VII SA/Wa 383/18

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grzegorz Rudnicki (spr.), , Asesor WSA Karolina Kisielewicz, Sędzia WSA Izabela Ostrowska, Protokolant sekr. sąd. Katarzyna Zychora, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 maja 2018 r. sprawy ze skargi Fundacji N. w W. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] stycznia 2018 r. znak [...] w przedmiocie nałożenia kary pieniężnej oddala skargę Uzasadnienie. Zaskarżoną decyzją z dnia [...] stycznia 2018 r. Nr [...], Rzecznik Praw Pacjenta (dalej: Rzecznik"), na podstawie art. 68 w związku z art. 65, art. 70, art. 71 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: "u.p.p."), oraz w związku z art. 104 § 1 i 2 ustawy z dnia 19 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (dalej: "k.p.a."), nałożył na "Fundację N. z siedzibą w W. (dalej: "Fundacja") karę pieniężną w wysokości 75 000 złotych, płatną do budżetu państwa, za niepodjęcie działań polegających na zapewnieniu w przedsiębiorstwie tego podmiotu leczniczego, tj. w A. właściwej obsady lekarzy celem monitorowania całodobowo stanu zdrowia pacjentów, zapewnienia ciągłości leczenia oraz nadzorowania procesu leczenia, które to działania są niezbędne do zaniechania stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Uzasadniając decyzję, Rzecznik wyjaśnił, że pismem z dnia 6 lipca 2017 r. zawiadomił Fundację o wszczęciu postępowania w sprawie nałożenia na nią kary pieniężnej w związku z niepodjęciem działań określonych w decyzji Rzecznika z dnia [...] października 2016 r. (znak: [...]) wydanej w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Pismem z dnia 28 lipca 2017 r. Fundacja przedstawiła kalkulację kosztów prowadzenia podmiotu leczniczego, wskazując, że koszty prowadzenia Przychodni Lekarskiej, (bud. B, parter i 1 piętro) utrzymanie personelu - lekarze specjaliści, pielęgniarki, technicy elektroradiologii, asystentka stomatologiczna, rejestratorki medyczne, personel sprzątający, ochrona, dyrektor Przychodni, spłata sprzętu (zał. nr 1 i (zał. nr 2.), naprawa rezonansu magnetycznego - (zał.. nr 3), przeglądy techniczne, remonty i naprawy, konserwacja infrastruktury komputerowej, konserwacja ppoż., konserwacja klimatyzacji, konserwacja wind, zakupy bieżące - materiałów i środków medycznych i higienicznych, biurowych i czystości, reklama, oraz stałe opłaty za media - opłaty telekomunikacyjne, za energię elektryczną, wodę i ścieki, wywóz nieczystości i odpadów medycznych, ogrzewanie, ochronę, utrzymanie samochodu służbowego, licencję za oprogramowanie, utrzymanie terenu zewnętrznego - parking, sprzątanie, konserwacja i utrzymanie ciągów komunikacyjnych i zieleni wynoszą łącznie 4.249.615.00 zł brutto. Koszty zaś prowadzenia Z., (bud. B, parter, I, II i III piętro), utrzymanie personelu (lekarze specjaliści, pielęgniarki, opiekunowie, fizjoterapeuci, psychologowie, terapeuci, logopeda, personel sprzątający, ochrona, dyrektor Zakładu), wyżywienie (posiłki 4xdziennie, dodatkowo napoje cieple), przeglądy techniczne, remonty i naprawy, inwestycje (utworzenie IV oddziału na parterze budynku z wyjściem na taras za kwotę 387.000 tys. zł), konserwacja infrastruktury komputerowej, konserwacja ppoż., konserwacja klimatyzacji, konserwacja wind, zakupy bieżące - materiałów i środków medycznych i higienicznych, biurowych, do realizacji zajęć plastycznych, środków czystości, zakupy spożywcze, organizacja imprez dla pacjentów, reklama, oraz stałe opłaty za media - opłaty telekomunikacyjne, za energię elektryczną, wodę i ścieki, wywóz nieczystości i odpadów medycznych, ogrzewanie, ochronę, utrzymanie samochodu służbowego, licencję za oprogramowanie, utrzymanie terenu zewnętrznego - konserwacja i utrzymanie ciągów komunikacyjnych i zieleni w ogrodzie dla pacjentów, wynoszą łącznie 3.073.740.00 zł brutto. Koszty utrzymania sklepu medycznego, bud. A, parter, w tym: wynagrodzenie personelu, zakupy sprzętu rehabilitacyjnego, środków i materiałów medycznych i higienicznych, biurowych i czystości, inwestycja - przeniesieniu sklepu w nowe, atrakcyjne i dogodne dla klientów i pacjentów miejsce od ul. B. w związku ze staraniami NFZ – wynoszą 47.000 zł brutto, obsługa techniczna sprzętu, przeglądy techniczne, remonty i naprawy, konserwacja infrastruktury komputerowej, konserwacja ppoż., konserwacja klimatyzacji, konserwacja wind, reklama, oraz stałe opłaty za media - opłaty telekomunikacyjne, za energię elektryczną, wodę i ścieki, wywóz nieczystości, ogrzewanie, ochronę, utrzymanie samochodu dostawczego, licencję za oprogramowanie, utrzymanie terenu zewnętrznego - konserwacja i utrzymanie ciągów komunikacyjnych i zieleni wynoszą łącznie 138.040 zł brutto. W piśmie tym Fundacja wyjaśniła, że wykonując decyzję Rzecznika "zmuszona byłaby do zatrudnienia co najmniej 8 lekarzy internistów tak, aby funkcjonowali oni w układzie 4 lekarzy na dobę w systemie zmiennych dyżurów tygodniowych. 30 dób to 720 godzin dyżurów. Najniższa stawka godzinowa dla lekarza specjalisty w prywatnym ośrodku to 120 zł brutto za godzinę świadczenia/zlecenia usługi/dyżuru. Tak więc, 720 godzin x 120 zł brutto = 86.400 zł brutto miesięcznie. Jeżeli doliczymy do tego 19.64 % kosztów pracodawcy, to otrzymujemy kwotę: 103.368,96 zł brutto miesięcznie. W układzie 12 miesięcznym powiększa to stratę fundacji do kwoty: 1.240.427,52 zł brutto". Pismem z dnia 7 sierpnia 2017 r. Fundacja wniosła o zawieszenie postępowania w przedmiocie nałożenia kary pieniężnej ze względu na konieczność uprzedniego rozstrzygnięcia zagadnienia wstępnego przez Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie. Postanowieniem z dnia [...] października 2017 r. odmówiono zawieszenia postępowania. Jednocześnie Rzecznik poprosił Fundację o przekazanie kopii deklaracji - zeznania o wysokości osiągniętego przez Fundację dochodu (poniesionej straty) (deklaracja CIT) w roku podatkowym 2016 wraz z potwierdzeniem złożenia ww. deklaracji we właściwym urzędzie skarbowym. Pismem z dnia 14 listopada 2017 r. Rzecznik poinformował Fundację, iż zgromadzony materiał dowodowy pozwala na wydanie decyzji w niniejszej sprawie oraz, że przysługuje jej możliwość wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. W dniu 20 listopada 2017 r. do Biura Rzecznika Praw Pacjenta wpłynęło pismo Fundacji, za którym przekazano kopię deklaracji CIT-8 za 2016 r. Ponadto pismem z dnia 27 listopada 2017 r. Fundacja poinformowała, że "do 10.10.2017 roku w ramach podmiotu działała jednostka organizacyjna A. (jednostka poza szpitalna). Od 11.10.2017 r. Zakład funkcjonuje jako Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy. Wskazała również, że: "przy tworzeniu zakładu i przychodni pracowały osoby z doświadczeniem w branży medycznej. To pozwalało kierownictwu fundacji na "bycie spokojnym" że wszelkie kwestie formalne związane z uruchamianiem takiej placówki, a przede wszystkim złożenie wniosku o zarejestrowanie podmiotu leczniczego będzie uregulowane należycie. I tak