VII SA/Wa 56/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Machlejd, , Sędzia WSA Joanna Gierak-Podsiadły ( spr), Sędzia WSA Maria Tarnowska, Protokolant st. sekr. sąd. Joanna Piątek-Macugowska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 kwietnia 2015 r. sprawy ze skargi Powiatu [...] na rozstrzygnięcie nadzorcze Wojewody [...] z dnia [...] listopada 2014 r. znak [...] w przedmiocie zmiany statutu szpitala skargę oddala Przedmiotem skargi wniesionej przez Powiat G. jest rozstrzygnięcie nadzorcze Wojewody [...] z dnia [...] listopada 2014 r. znak: [...]. Orzeczeniem tym organ, działając na podstawie art. 79 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2013 r., poz. 595, 645 i 1018 oraz z 2014 r. poz. 379), stwierdził nieważność uchwały Nr [...] Rady Powiatu G. z dnia [...] października 2014 r. w sprawie zmiany Statutu Samodzielnego Publicznego Specjalistycznego Szpitala Z. im. [...] w G. Zakwestionowaną uchwałą Rada Powiatu G., działając na podstawie art. 12 pkt 11 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2013 r., poz. 595 ze zm.), art. 42 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 ze zm.) oraz § 28 Statutu Samodzielnego Publicznego Specjalistycznego Szpitala Z. im. [...] nadanego uchwałą Nr [...] Rady Powiatu G. z dnia [...] października 2013 r., w § 1 uchwaliła zmianę w Statucie Samodzielnego Publicznego Specjalistycznego Szpitala Z. im. [...] stanowiącym załącznik do uchwały Nr [...] Rady Powiatu G. z dnia [...] października 2013 r., w sprawie nadania Statutu Samodzielnemu Publicznemu Specjalistycznemu Szpitalowi Z. im. [...] w G., polegającą na dodaniu w § 8 ust. 2 po lit. j), lit. k) oraz lit. l) w brzmieniu: k) usług internetowych konsultacji lekarskich, l) usług telefonicznych konsultacji lekarskich. Dokonując oceny prawnej wskazanej uchwały Wojewoda [...] w rozstrzygnięciu nadzorczym podał, iż zgodnie z at. 42 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r., Nr 277, poz. 1634 ze zm.), lekarz orzeka o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim osobistym jej zbadaniu. W tej sytuacji zmiana dokonana w § 8 ust. 2 Statutu Szpitala, stanowiącego załącznik do uchwały Nr [...] Rady Powiatu G. z dnia [...] października 2013 r. - umożliwiająca udzielanie świadczeń zdrowotnych na odległość - istotnie narusza wskazaną wyżej normę prawną. W związku z powyższym stwierdzenie nieważności uchwały Nr [...] w sprawie zmiany Statutu Szpitala jest w pełni uzasadnione. Jednocześnie organ nadzoru zauważył, że w świetle obecnie kształtującego się orzecznictwa sądów administracyjnych, uchwały dotyczące nadania (bądź zmiany) statutów zakładów opieki zdrowotnej są aktami prawa miejscowego. Stanowisko to NSA wyraził m. in. w wyroku z dnia 13 lipca 2012 r., sygn. akt II OSK 1818/12 i II OSK 1819/12 oraz z dnia 18 września 2012 r. sygn. akt II OSK 1848/12. Powyższe winno być uwzględnione przy nadawaniu statutów zakładów opieki zdrowotnej. W skardze na to rozstrzygnięcie, Powiat G. reprezentowany przez Starostę Powiatu G. (na mocy uchwały Rady Powiatu G. z dnia [...] grudnia 2014 r. nr [...]), wniósł o uchylenie w całości zaskarżonego rozstrzygnięcia nadzorczego. Rozstrzygnięciu organu nadzoru strona skarżąca zarzuciła naruszenie: -art. 42 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, poprzez jego zastosowanie do stanu faktycznego nie objętego dyspozycją tej normy prawnej jak również błędną jego wykładnię polegającą na przyjęciu, że jakakolwiek informacja udzielana przez lekarza pacjentowi mieści się w pojęciu orzekania o stanie zdrowia i wymaga uprzedniego osobistego zbadania tej osoby przez lekarza; -art. 7 i art. 77 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego w zw. z art. 79 ust. 5 ustawy o samorządzie powiatowym, poprzez zaniechanie przez organ nadzoru podjęcia czynności procesowych zmierzających do zebrania pełnego materiału dowodowego w postaci zapoznania się z treścią uzasadnienia do uchwały Nr [...] i w konsekwencji nie rozpatrzenie całości materiału