VII SA/Wa 364/09

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bożena Więch - Baranowska, , Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska – Rzepecka, Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz (spr.), , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 czerwca 2009 r. sprawy ze skargi L. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia poniesionych za granicą. skargę oddala Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] stycznia 2009 r. nr [...] utrzymał w mocy decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2008r. odmawiającą L. M. przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych w Niemczech w [...] przeprowadzonego w okresie 25 – 30 maja 2008r. w wysokości 3,100 Euro (leczenie medyczne) oraz 122,32 Euro (pobyt w szpitalu). W uzasadnieniu organ odwoławczy wskazał następujący stan faktyczny i prawny. Wnioskiem z dnia 16 czerwca 2008r. zainteresowana wystąpiła do organu wojewódzkiego o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie UE, zgodnie z załączonymi rachunkami. Organ wojewódzki odmówił zwrotu powyższych kosztów wskazując, że zainteresowana poddała się leczeniu bez uzyskania zaświadczenia E 112, zaś Prezes NFZ podzielając to stanowisko powołał się na art. 25 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zgodnie z którym NFZ nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego poza granicami kraju z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji. W wyniku tych przepisów ubezpieczonemu podczas pobytu w innym państwie członkowskim nie przysługują świadczenia planowane, a wyjątkiem jest wydawana przez Prezesa NFZ zgoda na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych za granicą. W przedmiotowej sprawie – w ocenie organu – świadczenia opieki zdrowotnej zostały wykonane w trybie planowym bez formularza E 112 oraz zachowanej procedury jego uzyskania zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004r. Po analizie materiału dowodowego organ stwierdził, że uniemożliwienie leczenia zainteresowanej w Polsce było błędem lekarzy z Kliniki Okulistycznej w [...], gdyż zgodnie z opinią specjalisty krajowego prof. [...] z dnia [...] września 2008r. nieuzasadniona była odmowa zakwalifikowania pacjentki do zabiegu witrektomii oraz stwierdzenie, iż w Polsce są inne ośrodki wykonujące zabieg witrektomii w otworach plamki IV stopnia. Jednakże – zdaniem organu – pacjentka zaniedbała możliwość udania się do innej placówki okulistycznej mającej umowę z NFZ, która potwierdzałaby diagnozę o niemożliwości leczenia w kraju, bądź też zainteresowana winna była wystąpić do właściwego oddziału o wydanie zaświadczenia E 112 (mogła to również uczynić podczas pobytu zagranicą). Tym samym – w ocenie NFZ – pacjentka pomimo możliwości rozpoczęcia leczenia w Polsce, poddała się zabiegom medycznym w Niemczech bez uzyskania zaświadczenia E 112 co uzasadniało odmowę zwrotu kosztów. Organ podkreślił też, że niemiecka instytucja łącznikowa nie określiła kosztów leczenia natomiast w uzasadnieniu podała, że L. M. miała udzielone świadczenie na terenie Niemiec bez zgody państwa właściwego. Wskazuje to zdaniem NFZ, że leczenie pacjentki było leczeniem planowanym. Skargę sądową na powyższą decyzję wniosła zainteresowana domagając się stwierdzenia jej nieważności bądź uchylenia wraz z decyzją poprzedzającą. Skarżąca zarzuciła naruszenie art. 25 ustawy zasadniczej oraz art. 7, 8, 77 i 80 kpa przez nienależyte wyjaśnienie materiału sprawy i błędne ustalenia a także pominięcie wniosków wynikających z opinii prof. [...] oraz bezzasadne i bezpodstawne przyjęcie, że pismo niemieckiej instytucji łącznikowej wskazuje udzielenie skarżącej świadczenia zdrowotnego w trybie planowym. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny, zważył co następuje: Skarga nie może być uwzględniona. Stosownie do treści art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki I zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Zgodnie z art. 25 ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji. Jednakże, zgodnie z przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, ubezpieczonemu podczas pobytu w innym państwie członkowskim nie przysługują świadczenia planowane. Wyjątkiem jest wydawana ubezpieczonemu przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zgoda na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych za granicą w przypadku, o którym mowa w art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L 149.2 z dnia 5 lipca 1971 r. z późn. zm.). W myśl powołanego art. 22 rozporządzenia Rady(EWG) nr 1408/71 "pracownik najemny lub osoba prowadząca na własną rachunek działalność gospodarczą, jeżeli spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania świadczeń oraz m. in. której warunki wymagają świadczeń, które stają się niezbędne z przyczyn medycznych podczas pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego biorąc pod uwagę charakter świadczeń lub której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki ma prawo do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na rachunek instytucji właściwej zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem tak jak gdyby była w niej ubezpieczona. W przedmiotowej sprawie świadczenie opieki zdrowotnej zostało wykonane, ale nie w trybie nagłym, bez formularza E 112 oraz zachowanej procedury jego uzyskania w myśl rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004r.. Jak trafnie podniósł organ uniemożliwienie leczenia skarżącej w Polsce było błędem lekarzy z Kliniki w [...] (co wynika z opinii specjalisty krajowego prof. dr [...] z dnia [...] października 2008r.), ale zainteresowana nie skorzystała z możliwości udania się do innej kliniki okulistycznej mającej umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia – choć jak wskazała opinia specjalisty, istnieją na terenie Polski inne ośrodki wykonujące zabiegi witrektomii w otworach plamki IV stopnia. W tej sytuacji nie można więc przyjąć, że skarżąca nie miała możliwości rozpoczęcia leczenia w Polsce wobec czego poddała się leczeniu w Niemczech bez uzyskania zaświadczenia E 112. Skarżącej udzielono świadczenia w klinice w [...] bez zgody państwa właściwego, a zatem z pominięciem wymaganej przepisami prawa procedury. Jak wynika z akt sprawy skarżącej udzielono konsultacji medycznej w [...] w marcu 2008r. zaś leczenie za granicą miało miejsce w dniach 20 – 25 maja 2008r., a zatem zgodzić się należy ze stanowiskiem organu odwoławczego, iż nieuzasadnionym będzie twierdzenie o braku czasu na złożenie wniosku o wydanie zaświadczenia E112. W tym stanie rzeczy stwierdzić należy, że zaskarżone rozstrzygnięcie znajduje oparcie w powołanych przepisach prawa a tym samym skarga jako bezzasadna podlega oddaleniu na podstawie art. 151 ustawy z 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002r. nr 153, poz. 1270 ze zm.).