też zakład został odebrany przez kontrole organów państwowych zarówno Sanepidu, jak i urzędników z [...] Urzędu Wojewódzkiego. Wówczas nie mieliśmy żadnych informacji czy tez sygnałów, że nasza placówka zanim rozpocznie opiekę nad pacjentami ma obowiązek zatrudnienia lekarzy w systemie całodobowym. Jeżeli taki obowiązek byłby nałożony na A. w momencie rejestru placówki, zostałby on wykonany. (...) Aktualnie w placówce zatrudniamy dwoje lekarzy internistów, lekarza geriatrę, lekarza rehabilitacji i lekarza medycyny w trakcie specjalizacji. Wymienieni specjaliści pracują w systemie dyżurów według ustalonego i zaakceptowanego przez Dyrektora Zakładu harmonogramu Lekarze interniści pracują dwa razy w tygodniu wymiennie po cztery godziny, lekarz geriatra i lekarz rehabilitacji minimum raz w miesiącu 8 godzin oraz lekarz medycyny raz w tygodniu 4 godziny (...) Pacjenci samodzielnie lub poprzez opiekuna mają również możliwość zamówienia wizyty lekarskiej z zewnątrz. Aktualnie przebywają na oddziałach trzy pacjentki korzystające z porad lekarzy opłacanych przez rodziny. Po konsultacji lekarz wypisuje kartę wizyty konsultacyjnej i zalecenia dotyczące dalszej pielęgnacji, opieki i ordynowania leków (...) W sytuacji, gdy potrzeba jest skorzystania z porady lekarskiej w porze, gdy nie ma akurat dyżuru lekarskiego, istnieje możliwość wezwania o każdej porze dnia i nocy lekarza z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej M.". Rzecznik na podstawie akt sprawy ustalił, że Fundacja jest podmiotem wykonującym działalność leczniczą (nr księgi rejestrowej: [...], REGON: [...], NIP: [...]) (stan na [...] października 2017 r.). Decyzją z dnia [...] października 2016 r. Rzecznik uznał praktyki stosowane w Fundacji, polegające m.in. na: niezapewnieniu w przedsiębiorstwie tego podmiotu leczniczego, tj. w A. zwanym dalej: "Zakładem", właściwej obsady lekarzy, za naruszające zbiorowe prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym, o których mowa w art. 8 ustawy, i nakazał ich zaniechanie. Powyższa decyzja została doręczona Fundacji w dniu 24 października 2016 r. Z informacji Fundacji wynika, że nie podjęła ona w terminie wskazanym w ww. decyzji działań niezbędnych do zaniechania stosowania praktyk określonych w pkt. 1 ww. decyzji. W podmiocie leczniczym prowadzonym przez Fundację zatrudnionych jest dwoje lekarzy internistów, lekarz geriatria, lekarz rehabilitacji i lekarz medycyny w trakcie specjalizacji. Wymienieni specjaliści pracują w systemie dyżurów według ustalonego i zaakceptowanego harmonogramu. Lekarze interniści pracują dwa razy w tygodniu po cztery godziny, lekarz geriatra i lekarz rehabilitacji minimum raz w miesiącu 8 godzin oraz lekarz medycyny raz w tygodniu 4 godziny, co wynika z pisma Fundacji z dnia 27 listopada 2017 r. Fundacja osiągnęła przychód w 2016 r. w wysokości 11.542.401,94 zł., co wynika z deklaracji CIT-8. Dochód określono na 889.319,97 zł. Mając na uwadze powyższe ustalenia faktyczne dokonane w toku prowadzonego postępowania oraz obowiązujący stan prawny, Rzecznik uznał, że podstawę formalnoprawną niniejszej decyzji stanowi art. 68 u.p.p., zgodnie z którym Rzecznik nakłada na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w drodze decyzji, karę pieniężną do wysokości 500.000 złotych w przypadku niepodjęcia działań określonych w decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1, w terminie w niej wskazanym. Działania określone w ww. decyzji mają na celu doprowadzenie do stanu zgodnego z prawem. Zatem naruszenie nakazu zaniechania naruszeń wskazanych w decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1 u.p.p., w szczególności w wyniku kontynuacji bezprawnego stanu, powoduje obowiązek po stronie Rzecznika do nałożenia kary pieniężnej na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Celem tego przepisu jest zapewnienie pacjentom należytego poziomu ochrony ich praw przed naruszeniami ze strony ww. podmiotów. Sankcja stosowana przez Rzecznika powinna skutecznie odstraszać potencjalnych naruszycieli praw pacjentów oraz powinna być odpowiednio surowa. Decyzja Rzecznika z dnia [...] października 2016 r. opatrzona była rygorem natychmiastowej wykonalności. Tym samym Fundacja od razu (natychmiast) po jej otrzymaniu powinna podjąć działania niezbędne do zaniechania stosowana praktyk naruszających zborowe prawa pacjentów, tj. wykonać nakaz zaniechania tych praktyk. Działania te powinny być skuteczne, tj. prowadzić do przywrócenia stanu zgodnego z prawem. Tymczasem, w okresie od 24 października 2016 r., Fundacja nie podjęła działań niezbędnych do zaniechania stosowania tych praktyk. W ostatnim piśmie z dnia 27 listopada 2017 r. poinformowała o tym ilu lekarzy zatrudnia oraz w jakim czasie wykonują oni swoje obowiązki. Tym sam w dalszym ciągu istnieje stan naruszenia prawa. Poczyniona przez Fundację zmiana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą polegającą na wykreśleniu Z., nie stanowi o zaniechaniu stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Zgodnie z art. 12 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (dalej: "u.d.l."), stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne udziela się w przypadku świadczeń, o których mowa w art. 9 ust. 1 pkt. 2 u.d.l., w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym. Natomiast art. 9 ust. 1 u.d.l. zawiera otwarty katalog stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne. Zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy również udziela stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne i nie może wyłączyć działania służącego zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawy zdrowia. Opieka pielęgniarek nie może stanowić wypełnienia prawa pacjenta do ochrony zdrowia. Uchylenie się przez podmiot leczniczy od zapewnienia prawa pacjenta do ochrony zdrowia przez udzielanie świadczenia zdrowotnego przez lekarza stanowi naruszenie praw pacjentów. Zgodnie z art. 70 u.p.p., przy ustalaniu wysokości kar pieniężnych, o których mowa w art. 68 i 69, należy uwzględnić w szczególności okres, stopień oraz okoliczności naruszenia przepisów ustawy, a także uprzednie naruszenie przepisów ustawy. Ustalenie wysokości kary pieniężnej w przedmiotowej sprawie miało charakter kilkuetapowy, co spowodowane było zaistnieniem w postępowaniu okoliczności mających wpływ na jej wysokość. Ustalając wymiar kary pieniężnej w pierwszej kolejności Rzecznik dokonał oceny niepodjętych działań, wskazanych w decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1 ustawy w wyniku określeniu stopnia naruszenia przepisów ustawy i na tej podstawie ustalił kwotę bazowa, stanowiącą podstawę do dalszych ustaleń wysokości kary, a następnie - w oparciu o zaistniałe w sprawie okoliczności mające wpływ na wysokość kary - dokonał gradacji ustalonej kwoty bazowej. Rzecznik wyjaśnił, że swej praktyce orzeczniczej wyróżnia trzy stopnie naruszenia przepisów ustawy, w zależności do wagi tych naruszeń.: a) naruszenia bardzo