dowodowego – co miało istotny wpływ na wynik sprawy; -art. 8, 9 i art. 10 Kodeksu w zw. z art. 79 ust. 5 ustawy o samorządzie powiatowym, poprzez wydanie zaskarżonego rozstrzygnięcia nadzorczego w terminie uniemożliwiającym skarżącej złożenie wyjaśnień, wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zapewnienie skarżącej czynnego udziału w postępowaniu, co miało istotny wpływ na wynik sprawy. W uzasadnieniu skargi tak podniesione zarzuty, zostały rozwinięte. I tak w kontekście art. 42 ustawy o zawodzie lekarza strona skarżąca wskazała, że dokonana zakwestionowaną uchwałą zmiana Statutu Szpitala polegała na rozszerzeniu jego działalności o usługi polegające na internetowych oraz telefonicznych konsultacjach lekarskich, a wyłącznym celem tej zmiany było umożliwienie osobom zainteresowanym uzyskania informacji od lekarza w sytuacji, gdy bezpośrednia wizyta u lekarza nie byłaby bezwzględnie konieczna. W żadnym wypadku celem wprowadzonej zmiany nie był zamiar udzielania telefonicznych lub internetowych porad lekarskich w rozumieniu art. 42 ustawy o zawodzie lekarza, rozumianych jako "orzekanie o stanie zdrowia", co jednoznacznie wynika z uzasadnienia uchwały. W uzasadnieniu tym szczegółowo i precyzyjnie wskazano na czym mają polegać telefoniczne i internetowe konsultacje lekarskie. Taki szczegółowy opis działań, które mogą być realizowane w ramach konsultacji, miało właśnie na celu uniemożliwienie utożsamiania konsultacji z orzekaniem przez lekarza o stanie zdrowia w rozumieniu przywołanego art. 42. Strona skarżąca wskazała przy tym, że organ zarzucając sprzeczność uchwały Rady Powiatu G. z tym przepisem, interpretuje z niego, że każdy kontakt lekarza z osobą zainteresowaną uzyskaniem informacji ogólnych dotyczących stanu zdrowia, czy nawet właściwego pokierowania osoby w celu wykonania niezbędnej diagnostyki – musi być poprzedzony osobistym dokonaniem przez tego lekarza badania takiej osoby. Zdaniem strony skarżącej stanowisko takie jest całkowicie nieuprawnione. Treść art. 42 ustawy o zawodzie lekarza skłania raczej do uznania, że warunek osobistego badania jest niezbędny jedynie w przypadku "orzekania" w sensie formalnym o stanie zdrowia tzn. wówczas, gdy lekarz po badaniu wydaje stosowne zaświadczenie. Nadto, strona skarżąca podkreśliła, iż przewidywane usługi nie stanowią porady lekarskiej, zdefiniowanej w zarządzeniu Nr 69/2013/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 27 listopada 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna. Podniosła również, że wskazane w uzasadnieniu do uchwały usługi wykonywane w ramach zawodu lekarza, są powszechnie świadczone właśnie w drodze elektronicznej, czy telefonicznej, nawet wideokonferencji, przez publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, w tym coraz częściej wprowadzane są do szpitali jako tzw. usługa – "epacjent" lub "elekarz". Wykonywanie tego typu usług jest poprzedzone pouczeniem – zastrzeżeniem, iż nie stanowią one porady lekarskiej, ani świadczenia zdrowotnego oraz działalności leczniczej w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej. W konsekwencji strona skarżąca wywiodła, iż użyte w zakwestionowanej uchwale sformułowania "konsultacji lekarskich", nie stanowią działalności leczniczej, świadczeń zdrowotnych, ani udzielania porady lekarskiej w ustawowym, prawnym rozumieniu tych pojęć. W dalszej części uzasadnienia skargi strona skarżąca rozwinęła podniesione na wstępie zarzuty natury procesowej. Do skargi załączyła m. in. uzasadnienie do zakwestionowanej w sprawie uchwały. W odpowiedzi na skargę Wojewoda [...] wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko w sprawie i szeroko odnosząc się do zarzutów skargi, przedstawiając przy tym dodatkowe argumenty mające wskazywać na prawidłowość zapadłego rozstrzygnięcia nadzorczego. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Skarga okazała się niezasadna. Sąd nie podzielił zarzutów w niej podniesionych, a jednocześnie uznał, iż zaskarżone rozstrzygnięcie nadzorcze prawa nie narusza. Sąd kontrolował w niniejszej sprawie rozstrzygnięcie nadzorcze Wojewody [...] z dnia [...] listopada 2014 r. znak: [...], kwestionujące uchwałę Nr [...] Rady Powiatu G. z dnia [...] października 2014 r. w sprawie zmiany Statutu Samodzielnego Publicznego Specjalistycznego Szpitala Z. im. [...] w G. Organ nadzoru wydał to orzeczenie uznając, iż wymieniona uchwała narusza art. 42 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r., Nr 277, poz. 1634 ze zm.). Zastosował więc art. 79 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2013 r., poz. 595ze zm.), w myśl którego uchwała organu powiatu sprzeczna z prawem jest nieważna. O nieważności uchwały w całości lub w części orzeka organ nadzoru w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia jej doręczenia organowi nadzoru. Stosując się do tej regulacji prawnej, z zachowaniem terminu w nim przewidzianego, organ stwierdził nieważność wskazanej uchwały, przyjmując przy tym, że zmiana Statutu Szpitala umożliwiająca udzielanie świadczeń zdrowotnych na odległość (albowiem internetowo lub telefonicznie), jest sprzeczna z art. 42 ustawy o zwodzie lekarza, który stanowi, że lekarz orzeka o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim osobistym jej zbadaniu. Stanowisko organu nadzoru zawarte w ww. rozstrzygnięciu, w pełni w ocenie Sądu zasługuje na akceptację. Zakwestionowana uchwała Rady Powiatu G. wprowadziła zmiany w Statucie Samodzielnego Publicznego Specjalistycznego Szpitala Z. im. [...] w G. polegające w istocie na rozszerzeniu działalności tego Szpitala o dodatkowe usługi: internetowe konsultacje lekarskie oraz telefoniczne konsultacje lekarskie. Badając zgodność tej uchwały z przepisami prawa, należało wyjaśnić charakter prawny pojęcia "konsultacje lekarskie". Pojęcie to nie zostało wprost przez ustawodawcę zdefiniowane, stąd konieczne było dokonanie analizy poszczególnych zapisów tak ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013, poz. 217 ze zm.), jak i (z uwagi na sporną materię) ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. I tak, wskazane ustawy posługują się pojęciem świadczenia zdrowotnego. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy o działalności leczniczej pojęcie to oznacza działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Natomiast art. 2 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty stanowi, że wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich. Z analizy powyższych przepisów wynika, iż pojęcie świadczenia zdrowotnego nie zostało zdefiniowane poprzez katalog usług zamkniętych i mieścić się będą w nim także te usług, które nie zostały wprost przez ustawodawcę wskazane a służą w szczególności zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. W pojęciu tym będą więc mieścić się także konsultacje lekarskie, czy inaczej - porady lekarskie, albowiem pojęciom tym można przypisać podobne znaczenie, a dodać należy, iż te ostatnie wymienia ustawodawca jako przykład świadczenia zdrowotnego w ww. art. 2 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zatem, nie sposób wobec wskazanych przepisów przyjąć, iż konsultacje lekarskie nie stanowią świadczenia zdrowotnego. W konsekwencji, nie sposób też uznać, aby ta forma udzielania świadczeń zdrowotnych mogła mieć miejsce na odległość w sytuacji, gdy może zakończyć się orzeczeniem co do stanu zdrowia określonej osoby. To zaś jest -co do zasady- możliwe jedynie po uprzednim, osobisty zbadaniu tej osoby (v. art. 42 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza). Tym samym wprowadzenie tego rodzaju usług (w sposób określony w spornej uchwale, nie zawężony i nie doprecyzowany w treści samej uchwały) prawidłowo zostało uznane przez organ nadzoru za sprzeczne z prawem. Dlatego też Sąd nie podzielił zarzutu skargi dotyczącego naruszenia art. 42 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przy czym Sąd zgadza się ze stroną skarżącą, że wskazany przepis dotyczy jedynie "orzekania o stanie zdrowia", a nie