V CSKP 91/21

Sygn. akt V CSKP 91/21 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 9 czerwca 2021 r. Sąd Najwyższy w składzie: SSN Teresa Bielska-Sobkowicz (przewodniczący) SSN Marian Kocon SSN Krzysztof Strzelczyk (sprawozdawca) w sprawie z powództwa (…) Centrum Medycznego im. (…) (…) Uniwersytetu Medycznego w K. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. o zapłatę, po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 9 czerwca 2021 r., skargi kasacyjnej strony pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego w (…) z dnia 12 marca 2019 r., sygn. akt I ACa (…), 1) oddala skargę kasacyjną 2) zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 2700 (dwa tysiące siedemset) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. UZASADNIENIE 2 Powód, (…) Centrum Medyczne im. (…) (…) Uniwersytetu Medycznego w K. (Centrum Medyczne) w pozwie przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. (NFZ) wniosło o zasądzenie kwoty 379 497,04 złotych, z ustawowymi odsetkami od dnia doręczenia pozwu, z tytułu wynagrodzenia za 39 świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu neurochirurgii udzielonych przez powoda pacjentom w stanie nagłym. W uzasadnieniu żądania pozwu Centrum Medyczne podało, że w dniu 1 września 2013 r. u powoda rozpoczął działalność nowo utworzony oddział neurochirurgii i do chwili wniesienia pozwu powód nie miał zawartej z pozwanym umowy, której przedmiotem byłoby finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu neurochirurgii ze środków publicznych. W okresie od tej daty do dnia 31 grudnia 2014 r., powód, dysponując odpowiednimi pomieszczeniami, wysoko wykwalifikowanym personelem oraz specjalistycznym sprzętem, udzielił na oddziale neurochirurgii 39 świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu neurochirurgii pacjentom wymagającym ich natychmiastowego udzielenia. Pozwany odmówił wypłaty wynagrodzenia powołując się na to, że strony mają zawartą umowę o udzielenie świadczeń finansowanych ze środków publicznych zaś istnienie takiej umowy powoduje, że nie mogą być wypłacane świadczenia z zakresu neurochirurgii na podstawie art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (jedn. tekst Dz.U. z 2018.1510 dalej jako ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnych). Wyrokiem z dnia 20 lutego 2018 r. Sąd Okręgowy w K. zasądził od pozwanego na rzecz powoda 73 518,64 złotych z odsetkami ustawowymi za opóźnienie oraz oddalił powództwo w pozostałej części.). Na podstawie dowodu z opinii biegłego Sąd ten ustalił, że tylko wobec 10 pacjentów konieczność udzielenia świadczeń z powodu istnienia stanu nagłego w rozumieniu art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, zaś koszty ich udzielenia były uzasadnione. Jednocześnie zdaniem Sądu łącząca strony umowa o udzielenie świadczeń medycznych nie dotyczyła świadczeń na oddziale neurochirurgii, których w okresie od 1 września 2013 r. do 31 grudnia 2014 r. udzielono łącznie 39 pacjentom. Dlatego mając zaś na uwadze opinię biegłego d.s. rachunkowości, który wyliczył wysokość kosztów udzielonych świadczeń Sąd 3 Okręgowy uznał, że roszczenie powoda zasługuje na uwzględnienie w stosunku do 10 pacjentów do łącznej kwoty 73.518,64 zł. Wyrokiem z dnia 12 marca 2019 r. Sąd Apelacyjny oddalił apelację pozwanego NFZ skierowaną do wyroku uwzględniającego powództwo. Sąd Apelacyjny podkreślił, że uwzględnione powództwo dotyczy uzasadnionych kosztów udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentom w stanie nagłym. Pacjenci ci byli przyjęci do powodowego szpitala w stanie wymagającym przeprowadzenia operacji neurochirurgicznych w trybie pilnym. Nie było możliwości odesłania ich do innych szpitali. Zostali przyjęci do szpitala, w którym funkcjonował oddział neurochirurgii utworzony zgodnie z wymaganymi przepisami, dysponujący specjalistycznym personelem i sprzętem do przeprowadzenia takich operacji. To, że w załącznikach do zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia katalogi świadczeń z zakresu neurochirurgii pokrywają się w części z zakresami świadczeń udzielanych, między innymi, w zakresie ortopedii i traumatologii narządów ruchu, nie może