poważne, do których należą w szczególności naruszenia prawa do świadczeń zdrowotnych, powodujące zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjentów lub skutkujące pozbawieniem życia pacjentów albo rozstrojem zdrowia; b) naruszenia poważne, do których należą w szczególności naruszenia prawa do informacji, do wyrażenia zgody, do dokumentacji medycznej, których naruszenie nie powoduje bezpośrednio zagrożenia dla życia lub zdrowia pacjentów ale jest istotne z uwagi na dostęp do świadczeń bądź sposób lub czas ich realizacji; c) naruszenia pozostałe, do których należą naruszenia o mniejszej wadze, które nie są naruszeniami bardzo poważnymi lub poważnymi. W zależności od oceny stopnia naruszenia przepisów u.p.p. Rzecznik stosuje wyliczenie kwot bazowych: 50 tyś złotych - 150 tyś. złotych dla naruszeń bardzo poważnych; 10 tyś złotych - 50 tyś. złotych dla naruszeń poważnych; 500 złotych - 10 tyś. złotych dla naruszeń pozostałych. Rzecznik bierze też pod uwagę wysokość uzyskanego przychodu przez podmiot leczniczy w roku poprzedzającym wydanie decyzji o nałożeniu kary i na tej podstawie zwiększa się lub zmniejsza wysokość kwoty bazowej. Uwzględniając okres trwania naruszenia, należy też zwiększyć kwotę bazową w przypadku długotrwałości stosowania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów, która prowadzi do zwielokrotnienia jej negatywnych skutków, w szczególności, gdy wpływa na wysokość korzyści uzyskiwanych przed podmiot dopuszczający się naruszenia lub szkody ponoszonej przez pacjentów. Jako długotrwałe traktowane są naruszenia trwające dłużej niż Rzecznik wyjaśnił, że wśród okoliczności naruszenia należy wyróżnić te, które przyczyniają się do zwiększenia wysokości kwoty bazowej (okoliczności obciążające) i te, które powodują zmniejszenie wysokości kwoty bazowej (okoliczności łagodzące). Jako okoliczności łagodzące traktowane są w szczególności: zaniechanie przez podmiot praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przed wydaniem decyzji o nałożeniu kary pieniężnej, czy też dobrowolne usunięcie skutków naruszenia po wszczęciu postępowania w sprawie nałożenia kary, w tym dobrowolna rekompensata szkody poniesionej przez pacjentów. Natomiast okoliczność obciążające to znaczny zasięg terytorialny naruszenia czy też brak zaniechania stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przed wydaniem decyzji w przedmiocie nałożenia kary pieniężnej. Karę pieniężną w trybie art. 68 u.p.p. nakłada się w przypadku niepodjęcia działań określonych w decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1 tej ustawy. Oznacza to, że Rzecznik jest zobowiązany do nałożenia kary pieniężnej za niepodjęcie w terminie wskazanym w decyzji o uznaniu stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta działań niezbędnych do zaniechania stosowania tych praktyk lub działań mających na celu usunięcie skutków naruszenia tych praw. W niniejszej sprawie Fundacja nie podjęła w terminie wskazanym w ww. decyzji działań niezbędnych do zaniechania stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa określonych w pkt. 1 tej decyzji. Naruszenie prawa do świadczeń zdrowotnych w postaci niezapewnienia całodobowej opieki lekarskiej w podmiocie leczniczym udzielającym świadczeń zdrowotnych w rodzaju całodobowe i stacjonarne świadczenia inne niż szpitalne, jest naruszeniem bardzo poważnym. Brak opieki lekarskiej powoduje zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjentów. Uzasadnia to określenie kwoty bazowej w wysokości 50 000 złotych za niepodjęcie ww. działań określonych w decyzji z dnia [...] października 2016 r. Rzecznik wziął pod uwagę przychód (dochód) Fundacji za 2016 r. Wysokość uzyskanego przez Fundację przychodu z tytułu prowadzonej działalności w 2016 r. wynosi 11 542 401,94 złotych a więc jest znaczna. Niemniej jednak Fundacja zanotowała dużą wysokość kosztów uzyskania przychodu, po odliczeniu których dochód wyniósł tylko 889 319,97 złotych. Tym samym Rzecznik odstąpił od zwyżki kwoty bazowej pozostawiając ją na niezmienionym poziomie. W ocenie Rzecznika, stan naruszenia prawa jest długotrwały. Wadliwe praktyki są stosowane od co najmniej 30 stycznia 2015 r., tj. od przeprowadzenia kontroli przez Wojewodą [...]. Upłynęły prawie trzy lata od ww. daty. Powoduje to więc zwiększenie kwoty bazowej o 50 %, która po zastosowaniu tej gradacji wynosi: 75 000 złotych. Organ znalazł jedynie jedną okoliczność łagodzącą wpływającą na wymiar nałożonej kary, tj. współpraca z Rzecznikiem w toku postępowania, w szczególności przyczynienie się do szybkiego i sprawnego przeprowadzenia postępowania w przedmiocie nałożenia kary pieniężnej. Fundacja przekazała kopię deklaracji CIT-8. Składała również w toku postępowania wyjaśnienia, które przyczyniły się do ustalenia aktualnego stanu zatrudnienia lekarzy w prowadzonym przez Fundację podmiocie leczniczym. Tym samym zmniejszono kwotę bazową o 20%. Po zastosowaniu okoliczności łagodzących kwota bazowa wynosi 60 000 złotych. Niemniej jednak Fundacja nie zaniechała stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Zatem zasadne jest potraktowanie tej okoliczności za obciążającą stronę postępowania i zwiększenie kwoty bazowej o 25 %. W świetle powyższych okoliczności wysokość kary ustalono na poziomie 75 000 złotych, a więc nałożona na Fundację kara pieniężna mieści się w granicach wyznaczonych art. 68 u.p.p. i jednocześnie stanowi ok. 0,64 % przychodu osiągniętego przez Fundację w 2016 r. oraz tylko 15 % wysokości możliwej do wymierzenia kary maksymalnej. Organ podkreślił wymiar edukacyjny i wychowawczy zastosowanego środka oraz wyraził nadzieję, że odniesie on spodziewany skutek w postaci, iż w razie wydania wobec Fundacji kolejnych decyzji o uznaniu stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów podmiot ten natychmiast podejmie działania niezbędne do zaniechania ich stosowania. Zdaniem więc Rzecznika, kara ta jest adekwatna do okresu, stopnia oraz okoliczności naruszenia przepisów ustawy. Fundacja powinna zapewnić personel lekarski, który przez całą dobę udzielałby świadczeń zdrowotnych. Obecny sposób prowadzenia działalności bardziej przypomina działalność prowadzoną przez dom pomocy społecznej niż podmiot leczniczy z art. 12 ust. 1 u.d.l. Zasadniczą różnicą pomiędzy tymi placówkami jest to, że dom pomocy społecznej nie udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych i nie jest podmiotem leczniczym w rozumieniu u.d.l. Z tą decyzją nie zgodziła się Fundacja, reprezentowana przez adw. J. G., wnosząc pismem datowanym na 22 stycznia 2018 r. skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, wraz z wnioskiem o wstrzymanie jej wykonania w zaskarżonej części. Skarżąca oświadczyła, że decyzję zaskarża "w części w jakiej nakłada ona karę pieniężną na Fundację N. w kwocie przekraczającej 40.000 złotych". Skarżąca wniosła o uchylenie decyzji w zaskarżonej części i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Rzecznikowi Praw Pacjenta. Decyzji