IV SA/Wr 688/11

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Mirosława Rozbicka-Ostrowska Sędziowie Sędzia NSA Tadeusz Kuczyński (spr.) Sędzia WSA Alojzy Wyszkowski Protokolant Krzysztof Caliński po rozpoznaniu w Wydziale IV na rozprawie w dniu 11 stycznia 2012 r. sprawy ze skargi I.Z. na decyzję D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia [...] nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej oddala skargę. Decyzją z dnia [...] nr [...] D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W., działając na podstawie art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r. nr 122, poz. 851 ze zm.), art. 2351 i art. 2352 k.p. oraz § 8 ust. 1 i 4 w związku z § 11 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. nr 105, poz. 869); dalej: rozporządzenie, jak również art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania I. Z. od decyzji Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w J. G. z dnia [...] nr [...] w sprawie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1), kwestionowaną decyzję utrzymał w mocy. Uzasadniając swoje stanowisko, na wstępie, organ odwoławczy szczegółowo opisał przebieg zatrudnienia strony. I.Z. była zatrudniona: - od dnia [...] do dnia [...] jako salowa w Zespole Opieki Zdrowotnej w L. Ś., - od dnia [...] do dnia [...] jako pomoc laboratoryjna w Punkcie Krwiodawstwa w Samodzielnym Publicznym Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej w L. Ś., Szpital Powiatowy w G.Ś., - od dnia [...] do dnia [...] jako pielęgniarka w Punkcie Krwiodawstwa w Samodzielnym Publicznym Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej w L.Ś., Szpital Powiatowy w G. Ś., - od dnia [...] do dnia [...] jako pielęgniarka i starsza pielęgniarka w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w J.G., Punkt Krwiodawstwa w J. G., - od dnia [...] do dnia [...] jako starsza pielęgniarka w Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w W. w Punkcie Krwiodawstwa w J. G., - od dnia [...] strona przebywa na emeryturze. Dalej podał, iż dnia 29 lutego 2008 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w J. G. na skutek zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej dokonanego przez stronę wszczął postępowanie. Następnie w dniach 19 marca 2008 r., 31 marca 2008 r., 11 kwietnia 2008 r. oraz 16 kwietnia 2008 r. sporządzono karty oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, w których precyzyjnie opisano wszystkie czynności wykonywane przez stronę w trakcie zatrudnienia. W dniu 18 kwietnia 2008 r. z kolei skierowano ją na badania do uprawnionej placówki diagnostyczno-orzeczniczej. Strona była badana w D. Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy we W. Oddział w J. G., który dnia 3 września 2008 r. wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz.20.1). W uzasadnieniu orzeczenia podano: "Praca wykonywana przez p. I. Z. w latach 1972-2001 nie miała charakteru usposabiającego, nawet z wysokim prawdopodobieństwem, do uznania jej za przyczynę obustronnego zespołu cieśni nadgarstka, tj. nie występowała na zajmowanych przez nią stanowiskach pracy monotypia ruchów ze szczególnym obciążeniem stawów nadgarstkowych (zwłaszcza nadmierne prostowanie oraz z określoną częstotliwością powtarzalność ruchów) ani wymuszona pozycja kończyn górnych prowadząca do ucisku, pociągania lub uderzania nerwów pośrodkowych o ściany kanałów nadgarstka. (...) Analiza dokumentacji medycznej (poradnia reumatologiczna, ortopedyczna, lekarz pierwszego kontaktu) z okresu przed zakończeniem pracy zawodowej (2001 r.) wskazuje na intensywne leczenie ww. (częste porady) ambulatoryjne i szpitalne od lat 70-tych, z powodu bólów wielostawowych, dolegliwości kręgosłupowych szczególnie odcinka szyjnego kręgosłupa z promieniowaniem do obu barków, bólów stawów nadgarstkowych (obustronnie!) i śródstopia. Dolegliwości kręgosłupowo - stawowe obok nadciśnienia tętniczego i zespołu depresyjnego były powodem skierowania badanej w 2001 r.