przesądzać o braku podstaw do zwrotu uzasadnionych kosztów udzielenia świadczeń, o które chodzi w tej sprawie. Po pierwsze dlatego, że umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej łącząca strony w latach 2013 i 2014 w § 1 przewiduje, iż jej przedmiotem jest udzielanie świadczeń w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik numer 1 do umowy, a w tych planach zarówno na 2013, jak i na 2014 rok nie ma zakresu o nazwie neurochirurgia. Po drugie, jak zostało ustalone, limit świadczeń z zakresu ortopedii i traumatologii narządów ruchu w powodowym szpitalu w 2013 i 2014 roku został wykonany (co przyznała strona pozwana), a nawet znacznie przekroczony. W takiej sytuacji wobec braku możliwości rozliczenia świadczeń z zakresu neurochirurgii udzielonych na oddziale neurochirurgii powodowego szpitala i wypłacenia wynagrodzenia za udzielone w ten sposób świadczenia w stanie nagłym, co strona pozwana przyznała, należało uznać, że te konkretne świadczenia udzielone 10 pacjentom przez powoda były świadczeniami nie przewidzianymi w umowie i świadczeniodawcy należny jest zwrot uzasadnionych kosztów ich udzielenia. Od wyroku Sądu drugiej instancji pozwany wniósł skargę kasacyjną, zarzucając naruszenie art 65 § 1 i § 2 k.c. w związku z postanowieniami umów 4 o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej łączących strony procesu w latach 2013-2014 oraz w związku z treścią katalogów świadczeń stanowiących załączniki do zarządzeń Prezesa Funduszu - zał. 1a do zarządzenia nr 72/(…), zał. 1a do zarządzenia nr 89/2013/DSOZ zmieniony zarządzeniem nr 4/2014/DSOZ w powiązaniu z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez niewłaściwe ich zastosowanie, polegające na istotnie wadliwej wykładni umów wiążących strony, dokonanej z pominięciem całości katalogów świadczeń, które precyzyjnie określają, jakie konkretne świadczenia zdrowotne wchodzą w skład zakontraktowanych zakresów, skutkujące uznaniem, że świadczenia, za które powód domagał się zapłaty nie były objęte umową, jako że umowa nie obejmowała zakresu neurochirurgia. Podczas gdy z treści katalogów wynika wprost, że wszystkie świadczenia zdrowotne objęte żądaniem pozwu - zgodnie z umową - powinny zostać wykonane w miejscu wskazanym w umowie - na Oddziale Ortopedii i Traumatologii Narządów Ruchu i rozliczone w ramach zakontraktowanego zakresu „ortopedia i traumatologia narządów ruchu”, gdyż strony w sposób wiążący ustaliły zarówno miejsce udzielania przez powoda świadczeń, jak też sprecyzowały rzeczowy zakres zawartych w latach 2013-2014 umów w rodzaju: leczenie szpitalne. Zarządzenia Prezesa Funduszu (wraz z załącznikami) stanowią wzorzec kwalifikowany (lex contractus) wyznaczający treść stosunku prawnego i jako takie, powinny być bezwzględnie uwzględniane w wykładni łączących strony umów. Ponadto skarżący zarzucił niewłaściwe zastosowanie art. 65 § 1 i § 2 k.c. przez dokonanie w sposób istotny błędnej wykładni oświadczeń woli stron, co doprowadziło w konsekwencji do naruszenia art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej przez niewłaściwe zastosowanie i nieuprawnione przyjęcie, że przepis ten może stanowić skuteczną podstawę prawną roszczeń powoda o zapłatę za świadczenia objęte pozwem, podczas gdy strona pozwana wykazała, że przedmiotowe świadczenia objęte były zawartą umową i w ramach tej umowy powinny być udzielone i rozliczone, a zatem - że powodowy Szpital nie jest świadczeniodawcą, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Ponadto zdaniem skarżącego doszło do naruszenia § 1 pkt 17 w 5 powiązaniu z § 2 ust. 1 pkt 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 81, poz. 484) oraz w związku z załącznikiem 1a do zarządzenia Prezesa Funduszu nr 72/2011/DSOZ oraz załącznikiem 1a do zarządzenia Prezesa Funduszu nr 89/2013/DSOZ zmienionego zarządzeniem nr 4/2014/DSOZ przez ustalenie, z obrazą tego przepisu, że świadczenia, za które powód żądał zapłaty nie były objęte umową, podczas gdy z zawartej w OWU definicji zakresu świadczeń wynika, że przez zakres świadczeń rozumie się świadczenie lub grupę świadczeń wyodrębnionych w danym rodzaju świadczeń, dla których w umowie określa się kwotę