III SA/Wr 402/25

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Jankowska - Szostak, Sędziowie Sędzia WSA Sędzia WSA Barbara Ciołek (sprawozdawca), Anna Kuczyńska – Szczytkowska, Protokolant Z-ca Kierownika Sekretariatu Wydziału III Monika Tarasiewicz, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 12 marca 2026 r. sprawy ze skargi J.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 sierpnia 2025 r. nr 9122/2025/DT w przedmiocie zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w innym państwie członkowskim UE uchyla zaskarżoną decyzję. UZASDNIENIE Przedmiotem skargi J. K. (dalej: strona, skarżący) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 20 sierpnia 2025 r. nr NFZ01-DZP.4744.322-IM.2025 wydana na podstawie art. 42d ust. 1 oraz art. 42b ust. 1 w zw. z art. 42c ust. 13 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2025 r., poz. 1461 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2025 r., poz. 1691 ze zm., dalej: k.p.a.) ustalająca kwotę należnego zwrotu poniesionych przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 28 marca 2025 r. - 29 marca 2029 r. w innym państwie członkowskim UE - N. w wysokości 4.114,24 zł. Z akt sprawy wynika, że strona wnioskiem z dnia 11 kwietnia 2025 r. uzupełnionym kolejnymi pismami zwróciła się do NFZ Dolnośląski Oddział Wojewódzki (dalej NFZ DOW) o zwrot kosztów leczenia, któremu poddała się na terenie N. w K. w zakresie [...]. Do wniosku dołączyła strona dokumenty wskazane w art. 42d ust. 5 ustawy o świadczeniach, w tym oryginał faktury nr [...] z dnia 2025-04-01 na kwotę 1499,51 EUR oraz oryginał faktury nr [...] z dnia 2025-03-24 na kwotę 500,00 EUR. W toku postępowania do wniosku dołączone zostało również pismo ze Szpitala S., w którym wskazano, że z uwagi na ograniczony dostęp do bloku operacyjnego (brak lekarzy anestezjologów) i wydłużające się terminy dla pacjentów oczekujących od listopada 2024 r. nie ma możliwości uzgodnienia dodatkowego terminu na zabieg planowy do końca marca 2025 r. Jak ustalił organ stronie w dniu 22 lutego 2025 r. w trybie nagłym na terenie N. zostało udzielone świadczenie medyczne polegające na [...]. Strona z uwagi na odmowę realizacji ww. zalecanego świadczenia medycznego w Szpitalu w W., ponownie zwróciła się do kliniki w N., gdzie udzielono jej świadczenia medycznego (w dniach 28-29 marca 2025 r.) objętego wnioskiem. Po wystąpieniu przez NFZ DOW do Szpitala S., do akt zostało włączone pismo z ww. Szpitala, w którym potwierdzono brak możliwości wykonania stronie świadczenia medycznego w terminie odpowiednim do jej stanu zdrowia, tj. w marcu 2025 r. Na podstawie analizy wszystkich zebranych dokumentów, w tym na podstawie załączonej dokumentacji medycznej organ ustalił, że świadczenie objęte rozstrzygnięciem zostało zidentyfikowane oraz scharakteryzowane rozpoznaniem: [...], opisanym procedurą: [...] - zabieg wykonany techniką [...]. Wskazał organ, że opisane w rachunku strony świadczenie spełnia warunki zawarte w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach: "Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym (...)". Dalej organ wyjaśnił, że zgodnie z art. 42b ust. 9 ustawy o świadczeniach "w przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez Prezesa Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG (...)". Załącznik do rozporządzenia zawierający wykaz świadczeń, które wymagają uprzedniej zgody w punkcie 1 zawiera zapis, że uprzednia zgoda Prezesa NFZ dotyczy świadczenia opieki zdrowotnej wymagającego pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń. Następnie stwierdził organ, że oceniając sprawę należy uwzględnić opinię Ministerstwa Zdrowia oraz wyrok WSA we Wrocławiu z dnia 9 marca 2023 r., sygn. III SA/Wr 467/21. Wyjaśnił organ, że w posiadanej przez NFZ opinii Ministerstwa Zdrowia z dnia 2016-03-25 znajduje się zapis, że "wydaje się, że odstąpienie od egzekwowania warunku uprzedniej zgody mogłoby być uzasadnione wówczas, gdyby polski świadczeniodawca udzielający świadczeń w odpowiednim zakresie odmówił przyjęcia pacjenta, albo stwierdził niemożność podjęcia natychmiastowego leczenia w terminie odpowiednim do stanu pacjenta. W takiej sytuacji można by bowiem uznać za spełnione przesłanki do wydania uprzedniej zgody, przy jednoczesnej niemożności dopełnienia odpowiednich procedur administracyjnych, ze względu na pilność leczenia". Z kolei w ww. wyroku Sąd wskazał, że "jak wynika z ww. wyroków TSUE (wyrok C-777/18 pkt 46-48, C- 538/19 pkt 37-39, C-) Trybunał określił już dwie sytuacje, w których ubezpieczony, nawet w braku zgody należycie wydanej przed rozpoczęciem w państwie członkowskim miejsca pobytu leczenia planowanego, jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie przez tę instytucję, w razie gdyby ubezpieczony dysponował taką zgodą. Stwierdził organ, że w związku z zapisami stanowiska Ministerstwa Zdrowia oraz mając na uwadze wyrok Sądu należy uznać, że w sprawie został spełniony warunek w zakresie dysponowania zgodą na przeprowadzone świadczenie. Jednocześnie powołał organ art. 42c ust. 12 i 13 ustawy o świadczeniach, które przewidują, że zwrotu kosztów dokonuje się w walucie polskiej i "zwrot kosztów nie może przekroczyć kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia", o których mowa w art. 42b ust.1 (...). Wskazał organ, że strona poniosła koszty udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 8362,25 PLN, ale w oparciu o obowiązujące w kraju stawki, należy ustalić następujący limit kwoty zwrotu: 1. [...], obszar cennika - JGP – szpitalne; kod zakresu świadczeń - 03.4640.030.02; nazwa zakresu świadczeń - [...] – hospitalizacja; kod produktu jednostkowego - [...]; nazwa produktu jednostkowego - [...]; cena za punkt - 1,8400 PLN; tryb hospitalizacji - hospitalizacja zwykła; sposób finansowania hospitalizacji zwykłych i planowanych trwających poniżej 3 dni – taryfa schodkowa; wartość punktowa hospitalizacji trwającej 1 dzień - 2236,0000;składowa kwoty zwrotu - hospitalizacja trwająca 1 dzień - 4114,24 PLN (1,8400 PLN x 2236,0000); kwota przysługującego zwrotu – 4114,24 PLN W skardze do Sądu strona wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i zasądzenie zwrotu pełnych kosztów leczenia poniesionych w N. w wysokości 1999,51 EUR. W uzasadnieniu skargi strona wskazała, że w lutym 2025 r. doznała [...], w wyniku którego w N. udzielono jej nagłej pomocy poprzez założenie [...]. Leczenie to zostało rozliczone przez NFZ jako nagły przypadek i nie jest przedmiotem niniejszej skargi. W dniach 28-29 marca 2025 r. w tym samym szpitalu przeprowadzono zabieg [...]