każda informacja udzielana przez lekarza mieści się w tym pojęciu i wymaga uprzedniego osobistego zbadania konkretnej osoby przez lekarza. Niemniej z treści zakwestionowanej uchwały nie wynika, aby charakter informacji udzielanych przez lekarza w wyniku konsultacji przeprowadzanych na odległość, nie miał stanowić o "orzekaniu o stanie zdrowia". Dodać w tym miejscu trzeba, iż stanowisko co do wadliwości zakwestionowanej uchwały jedynie wzmacnia analiza uzasadnienia tej uchwały wskazująca, iż celem uruchomienia wprowadzonych rozwiązań było umożliwienie osobom zainteresowanym uzyskania (za niewielką odpłatnością) konsultacji lekarskich w sytuacji, gdy udzielenie bezpośredniej porady lekarskiej nie jest bezwzględnie konieczne. Jednocześnie z uzasadnienia tej uchwały wynika, iż konsultacje miały być udzielane w kwestiach zdrowotnych, przez wyznaczonego lekarza, a usługa internetowa miała umożliwić przesłanie przez osobę zainteresowaną wyników badań celem ich interpretacji przez lekarza. Choć w uzasadnieniu tym wskazano także na czynienie odpowiednich zastrzeżeń co do charakteru konsultacji i ich zakresu (w tym ograniczeń), nie sposób przyjąć, że nie stanowią one formy świadczenia zdrowotnego i nie mogą zakończyć się orzeczeniem o stanie zdrowia. Lekarz po przedstawieniu objawów choroby i przesłaniu za pośrednictwem internetu badań, miałby bowiem postawić diagnozę. Z treści zakwestionowanej uchwały nie wynika bowiem, aby miał ograniczyć się jedynie do wskazania ogólnych informacji, typu – do jakiego lekarza się udać. Wątpliwości dotyczą również tego, kto miałby dokonywać oceny, czy udzielenie bezpośredniej porady jest czy nie w danej sytuacji konieczne oraz kto ponosiłby odpowiedzialność za ewentualną błędną ocenę telefonicznego przekazu w tej kwestii skoro nie jest to świadczenie zdrowotne, a jedynie jak twierdzi strona skarżąca informacja. Pogląd podniesiony w tym zakresie przez organ w odpowiedzi na skargę Sąd w pełni również bowiem podziela. Reasumując, Sąd zgadza się z organem nadzoru, iż zakwestionowana uchwała, choć może i miała służyć uproszczeniu pewnych procedur, a w efekcie spowodować szybszy kontakt pacjenta z lekarzem, to jednak nie może w takim kształcie w jakim została uchwalona się ostać, a to z uwagi na sprzeczność z przepisem prawa. Dlatego też, kierując się powyższym, Sąd uznał skargę za nieuzasadnioną i nie podzielił zarzutów w niej podniesionych, w tym również tych o charakterze procesowym. Biorąc pod uwagę specyfikę tego postępowania prowadzonego przez organ nadzoru, którego rozstrzygnięcie nie ma charakteru merytorycznego, Sąd nie zgodził się ze skarżącą, aby w postępowaniu tym znajdowały zastosowanie przepisy Kodeksu regulujące postępowanie dowodowe. Nie ma tu też ani potrzeby, ani miejsca na prowadzenie takiego postępowania, jak ma to miejsce w postępowaniu, którego celem jest załatwienie indywidulanej sprawy i wydanie decyzji administracyjnej. Stąd zarzuty skargi wskazujące na brak właściwego postępowania dowodowego już tylko z tej przyczyny Sąd uznał za całkowicie chybione. Sąd nie podzielił także zarzutu naruszenia art. 10 § 1 k.p.a., tak z uwagi na specyfikę niniejszego postępowania zakończonego rozstrzygnięciem nadzorczym, jak i z uwagi na to, że zgodnie z jednolitym w tym zakresie orzecznictwem nie każde naruszenie art. 10 § 1 k.p.a. skutkuje uwzględnieniem skargi. Zarzut naruszenia ww. przepisu poprzez niezawiadomienie strony o zebraniu materiału dowodowego i możliwości składania wniosków może odnieść skutek tylko wówczas, gdy stawiająca go strona wykaże, że zarzucane uchybienie uniemożliwiło jej dokonanie konkretnych czynności procesowych. Do strony stawiającej zarzut należy więc wykazanie istnienia związku przyczynowego pomiędzy naruszeniem przepisów postępowania a wynikiem sprawy, a tego strona skarżąca stawiając zarzut nie uczyniła. Z tych przyczyn, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, działając na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.) orzekł jak w sentencji.