(!) na świadczenie ZUS. W roku 2004 ww. poddano operacji uwolnienia nerwu pośrodkowego prawego w Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala w T., obecnie, tj. w roku 2008 w badaniu EMG stwierdza się istnienie ucisku nerwu pośrodkowego lewego, co potwierdzono przeprowadzonymi w trakcie diagnostyki w tut. Ośrodku konsultacjami: ortopedyczną i neurologiczną. Brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej uzasadniamy: 1. charakterem pracy opisanym wyżej nieusposabiającym do rozpoznania u badanej schorzenia wywołanego sposobem wykonywania pracy, 2. obustronnym występowaniem zmian (osoba praworęczna), 3. zaostrzeniem zmian chorobowych po zakończeniu pracy zawodowej, co było wskazaniem do zabiegu operacyjnego na kończynie górnej prawej w 2004 r., 4. zaostrzeniem zmian w kończynie górnej lewej w 2007 r. tj. 6 lat po zakończeniu pracy zawodowej, 5. istnieniem uogólnionych zmian w układzie ruchu o charakterze zwyrodnień i entezopatii." W trybie odwoławczym strona była badana w Instytucie Medycyny Pracy w Ł., który w dniu [...] wydał orzeczenie lekarskie nr [...] o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni nadgarstka (poz. 20.1). W uzasadnieniu orzeczenia wskazano, iż: "Wg wywiadu i dokumentacji badana od lat 70-tych była leczona m.in. w poradni reumatologicznej i ortopedycznej z powodu bólów wielostawowych, dolegliwości bólowych kręgosłupa (szczególnie odcinka szyjnego z promieniowaniem do obu barków), obustronnych bólów stawów nadgarstkowych i śródstopia. (...) Przeprowadzone w trakcie obecnej hospitalizacji pacjentki w Instytucie Medycyny Pracy w Ł. badania wykazały neurofizjologiczne cechy zespołu cieśni w obrębie nadgarstka lewego. Po przeanalizowaniu całości zgromadzonej dokumentacji lekarskiej, przeprowadzonym badaniu lekarskim oraz na podstawie wyników badań pomocniczych nie znaleziono podstaw do uznania etiologii zawodowej rozpoznanego u pacjentki zespołu cieśni nadgarstka lewego oraz operowanego w 2004 roku zespołu cieśni nadgarstka prawego. Analiza czynności zawodowych badanej wykazała, iż w trakcie pracy zawodowej na wymienionych wyżej stanowiskach nie wykonywała ona długotrwale monotypowych czynności, które stwarzałyby możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych. Biorąc pod uwagę powyższe, nie można bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, iż choroba została spowodowana sposobem wykonywania pracy, co jest warunkiem koniecznym do uznania etiologii zawodowej ww. schorzenia. Dodatkowo na charakter samoistny omawianej choroby mogą wskazywać rozpoznane u badanej zaburzenia hormonalne, które są niezależnym czynnikiem ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka. Reasumując, brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni nadgarstka (p.20.1 wykazu chorób zawodowych)." Na podstawie powyższych orzeczeń lekarskich i w oparciu o ocenę narażenia zawodowego Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w J. G. wydał dnia [...] decyzję nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Od powyższej decyzji strona odwołała się. Akta sprawy zostały przekazane do Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W., który w dniu [...] wydał decyzję nr [...] utrzymującą w mocy decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Decyzję tę I. Z. zaskarżyła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu, który wyrokiem z dnia 24 lutego 2010 r., sygn. akt IV SA/Wr 509/09, ją uchylił. Wskazania Sądu zawarte w wyroku dotyczyły w szczególności braku odniesienia się przez organ rozstrzygający sprawę do podnoszonych przez stronę zarzutów, tj. nieprawidłowego dokonania oceny zagrożeń zawodowych na jej stanowisku pracy. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny, po ponownym przeanalizowaniu dokumentacji, dopatrzył się nieprawidłowości w toku postępowania administracyjnego organu I instancji, tj. spostrzegł, iż w treści postanowienia o podjęciu zawieszonego postępowania nie zawarto pouczenia o prawie do złożenia zażalenia oraz nie dopełniono obowiązku zawiadomienia stron postępowania o wniesionym odwołaniu. W związku z powyższym, D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny wydał w dniu [...] decyzję nr [...] uchylającą decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w J. G. z dnia [...] o braku podstaw do stwierdzenia u strony choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1). Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego oraz po wyeliminowaniu uchybień w prowadzonym postępowaniu administracyjnym, w dniu [...] wydał decyzję nr [...] o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Od tej decyzji strona odwołała się. Odwołująca się podniosła, iż istniejące obecnie dolegliwości zdrowotne są ściśle związane z wykonywaną w przeszłości pracą zawodową. Ponadto, zakwestionowała orzeczenia lekarskie wydane przez uprawnione placówki diagnostyczno-orzecznicze oraz wskazała na fakt niewyjaśnienia pozazawodowych przyczyn wystąpienia schorzenia pod postacią zespołu cieśni nadgarstka. Jak dalej wskazał D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny, w rozważanym przypadku wszczęto postępowanie w kierunku stwierdzenia u odwołującej się choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka - poz. 20.1 wg wykazu chorób zawodowych do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r., które w związku z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 19 czerwca 2008 r. utraciło moc. Organ odwoławczy, na podstawie § 11 ust. 1 rozporządzenia stwierdził, że dokonane w toku postępowania czynności pozostają skuteczne - nie odmówił mocy dowodowej orzeczeniom lekarskim, wydanym na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. Poza tym, pojęcie przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka zawarte w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w całości, bez zmian przejął nowy akt prawny z dnia 30 czerwca 2009 r. Następnie organ orzekający podkreślił, że do stwierdzenia choroby zawodowej przez właściwego Państwowego Inspektora Sanitarnego muszą być spełnione łącznie, jak to wynika w art. 235¹ i art. 2352 k.p. oraz § 5 ust. 2 i ust. 3 rozporządzenia, trzy warunki: 1. choroba musi być rozpoznana przez upoważnioną do tego placówkę służby zdrowia i znajdować się w wykazie chorób zawodowych, 2. choroba ta musi być wywołana czynnikami szkodliwymi znajdującymi się w środowisku pracy albo sposobem wykonywania pracy, 4. wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych musi nastąpić w okresie ustalonym w załączniku do rozporządzenia. W przypadku strony wymienione przesłanki nie zostały spełnione. Dwie niezależne placówki diagnostyczno-orzecznicze uprawnione do orzekania w sprawach chorób zawodowych: D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. Oddział w J.G. i Instytut Medycyny Pracy w Ł., były zgodne co do faktu, iż zgodnie rozporządzeniem, brak jest podstaw do rozpoznania u odwołującej się choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1). W powyższych jednostkach medycznych wykonano szereg badań diagnostycznych, wykluczających rozpoznanie choroby zawodowej, a schorzenia, na które cierpi odwołująca się nie są związane ze sposobem wykonywania pracy. Wykonywana przez nią praca nie miała charakteru usposabiającego, nawet z wysokim prawdopodobieństwem, do uznania jej za przyczynę obustronnego zespołu cieśni nadgarstka, tj. nie występowała na zajmowanych stanowiskach pracy monotypia ruchów ze szczególnym obciążeniem stawów nadgarstkowych (nadmierne prostowanie oraz powtarzalność ruchów z określoną częstotliwością) ani wymuszona pozycja kończyn górnych prowadząca do ucisku, pociągania lub uderzania nerwów pośrodkowych o ściany kanałów nadgarstka. Ponadto, analiza dokumentacji medycznej (poradnia reumatologiczna, ortopedyczna, lekarz pierwszego kontaktu) z okresu przed zakończeniem pracy zawodowej (2001 r.) wskazuje na intensywne leczenie (częste porady ambulatoryjne i szpitalne od lat 70- tych) z powodu bólów wielostawowych, dolegliwości kręgosłupowych, szczególnie odcinka szyjnego kręgosłupa z promieniowaniem do obu barków, bólów stawów nadgarstkowych (obustronnie) i śródstopia, tj. czynników pozazawodowych. Dolegliwości kręgosłupowo - stawowe obok nadciśnienia tętniczego i zespołu depresyjnego były powodem