. Za leczenie wystawiono faktury na łączną kwotę 1999,51 EUR, które strona opłaciła osobiście. Wyjaśnił skarżący, że chciał ten zabieg wykonać w Polsce, jednak w szpitalu w W. poinformowano stronę, że nie jest to możliwe w odpowiednim terminie z powodu braku anestezjologów i wielomiesięcznych kolejek. Ze względu na ryzyko poważnych powikłań [...] skarżący zmuszony był wykonać zabieg w N. Zdaniem strony leczenie było więc kontynuacją nagłego przypadku, a nie planową procedurą z wyboru. Natomiast NFZ zwrócił stronie jedynie 4114,24 zł, ograniczając refundację do krajowych taryf, mimo że faktyczny koszt leczenia wyniósł 1999,51 EUR. Powołał się skarżący na wyrok orzecznictwo TSUE (m.in. C-777/18, C-538/19), z którego wynika, że pacjent, który nie ma realnej możliwości uzyskania świadczenia w kraju w odpowiednim terminie, ma prawo do zwrotu faktycznie poniesionych kosztów leczenia za granicą. A w aktach NFZ znajduje się również pismo ze Szpitala S. w W. z dnia 03.03.2025 r., w którym jednoznacznie potwierdzono brak możliwości wykonania zabiegu w Polsce do końca marca 2025 r. Dokument ten dodatkowo potwierdza, że kontynuacja leczenia w N. była jedynym realnym rozwiązaniem. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko. Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył co następuje: Skarga podlegała uwzględnieniu. Spór w sprawie dotyczy zasadności ograniczenia zwrotu kosztów udzielonych stronie świadczeń opieki zdrowotnej na terenie N. do wysokości ustalonej zgodnie z art. 42c ust. 12 i 13 ustawy o świadczeniach. Zaskarżoną decyzją organ ustalił stronie kwotę należnego zwrotu poniesionych przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 2025-03-28 i 2025-03-29 w innym państwie członkowskim UE – N. w wysokości 4114,24 PLN. Stwierdził organ, że świadczenie medyczne udzielone stronie zostało zrealizowane w ramach hospitalizacji trwającej od 28-29.03.2025 r., tym samym zastosowanie znajduje art. 42d ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach w zw. z pkt 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Zgodnie z pkt 1 załącznika do rozporządzenia MZ uprzednia zgoda Prezesa NFZ dotyczy świadczenia opieki zdrowotnej wymagającego pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń. Uznał organ mając na uwadze okoliczności faktyczne sprawy (pilność świadczenia ze względu na stan zdrowia oraz odmowę wykonania świadczenia przez Szpital w W.), że pomimo tego że strona o taką zgodę nie występowała, to z uwagi na opinię Ministerstwa Zdrowia oraz wyrok WSA we Wrocławiu III SA/Wr 467/21 należy uznać warunek w zakresie dysponowania zgodą za spełniony. Ustalił organ zwrot kosztów w oparciu o obowiązujące w kraju stawki i zgodnie z limitem wynikającym z art. 42c ust. 12 i 13 ustawy o świadczeniach. Strona kwestionuje zasadność zwrotu kosztów we wskazanej wysokości i domaga się zwrotu kosztów rzeczywiście poniesionych, powołuje się przy tym na wyroki TSUE. Oceniając legalność zaskarżonej decyzji Sąd stwierdził, że narusza ona prawo w stopniu skutkującym koniecznością jej uchylenia. W ocenie Sądu w sprawie nie zostały dochowane zasady obowiązujące w zakresie rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej. Przypomnieć należy, że przedmiot sprawy wchodzi w zakres stosowania prawa Unii. Dalej wskazać trzeba, że zgodnie z art. 42a ustawy oświadczeniach, Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju: 1) na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b; 2) zgodnie z przepisami o koordynacji; 3) na podstawie decyzji Prezesa Funduszu, o których mowa w art. 42i ust. 2 i 9 oraz art. 42j ust. 1 i 2. Przy rozpoznawaniu wniosku o zwrot kosztów świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej należy mieć na uwadze relacje pomiędzy dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.U.UE.L.2011.88.45, dalej: dyrektywa 2011/24) (wdrożoną przez przepisy ustawy o świadczeniach) oraz przepisami o koordynacji - rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1, dalej rozporządzenie nr 883/2004). Należy podkreślić, że