania certyfikatu psychoterapeuty. Podmiot leczniczy wyjaśnił, że grupa odbywająca terapię każdorazowo jest uprzedzana o uczestniczeniu w czasie psychoterapii grupowej stażystów (z tygodniowym wyprzedzeniem). Pacjenci mogą również zawsze omawiać udział stażystów w psychoterapii. Stażyści biorący udział w sesjach psychoterapii pojawiają się tam m.in. w charakterze obserwatora - tym samym nie biorą udziału w udzielaniu świadczenia zdrowotnego i nie nawiązują kontaktu z pacjentami. Stażyści nie są zobowiązani do przestrzegania regulaminu prowadzonej terapii, ponieważ ani nie udzielają świadczeń zdrowotnych, ani też nie są osobami z nich korzystających. W sposób oczywisty Regulamin Grupy Terapeutycznej w Poradni Leczenia Nerwic jest bowiem skierowany do uczestników grupy terapeutycznej. Co jednak najistotniejsze skarżąca nie sprzeciwiała się obecności stażystów na sesjach psychoterapeutycznych. Brak w tej kwestii jakichkolwiek informacji w dokumentacji medycznej pacjentki. Zastrzeżenia te wniosła dopiero po zakończeniu korzystania z sesji psychoterapii , z której zrezygnowała na własne żądanie. Odnosząc się do naruszenia art. 22 ust 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, statuującego konieczność uzyskania zgody pacjenta na uczestnictwo innych osób podczas udzielania mu świadczeń zdrowotnych, należy wskazać, iż art. 36 ust. 4 o zawodzie lekarza i zawodzie dentysty wprowadza od tej reguły wyjątek. Osoby inne niż niezbędny personel medyczny bez zgody pacjenta mogą asystować podczas udzielania świadczeń zdrowotnych, jeżeli znajduje się on w klinice lub szpitalu akademii medycznej, medycznej jednostki badawczo-rozwojowej lub w innej jednostce uprawnionej do kształcenia studentów nauk medycznych, lekarzy oraz innego personelu medycznego. Mając powyższe na uwadze nie można uznać, iż brak uzyskania wcześniejszej zgody skarżącej na udział stażystów w trakcie zajęć terapeutycznych stanowi naruszenie art. 20 ust 1 w zw. z art. 22 ust 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Należy także podzielić stanowisko organu, iż aktem określającym jego kompetencję jest ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, bowiem to właśnie w zakresie tego aktu właściwy jest Rzecznik Praw Pacjenta. W zakresie naruszenia przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty lub Kodeksu Etyki Lekarskiej właściwe będą organy wyodrębnione w strukturze samorządu lekarskiego. Jednocześnie i niezależnie naruszenie intymności czy też godności może być rozpatrywane jako naruszenie dóbr osobistych, jednak kwestia ta należy do wyłącznej kompetencji sądu cywilnego. Z tych wszystkich przyczyn, podzielając w całości ocenę dokonaną w sprawie przez Rzecznika Praw Pacjenta, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.), Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł jak w sentencji.