w zaskarżonej części zarzuciła: "• naruszenie przepisów postępowania, mające istotny wpływ na treść zaskarżonej decyzji, polegające na zastosowaniu art. 65 ustawy - o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta mimo jego sprzeczności z art. 2 Konstytucji RP, czego wynikiem było ograniczenie jedynie do postępowania przed organem I instancji postępowania administracyjnego w przedmiocie nałożenia kary pieniężnej za niepodjęcie działań zmierzających do zaniechania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. (W związku z tym zarzutem pełnomocnik skarżącej wnosił o zwrócenie się zgodnie z art. 193 Konstytucji RP do Trybunału Konstytucyjnego z pytaniem prawnym, co do zgodności przepisu art. 65 ustawy - o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z art. 2 Konstytucji RP). • naruszenie przepisów postępowania, mające istotny wpływ na treść zaskarżonej decyzji, polegające na obrazie art. 6, art. 7 k.p.a. i art. 8 § 1 k.p.a. w zw. z art. 2 Konstytucji RP, poprzez nałożenie na stronę skarżącą kary a nieproporcjonalnej wysokiej do stopnia uchybień Fundacji N. w zakresie naruszeń zbiorowych praw pacjentów". Fundacja wniosła też "o wstrzymanie przez Rzecznika Praw Pacjenta decyzji tego organu z dnia 3 stycznia 2018 r., (...) w części w jakie nakłada ona karę pieniężną na Fundację N. w kwocie przekraczającej 40.000 złotych". Uzasadniając skargę, pełnomocnik Fundacji zwrócił uwagę na następujące, istotne dla sprawy dwa zasadnicze zagadnienia, o charakterze ogólnym i systemowym oraz odnoszące się do konkretnej sytuacji podmiotu skarżącego w zakresie prawidłowości zastosowania wobec niego zasady proporcjonalności. W sprawie wysokiej wagi jest analiza zasadności zastosowania przez Rzecznika Praw Pacjenta art. 65 u.p.p., w zakresie, w jakim przepis ten czyni decyzję tego organu ostatecznymi, wyłączając tym samym kontrolę instancyjną w ramach postępowania administracyjnego. Taka sytuacja normatywna ma charakter szczególny i stanowi wyjątek w systemie polskim prawa administracyjnego. Jak stwierdził pełnomocnik skarżącej, "niewątpliwie zasadą jest dwuinstancyjny charakter postępowania administracyjnego. Konkluzję taką można wywieść wprost z treści art. 15 § 1 k.p.a. oraz art. 127 § 1 k.p.a.. Zasada taka znajduje swoje głębokie uzasadnienia, gdyż umożliwia badanie okoliczności faktycznych danej sprawy przez dwa niezależne podmioty, co gwarantuje wewnętrzną kontrolę działań administracji publicznej. (...) kontrola decyzji administracyjnych dokonywana przez sądy administracyjne ma charakter formalny i ogranicza się jedynie do kontroli poprawności stosowania przepisów prawa przez organy administracji bez możliwości ingerencji w poprawność ustaleń faktycznych dokonywanych przez ten organy. Mimo powyższych racji, ustawodawca w treści art. 65 ustawy - o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nadaje decyzjom Rzecznika Prawa Pacjenta status decyzji ostatecznych wyłączając tym samym kontrolę tych decyzji przez organ II instancji w ramach procedury administracyjnej. Unormowanie to (...) rodzi istotne wątpliwości w zakresie jego mocy normatywnej. Rodzi się bowiem pytanie, co do zgodności ograniczenia postępowania przed administracyjnego przez Rzecznikiem Praw Pacjenta jedynie do jednej instancji z ustawą zasadniczą, ze szczególnym uwzględnieniem art. 2 Konstytucji RP. Na mocy przywołanego wyżej art. 2 Konstytucji RP, Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej. Z kolei w myśl art. 7 ustawy zasadniczej organy władzy publicznej działają na podstawie i w granicach prawa. Wspólna wykładnia obu przywołanych wyżej norm konstytucyjnych nakazuje wywieźć nie tylko obowiązek działania organów władzy publicznej w granicach prawa, ale również stanowią źródło kontroli działania tychże organów. Kontrola ta winna mieć charakter zarówno kontroli sądowej, ze szczególnym uwzględnieniem legalnej kontroli działań tych organów, ale również winna mieć charakter kontroli poprawności dokonywanych przez te organy ustaleń faktycznych, co z kolei powinno być realizowane w ramach kontroli instancyjnej. Brak przyjęcia jednolitej reguły dwuinstancyjnej kontroli w ramach postępowania administracyjnego budzi poważne zastrzeżenia z perspektywy konstytucyjnej idei praworządności, a także zasady równości wobec prawa. Jak bowiem wytłumaczyć w sposób racjonalny, dlaczego niektóre stany faktyczne stojące u podstaw rozstrzygnięć organów administracji, podlegają podwójnej kontroli, inne zaś tylko pojedynczej, co mam miejsce w niniejszym postępowaniu. Wskazane wyżej wątpliwości są tym poważniejsze, że w tej samej ustawie — o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta, przewidziana jest dwuinstancyjna formuła kontroli działań administracji publicznej. Tytułem przykładu należy wskazać, iż zgodnie z art. 69a ust. ustawy - o prawach pacjenta i Rzeczniku prawa pacjenta, przewidziany jest organ wyższego stopnia w odniesieniu do spraw nałożenia kar pieniężnych przez okręgowe rady lekarskie lub okręgowe rady pielęgniarek i położnych. Tym samym omawiana ustawa w innym zakresie potwierdza zasadę dwuinstancyjności. Okoliczności te, w przekonaniu strony skarżącej, w pełni uzasadniają podniesiony wyżej zarzut, a także wniosek o skorzystanie z formuły pytania prawnego przewidzianej w art. 193 Konstytucji RP". Pełnomocnik skarżącej wskazał również na to, że uzasadniając wysokość kary pieniężnej wymierzonej Fundacji, Rzecznik wyróżnił trzy stopnie naruszenia przepisów ustawy w zależności od wagi tych naruszeń i powiązał konkretny rodzaj uchybienia z możliwą wysokością nałożonej kary. Zdaniem więc pełnomocnika skarżącej należy zadać pytanie, jakie jest normatywne źródło powyższego rozróżnienia i na jakiej podstawie organ zakwalifikował działania Fundacji, jako bardzo poważne naruszenie przepisów u.p.p. Wątpliwości pełnomocnika budzi również niespójność między przyjętymi kryteriami wymiaru kary, tj. kryterium przychodowym i dochodowym. Analiza uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie pozwala określić podstawy normatywnej, którą Rzecznik przyjął jako płaszczyznę rozróżnienia poszczególnych rodzaju naruszeń ustawy. Rzecznik rozróżnieniu temu przypisuje bezpośrednie znaczenie prawne, gdyż determinuje ono wysokość nałożonej kary. Działanie takie godzi w zasadę praworządności wynikającą z treści art. 6 § 1 k.p.a., jak i w zasadę budowania zaufania do organów władzy publicznej wyartykułowaną w art. 8 § 1 k.p.a. W ocenie pełnomocnika skarżącej, niejasne są również przyczyny, które pozwoliły Rzecznikowi na zakwalifikowanie zaniechania Fundacji do grupy bardzo poważnych naruszeń ustawy. Odwołał się on co prawda do zagrożenia dla życia lub zdrowia pacjentów, jednak uczynił to w sposób czysto abstrakcyjny, nie odnosząc się do konkretnych przypadków rzekomych zagrożeń, jakie miały zaistnieć w badanej placówce. Organ administracji publicznej stosując przywołane kryterium powinien odnieść zagrożenia dla życia lub zdrowia pacjentów z