skierowania strony w 2001 r. na świadczenie ZUS. Reasumując, organ odwoławczy podkreślił, iż uzasadnienie braku podstaw do rozpoznania u strony choroby zawodowej było następujące: 1. charakter pracy nieusposabiający do rozpoznania schorzenia wywołanego sposobem wykonywania pracy, 2. obustronne występowanie zmian (osoba praworęczna), 3. zaostrzenie zmian chorobowych po zakończeniu pracy zawodowej, co było wskazaniem do zabiegu operacyjnego na kończynie górnej prawej w 2004 r., 4. zaostrzenie zmian w kończynie górnej lewej w 2007 r., tj. 6 lat po zakończeniu pracy zawodowej, 5. istnienie uogólnionych zmian w układzie ruchu o charakterze zwyrodnień i entezopatii. Wyniki badań radiologicznych strony z dnia [...] 1986 r. jednoznacznie obrazują zmiany zwyrodnieniowe kręgów szyjnych, podobnie Karta Informacyjna ze Szpitala Rejonowego w G. Ś. z dnia [...] 1995 r. potwierdza wieloletnie dolegliwości bólowe kręgosłupa, stawów barkowych, kończyny górnej lewej, które świadczą o pozazawodowej etiologii schorzenia. Zatem warunek dotyczący rozpoznania klinicznego choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) nie został spełniony. Należy także podkreślić, że decyzje w sprawach chorób zawodowych wydawane są przez Państwową Inspekcję Sanitarną zgodnie z linią orzeczniczą Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu. W sprawie sygn. akt III SA/Wr 690/06 Sąd stwierdził, że: "(...) bez opinii uprawnionych placówek służby zdrowia, bądź sprzecznie z nimi, organ administracji nie może we własnym zakresie dokonywać rozpoznania choroby zawodowej (...)." Pogląd taki jest utrwalony w orzecznictwie sądów administracyjnych, podziela go także - co do zasady - Naczelny Sąd Administracyjny, który w innej sprawie, sygn. akt II OSK 195/08, wskazał "Jeśli bowiem orzeczenia lekarskie stwierdzały brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, to organy administracji związane były takimi ustaleniami i nie mogły wydać, w oparciu o uznanie administracyjne, decyzji oczekiwanej przez zainteresowanego." Odnosząc się do zarzutu odwołania, dotyczącego powiązania dolegliwości zdrowotnych strony z wykonywaną pracą zawodową, organ orzekający stwierdził, że orzeczenia lekarskie mają charakter opinii biegłego, a organ prowadzący postępowanie jest nimi związany. Nie ma prawa samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia, niż to uczyniły upoważnione jednostki orzecznicze. D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny jest związany ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i nie ma w tym zakresie podstaw do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia odwołującej się kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę ich wydania. Tak więc, rozpoznanie choroby zawodowej może nastąpić jedynie w drodze orzeczenia lekarskiego wydanego przez upoważnioną placówkę diagnostyczno-orzeczniczą w zakresie chorób zawodowych. Oceniając materiał dowodowy zgromadzony w sprawie organ odwoławczy stwierdził, że orzeczenia lekarskie D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. Oddział w J. G. oraz Instytutu Medycyny Pracy w Ł. o braku podstaw do rozpoznania u strony choroby zawodowej są spójne, przekonujące i wszechstronnie uzasadnione. Natomiast w kwestii narażenia zawodowego strony organ orzekający zaznaczył, że w sporządzonych kartach oceny narażenia zawodowego precyzyjnie opisano wszystkie czynności wykonywane w trakcie zatrudnienia, jednakże upoważnione placówki diagnostyczno-orzecznicze w sprawach chorób zawodowych nie potwierdziły zawodowej etiologii schorzenia. Przy czym organ II instancji zaznaczył, iż sam fakt występowania czynników szkodliwych na stanowisku pracy nie jest równoznaczny z wystąpieniem choroby zawodowej u pracownika narażonego na dany czynnik. Do stwierdzenia choroby zawodowej nie jest wystarczające wykazanie ekspozycji zawodowej na czynnik wywołujący chorobę, lecz musi nastąpić również rozpoznanie choroby zawodowej, dokonane przez jednostkę właściwą do rozpoznania chorób zawodowych oraz spełnienie wszelkich kryteriów zawartych w rozporządzeniu. Ponadto