motyw 30 dyrektywy przewiduje, że w trosce o zachowanie spójności zastosowanie ma albo ta dyrektywa, albo rozporządzenia Unii w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, wśród których znajduje się rozporządzenie nr 883/2004. Ponadto, jak uściślono w motywie 31 dyrektywy 2011/24, w przypadku gdy pacjent jest uprawniony do świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej zarówno zgodnie z tą dyrektywą, jak i z rozporządzeniem nr 883/2004, a zastosowanie tego rozporządzenia jest korzystniejsze dla pacjenta, państwo członkowskie ubezpieczenia powinno zwrócić na to pacjentowi uwagę. A zatem kwestia możliwości zastosowania do danej sytuacji faktycznej rozporządzenia nr 883/2004 albo dyrektywy 2011/24 zależy od wyboru ubezpieczonego i od spoczywającego na państwie członkowskim ubezpieczenia obowiązku doradzania pacjentowi w kwestii tego wyboru. W niniejszej sprawie wskazane wyżej zasady nie zostały dochowane. Z akt sprawy nie wynika przede wszystkim, aby organ poinformował stronę o możliwych w jej sytuacji warunkach dochodzenia zwrotu kosztów leczenia. Ponadto w decyzji wyrażone zostało stanowisko, które jest niespójne z podjętym rozstrzygnięciem. Mianowicie z uzasadnienia zaskarżonej decyzji wynika, że organ dokonał zwrotu kosztów leczenia na podstawie przepisów krajowych – art. 42d ust. 1, art. 42b ust. 1 w zw. z art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach (takie są powołane w decyzji), a jednocześnie organ uznając, że okoliczności sprawy uzasadniają przyjęcie, że został spełniony warunek w zakresie dysponowania zgodą na przeprowadzone świadczenie powołuje się obok opinii Ministerstwa Zdrowia na stanowisko zawarte w wyroku WSA we Wrocławiu z dnia 9 marca 2023 r., sygn. akt III SA/Wr 467/21. W decyzji zacytowano za wyrokiem, że "jak wynika z ww. wyroków TSUE (wyrok C-777/18 pkt 46-48, C- 538/19 pkt 37-39, C-) Trybunał określił już dwie sytuacje, w których ubezpieczony, nawet w braku zgody należycie wydanej przed rozpoczęciem w państwie członkowskim miejsca pobytu leczenia planowanego, jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie przez tę instytucję, w razie gdyby ubezpieczony dysponował taką zgodą. (...) Ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta przez tę instytucję w zwykłym trybie, w razie gdyby ten ubezpieczony dysponował taką zgodą, jeżeli ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym nie był on w stanie wystąpić o udzielenie wskazanej zgody lub nie mógł czekać na odpowiedź właściwej instytucji dotyczącą złożonego wniosku o udzielenie zgody. Trybunał orzekł w tym względzie, że poprzez uregulowanie wykluczające w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania zgody odmawia się ubezpieczonemu pokrycia kosztów takich świadczeń, choćby nawet przesłanki w tym zakresie były poza tym spełnione. Uregulowanie takie, które nie może zostać uzasadnione nadrzędnymi przesłankami interesu ogólnego, a w każdym razie nie spełnia wymogu proporcjonalności, stanowi w konsekwencji nieuzasadnione ograniczenie w swobodnym świadczeniu usług (zob. analogicznie w odniesieniu do art. 49 WE i rozporządzenia nr 1408/71 wyrok Ełczinow, pkt 45-47, 51, 75). Zauważa Sąd, że powołany przez organ wyrok WSA odwołujący się do stanowiska TSUE dotyczy możliwości zastosowania art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 w sytuacji braku zgody o jakiej stanowi art. 20 ust. 2 rozporządzenia. Zgodnie z art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 ust. 1. O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji. A ust. 2. stanowi, że Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. W ustawie o świadczeniach kwestia zgody, o jakiej mowa w art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 unormowana jest w art. 42i. W ocenie Sądu decyzja wydana w sprawie nie została poprzedzona właściwym postępowaniem, gwarantującym stronie dochowanie jej praw procesowych (w tym art. 7, art. 77, art. 80 k.p.a.), a uzasadnienie decyzji nie spełnia wymogów z art. 107 § 1 pkt 6 i § 3 k.p.a. i ww. standardów unijnych. Jak już powiedziano z przepisów – motyw 30, motyw 31, motyw 46 i art. 8 ust. 3 dyrektywy 2011/24/UE wynika, że pacjent winien mieć zapewnioną możliwość wyboru czy korzysta z warunków przewidzianych w dyrektywie czy w rozporządzeniu nr 883/2004. Ponadto, jak Sąd zauważył uzasadnienie decyzji jest niejasne, co do podstawy rozstrzygnięcia. Zaznaczyć również trzeba, że skarga strony wskazuje na dochodzenie zwrotu kosztów leczenia na podstawie rozporządzenia nr 883/2004. Dodatkowo Sąd podkreśla, że przy rozpoznawaniu wniosku strony niezbędne jest uwzględnienie orzecznictwa TSUE, ale nie tylko powołanego w uzasadnieniu decyzji wyroku Trybunału (czwarta izba) z dnia 23 września 2020 r. w sprawie C-777/18 w postępowaniu: WO przeciwko Vas Megyei Kormányhivatal, ECLI:EU:C:2020:74; i wyroku Trybunału (czwarta izba) z dnia 6 października 2021r. w sprawie C-538/19 w postępowaniu TS, UT, VU przeciwko Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, ECLI:EU:C:2021:809. Organ winien również uwzględnić wyrok TSUE z dnia 4 września 2025 r. w sprawie C-489/23 AF przeciwko Guvernul României, Ministerul Sănătăţii, Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș, ECLI:EU:C:2025:651, w którym Trybunał wskazał, że Artykuł 20 ust. 1 i 2 rozporządzenia (WE) nr 883/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w świetle art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób, że: nie stoi on na przeszkodzie uregulowaniom krajowym, zgodnie z którymi w przypadku gdy ubezpieczonemu odmówiono, w uzasadniony sposób, wcześniejszej zgody wymaganej w celu skorzystania z określonych świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej, kwota zwrotu kosztów tej opieki zapewniana przez państwo członkowskie ubezpieczenia jest ograniczona do kwoty przewidzianej w systemie ubezpieczenia zdrowotnego tego państwa, wskutek zastosowania w tym celu metody obliczania, która znacząco ogranicza kwotę tego zwrotu w stosunku do kosztów faktycznie poniesionych przez tę osobę w państwie członkowskim, w którym tej opieki zdrowotnej udzielono, pod warunkiem że mechanizm obliczania wspomnianej kwoty opiera się na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i przejrzystych kryteriach. Jeżeli jednak ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością pilnego uzyskania świadczeń w placówce szpitalnej osoba ta nie mogła wystąpić o udzielenie takiej zgody lub nie mogła czekać na decyzję właściwej instytucji w przedmiocie złożonego wniosku o udzielenie zgody, jest ona uprawniona do uzyskania zwrotu od instytucji właściwej kwoty odpowiadającej kwocie, która normalnie zostałaby refundowana przez tę instytucję, gdyby ta osoba uzyskała taką zgodę. (podkreśl. Sądu) W ponownie prowadzonym postępowaniu organ zobligowany będzie zapewnić stronie rozpoznanie jej wniosku z dochowaniem wskazywanych przez Sąd zasad unijnych i krajowych oraz z uwzględnieniem orzecznictwa TSUE. Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2026 r. poz. 143, ze zm., dalej: p.p.s.a.), Sąd uchylił zaskarżoną decyzję.