konkretnymi przypadkami takich zdarzeń, co jednak nie nastąpiło. Działanie takie skarżąca postrzega jako naruszenie art. 6 § 1 k.p.a., a także jako obrazę art. 8 § 1 k.p.a., w części w jakiej przepis ten normuje zasady proporcjonalności. Analiza uzasadnienia decyzji Rzecznika pozwala też stwierdzić, iż w sposób dowolny stosuje on kryteria przyjęte za podstawę wymiaru kary pieniężnej. Z uzasadnienia decyzji nie wynika w sposób jednoznaczny, który z tych parametrów był brany pod uwagę przy określeniu wysokości nałożonej kary. Jeżeli bowiem przyjąć kryterium przychodowe to w istocie rzeczy kara wyniosła 0,64 % przychodu Fundacji, jeżeli zaś kryterium dochodowe (bardziej racjonalne z ekonomicznego punktu widzenia), to kara wyniosła 8,43 % dochodu Fundacji. Rozważania te mają zasadnicze znaczenia dla oceny wysokości nałożonej kary z perspektywy zachowania zasady proporcjonalności wywodzonej z treści art. 8 § 1 k.p.a. oraz art. 2 Konstytucji RP. Nie jest też jasne, czemu Rzecznik Praw Pacjenta określając wysokość wymierzonej kary w oparciu o kryteria przychodowe lub ewentualnie dochodowe odnosi się do wyników finansowych Fundacji z 2016 r., a nie z 2017 r. W obszernej odpowiedzi na skargę, Rzecznik podtrzymał swoje stanowisko odnosząc się do zarzutów skargi i wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, zważył, co następuje. Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. jedn. Dz.U. z 2016 r., poz. 1066) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, a kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Oznacza to, że sądy administracyjne nie orzekają merytorycznie, tj. nie wydają orzeczeń, co do istoty sprawy, lecz badają zgodność zaskarżonego aktu administracyjnego z obowiązującymi przepisami prawa, określającymi prawa i obowiązki stron oraz przepisami procedury administracyjnej, normującymi zasady postępowania przed organami administracji publicznej. Z brzmienia zaś art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn. Dz. U. z 2017 r. poz. 1369), zwanej dalej "p.p.s.a." wynika, że w wypadku, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, bądź naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, bądź inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy, wówczas - w zależności od rodzaju naruszenia – uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, albo stwierdza ich nieważność bądź niezgodność z prawem. Nie ulega więc wątpliwości, że zaskarżona decyzja lub postanowienie mogą ulec uchyleniu tylko wtedy, gdy organom administracji publicznej można postawić uzasadniony zarzut naruszenia prawa, czy to materialnego, czy to procesowego, jeżeli naruszenie to miało, bądź mogło mieć wpływ na wynik sprawy. Przy tym, z mocy art. 134 § 1 p.p.s.a. tejże kontroli legalności sąd dokonuje także z urzędu, nie będąc związany zarzutami i wnioskami powołaną podstawą prawną. Biorąc pod uwagę powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uznał, że kontrolowana decyzja Rzecznika jest zgodna z prawem, a skarga jest niezasadna. Na wstępie wyjaśnić należy, że w przypadku wydania przez Rzecznika decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów ustawowym obowiązkiem Rzecznika jest nie tylko nakazanie jej zaniechanie lub wskazanie działania niezbędnego do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, ale także wyznaczenie terminu podjęcia tych działań (art. 64 ust. 1 u.p.p.). Cała decyzja – a więc wszelkie jej elementy składowe, o którym mowa – jest natychmiast wykonalna (art. 64 ust. 1 zd. 2 u.p.p.). Tak rygorystyczne podejście ustawodawcy do treści decyzji, wydawanej w powyższym trybie, ma swoje późniejsze, ustawowe, konsekwencje. Przyznanie przez ustawodawcę przymiotu ostateczności decyzji Rzecznika (art. 65 u.p.p.) oraz nadanie jej rygoru natychmiastowej wykonalności powoduje, że adresat takiej decyzji nie tylko musi zaniechać praktyk, uznanych przez Rzecznika za naruszające prawa pacjenta już w chwili doręczenia mu decyzji, ale ponadto musi podjąć oznaczone w tejże decyzji działania nie później, niż w zakreślonym przez Rzecznika terminie. Zaniechanie podmiotu leczniczego w zakresie obowiązku określonego działania w zakreślonym mu terminie powoduje bowiem ex lege (art. 68 u.p.p.) obowiązek Rzecznika nałożenia na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w drodze decyzji, kary pieniężnej do wysokości 500 000 złotych. Okoliczności tej, co do zasady nie kwestionuje skarżąca, kwestionując jedynie wysokość nałożonej na nią kary. To stwierdzenie wynika wprost z faktu, że decyzja Rzecznika nie została przez Fundację zaskarżona w całości, ale jedynie w części przewyższającej 40.000 zł., czyli w zakresie kwoty 35.000 zł. Tym samym, w ocenie Sądu, pełnomocnik skarżącej uznał, że Rzecznik prawidłowo nałożył na Fundację karę pieniężną, ale jej wysokość powinna wynosić 40.000 zł. Powyższe ma znaczeniu przy rozpoznawaniu zasadności zarzutów skarżącej. Niekonsekwencją jest bowiem przy tak ujętym zakresie zaskarżenia podnoszenie zarzutu zastosowania art. 65 u.p.p., pomimo jego sprzeczności z art. 2 Konstytucji R.P. Stwierdzenie pełnomocnika Fundacji, że art. 65 u.p.p. miałby być niezgodny z Konstytucją R.P. (jej art. 2) i jednoczesne zaskarżenie decyzji wydanej na podstawie tegoż artykułu wyłącznie w części przekraczającej 40.000 zł., nakazuje uznać, że zdaniem Fundacji przepis ten jest niezgodny z ustawą zasadniczą, ale tylko w zakresie, w jakim stanowił podstawę do nałożenia kary wyższej niż ww. kwota. Trudno bowiem w inny sposób uzasadnić stanowisko procesowe (zakres zaskarżenia) skarżącej w aspekcie podniesionego zarzuty niekonstytucyjności art. 65 u.p.p. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie nie ma natomiast wątpliwości co do tego, że art. 65 u.p.p. nie tylko nie jest niezgodny z art. 2 Konstytucji R.P., ale nie jest przede wszystkim niezgodny z art. 78 ustawy zasadniczej, co było też przyczyną pominięcia wniosku skarżącej o zwrócenie się w tej kwestii do Trybunału Konstytucyjnego, jako sprzecznego z art. 193 ustawy zasadniczej. Należy wskazać, że to nie art. 2 Konstytucji stanowi bowiem o zasadzie dwuinstancyjnego postępowania, ale właśnie art. 78 Konstytucji R.P. Trybunał Konstytucyjny zaś - w wyroku z dnia 14 maja 2013 r. (sygn. akt P 27/12 w sposób wyraźny (i w tym zakresie rację ma Rzecznik w odpowiedzi na skargę) - przypomniał "(...) że "prawo do zaskarżenia orzeczeń i decyzji wydanych w pierwszej instancji" z art. 78 Konstytucji nie ma charakteru absolutnego (zob. L. Garlicki, uwaga 8 do art. 78 Konstytucji, [w:] Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, t. V, red. L. Garlicki, Warszawa 2007, s. 9-11). Niewątpliwie istotą naruszenia art. 78 Konstytucji jest "sytuacja, w której następczo w stosunku do wydanego orzeczenia lub decyzji administracyjnej pojawia się niemożność zaskarżenia takich rozstrzygnięć w sądowym czy administracyjnym toku instancji" (wyrok z 13 marca 2000 r., sygn. K 1/99, OTK ZU nr 2/2000, poz. 59)". Rację ma też