podkreślił, że w literaturze fachowej dominuje pogląd, iż największe ryzyko wystąpienia choroby zespołu cieśni nadgarstka występuje o osób, które wykonują ręką więcej niż 50 ruchów na minutę. Praca taka powoduje wielokrotne mikrourazy tkanek miękkich, stawów nadgarstkowych, ścięgien oraz podwyższone w czasie wysiłku ciśnienia w kanale nadgarstka. Czynności zawodowe nasuwające podejrzenie związku choroby z pracą to praca ręczna obciążająca nadgarstek, związana przede wszystkim z powtarzalnością ruchów. Szczególnie niebezpieczna jest praca cechująca się dużą powtarzalnością ruchów w nadgarstku wówczas, gdy czas trwania najkrótszego elementu manualnej operacji wynosi mniej niż 10 sekund, brak jest zmienności ruchów lub, gdy łącznie przerwy w pracy zajmują mniej niż 15% dziennego czasu pracy. Praca wykonywana przez odwołującą się nie kwalifikuje się do prac monotypowych, czynności wykonywane przez stronę obejmują zakres około 63 prac o zbliżonym do siebie, w różnym stopniu, charakterze w ciągu zmiany roboczej - nie były to jednak długotrwałe monotypowe czynności, które stwarzałyby możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych. Według metody oceny obciążenia układu mięśniowo-szkieletowego OWAS (Ovako Working Posture Analysis System) pracę strony należy zaliczyć do prac o małym obciążeniu statycznym, przede wszystkim, ze względu na czas trwania określonej czynności i możliwości modyfikacji pozycji pracy bez wpływu na jakość wykonywanej pracy. Obciążenie monotypią należy uznać także jako małe, ze względu na maksymalną liczbę powtórzeń określonych operacji. Obciążenie małe monotypią występuje jeżeli liczba powtórzeń określonej operacji jest poniżej 800 na zmianę roboczą. Mając na uwadze kolejny zarzut odwołującej się o dokonaniu sprzecznych z zebranym materiałem dowodowym ustaleń, polegających na przyjęciu, iż stwierdzony zespół cieśni w obrębie nadgarstka nie stanowi choroby zawodowej należy stwierdzić, że również on nie zasługuje na uwzględnienie. W dniu 28 października 2010 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w J. G. zwrócił się do D. Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we W. Oddział w J. G. i Instytutu Medycyny Pracy w Ł. w kwestii wyjaśnienia przyczyn powstania u odwołującej się zespołu cieśni nadgarstka, po wykluczeniu przyczyn zawodowych. W odpowiedzi D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. Oddział w J. G. wyjaśnił, iż postępowanie orzecznicze w sprawie choroby zawodowej jest ściśle określone i prowadzone zgodnie z rozporządzeniem. Po myśli jego § 6 ust. 1 "lekarz wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, na podstawie wyników, przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji z przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego". Tak więc, w procesie postępowania orzeczniczego prowadzonego zgodnie z rozporządzeniem lekarz orzekający prowadzi postępowanie diagnostyczne w zakresie niezbędnym do rozpoznania choroby zawodowej. W rozporządzeniu nie ma mowy o diagnozowaniu przyczyn pozazawodowych rozpoznanych schorzeń, tym samym nie ma podstaw prowadzenia przez lekarza jednostki orzeczniczej diagnostyki w tym zakresie. Podobnie Instytut Medycyny Pracy w Ł. w piśmie z dnia 8 listopada 2010 r. zawarł swoje stanowisko dotyczące wyjaśnienia przyczyn pozazawodowych schorzenia strony, podając iż: "(...) Ustawodawca nie nakłada natomiast na jednostki orzecznicze obowiązku wyjaśnienia przyczyn powstania określonej choroby po wykluczeniu jej przyczyn zawodowych, co zresztą w większości przypadków leży poza zakresem kompetencji takich jednostek, zwłaszcza w przypadku chorób o etiologii wieloczynnikowej, których przyczyną może być wiele przyczyn pozazawodowych, jak w przypadku zespołu cieśni nadgarstka. Okolicznością wykluczającą możliwość rozpoznania u Pani I. Z. choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka jest analiza narażenia zawodowego i chronometrażu czynności wykonywanych na stanowisku pracy, tj. brak wykonywania długotrwale monotypowych czynności, które stwarzałyby możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych. Stwierdzenie "zaburzenia hormonalne" odnoszą się do zaburzeń okresu okołomenopauzalnego, które są niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka, nie zaś stanów chorobowych w tym zakresie. (...)" Zatem wyniki badań poziomu hormonu tyreotropowego (TSH) z dnia 1 lipca 2004 r. oraz z dnia 28 stycznia 2005 r. potwierdzające jego prawidłowy poziom nie wykluczają "zaburzeń hormonalnych". Należy mieć również na uwadze, że hormon TSH jest tylko jednym z wielu hormonów organizmu ludzkiego. Z kolei, zarzut odwołującej się dotyczący naruszenia art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. nr 153, poz. 1270 ze zm.); dalej: p.p.s.a., poprzez nieuwzględnienie wiążącej oceny prawnej oraz wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 24 lutego 2010 r., sygn. akt IV SA/Wr 509/09 nie zasługuje na uwzględnienie, ponieważ Sąd nakazał tylko w razie potrzeby uzupełnić przeprowadzone dotychczas postępowanie dowodowe. W ocenie organu inspekcji sanitarnej I i II instancji zebrany materiał dowodowy był zaś wystarczający do podjęcia decyzji administracyjnej. W kartach oceny narażenia zawodowego precyzyjnie opisano wszystkie czynności wykonywane przez odwołującą się w trakcie pracy zawodowej. Nie były to jednak długotrwałe monotypowe czynności, które stwarzałyby możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych. Nie ma możliwości zmierzenia obciążenia stawów nadgarstkowych. W kontekście powyższych ustaleń nie ulega wątpliwości, że materiał dowodowy zebrany został zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, oceniony wszechstronnie i z należytą starannością, bez pominięcia żadnego dowodu, który miałby kluczowe znaczenie w sprawie. Mając na uwadze to, co powiedziano organ odwoławczy, po wnikliwej analizie zgromadzonej dokumentacji, wobec braku rozpoznania klinicznego, które wymagane jest do stwierdzenia choroby zawodowej, w świetle rozporządzenia nie znalazł zatem podstaw prawnych ani merytorycznych do zmiany decyzji organu I instancji. W skardze na powyższą decyzję do tutejszego Sądu I. Z. w zasadzie powtórzyła argumentację zawartą w odwołaniu. Skarżąca wyartykułowała zarzut naruszenia: - art. 235¹ k.p. oraz § 5 ust. 2 i ust. 3 rozporządzenia poprzez przyjęcie, że nie spełnia warunków koniecznych do stwierdzenia choroby zawodowej, tj. rozpoznania choroby przez upoważnioną placówkę i znajdowanie się tej choroby w wykazie chorób zawodowych, wywołania choroby czynnikami szkodliwymi znajdującymi się w środowisku pracy, - art. 153 p.p.s.a. poprzez nieuwzględnienie wiążącej oceny prawnej oraz wskazań co do dalszego postępowania wyrażonych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 24 lutego 2010 r. oraz powtórzonych w decyzji D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z dnia [...], w szczególności, co do konieczności przeprowadzenia ponownej oceny zagrożeń zawodowych na stanowiskach pracy skarżącej, zbadania do jakiego stopnia czynności wykonywane przez skarżącą obciążały staw nadgarstka jak również rozpoznania wszystkich podnoszonych dotychczas przez nią zarzutów co do prawidłowości postępowania przed organem I instancji. Skarżąca podniosła również dokonanie sprzecznych z zebranym materiałem dowodowym ustaleń, polegających na przyjęciu, iż stwierdzony zespół cieśni w obrębie nadgarstka, nie stanowi choroby zawodowej. W odpowiedzi na skargę D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji i wskazując na tożsamość zarzutów skargi z zarzutami postawionymi w odwołaniu. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: W ocenie Sądu zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa materialnego, ani też przepisów prawa procesowego. Sąd w obecnym składzie w całości podzielił dokonane przez organ administracyjny ustalenia faktyczne i rozważania prawne. Przede wszystkim podkreślenia wymaga, że orzeczenie o stwierdzeniu choroby zawodowej bądź o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej następuje w drodze decyzji wydanej przez uprawniony organ administracji publicznej. Sąd nie może wypowiadać się w kwestii stwierdzenia u skarżącego choroby zawodowej, a jedynie ocenia legalność, czyli zgodność z prawem, rozstrzygnięcia dokonanego przez organy administracji. Podstawę prawną szczegółowych regulacji dotyczących chorób zawodowych stanowi art. 235¹ k.p., który określa, że za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 237 k.p., Rada Ministrów wydała rozporządzenie z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Uregulowania tego aktu prawnego obowiązywały już w chwili wydania decyzji organu odwoławczego i według tych przepisów należy oceniać postępowanie organu. Wskazuje na to § 11 ust. 1 rozporządzenia, który stanowi, że z zastrzeżeniem postępowań wszczętych i zakończonych przed dniem 3 września 2002 r., do postępowań w sprawie zgłaszania podejrzenia, rozpoznania i stwierdzenia chorób zawodowych, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, stosuje się przepisy tego rozporządzenia, z tym że czynności dokonane w toku wszczętych postępowań pozostają skuteczne. Zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia, postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej wszczyna z urzędu właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, po uzyskaniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika. Jednocześnie przepisy rozporządzenia wprowadzają obowiązek dokonania zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej na specjalnym formularzu (§ 4 ust. 3). Wymóg ten wynika z potrzeby określenia granic sprawy, tj. ustalenia, czy w zgłoszeniu wskazano schorzenie znajdujące się w wykazie chorób zawodowych. Rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych (art. 235² k.p.). Zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. W świetle wyżej wskazanych przepisów, wydając decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej organy inspekcji sanitarnej mają na względzie, czy spełnionych zostało kilka pozytywnych elementów jednocześnie, tj. rozpoznana choroba musi znaleźć się w wykazie chorób zawodowych i musi być stwierdzona orzeczeniem lekarskim rozpoznającym chorobę zawodową, a wyniki oceny warunków pracy pozwalać na stwierdzenie bezpośrednie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że spowodowana została narażeniem zawodowym. Brak jednego z tych elementów uzasadnia wydanie decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Organy zobowiązane były zatem do analizy dowodów w aspekcie ich przydatności dla wykazania istnienia konkretnej choroby. W związku z tym, skarżąca została poddana badaniu w stosownych jednostkach medycznych, tj. D. Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy we W. Oddział w J. G. i Instytucie Medycyny Pracy w Ł. Ośrodki te nie znalazły podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych stanowiącego załącznik do rozporządzenia). Brak jest przyczyn, z powodu których można by zakwestionować opinie jednostek orzeczniczych pierwszego i drugiego stopnia. Lekarze wydali jednobrzmiące orzeczenia o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Przy czym, każde orzeczenie lekarskie dotyczące rozpoznania choroby zawodowej ma charakter opinii biegłego, bez której organ sanitarny nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy mieści się ona w wykazie chorób zawodowych. W orzecznictwie wielokrotnie podkreślano, że wydane w sprawie orzeczenie lekarskie jednostki właściwej do rozpoznania chorób zawodowych ma charakter opinii biegłego, a organ prowadzący postępowanie jest nim związany. Organ nie ma prawa samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Związanie to wynika z tego, że orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Organy administracji są związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają w tym zakresie podstaw do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia skarżącego kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczeń lekarskich (wyrok NSA z dnia 5 stycznia 2007 r., sygn. akt II OSK 1078/06, publ. CBOSA i powołane w nim orzecznictwo). Sąd administracyjny kontrolując pod względem zgodności z prawem decyzję państwowego inspektora sanitarnego, może zakwestionować ustalenia stanu faktycznego dokonane przez organ, co może prowadzić do zakwestionowania pod względem formalnym również orzeczenia lekarskiego, np. że zostało wydane w niewłaściwej formie, bez uzasadnienia lub przez nieuprawnionego lekarza, bądź uprawnionego lekarza lecz niezatrudnionego we wskazanej w rozporządzeniu w sprawie chorób zawodowych jednostce organizacyjnej, jednak nie może to dotyczyć merytorycznej treści orzeczenia lekarskiego. Zakwestionowanie orzeczeń lekarskich jest także możliwe w przypadku, jeżeli w materiale dowodowym znajdują się orzeczenia lekarzy zatrudnionych w uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych jednostkach organizacyjnych, które zawierają różne ustalenia (rozpoznania chorobowe). Jednak nawet w takiej sytuacji organ ani sąd administracyjny, nie są uprawnieni do weryfikacji treści merytorycznej orzeczeń lekarskich, co najwyżej organ może żądać wydania kolejnych orzeczeń przez inne uprawnione jednostki organizacyjne w celu ujednolicenia stanowisk. Nie będąc zatem uprawnionym do poddawania analizie materiału dowodowego z medycznego punktu widzenia (por. wyrok WSA w Warszawie z dnia 19 marca 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 2429/06, wyrok WSA w Warszawie z dnia 5 listopada 2008 r., sygn. akt VIII SA/Wa 256/08 dostępne w CBOSA), Sąd uznał, że organ, opierając się o stanowiska zajęte przez uprawnionych lekarzy, zgodnie z prawem rozstrzygnął sprawę. Sąd podzielił argumentację organów orzekających, że orzeczenia lekarskie wydane przez dwie placówki diagnostyczno-orzecznicze są, wbrew zarzutom skarżącej, zgodne, uzasadnione i przekonujące. Na potrzeby postępowania wykonano szereg badań diagnostycznych, w wyniku których stwierdzono pozazawodowy charakter rozpoznanego u skarżącej zespołu cieśni nadgarstka. W tej mierze orzeczenia lekarskie nie budzą wątpliwości, są jednoznaczne, rzetelne i obiektywne. Wydane zostały na podstawie analizy narażenia zawodowego oraz dostępniej dokumentacji medycznej. W sprawie szczegółowo wyjaśniono zakres narażenia zawodowego oraz warunki pracy skarżącej, które wykluczyły uznanie ich za przyczynę występującego obustronnego zespołu cieśni nadgarstka. Wyraźnie wskazano, iż charakter pracy, jaką wykonywała skarżąca nie stwarzał ryzyka powstania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem jej wykonywania. W przekonaniu Sądu bezsprzecznie wykazano brak związku przyczynowego pomiędzy rozpoznanym u skarżącej schorzeniem, a narażeniem w środowisku pracy. Nie są zatem zasadne zarzuty skarżącej, iż zaskarżona decyzja wydana została bez przeprowadzenia właściwego postępowania wyjaśniającego. Nie można także podzielić stanowiska strony, iż materiał dowodowy zebrany w sprawie jest niepełny. Przy czym, stronie skarżącej należy wyjaśnić, że jednostki orzecznicze są zobowiązane jedynie do stwierdzenia istnienia, bądź braku istnienia choroby zawodowej, związku między zaistniałym schorzeniem a wykonywaną pracą. Wyjaśnianie pozazawodowej przyczyny powstania zdiagnozowanej u skarżącej choroby nie było więc ich obowiązkiem, choć podkreślenia wymaga, że organy orzekające podjęły próbę ustosunkowania się do tej kwestii. W świetle postępowania przeprowadzonego w sprawie przez organy sanitarne, niczym nieuzasadniony pozostaje również zarzut skarżącej dotyczący naruszenia art. 153 p.p.s.a., czego odzwierciedleniem są powyższe wywody Sądu oraz argumentacja organów sanitarnych. Reasumując powiedzieć należy, że organ pierwszej instancji w sposób wszechstronny oraz wnikliwy przeprowadził postępowanie dowodowe zaś organ odwoławczy, podzielając ustalenia faktyczne i prawne dokonał prawidłowej oceny całokształtu sprawy oraz ustosunkował się do wszystkich zarzutów podnoszonych przez skarżącą w odwołaniu. W tym zakresie postępowanie organów sanitarnych uznać trzeba za wyczerpujące i wnikliwe, co z kolei znalazło odzwierciedlenie w uzasadnieniach wydanych decyzji, stosownie do art. 107 § 3 k.p.a. Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a. , Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.