finansowania. Skarżący zarzucił ponadto naruszenie art. 132 ust. 1 wskazanej ustawy przez odmowę zastosowania tego przepisu, skutkujące uznaniem, że to nie umowa, a art. 19 ust. 4 ustawy stanowi skuteczną podstawę prawną roszczeń powoda jako źródło obowiązku sfinansowania przez pozwanego spornych świadczeń. Naruszenie art. 917 k.c. w związku z art. 132 ust. 1 wskazanej ustawy i w związku z art. 65 k.c. polegało na niewłaściwym jego zastosowaniu, polegające na wadliwym ustaleniu, że dochodzone przez powoda dochodzone roszczenie, jako nie wynikające z umowy, nie jest objęte zrzeczeniem się wszelkich roszczeń wynikających z realizacji w latach 2013-2014 umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne wynagrodzenie, podczas gdy, wobec treści zawartych ugód, żądanie zapłaty za świadczenia, które zostały objęte umową, powinno zostać oddalone, jako korzystające z powagi rzeczy ugodzonej. Skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu (…) lub innemu sądowi równorzędnemu do ponownego rozpatrzenia, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i zmianę zaskarżonego wyroku przez oddalenie powództwa. Sąd Najwyższy zważył, co następuje: W uchwale składu siedmiu sędziów z dnia 19 marca 2019 r. (III CZP 80/18, OSNC 2019/7-8/72) Sąd Najwyższy przyjął, że do ustalania wysokości wynagrodzenia należnego świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej za świadczenie ponadlimitowe wykonane w stanie 6 nagłym, nie ma zastosowania art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. W takim wypadku wynagrodzenie ustala się w wysokości świadczenia uzyskiwanego na podstawie umowy. W uzasadnieniu uchwały Sąd Najwyższy odwołując się do dorobku judykatury podniósł, że świadczeniodawca związany z Narodowym Funduszem Zdrowia umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które ze względu na ich charakterystykę wymagają podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia, spełnia te świadczenia na rzecz beneficjentów systemu opieki zdrowotnej jako świadczenia im należne w związku z łączącą go z Narodowym Funduszem Zdrowia umową, nawet wówczas, gdyby działał już po wyczerpaniu oznaczonej w umowie liczby świadczeń, które na rzecz beneficjentów systemu miał spełnić w okresie rozliczeniowym (zob. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 15 grudnia 2005 r., II CSK 21/05, z dnia 13 lipca 2005 r., I CK 18/05, OSP 2006, Nr 6, poz. 70, z dnia 8 sierpnia 2007 r., I CSK 125/07, OSP 2008, nr 7-8, poz. 72, z dnia 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02, niepubl., z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03, niepubl., z dnia 14 lipca 2006 r., II CSK 68/06, niepubl., z dnia 25 maja 2006 r., II CSK 93/05, niepubl., z dnia 12 marca 2009 r., V CSK 272/08, niepubl., z 14 lutego 2008 r., II CSK 532/07, niepubl., z dnia 10 stycznia 2014 r., I CSK 161/13, niepubl.). Prezentowane w orzecznictwie Sądu Najwyższego stanowisko odnośnie do refundowania świadczeń ponadlimitowych udzielanych znajduje swój wyraz w kolejnych nowelizacjach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (zob. art. 132 c ust. 1 i 7 tej ustawy wprowadzony z dniem 1 września 2020 r. - art. 4 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COViD-19 oraz po jej ustaniu Dz.U.2020.1493). Dla niektórych świadczeniodawców związanych z Narodowym Funduszem Zdrowia umowami o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczenia ratujące życie lub zdrowie w sytuacjach nagłych, nie będą zgodne z profilem świadczeń objętych umową z Narodowym Funduszem Zdrowia. Gdyby taki świadczeniodawca spełnił jednak na rzecz pacjenta w sytuacji określonej w art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ratujące życie lub zdrowie w sytuacji jego 7 nagłego zagrożenia, to nie byłoby to określone umową z Narodowym Funduszem Zdrowia świadczenie opieki zdrowotnej, lecz świadczenie spełnione w wykonaniu obowiązku ustawowego, przy czym w art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach zdrowotnych zostało zagwarantowane wynagrodzenie dla świadczeniodawcy, które najczęściej różni się od umownej ceny analogicznych świadczeń. Zasady przewidziane w art. 19 ust. 1 i 4 tej ustawy mają zastosowanie nie tylko do przypadku, gdy świadczeniodawca w ogóle nie ma umowy z NFZ, ale także do przypadku, gdy świadczeniodawca nie ma umowy na świadczenia, które w stanach nagłych muszą być udzielone niezwłocznie w niezbędnym zakresie (art. 19 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ). Z opisanych przyczyn zasadnicze znaczenie dla rozstrzygnięcia sporu miało stwierdzenie, czy w okresie objętym żądaniem wynagrodzenia strony łączyła umowa o udzielanie świadczeń w zakresie neurochirurgii. Ustalenie to z jednej strony w związku z art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach zdrowotnych stanowiło podstawę do nałożenia na pozwany NFZ obowiązku wypłaty wynagrodzenia w odniesieniu do dziesięciu świadczeniobiorców z drugiej zaś uzasadniało odrzucenie podniesionego przez pozwany NFZ zarzutu rzeczy ugodzonej. Według dokonanej przez Sądy obu instancji wykładni umów łączących strony ich zakresem nie zostały objęte świadczenia z zakresu neurochirurgii. Zdaniem Sądu Najwyższego a wbrew zarzutom skargi kasacyjnej zasadnie Sąd Apelacyjny przyjął, iż w okresie, którego dotyczy spór nie obejmowała udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – leczenia szpitalnego w zakresie neurochirurgii. Potwierdza to nie tylko treść samych umów odwołujących się do zakresów świadczeń określonych w planach rzeczowo-finansowych, które nie uwzględniają tego zakresu świadczeń, ale także utworzenie oddziału neurochirurgii w Centrum Medycznym dopiero we wrześniu 2013 r. oraz nieogłoszenie konkursu na udzielanie świadczeń w tym zakresie na rok 2014. Przyjętej przez Sąd wykładni umowy stron nie podważają katalogi świadczeń przyjęte w załącznikach do wymienionych w skardze kasacyjnej zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia tylko dlatego, iż świadczenia zdrowotne z zakresu neurochirurgii objęte żądaniem pozwu mogły być wykonane w ramach zakontraktowanych świadczeń z zakresu „ortopedia i traumatologia narządów ruchu”. 8 Jednocześnie należy mieć na względzie, co podniósł także Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 30 marca 201 r. (III CSK 217/11, niepubl.), że walor źródła prawa w rozumieniu art. 87 ust. 1 Konstytucji RP ma jedynie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 81, poz. 484 ) wydane na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 137 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (zob. tez wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 grudnia 2010 r., III CSK 93/10, niepubl.) Jedynie przepisy zawarte w tym akcie normatywnym, mające charakter bezwzględnie obowiązujący (ius cogens), mogły ukształtować ex lege treść stosunku prawnego łączącego strony (art. 3531 k.c.). Odmiennie ocenić należy charakter prawny przytoczonych w skardze kasacyjnej zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydanych jedynie w oparciu o przepis kompetencyjny, które powinny zostać uwzględnione przez strony umowy. Bez względu na ocenę charakteru wskazanych zarządzeń, także w kontekście przepisów kodeksu cywilnego regulujących kwestie posługiwania się wzorcem umowy, naruszenia wskazanych zarządzeń nie może być powołane jako podstawa kasacyjna naruszenia przepisów prawa materialnego (por. orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia 24 lipca 1998 r., I CKN 774/97, z dnia 9 lutego 1999 r. I CKN 891/98, z dnia 9 lipca 1999 r., II CKN 299/98, z dnia 31 maja 2001 r., V CKN 247/00). Podzielenie przez Sąd Najwyższy stanowiska Sądu Apelacyjnego co do zakresu świadczeń objętych umowami stron prowadzi do negatywnej oceny pozostałych zarzutów skargi kasacyjnej dotyczących naruszenia art. 19 ust. 4 i 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Ponieważ dochodzone wynagrodzenie, jako nie wynikające z umowy, nie zostało objęte ugodami zawartymi przez strony a wobec tego nie doszło do naruszenia art. 917 k.c. w związku z art. 132 ustawy o świadczeniach zdrowotnych oraz w związku z art. 65 k.c. Z tych wszystkich względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39814 oddalił skargę kasacyjną pozwanego NFZ rozstrzygając o kosztach postępowania kasacyjnego na podstawie art. 98, 99 w zw. z art. 391 § 1, 39821 k.p.c. 9 ke