Rzecznik, stwierdzając w odpowiedzi na skargę, że "w niniejszej sprawie kontrola sądów administracyjnych wydanej przez Rzecznika Praw Pacjenta decyzji o nałożeniu kary pieniężnej jest w pełni zagwarantowana przepisem art. 66 ustawy". Należy ponadto zwrócić uwagę na to, że pytanie prawne przedstawiane przez sąd (np. na żądanie strony) w trybie art. 193 Konstytucji RP musi być uzasadnione w sposób wyczerpujący, a z uzasadnienia powinno wynikać, na czym zdaniem sądu polega niezgodność danego aktu normatywnego z Konstytucją RP, ratyfikowanymi umowami międzynarodowymi lub ustawą. "(...) wniesienie pytania prawnego do TK uzasadniają "nie tyle wątpliwości co do zgodności aktu normatywnego z Konstytucją, co przekonanie składu orzekającego o tej niezgodności". Wątpliwości powinny mieć więc rzeczywiste podstawy, które nie mogą być usunięte przez zmianę sposobu stosowania wątpliwego przepisu lub ustalenie jego prawidłowej wykładni" (por. Sądowa kontrola administracji publicznej. Tom 10 Rok: 2016 Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej, Art. 193, red. Hauser, Niewiadomski, Wróbel 2016). Skoro więc – w ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie – nie można w zasadny prawnie sposób wywodzić niekonstytucyjności ww. art. 65 u.p.p., to zarzut pierwszy, zawarty w skardze okazał się bezpodstawny. Odnośnie zarzutu naruszenia art. 6, art. 7 k.p.a. i art. 8 § 1 k.p.a. w zw. z art. 2 Konstytucji RP, poprzez nałożenie na stronę skarżącą kary nieproporcjonalnie wysokiej do stopnia uchybień Fundacji N. w zakresie naruszeń zbiorowych praw pacjentów tut. Sąd zwraca uwagę na bardzo istotne ustalenie, poczynione przez Naczelny Sąd Administracyjny, który oddalając skargę kasacyjną Fundacji od wyroku WSA w Warszawie na decyzję Rzecznika z [...] października 2016 r. o uznaniu praktyk za naruszające prawa pacjenta (wyrok NSA z dnia 14 listopada 2014 r., sygn. akt II OSK 1929/17, ONSA) stwierdził, co następuje: "Artykuł 59 ust. 1 pkt. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wyznacza przesłanki uznania praktyki podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych za naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Jedną z przesłanek jest pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie praw." NSA, dokonując w ww. wyroku całkowicie podzielanej przez tut. Sąd wykładni art. 9 ust. 1 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej w brzmieniu obowiązującym w dniu wydania zaskarżonej decyzji (tj. Dz.U. z 2016 r. poz. 1638) stwierdził, że "Artykuł 9 ust. 1 nie zamyka wyliczenia świadczeń zdrowotnych, stanowiąc, że mogą polegać w szczególności. Dla wykładni zatem art. 9 ust. 1 należy zastosować przyjętą w art. 2 pkt. 10 ustawy o działalności leczniczej ustalenie, że użyte w ustawie określenie oznacza: "świadczenia zdrowotne - działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania". Zakład opiekuńczo-leczniczy będący formą stacjonarnego i całodobowego świadczenia zdrowotnego innego niż szpitale nie może wyłączyć ze swojego zakresu działania, działania służącego zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawy zdrowia". Nie można zatem podzielić poglądu skarżącej, że "niejasne są (...) przyczyny, które pozwoliły Rzecznikowi na zakwalifikowanie zaniechania Fundacji do grupy bardzo poważnych naruszeń ustawy. Odwołał się on co prawda do zagrożenia dla życia lub zdrowia pacjentów, jednak uczynił to w sposób czysto abstrakcyjny, nie odnosząc się do konkretnych przypadków rzekomych zagrożeń, jakie miały zaistnieć w badanej placówce." Trudno bowiem wyobrazić sobie bardziej poważne wypadki naruszenia ustawy, niż te, które powodują zaniechanie działania służącego zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawy zdrowia. Wbrew zaś stanowisku pełnomocnika skarżącej wystarczy hipotetyczna możliwość takiego zagrożenia, a nie zaistnienie konkretnego wypadku zagrożenia. Na szczęście, wypadek konkretny nie zaistniał, co nie oznacza, że dopuszczenie do sytuacji możliwości realnego zagrożenia poprzez niezapewnienie opieki lekarskiej nie wystarcza do uznania, że naruszenie praw pacjenta było najwyższej wagi. Tut. Sąd w pełni podziela stanowisko NSA zawarte w ww. wyroku, ze "opieka pielęgniarek, nie może stanowić wypełnienia prawa pacjenta do ochrony zdrowia. Uchylenie się przez podmiot leczniczy od zapewnienia prawa pacjenta do ochrony zdrowia przez udzielenie świadczenia zdrowotnego przez lekarza stanowi naruszenie praw pacjentów. O takiej potrzebie zabezpieczenia udzielania świadczeń zdrowotnych świadczą ustalenia przedstawione w wystąpieniu pokontrolnym z 7 czerwca 2017 r., podpisanego 29 maja 2017 r., w którym stwierdzono, że w ZOiR udzielane były całodobowe świadczenia zdrowotne obejmujące swoim zakresem opiekę lekarską". Skoro nie można (rzecz przesądzona w wyroku NSA z dnia 14 listopada 2014 r., sygn. akt II OSK 1929/17) zanegować twierdzenia, że ochrona życia i zdrowia pacjenta jest najważniejszym obowiązkiem podmiotu leczniczego w postaci przedsiębiorstwa Fundacji (A. i dlatego podmiot ten zobowiązany jest do zapewnienia właściwej obsady lekarzy w podmiocie leczniczym, które monitorowałyby całodobowo stan zdrowia pacjentów, zapewniały ciągłość leczenia, nadzorowały proces leczenia – to tym samym niezapewnienie takiej obsady lekarskiej jest bez wątpienia najpoważniejszym naruszeniem praw pacjenta. Niezależnie od stanowiska Rzecznika, zawartego w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji oraz w odpowiedzi na skargę, stwierdzić należy, że ocena ww. naruszenia, jako najbardziej poważnego naruszenia praw pacjentów jest obiektywna i nie nasuwa żadnych wątpliwości Sądu orzekającego w tej sprawie. Błędnie więc skarżąca ocenę dokonaną przez Rzecznika "postrzega jako naruszenie art. 6 § 1 k.p.a., a także jako obrazę art. 8 § 1 k.p.a., w części w jakiej przepis ten normuje zasady proporcjonalności". Bez wątpienia Rzecznik działał na podstawie przepisów prawa (art. 6 k.p.a.). Owym "przepisem prawa" był art. 68 w zw. z art. 65, 64 § 1 i art. 70 u.p.p. Przepisy te nie tylko pozwalały Rzecznikowi na nałożenie na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w drodze decyzji, kary pieniężną do wysokości 500 000 złotych w przypadku niepodjęcia działań określonych w decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1, w terminie w niej wskazanym. Dyspozycja art. 70 u.p.p. zobowiązywała Rzecznika do nałożenia tej kary. Stąd też niezasadnym był także zarzut naruszenia art. 6 (który jednak nie ma jednostek redakcyjnych) i 7 k.p.a., gdyż działania Rzecznika nakierowane były na wymuszenie przestrzegania prawa przez uchylającą się od tego Fundację (tzw. "stanie na straży praworządności"), Rzecznik stan naruszenia prawa ustalił w decyzji o uznaniu praktyk za naruszające prawa pacjenta (kontrolowanej pozytywnie przez sądu dwóch instancji), zaś stan uporczywego niewykonania decyzji organu został ustalony w postępowaniu, zakończonym kwestionowaną decyzją. W ocenie tut. Sądu Rzecznik miał też na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli – co nie musi pokrywać się przecież z interesem skarżącej. Wbrew stanowisku skarżącej, art. 8 k.p.a. nie "normuje zasady proporcjonalności", gdyż zasada ta wynika z art. 7b k.p.a. Zgodnie z zasadą proporcjonalności "Organ administracji publicznej właściwy do zajęcia stanowiska obowiązany jest podjąć współdziałanie, a przy wyrażeniu stanowiska kierować się zasadami ogólnymi i przyjętymi w przepisach postępowania, w tym wyrażonej wprost zasadzie uwzględniania interesu społecznego i słusznego interesu obywateli, ale też przy uwzględnieniu zasady proporcjonalności, równego traktowania, bezstronności, jednolitości stanowiska w tożsamej pod względem prawnym i faktycznym, co składa się na ocenę adekwatności środków stosowanych w sprawie" (por. B. Adamiak w komentarzu do art. 7b k.p.a.: B. Adamiak, J. Borkowski, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz. Wyd. 15, Warszawa 2017). Organ więc nie mógł naruszyć "art. 8 § 1 k.p.a. w części, w jakiej przepis ten normuje zasady proporcjonalności". W art. 8 k.p.a. unormowana jest natomiast tzw. zasada pogłębiania zaufania (zwana też zasadą uprawnionych oczekiwań). Ustawodawca określił w § 1 tego artykułu, że obowiązkiem organu jest prowadzenie postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania. Odwołanie do zasad proporcjonalności nie jest w tym wypadku niczym innym, jak odwołaniem się do art. 31 ust. 3 Konstytucji R.P., czyli konstytucyjnej zasady proporcjonalności. Zgodnie z tą zasadą "Ograniczenia w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw mogą być ustanawiane tylko w ustawie i tylko wtedy, gdy są konieczne w demokratycznym państwie dla jego bezpieczeństwa lub porządku publicznego, bądź dla ochrony środowiska, zdrowia i moralności publicznej, albo wolności i praw innych osób. Ograniczenia te nie mogą naruszać istoty wolności i praw". Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie nie stwierdza, żeby z akt sprawy wynikało, że Rzecznik naruszył zasadę proporcjonalności wyrażoną w art. 31 ust. 3 ustawy zasadniczej, do której odwołuje się art. 8 § 1 k.p.a. – prawidłowo rozumianą. Orzekając zaś w sposób zakreślony przez ustawę, Rzecznik nie mógł naruszyć zasady zaufania do władzy publicznej, a wręcz przeciwnie. Należy jednakże odnieść się w tym miejscu do prezentowanego przez Fundację poglądu, jakoby rozróżnienie przez Rzecznika stopni naruszenia praw pacjenta i uzależnienie od tego wysokości kary naruszało zaufanie do władzy publicznej. Na wstępie należy zauważyć, że art. 68 u.p.p. pozostawia Rzecznikowi prawo do uznaniowego określenia wysokości wymierzanej kary, do kwoty 500.000 zł. Uznaniowość ta ograniczona jest wyłącznie art. 70 u.p.p., zgodnie z którym przy ustalaniu wysokości kary należy uwzględnić w szczególności okres, stopień oraz okoliczności naruszenia przepisów ustawy, a także uprzednie naruszenie przepisów ustawy. Zdaniem Sądu ustalony w toku postępowania stan faktyczny pozwalał Rzecznikowi Praw Pacjenta na zastosowanie przytoczonych przepisów i nałożenie za stwierdzone i nieusunięte naruszenia kary pieniężnej w orzeczonej wysokości. Nakazy nałożone decyzją z dnia [...] października 2016 r. miały doprowadzić do stanu zgodnego z prawem. Celem tej decyzji było bowiem zapewnienie pacjentom należytego poziomu ochrony ich praw przed naruszaniem ze strony podmiotu leczniczego. Naruszenie nakazu zaniechania naruszeń praw pacjentów określonych w decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1 u.p.p., wobec utrzymywania przez skarżącą stanu bezprawnego, wprost obligowało więc Rzecznika Praw Pacjenta do nałożenia kary pieniężnej na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Podstawą faktyczną do nałożenia kary było zatem niepodjęcie działań określonych w decyzji, w terminie w niej określonym. Dodatkowo wskazać należy, że ww. decyzji został nadany rygor natychmiastowej wykonalności, pomimo tego, jak wynika z akt i ustaleń organu (niekwestionowanych przez skarżącą w tym zakresie), skarżąca nie wyeliminowała stwierdzonych nieprawidłowości. Okoliczności te nie budzą wątpliwości Sądu. Skarżąca na mocy decyzji z [...] października 2016 r. została zobowiązana do podjęcia konkretnych działań, których w opisanym zakresie i terminie nie wykonała. Ustalenia Rzecznika w tej kwestii są prawidłowe i wynikają również z pism Fundacji. Od 24 października 2016 r. Fundacja nie podjęła działań niezbędnych do zaniechania stosowania praktyk naruszających prawa pacjentów. W swoim piśmie z dnia 27 listopada 2017 r. poinformowała o tym, ilu lekarzy zatrudnia oraz w jakim czasie wykonują oni swoje obowiązki, ale wynika z tego, że w dalszym ciągu istnieje stan naruszenia prawa. Słusznie też Rzecznik ustalił, że zmiana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą polegającą na wykreśleniu Zakładu O.i w jego miejsce wpisanie Zakładu P., nie stanowi o zaniechaniu stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów i jest to zgodne ze stanowiskiem NSA, zaprezentowanym w ww. wyroku z dnia 14 listopada 2017 r. W sposób zgodny z wymogami art. 107 § 3 k.p.a. w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. i art. 70 u.p.p. Rzecznik wyjaśnił sposób, w jaki wyliczył wysokość nakładanej kary pieniężnej, wskazując, że "Ustalenie wysokości kary pieniężnej w przedmiotowej sprawie miało charakter kilkuetapowy, co spowodowane było zaistnieniem w postępowaniu okoliczności mających wpływ na jej wysokość. Ustalając wymiar kary pieniężnej w pierwszej kolejności Rzecznik Praw Pacjenta dokonał oceny niepodjętych działań wskazanych w decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1 ustawy w wyniku określeniu stopnia naruszenia przepisów ustawy i na tej podstawie ustalił kwotę bazowa, stanowiącą podstawę do dalszych ustaleń wysokości kary, a następnie - w oparciu o zaistniałe w sprawie okoliczności mające wpływ na wysokość kary - dokonał gradacji ustalonej kwoty bazowej". Organ wyjaśnił - w sposób podzielany przez tut. Sąd - w uzasadnieniu kwestionowanej decyzji, że naruszenie prawa do świadczeń zdrowotnych w postaci niezapewnienia całodobowej opieki lekarskiej w podmiocie leczniczym udzielającym świadczeń zdrowotnych w rodzaju całodobowe i stacjonarne świadczenia inne niż szpitalne, jest naruszeniem bardzo poważnym. Brak opieki lekarskiej powoduje zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjentów. Uzasadniało to w ocenie organu określenie kwoty bazowej w wysokości 50.000 złotych za niepodjęcie ww. działań określonych w decyzji z dnia [...] października 2016 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zwraca uwagę, że kwota ta wynosi zaledwie 10% dopuszczalnej wysokości kary, co przy uwzględnieniu wagi i charakteru naruszenia prawa pacjentów, jak również długotrwałego okresu, w którym skarżąca naruszeń nie usunęła nie jest wysokością wygórowaną. Rzecznik wziął pod uwagę wykazany przez Fundację przychód (dodając do tego określenia słowo: dochód) Fundacji za 2016 r. i ustalił, że przychód Fundacji za rok 2016 wynosił 11.542.401,94 zł. W odniesieniu do zarzutów skarżącej, że organ zamiennie używa określeń dochód i przychód należy wskazać, ze Rzecznik uwzględnił wysokość kosztów uzyskania przychodu i ustalił dochód na 889.319,97 zł. i dlatego odstąpił od podwyższenia kwoty bazowej. Rzecznik wskazał, że stan naruszenia prawa jest długotrwały. Praktyki są stosowane od co najmniej 30 stycznia 2015 r., tj. od przeprowadzenia kontroli przez Wojewodą [...], a więc prawie trzy lata. Dlatego zwiększył kwotę bazową o 50 %, przez co kara wyniosła 75.000 zł. Rzecznik ustalił też jedną okoliczność łagodzącą wpływającą na wymiar nałożonej kary, tj. współpracę z Rzecznikiem w toku postępowania, w szczególności przyczynienie się do szybkiego i sprawnego przeprowadzenia postępowania w przedmiocie nałożenia kary pieniężnej. Fundacja przekazała bowiem kopię deklaracji CIT-8. Składała również w toku postępowania wyjaśnienia, które przyczyniły się do ustalenia aktualnego stanu zatrudnienia lekarzy w prowadzonym przez Fundację podmiocie leczniczym. Tym samym organ zmniejszył kwotę bazową o 20% do 60.000 zł. Rzecznik uwzględnił jednak również i ten fakt, że Fundacja nie zaniechała stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów i potraktował to zasadnie, jako okoliczność obciążającą i zwiększył kwotę bazową o 25%, co ostatecznie spowodowało ustalenie kary w wysokości 75.000 zł. Kara ta jest o wiele niższa od wysokości kary dopuszczalnej w art. 68 u.p.p. Stanowi ok. 0,64 % przychodu osiągniętego przez Fundację w 2016 r. oraz 15 % wysokości możliwej do wymierzenia kary maksymalnej. Wbrew więc stanowisku skarżącej, analiza uzasadnienia decyzji Rzecznika nie pozwala na uznanie, że "w sposób dowolny stosuje on kryteria przyjęte za podstawę wymiaru kary pieniężnej". W ocenie Sądu przedstawiony sposób wyliczenia wysokości kary przez Rzecznika odpowiada więc wymogom art. 70 u.p.p., zaś uzasadnienie decyzji spełnia wymogi art. 107 § 3 k.p.a. tak w zakresie uzasadnienia faktycznego, jak i prawnego. Odnośnie powiązania przez skarżącą zarzutu naruszenia art. 6, 7 i 8 § 1 k.p.a. z art. 2 Konstytucji R.P. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zwraca uwagę, że w pełni zastosowanie ma dokonana we wcześniejszej części uzasadnienia ocena prawna, zgodnie z którą ani z art. 2 Konstytucji, ani z art. 8 § 1 k.p.a. nie wynika tzw. zasada proporcjonalności. Skoro Rzecznik orzeka na podstawie jasnego przepisu prawa (w sentencji decyzji wskazał podstawę orzeczenia), to zarzut naruszenia art. 2 Konstytucji jest nie tylko niezrozumiały, ale i w żadnej mierze nie jest poprawnie uzasadniony w skardze. Należy wyjaśnić, że wyrażona w art. 2 Konstytucji R.P. zasada demokratycznego państwa prawa i zasada sprawiedliwości społecznej polega na tym, że "Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej". Decyzja Rzecznika Praw Pacjenta, nakładająca w trybie art. 68 w zw. z art. 70 i art. 64 ust. 1 oraz 65 u.p.p. karę pieniężną za przesądzone przez sądy administracyjne istnienie naruszenia praw pacjenta, ustalone w decyzji Rzecznika z dnia [...] października 2016 r. w niczym nie godzi w demokratyczny charakter państwa i urzeczywistnianie przez to państwo sprawiedliwości społecznej. W oparciu o poglądy literatury i orzecznictwo (w tym Trybunału Konstytucyjnego) można wywieść wniosek, że klauzula państwa prawnego, wynikająca z art. 2 ustawy zasadniczej, wyrażana jest przede wszystkim przez następujące zasady: zaufania obywatela do państwa, bezpieczeństwa prawnego jednostki, jednoznaczności prawa, zakazu tworzenia uprawnień pozornych, ochronę interesów w toku, nakazu zachowania odpowiedniej vacatio legis, lex retro non agit i ochrony praw słusznie nabytych (por. komentarz do art. 2 w: M. Safjan, L. Bosek (red.), Konstytucja RP. Tom I. Komentarz do art. 1–86, Warszawa 2016). Każda z tych zasad jest w sposób bardzo obszerny omówiona w wielu komentarzach; doprecyzowana w orzecznictwie sądów i Trybunału Konstytucyjnego. Demokratyczny charakter państwa, podniesiony w art. 2 Konstytucji, do rangi zasadniczej związany jest natomiast ściśle z wyrażonymi w art. 4 Konstytucji RP zasadami suwerenności, demokracji przedstawicielskiej i demokracji bezpośredniej. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie podkreśla, że utrwalonym poglądem jest, że: "Zarzut, że kwestionowana norma ustawowa jest sprzeczna z konstytucyjną zasadą państwa prawnego, musi być dowiedziony, a domniemanie konstytucyjności podważone. Niezdefiniowana w konstytucji koncepcja demokratycznego państwa prawnego była przedmiotem wielu wypowiedzi doktryny i orzecznictwa Trybunału Konstytucyjnego. Rozpatrując tę koncepcję na gruncie prawa pozytywnego, stanowiącego zarówno podstawę jak i gwarancję rządów prawa, podkreślić należy, że chodzi tu o tego rodzaju "mechanizmy" (reguły postępowania, instytucje), które pozwalałyby zapewnić jednostce odpowiednią pozycję w społeczności państwowej oraz zabezpieczałyby członków tej społeczności przed arbitralnymi aktami władzy państwowej (...). Ujmując ogólnie, koncepcję państwa prawnego znamionują następujące elementy: podporządkowanie konstytucji stosunków pomiędzy jednostką a państwem, związanie prawem – zgodnie z zasadą legalizmu i praworządności – wszelkich działań państwowych a wreszcie zapewnienie jednostce skutecznej ochrony sądowej przed nadużyciem władzy; także nakaz zachowania odpowiedniej proporcji w razie niezbędności ingerencji prawodawczej" (por. wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 28 maja 1997 r., K 26/96, OTK 1997, Nr 6, poz. 74). Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie podkreśla więc, że jeżeli strona decyduje się powołać zarzut najpoważniejszy – naruszenie wskazywanego przepisu rangi konstytucyjnej - to zarzut taki powinna w sposób bardzo precyzyjny i profesjonalny uzasadnić. Nie jest takim uzasadnieniem w żadnej mierze zarzut rzekomej dowolności organu w wymierzeniu kary, zwłaszcza, jeżeli z ustawy (art. 68 u.p.p.) wynika wprost uznaniowość organu w ustaleniu wysokości kary, ograniczona wyłącznie górnym poziomem takiej kary (500.000 zł.). Nie bardzo też wiadomo, dlaczego decyzja wymierzająca karę 40.000 zł. (a więc w wysokości akceptowanej przez skarżącą) nie naruszałaby zasady demokratycznego państwa prawa, a decyzja określająca wysokość tej kary na 75.000 zł. (czyli w wysokości o 35.000 zł. przewyższającej granicę uznawaną przez skarżącą) zasadę taką ma naruszać. Skarżąca zarzuca Rzecznikowi dowolne ustalenie wysokości kary (pomimo okoliczności wykazywanych w uzasadnieniu decyzji przez organ), ale sama uznawanej przez siebie wysokości kary nie uzasadnia w żaden sposób. Zarzuty skarżącej nie zasługują więc na uznanie. Sąd zaś, niezwiązany zarzutami skargi, nie dopatrzył się naruszenia prawa materialnego lub procesowego, nakazującego uchylenie zaskarżonej decyzji Rzecznika Praw Pacjenta. W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji.