K 2/18

ORZECZNICTWO TRYBUNAŁU KONSTYTUCYJNEGO ZBIÓR URZĘDOWY Seria A Warszawa, dnia 4 grudnia 2019 r. Pozycja 63 POSTANOWIENIE z dnia 20 listopada 2019 r. Sygn. akt K 2/18 Trybunał Konstytucyjny w składzie: Andrzej Zielonacki – przewodniczący Zbigniew Jędrzejewski Mariusz Muszyński Piotr Pszczółkowski – sprawozdawca Małgorzata Pyziak-Szafnicka, po rozpoznaniu, na posiedzeniu niejawnym w dniu 20 listopada 2019 r., wniosku Sejmiku Województwa Mazowieckiego o zbadanie zgodności: art. 9a i art. 9b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdro-wotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, ze zm.) w związku z art. 59 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności lecz-niczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638, ze zm.) w zakresie, w jakim wymuszają na jednostkach samorządu terytorialnego obowiązek finansowania gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w części niesfinansowanej przez Narodowy Fun-dusz Zdrowia pod pozorem fakultatywności realizacji tego zadania, z art. 16 ust. 2 w związku z art. 166 ust. 1 i 2 oraz z art. 167 ust. 4 Konstytucji Rzeczypo-spolitej Polskiej, postanawia: na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 30 listopada 2016 r. o organizacji i trybie postępowania przed Trybunałem Konstytucyjnym (Dz. U. poz. 2072 oraz z 2019 r. poz. 125) umorzyć postępowanie. Orzeczenie zapadło jednogłośnie. UZASADNIENIE I 1. W związku z uchwałą nr 28/17 z 28 lutego 2017 r. Sejmik Województwa Mazo-wieckiego (dalej: wnioskodawca) zwrócił się do Trybunału Konstytucyjnego z wnioskiem o zbadanie zgodności art. 9a i art. 9b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, ze zm.; obecnie: Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, ze zm.; dalej: u.ś.o.z.) w związku z art. 59 ustawy z dnia OTK ZU A/2019 K 2/18 poz. 63 2 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638, ze zm.; obecnie: Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, ze zm.; dalej: u.d.l.) w zakresie, w jakim wymuszają na jednost-kach samorządu terytorialnego obowiązek finansowania gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w części niesfinansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia (dalej: NFZ) pod pozorem fakultatywności realizacji tego zadania, z art. 16 ust. 2 w związku z art. 166 ust. 1 i 2 oraz z art. 167 ust. 4 Konstytucji. Zdaniem wnioskodawcy, znaczenie regulacji ujętej w art. 9a i art. 9b u.ś.o.z. – w po-wiązaniu z art. 59 u.d.l. – polega na tym, że skutkami finansowymi nieprawidłowego zarzą-dzania systemem udzielania gwarantowanych świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej przez NFZ ustawodawca obciążył w istocie jednostki samorządu terytorialnego (dalej: j.s.t.). Tylko pozornie pozostawił im swobodę podjęcia decyzji o finansowaniu gwarantowanych świad-czeń opieki zdrowotnej udzielanych przez świadczeniodawców, dla których j.s.t. są podmio-tami tworzącymi, ponad kwoty zobowiązań NFZ wobec takich świadczeniodawców. W rze-czywistości, jeżeli j.s.t. nie podejmą decyzji o finansowaniu świadczeń, zmuszone będą po-kryć stratę netto, jaką poniosą świadczeniodawcy, wynikającą przede wszystkim z braku za-płaty przez NFZ za świadczenia wykonane ponad limit, a także konieczności ponoszenia kosztów realizacji świadczeń gwarantowanych niemających pokrycia w przychodach. Tym samym dochodzi do przerzucenia na j.s.t. obowiązków dotyczących polityki zdrowotnej pań-stwa w zakresie należącym do władz centralnych. W ocenie wnioskodawcy, niezgodność zakwestionowanej regulacji z art. 16 ust. 2 i art. 166 ust. 1 i 2 Konstytucji polega na tym, że – pod pozorem przekazania j.s.t. fakultatyw-nego zadania własnego – przerzuca się na nie obowiązek finansowania skutków nieprawidło-wej organizacji przez władze centralne udzielania świadczeń gwarantowanych. Z kolei nie-zgodność z art. 167 ust. 4 Konstytucji ma wynikać z tego, że przekazaniu j.s.t. do realizacji tego zadania nie towarzyszy wyposażenie ich w adekwatne środki finansowe. Wnioskodawca wyjaśnił, że w świetle obowiązujących przepisów szczególną rolę w zakresie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej odgrywa NFZ, będący państwową osobą prawną. To NFZ – jako dysponent środków publicznych przeznaczonych na ten cel – ma realny wpływ na kształt i funkcjonowanie systemu finansowania świadczeń, a w szcze-gólności odpowiada za ich ciągłość i powszechną dostępność. W praktyce system działa jed-nak wadliwie. Narasta zadłużenie podmiotów leczniczych. NFZ systematycznie nie doszaco-wuje kontraktów lub je zaniża, a także tworzy przeszkody uniemożliwiające refundację tzw. nadwykonań. Niedoszacowanie kosztów świadczeń i brak zapłaty za nadwykonania po-wodują, że ciężar finansowy udzielanych świadczeń jest przerzucany na podmioty lecznicze, a w efekcie – w związku z art. 59 u.d.l. – na podmioty tworzące, w tym przede wszystkim j.s.t. Świadczeniodawca może domagać się zapłaty wynagrodzenia za nadwykonania tylko wtedy, gdy dotyczyły przyjęć w tzw. stanach nagłych, ratujących życie lub zdrowie pacjenta. System rozliczania kontraktów, przyjęty przez NFZ, zakłada ponadto, że świadczenia ratujące życie są rozliczane przed świadczeniami planowymi, wobec czego świadczenia udzielone pacjentom z tzw. kolejki są rozliczane tylko w ramach limitu przewidzianego w umowie za-wartej z NFZ, o ile pozostaną jakieś wolne środki – do wysokości tych środków. W konse-kwencji podmiot leczniczy zostaje pozbawiony możliwości otrzymania zapłaty za świadcze-nia zdrowotne wykonane planowo, w ramach obowiązującego limitu. Nadwykonaniami stają się głównie świadczenia planowe. W obowiązującym stanie prawnym – po wejściu w życie art. 9a i art. 9b u.ś.o.z. – sa-morząd może zapłacić za gwarantowane świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie wykracza-jącym ponad kwotę zobowiązań określoną w umowie (tzw. nadlimity) zawartej między świadczeniodawcą i NFZ. W praktyce jednak wybór, jaki ustawodawca pozostawia j.s.t., jest pozorny, albowiem niepodjęcie decyzji o finansowaniu świadczeń udzielanych przez podmiot leczniczy, dla którego j.s.t. jest podmiotem tworzącym, przełoży się na jego stratę, którą j.s.t. OTK ZU A/2019 K 2/18 poz. 63 3 i tak będzie musiała pokryć w związku z treścią art. 59 u.d.l. Ewentualnie j.s.t. może podjąć decyzję o likwidacji zakładu, lecz będzie się to wiązało z przejęciem jego zobowiązań i na-leżności – stosownie do art. 61 u.d.l. Wnioskodawca stwierdził, że art. 9a i art. 9b u.ś.o.z. w związku z art. 59 u.d.l. kreują kategorię gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych w istocie obligato-ryjnie (a nie fakultatywnie) przez j.s.t., które albo przejmują koszty realizacji świadczeń opie-ki zdrowotnej ponad limity określone w umowach zawartych z NFZ przez świadczeniodaw-ców, dla których j.s.t. są podmiotami tworzącymi, albo pokrywają straty netto takich podmio-tów, albo przejmują ich zobowiązania i należności po ich likwidacji. Wnioskodawca zwrócił również uwagę na możliwość wystąpienia nierówności w do-stępie do świadczeń zdrowotnych z uwagi na różnice w dochodach j.s.t. Ponadto istnieje ry-zyko, że NFZ będzie też różnicował wysokość kontraktów, przerzucając na j.s.t. ciężar finan-sowania świadczeń zdrowotnych. Zdaniem wnioskodawcy, ukształtowany przez ustawodawcę system finansowania świadczeń opieki zdrowotnej nie może znosić odpowiedzialności państwa za realizację tego zadania ani przerzucać na samorząd ciężaru ponoszenia finansowych następstw nieprawidło-wej organizacji systemu ochrony zdrowia. Organizacja i finansowanie opieki zdrowotnej są zadaniem władz centralnych, które reprezentuje NFZ. Tymczasem regulacja, którą wniosko-dawca kwestionuje, prowadzi w rzeczywistości do przekazania samorządom do realizacji no-wego zadania publicznego polegającego na finansowaniu tzw. nadlimitów świadczeń gwaran-towanych – mimo że nie zostało ono przez ustawodawcę w taki sposób nazwane ani nie ma charakteru zadania własnego. Jednocześnie j.s.t. nie mają zapewnionej podczas jego wyko-nywania konstytucyjnie wymaganej samodzielności, gdyż organizacja udzielania świadczeń gwarantowanych, zasady ustalania ich wartości, a także zasady rozliczeń stanowią przedmiot unormowania w rozporządzeniach Ministra Zdrowia oraz zarządzeniach Prezesa NFZ. Teore-tycznie j.s.t. ma, podczas negocjowania umowy ze świadczeniobiorcą, wpływ na określenie liczby świadczeń, które chce sfinansować, czasu trwania umowy, a także trybu kontroli jej realizacji. Jednakże do chwili zatwierdzenia przez NFZ rozliczenia świadczeń ze świadcze-niodawcą (co następuje z opóźnieniem), j.s.t. nie wie, jaki będzie rzeczywisty zakres jej par-tycypacji w finansowaniu świadczeń gwarantowanych i jakie są jej wydatki z tego powodu. Samorządy nie mają realnej możliwości samodzielnego decydowania o sposobie realizacji zadania powierzonego na mocy zakwestionowanej regulacji. Narusza to zasadę wykonywania zadań przez samorząd w sposób samodzielny. Wnioskodawca zwrócił również uwagę na to, że zlecanie zadań j.s.t. wynikać musi z uzasadnionych potrzeb państwa. Takim uzasadnieniem nie może być niemożność zapew-nienia wystarczającego finansowania gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej ze środ-ków NFZ. Ustawodawca, zlecając zadania j.s.t., powinien też uwzględnić realne możliwości – w tym finansowe – wykonania przez j.s.t. takich zadań oraz zabezpieczyć na ten cel sto-sowne środki z budżetu państwa. Z kolei przekazaniu jakiegoś zadania na stałe jako zadania własnego musiałoby towarzyszyć przyznanie j.s.t. adekwatnych źródeł ich finansowania oraz samodzielności decyzyjnej co do zakresu i sposobu realizacji zadania. W ocenie wnioskodawcy, zakwestionowana regulacja, powodująca przerzucenie na j.s.t. ciężaru odpowiedzialności finansowej i politycznej za niesfinansowane przez NFZ świadczenia gwarantowane lub za niedobory finansowe podmiotów leczniczych, nie zapew-nia konstytucyjnie wymaganych gwarancji dotyczących powierzania samorządowi nowych zadań. W szczególności ustawodawca nie dopełnił obowiązku wyrównania uszczerbku w do-chodach j.s.t. wynikającego z realizacji zadania należącego właściwie do władz centralnych, jakim jest należyte finansowanie gwarantowanych świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej. Nie przewidział żadnej formy dodatkowego dotowania j.s.t. z budżetu państwa. Na mocy za-kwestionowanej regulacji samorządy są zobligowane do ponoszenia kosztów wykonania OTK ZU A/2019 K 2/18 poz. 63 4 świadczeń gwarantowanych niesfinansowanych przez NFZ albo do pokrycia strat netto pod-miotów leczniczych lub przejęcia zobowiązań i należności tych podmiotów po ich likwidacji. Niezapewnienie j.s.t. odpowiednich środków finansowych może przy tym prowadzić do ich finansowej zapaści. 2. W piśmie z 14 marca 2018 r. Rzecznik Praw Obywatelskich poinformował Trybu-nał Konstytucyjny, że nie zgłasza udziału w niniejszym postępowaniu. 3. W piśmie z 5 lipca 2018 r. Marszałek Sejmu, działając w imieniu Sejmu, przedsta-wił stanowisko w sprawie oraz wniósł o orzeczenie przez Trybunał, że: 1) art. 9a w związku z art. 9b ust. 6 u.ś.o.z. w zakresie, w jakim odnosi się do świad-czeń gwarantowanych udzielanych ponad kwotę zobowiązania NFZ, jest zgodny z art. 16 ust. 2 w związku z art. 166 ust. 1 Konstytucji oraz nie jest niezgodny z art. 167 ust. 4 Konsty-tucji; 2) art. 9a w związku z art. 9b ust. 6 u.ś.o.z. jest zgodny z art. 166 ust. 2 Konstytucji. Ponadto Marszałek Sejmu wniósł o umorzenie postępowania w pozostałym zakresie z uwagi na niedopuszczalność wydania wyroku. 3.1. Przed przystąpieniem do merytorycznej analizy zarzutów sformułowanych przez wnioskodawcę, Marszałek Sejmu zwrócił uwagę na konieczność doprecyzowania przedmiotu kontroli. Art. 9a i art. 9b u.ś.o.z. zostały zaskarżone w całości. Tymczasem ich treść norma-tywna jest rozbudowana. Zarzuty wnioskodawcy należałoby powiązać z treścią art. 9a i – związkowo – art. 9b ust. 6 u.ś.o.z. Jeśli chodzi zaś o art. 59 u.d.l., to jest on – w ocenie Mar-szałka Sejmu – jedynie tłem argumentacji dotyczącej przekazania j.s.t. zadania polegającego na finansowaniu świadczeń zdrowotnych ponad limit określony kontraktem podmiotu leczni-czego z NFZ. Wnioskodawca nie uzasadnił należycie niekonstytucyjności tego przepisu. 3.2. Zdaniem Marszałka Sejmu, wniosek Sejmiku Województwa Mazowieckiego sprowadza się do trzech zasadniczych problemów: po pierwsze, braku samodzielności j.s.t. podczas wykonywania powierzonego zadania; po drugie, braku lokalnego charakteru tego zadania, a także, po trzecie, nieprzyznania j.s.t. odpowiednich środków na sfinansowanie no-wego zadania. Marszałek Sejmu zwrócił uwagę, że ochrona zdrowia jest zadaniem o charakterze pu-blicznym, w którego wykonywaniu samorząd terytorialny uczestniczy na płaszczyźnie wła-ścicielskiej, nadzorczej, organizacyjnej i finansowej. Przede wszystkim j.s.t. mogą być orga-nami założycielskimi samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Z mocy usta-wy realizują też zadania polegające na promocji i ochronie zdrowia. Marszałek Sejmu przy-pomniał, że zakwestionowana regulacja miała na celu zmienić stan prawny, który uniemożli-wiał udzielanie świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicz-nych ponad limit określony w kontrakcie z NFZ. Skutkiem wejścia w życie art. 9a i art. 9b u.ś.o.z. powinna być więc poprawa poziomu opieki zdrowotnej, w szczególności na terenie małych j.s.t. Na mocy tych przepisów j.s.t. może bowiem zakupić świadczenia w celu ochro-ny zdrowia swoich mieszkańców. Art. 9a i art. 9b u.ś.o.z. – jako że upoważniają do finanso-wania świadczeń tylko dla mieszkańców określonej wspólnoty samorządowej – są przy tym ukierunkowane właśnie na rozwiązywanie problemów lokalnych. Marszałek Sejmu zauważył ponadto, że w stanie prawnym obowiązującym przed 1 stycznia 2015 r. j.s.t. także mogły uczestniczyć w finansowaniu świadczeń – z tą różnicą, że odbywało się to w ramach tzw. programów zdrowotnych. Można zatem mówić o zachowaniu trwałego kierunku polityki w ochronie zdrowia, zakładającego współudział j.s.t. w finansowaniu świadczeń, przy zmie-nionym instrumentarium przyznanym j.s.t. w tym zakresie. Zakwestionowane przepisy są OTK ZU A/2019 K 2/18 poz. 63 5 zatem – jak to ujął Marszałek Sejmu – jedynie „refleksem” zadania własnego j.s.t. polegają-cego na ochronie zdrowia ich mieszkańców. Nie przewidują odrębnego, nowego zadania wła-snego j.s.t., lecz ustanawiają jedną z możliwych procedur, z których j.s.t. mogą skorzystać w celu realizacji zadania własnego w zakresie ochrony zdrowia. Zdaniem Marszałka Sejmu, art. 9a w związku z art. 9b ust. 6 u.ś.o.z. zachowują samo-dzielność j.s.t., albowiem pozostawiają w ich gestii decyzję o skorzystaniu – lub nieskorzy-staniu – z możliwości przewidzianej w tych przepisach. Ponadto j.s.t. samodzielnie decydują o tym, czy realizacja zadania polegającego na promocji i ochronie zdrowia nastąpi dzięki za-kupowi świadczeń gwarantowanych, co umożliwia zakwestionowana regulacja, czy też w drodze programu polityki zdrowotnej, o którym mowa w art. 48 u.ś.o.z., przy czym NFZ może – w granicach określonych przepisami – dofinansowywać programy polityki zdrowot-nej j.s.t. w zakresie dotyczącym udzielania świadczeń gwarantowanych. Marszałek Sejmu zwrócił również uwagę na to, że art. 9b u.ś.o.z. nie zobowiązuje j.s.t. do finansowania wy-łącznie nadlimitów wykonań świadczeń gwarantowanych podmiotu leczniczego, wobec któ-rego ma ona uprawnienia właścicielskie. Świadczenia wykonywane na podstawie umowy zawartej przez j.s.t. ze świadczeniodawcą powinny mieć charakter uzupełniający wobec kon-traktu z NFZ i dotyczyć tylko usług nieobjętych tym kontraktem. Jednakże j.s.t. może za-wrzeć taką umowę ze świadczeniodawcą, wobec którego nie jest podmiotem tworzącym, a także ze świadczeniodawcą, który nie ma kontraktu z NFZ. Zakwestionowane przepisy nie ograniczają – zdaniem Marszałka Sejmu – j.s.t. w zakresie dysponowania własnymi środkami finansowymi. To ich organy samodzielnie decydują, czy sfinansują świadczenia gwarantowa-ne i w jakim wymiarze. Jeżeli chodzi o kwestię finansowania tzw. nadlimitów, Marszałek Sejmu stwierdził, że obowiązek zapłaty za nie ciąży na NFZ. Podmiotowi leczniczemu, który zawarł umowę z NFZ, przysługuje roszczenie – dochodzone na drodze sądowej – o zwrot uzasadnionych kosztów ponadlimitowych świadczeń wykonanych w stanie nagłym. Art. 9a w związku z art. 9b ust. 6 u.ś.o.z. nie nakłada zatem na j.s.t. nowego zadania własnego polegającego na finansowaniu nadlimitów, wobec czego art. 167 ust. 4 Konstytucji nie jest adekwatnym wzor-cem kontroli konstytucyjności zakwestionowanej regulacji. 4. W piśmie z 13 lipca 2018 r. Prokurator Generalny zajął stanowisko w sprawie oraz wniósł o orzeczenie przez Trybunał Konstytucyjny, że art. 9a u.ś.o.z. w związku z art. 59 ust. 2 u.d.l. w zakresie, w jakim umożliwia j.s.t. finansowanie gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej przy równoczesnym ponoszeniu przez nie odpowiedzialności finansowej za zobowiązania i należności samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, jest zgodny z art. 16 ust. 2 w związku z art. 166 ust. 1 Konstytucji oraz nie jest niezgodny z art. 16 ust. 2 w związku z art. 166 ust. 2 i z art. 167 ust. 4 Konstytucji. Ponadto Prokurator Generalny wniósł o umorzenie postępowania w pozostałym zakre-sie z uwagi na niedopuszczalność wydania wyroku. 4.1. Zdaniem Prokuratora Generalnego, podniesione przez wnioskodawcę zarzuty nie-konstytucyjności odnoszą się do wynikającej z art. 9a u.ś.o.z. możliwości finansowania przez j.s.t. gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej. Nie dotyczą natomiast kwestii uregulo-wanych w art. 9b u.ś.o.z., takich jak zakres umowy zawieranej między j.s.t. a świadczenio-dawcą, konkurs ofert, obowiązki informacyjne świadczeniodawcy itd. Z kolei jeśli chodzi o art. 59 u.d.l., zakwestionowany związkowo, zarzuty odnoszą się właściwie tylko do wynika-jącego z ustępu 2 tego przepisu obowiązku pokrycia przez j.s.t. straty netto zakładu opieki zdrowotnej, wobec którego jest ona podmiotem tworzącym, albo podjęcia decyzji o jego li-kwidacji. Nie została przedstawiona żadna argumentacja wskazująca na niekonstytucyjność unormowań ujętych w art. 59 ust. 1, 3 i 4 u.d.l. OTK ZU A/2019 K 2/18 poz. 63 6 4.2. Prokurator Generalny, odnosząc się merytorycznie do sformułowanych we wnio-sku zarzutów, stwierdził, że ustawodawca nałożył na j.s.t. szereg zadań związanych z ochroną zdrowia, przy czym proces zwiększania udziału samorządu terytorialnego w realizacji zadań publicznych w tym obszarze postępował równolegle do procesu transformacji ustrojowej oraz był związany z odstąpieniem od scentralizowanego systemu organizacji i dostarczania świad-czeń zdrowotnych na rzecz modelu opartego na ich finansowaniu ze składki na ubezpieczenie zdrowotne, przy jednoczesnym wzroście autonomii sektora usług ochrony zdrowia na szcze-blu terytorialnym i placówek ochrony zdrowia w sektorze publicznym. Ustawodawca powie-rzył j.s.t. zadania publiczne w zakresie ochrony i promocji zdrowia. Zdaniem Prokuratora Generalnego, przewidziana w art. 9a u.ś.o.z. możliwość finansowania przez j.s.t. świadczeń gwarantowanych dla mieszkańców wspólnoty samorządowej jest właśnie jedną z form dzia-łania prowadzącego do realizacji zadania własnego w zakresie ochrony zdrowia i ma związek z zaspokajaniem potrzeb mieszkańców. Prokurator Generalny nie podzielił poglądu wnioskodawcy, że przewidziana w art. 9a u.ś.o.z. możliwość kontraktowania przez j.s.t. dodatkowych świadczeń – powiązana z wynika-jącą z art. 59 ust. 2 u.d.l. koniecznością pokrycia straty netto zakładu opieki zdrowotnej, dla której j.s.t. jest podmiotem tworzącym – miała w rzeczywistości oznaczać obowiązek samo-rządów finansowania gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w części, w jakiej nie zostały sfinansowane przez NFZ. W świetle obowiązujących przepisów podmiotami zobo-wiązanymi do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych są tylko właściwi ministrowie i NFZ. Aby realizować świadczenia z zakresu opieki zdrowotnej, pod-mioty lecznicze muszą zawrzeć kontrakt z NFZ. Koszty realizacji świadczeń gwarantowanych pokrywane są przez NFZ zgodnie z zawartymi umowami. Natomiast świadczenia wykracza-jące ponad rodzaj bądź limit wskazany w kontrakcie nie są świadczeniami należnymi syste-mowo, wobec czego podmioty lecznicze – z wyjątkiem wypadków określonych w art. 19 u.ś.o.z. – nie mają obowiązku ich wykonywania. Prokurator Generalny zwrócił równocześnie uwagę na to, że j.s.t. – jako podmioty tworzące – sprawują wobec zakładów opieki zdrowotnej funkcje kontroli i nadzoru. Mają zatem wpływ na działania podejmowane przez podmiot leczniczy. Obowiązek pokrywania przez j.s.t. strat netto podległego jej zakładu opieki zdrowotnej albo przejęcia zobowiązań finansowych po jego likwidacji może być tylko prawnym następstwem sposobu realizacji tych funkcji. Innymi słowy, obowiązek pokrycia takiej straty mieści się w zakresie zadania własnego j.s.t., polegającego na zapewnieniu ochrony zdrowia mieszkańcom wspólnoty sa-morządowej, i związanych z nim uprawnień podmiotów tworzących. Zdaniem Prokuratora Generalnego, zakwestionowana regulacja nie narusza zasady samodzielności j.s.t., ponieważ to w ich wyłącznej gestii pozostaje decyzja co do zawarcia – lub niezawarcia – umowy z podmiotem leczniczym, w której zostaną określone rodzaj, za-kres i liczba świadczeń gwarantowanych udzielanych mieszkańcom wspólnoty, a także kwota zobowiązania i zasady rozliczeń. Podejmując taką decyzję, j.s.t. biorą pod uwagę przesłanki określone w art. 9a u.ś.o.z. Powinny uwzględnić też stan dochodów własnych. Natomiast po-przez nadanie statutu tworzonym przez nie zakładom opieki zdrowotnej, przeprowadzenie konkursu na stanowiska kierowników oraz sprawowanie kontroli i nadzoru, j.s.t. zachowują wpływ na funkcjonowanie tych zakładów i mogą podejmować działania mające na celu nie-dopuszczenie do powstawania strat netto. Sama możliwość dodatkowego sfinansowania świadczeń gwarantowanych, przewidziana w art. 9a u.ś.o.z., nie ma jednak bezpośredniego związku z odpowiedzialnością za wynik finansowy zakładu. Stanowi refleks zadań własnych j.s.t. w zakresie ochrony zdrowia. Nie jest to przy tym nowym zadaniem j.s.t., lecz stanowi tylko jedną z form realizacji zadania polegającego na ochronie i promocji zdrowia. OTK ZU A/2019 K 2/18 poz. 63 7 II Trybunał Konstytucyjny zważył, co następuje: 1. Treść i zakres wniosku. 1.1. Sejmik Województwa Mazowieckiego (dalej: wnioskodawca) zwrócił się do Try-bunału Konstytucyjnego z wnioskiem o zbadanie zgodności art. 9a i art. 9b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicz-nych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, ze zm.; obecnie: Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, ze zm.; dalej: u.ś.o.z.) w związku z art. 59 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638, ze zm.; obecnie: Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, ze zm.; dalej: u.d.l.) w zakresie, w jakim wymuszają na jednostkach samorządu terytorialnego obowiązek finan-sowania gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w części niesfinansowanej przez Na-rodowy Fundusz Zdrowia (dalej: NFZ) pod pozorem fakultatywności realizacji tego zadania, z art. 16 ust. 2 w związku z art. 166 ust. 1 i 2 oraz z art. 167 ust. 4 Konstytucji. 1.2. Zgodnie z art. 9a u.ś.o.z., w celu zaspokajania potrzeb wspólnoty samorządowej w zakresie ochrony zdrowia, jednostka samorządu terytorialnego (dalej też: j.s.t.), uwzględ-niając w szczególności regionalną mapę potrzeb zdrowotnych, priorytety dla regionalnej poli-tyki zdrowotnej oraz stan dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej na obszarze woje-wództwa, może finansować dla mieszkańców tej wspólnoty świadczenia gwarantowane. Treść art. 9b u.ś.o.z. jest rozbudowana. Przepis ten brzmi: „1. Świadczenia gwarantowane, o których mowa w art. 9a [u.ś.o.z.], są finansowane na podstawie umowy zawartej pomiędzy jednostką samorządu terytorialnego a świadczenio-dawcą wyłonionym w drodze konkursu ofert. 2. Do konkursu ofert, o którym mowa w ust. 1, stosuje się odpowiednio przepisy art. 48b ust. 2-4 i 6 [u.ś.o.z.]. 3. W przypadku gdy jednostka lub jednostki samorządu terytorialnego są w rozumie-niu przepisów o działalności leczniczej: 1) podmiotami tworzącymi dla podmiotu leczniczego, 2) jedynymi albo większościowymi wspólnikami, albo akcjonariuszami w spółce kapi-tałowej będącej podmiotem leczniczym – który udziela świadczeń gwarantowanych w zakresie odpowiadającym przedmioto-wi umowy, o której mowa w ust. 1, umowę tę zawiera się w pierwszej kolejności z tym pod-miotem. 4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, nie przeprowadza się konkursu ofert, o któ-rym mowa w ust. 1. Do zawarcia tej umowy nie stosuje się przepisów o zamówieniach pu-blicznych. 5. Umowa, o której mowa w ust. 1, określa w szczególności: 1) rodzaj, zakres i liczbę udzielanych świadczeń gwarantowanych, warunki oraz orga-nizację udzielania tych świadczeń; 2) okres jej obowiązywania; 3) kwotę zobowiązania oraz zasady rozliczeń, z uwzględnieniem taryfy świadczeń, w przypadku jej ustalenia; 4) sposób i tryb kontroli wykonania umowy. 6. W przypadku gdy świadczeniodawca jest stroną umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Funduszem, umowa, o której mowa w ust. 1, może obejmować wyłącznie świadczenia gwarantowane udzielane ponad kwotę zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy w danym zakresie. OTK ZU A/2019 K 2/18 poz. 63 8 7. O zawarciu umowy, o której mowa w ust. 1, świadczeniodawca, będący równocze-śnie stroną umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Funduszem, jest ob-owiązany poinformować właściwego miejscowo dyrektora oddziału wojewódzkiego Fundu-szu. Świadczeniodawca jest obowiązany przesyłać do wiadomości tego oddziału w terminie do 10. dnia każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni, kopię dokumentów rozliczeniowych przedstawianych jednostce samorządu terytorialnego”. Jak wynika z petitum wniosku, a także jego uzasadnienia, niekonstytucyjność art. 9a i art. 9b u.ś.o.z. ma wiązać się – zdaniem wnioskodawcy – z koniecznością pokrywania strat netto samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (dalej: s.p.z.o.z.) przez j.s.t., które są dla nich podmiotami tworzącymi. Wnioskodawca wskazał art. 59 u.d.l. jako tzw. związkowy przedmiot kontroli. Również ten przepis ma rozbudowaną treść. Stanowi bowiem, że: „1. Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej pokrywa we własnym zakresie stratę netto w sposób określony w art. 57 ust. 2 pkt 1. 2. Podmiot tworzący jest obowiązany w terminie: 1) 9 miesięcy od upływu terminu do zatwierdzenia sprawozdania finansowego samo-dzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej pokryć stratę netto za rok obro-towy tego zakładu w kwocie, jaka nie może być pokryta zgodnie z ust. 1, jednak nie wyższej niż suma straty netto i kosztów amortyzacji albo 2) 12 miesięcy od upływu terminu określonego w pkt 1 wydać rozporządzenie, zarzą-dzenie albo podjąć uchwałę o likwidacji samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej – jeżeli strata netto za rok obrotowy nie może być pokryta w sposób określony w ust. 1 oraz po dodaniu kosztów amortyzacji ma wartość ujemną. 3. Strata netto i koszty amortyzacji, o których mowa w ust. 2, dotyczą roku obrotowe-go objętego sprawozdaniem finansowym. 4. Jeżeli w sprawozdaniu finansowym wystąpiła strata netto, kierownik samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w terminie 3 miesięcy od upływu terminu do za-twierdzenia sprawozdania finansowego, sporządza program naprawczy, z uwzględnieniem raportu, o którym mowa w art. 53a ust. 1, na okres nie dłuższy niż 3 lata, i przedstawia go podmiotowi tworzącemu w celu zatwierdzenia”. W uzasadnieniu wniosku wnioskodawca przywołał ponadto art. 61 u.d.l., który w zda-niu pierwszym przewiduje, że zobowiązania i należności s.p.z.o.z. po jego likwidacji stają się zobowiązaniami i należnościami j.s.t. będącej podmiotem tworzącym. 1.3. Zdaniem wnioskodawcy, zakwestionowana regulacja jest niezgodna ze wskaza-nymi wzorcami kontroli (dotyczącymi m.in. samodzielności j.s.t. i adekwatności środków przyznanych im na realizację zadań publicznych), ponieważ pod pozorem fakultatywnego charakteru kompetencji przewidzianej w art. 9a u.ś.o.z. ustawodawca w rzeczywistości nało-żył na samorząd nowe zadanie publiczne polegające na sfinansowaniu gwarantowanych świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej niesfinansowanych przez NFZ, na którego realizację nie przyznał jednak adekwatnych środków finansowych z budżetu centralnego. W ocenie wnioskodawcy, z uwagi na konieczność pokrywania przez j.s.t. strat netto s.p.z.o.z., dla któ-rych j.s.t. są podmiotami tworzącymi, albo alternatywnie podjęcia decyzji o likwidacji s.p.z.o.z. i w efekcie przejęcia ich zobowiązań i należności (o czym mowa w art. 59 ust. 2 i art. 61 u.d.l.), podjęcie przez j.s.t. decyzji o samodzielnym sfinansowaniu świadczeń gwa-rantowanych staje się – w realiach funkcjonowania systemu finansowania opieki zdrowotnej – w praktyce obligatoryjne. Zdaniem wnioskodawcy, istota zakwestionowanej regulacji polega na tym, że „skutkami finansowymi nieprawidłowego zarządzania systemem udzielania gwa-rantowanych świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia OTK ZU A/2019 K 2/18 poz. 63 9 ustawodawca obciążył jednostki samorządu terytorialnego. Pozornie ustawodawca pozostawił jednostkom samorządu terytorialnego swobodę podjęcia decyzji (…). Jednak brak takiej dys-pozycji ze strony samorządu oznaczać będzie konieczność pokrycia straty netto wywołanej w znacznej mierze brakiem zapłaty ze strony NFZ za świadczenia wykonane ponad limit, a także koniecznością ponoszenia kosztów realizacji świadczeń gwarantowanych niemających pokrycia w przychodach” (uzasadnienie wniosku z 9 marca 2017 r., s. 4 i 5). Tymczasem „[u] podłoża narastającego zadłużenia podmiotów leczniczych leży wadliwy system finanso-wania opieki zdrowotnej w kraju, w tym powszechnie znany fakt systematycznego niedosza-cowania, bądź zaniżenia kontraktów przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz brak refundacji «nadwykonań», pomimo prawnego obowiązku udzielenia pomocy wszystkim osobom, któ-rych życie i zdrowie jest zagrożone” (tamże, s. 7). „Przepisy art. 9a i art. 9b [u.ś.o.z.] w związ-ku z art. 59 [u.d.l.] tworzą kategorię gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowa-nych, nie fakultatywnie, ale obligatoryjnie, przez jednostki samorządu terytorialnego, albo po-przez przejęcie kosztów realizacji świadczeń opieki zdrowotnej ponad limit określonych w umowie pomiędzy zakładem a Funduszem, albo poprzez pokrycie straty netto samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, albo wreszcie poprzez przejęcie zobowiązań finanso-wych zlikwidowanego podmiotu leczniczego” (tamże, s. 9). Ustawodawca, nakładając na j.s.t. zadanie publiczne opisane w art. 9a u.ś.o.z., nie dopełnił jednak ciążącego na nim obowiązku wyrównania uszczerbku w dochodach samorządów powstałego w związku z realizacją części zadania należącego do władz centralnych, jakim jest należyte finansowanie gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej (zob. tamże, s. 17). Naruszył przez to – zdaniem wnioskodawcy – zasadę zapewnienia j.s.t. udziału w dochodach publicznych w stopniu odpowiadającym zakre-sowi przypadających im zadań. 2. Legitymacja wnioskodawcy. Wniosek rozpoznawany w niniejszym postępowaniu złożony został przez Sejmik Wo-jewództwa Mazowieckiego, a więc przez organ stanowiący j.s.t. Zgodnie z art. 191 ust. 2 w związku z art. 191 ust. 1 pkt 3 Konstytucji, organy stanowiące j.s.t. mogą wystąpić do Try-bunału Konstytucyjnego z wnioskiem w sprawie kontroli hierarchicznej zgodności norm, je-żeli zakwestionowany we wniosku akt normatywny dotyczy spraw objętych ich zakresem działania. W wyroku z 13 lipca 2011 r., sygn. K 10/09 (OTK ZU nr 6/A/2011, poz. 56), Trybu-nał wyjaśnił, że do spraw objętych zakresem działania podmiotów, o których mowa w art. 191 ust. 1 pkt 3 Konstytucji, należą nie tylko te, które dotyczą kompetencji do podejmowania określonych działań przez organy stanowiące j.s.t., ale także te, które dotyczą zadań realizo-wanych przez j.s.t. W związku z tym legitymacja wnioskowa organów stanowiących j.s.t. obejmuje również przepisy kształtujące sytuację finansową j.s.t. i warunkujące sposób wyko-nywania przez nie zadań publicznych. W szczególności, „interes ekonomiczny (faktyczny) gminy (…) stanowi adekwatną przesłankę wystąpienia z wnioskiem do Trybunału Konstytu-cyjnego” (wyrok o sygn. K 10/09). W niniejszej sprawie wnioskodawca zakwestionował art. 9a i art. 9b u.ś.o.z., które do-tyczą kompetencji j.s.t. do zawierania z podmiotami leczniczymi umów o finansowanie gwa-rantowanych świadczeń opieki zdrowotnej. Wnioskodawca zarzucił tej regulacji, że – z uwagi na finansowe konsekwencje, jakie dotykają j.s.t. w następstwie wystąpienia strat netto po stronie świadczeniodawców, wobec których j.s.t. jest podmiotem tworzącym (określone w art. 59 u.d.l.) – nakłada ona w rzeczywistości obowiązek zawierania takich umów, choć nie przewiduje dla samorządów żadnej rekompensaty z budżetu centralnego. Zdaniem Trybunału, sprawy uregulowane w zakwestionowanych przepisach są bez wątpienia sprawami objętymi zakresem działania Województwa Mazowieckiego w znaczeniu OTK ZU A/2019 K 2/18 poz. 63 10 art. 191 ust. 2 Konstytucji, wobec czego Sejmik Województwa Mazowieckiego miał legity-mację do ich zaskarżenia przed Trybunałem Konstytucyjnym. 3. Kwestia dopuszczalności wydania wyroku w niniejszej sprawie. 3.1. Przed przystąpieniem do oceny konstytucyjności regulacji zakwestionowanej przez wnioskodawcę, Trybunał musiał jednak zbadać, czy wniosek Sejmiku Województwa Mazowieckiego mógł zostać poddany merytorycznemu rozpoznaniu. Jak bowiem wynika z orzecznictwa, na każdym etapie postępowania Trybunał ma ob-owiązek ustalić, czy nie zachodzi któraś z ujemnych przesłanek procesowych, rodzących ko-nieczność umorzenia postępowania bez wydania wyroku. Obowiązek ten dotyczy też wnio-sków, które podlegają wstępnemu rozpoznaniu stosownie do art. 61 ustawy z dnia 30 listopa-da 2016 r. o organizacji i trybie postępowania przed Trybunałem Konstytucyjnym (Dz. U. poz. 2072, ze zm.; dalej: u.o.t.p.TK). Nadanie na etapie wstępnego rozpoznania dalszego bie-gu wnioskowi jednego z podmiotów, o których mowa w art. 191 ust. 1 pkt 3-5 Konstytucji, nie przesądza w efekcie o merytorycznym rozpoznaniu takiego wniosku (zob. m.in. postano-wienie z 11 października 2017 r., sygn. K 14/16, OTK ZU A/2017, poz. 69). 3.2. Trybunał, biorąc pod uwagę treść wniosku rozpoznawanego w niniejszym postę-powaniu, stwierdził, że podniesione przez wnioskodawcę zarzuty nie odnosiły się w rzeczy-wistości do wszystkich przepisów oznaczonych przez niego jako przedmiot kontroli. Zdaniem Trybunału, argumentacja wnioskodawcy skoncentrowała się na art. 9a u.ś.o.z., który pozostawiać ma j.s.t. wyłącznie pozorną swobodę decydowania w sprawie sfi-nansowania dodatkowych świadczeń gwarantowanych opieki zdrowotnej, albowiem w prak-tyce – wobec ciążącej na j.s.t. konieczności pokrycia strat netto s.p.z.o.z., dla których j.s.t. są podmiotami tworzącymi, albo przejęcia zobowiązań i należności likwidowanych zakładów – z przepisu tego wynikać ma obowiązek zakupu świadczeń niesfinansowanych przez NFZ. Wnioskodawca nie zakwestionował przy tym art. 9a u.ś.o.z. w całości, lecz uważa go za nie-konstytucyjny w zakresie, w jakim – pod pozorem fakultatywności realizacji zadania – wy-musza na j.s.t. obowiązek finansowania gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w części niesfinansowanej przez NFZ. Trybunał stwierdził natomiast, że we wniosku nie zostały sformułowane żadne argu-menty, które miałyby uzasadniać niekonstytucyjność art. 9b u.ś.o.z. Wnioskodawca nie wska-zał, w jakim zakresie i z jakiego powodu konstytucyjnie wadliwe miałyby być rozwiązania prawne unormowane w tym przepisie, dotyczące treści umów o finansowanie świadczeń gwa-rantowanych, zawieranych przez j.s.t. ze świadczeniodawcami, sposobu wyłaniania tych świadczeniodawców, a także ich obowiązków informacyjnych. Jeśli chodzi zaś o art. 59 u.d.l., wskazany jako tzw. związkowy przedmiot kontroli, to – uwzględniwszy treść uzasadnienia wniosku – Trybunał uznał, że podniesione przez wnio-skodawcę zarzuty odnosiły się jedynie do ustępu 2 tego przepisu. To w tej jednostce redak-cyjnej zostały unormowane obowiązki finansowe j.s.t. będące skutkiem wystąpienia strat net-to s.p.z.o.z., dla których j.s.t. są podmiotami tworzącymi. Wnioskodawca nie zakwestionował ani zasady samodzielnego pokrywania strat netto przez s.p.z.o.z. poprzez zmniejszenie jego funduszu zakładowego (zob. art. 59 ust. 1 u.d.l.), ani zasady ustalania wartości straty netto i kosztów amortyzacji, z którymi wiążą się konsekwencje określone w art. 59 ust. 2 u.d.l., dla roku obrotowego objętego sprawozdaniem finansowym (zob. art. 59 ust. 3 u.d.l.), ani też ob-owiązku sporządzenia programu naprawczego (zob. art. 59 ust. 4 u.d.l.). Tymczasem art. 47 u.o.t.p.TK – wyznaczający wymagania formalne, jakie musi speł-niać każdy wniosek skierowany do Trybunału Konstytucyjnego – stanowi, że wniosek taki powinien zawierać m.in. uzasadnienie, w którym wnioskodawca precyzyjnie określi problem OTK ZU A/2019 K 2/18 poz. 63 11 konstytucyjny, wskaże – odrębnie w stosunku do każdego przedmiotu zaskarżenia – zarzut niekonstytucyjności oraz przedstawi argumenty lub dowody na poparcie zarzutu (zob. ustęp 2 pkt 3 i 4 tego przepisu). Niedochowanie tych wymagań rodzi obowiązek Trybunału umorze-nia postępowania. Zdaniem Trybunału, w niniejszym postępowaniu wskazane wyżej wymagania nie zo-stały spełnione w zakresie, w jakim wniosek Sejmiku Województwa Mazowieckiego dotyczył art. 9b u.ś.o.z. oraz art. 59 ust. 1, 3 i 4 u.d.l. W konsekwencji Trybunał, działając na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 2 u.o.t.p.TK, postanowił umorzyć postępowanie w tym zakresie z uwagi na niedopuszczalność wydania wyroku. W części, w jakiej wniosek dotyczył art. 9b u.ś.o.z. oraz art. 59 ust. 1, 3 i 4 u.d.l., wnioskodawca nie uczynił zadość wymaganiom wskazanym w art. 47 ust. 2 pkt 3 i 4 u.o.t.p.TK. 3.3. Trybunał rozważyć musiał ponadto, czy właściwym przedmiotem kontroli w ni-niejszym postępowaniu – z uwagi na treść zarzutów i argumentację przedstawione przez wnioskodawcę – uczyniony mógł zostać art. 9a u.ś.o.z. Wnioskodawca zakwestionował ten przepis w zakresie, w jakim, pod pozorem fakultatywności realizacji zadania publicznego, nakłada na j.s.t. obowiązek finansowania gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w części niesfinansowanej przez NFZ. Trybunał, biorąc pod uwagę argumentację przedstawioną we wniosku, stwierdził, że intencją wnioskodawcy nie było zakwestionowanie dopuszczalności finansowania przez j.s.t. gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej ponad kwotę zobowiązań NFZ określoną w kontrakcie wiążącym NFZ ze świadczeniodawcą, który miałby wykonywać również świad-czenia finansowane – w założeniu: dodatkowo – przez j.s.t. Innymi słowy, wnioskodawca nie domagał się wyeliminowania art. 9a u.ś.o.z. z porządku prawnego. Nie chodziło mu o pozba-wienie j.s.t. kompetencji, o której mowa w tym przepisie, a w efekcie uniemożliwienie po-dejmowania przez nie decyzji o zakupie dodatkowych świadczeń w celu zaspokojenia potrzeb członków danej wspólnoty samorządowej. Istota problemu konstytucyjnego, który został przedstawiony Trybunałowi przez Sej-mik Województwa Mazowieckiego, polegała na tym, że – zdaniem wnioskodawcy – skorzy-stanie przez j.s.t. z kompetencji przewidzianej w art. 9a u.ś.o.z. stało się w praktyce obowiąz-kiem samorządów, albowiem w wypadku niepodjęcia przez nie takiej decyzji, samorządy muszą pokrywać straty netto s.p.z.o.z., dla których są podmiotami tworzącymi, albo podej-mować decyzje o likwidacji zakładów i przejmować na siebie ich zobowiązania i należności. Praktyka funkcjonowania systemu rozliczania się świadczeniodawców z NFZ z wykonanych gwarantowanych świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej jest bowiem taka, że generuje tzw. nadwykonania. Samorządy stają w efekcie wobec alternatywy polegającej na tym, że albo sfinansują wykonane świadczenia, które nie zostały sfinansowane przez NFZ, albo po-kryją stratę netto podmiotu leczniczego. Zdaniem Trybunału, ujęty w ten sposób problem konstytucyjny nie wiąże się bezpo-średnio z art. 9a u.ś.o.z. Przepis ten de lege lata przewiduje bowiem – alternatywną i fakulta-tywną wobec finansowania ze środków NFZ – formę zaspokajania potrzeb mieszkańców wspólnoty samorządowej w zakresie opieki zdrowotnej. Innymi słowy, na mocy tego przepisu ustawodawca nie nałożył na j.s.t. nowego obowiązku mającego polegać na finansowaniu gwa-rantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, lecz przyznał j.s.t. dodatkowy instrument – z któ-rego mogą fakultatywnie skorzystać, jeżeli pozwala im na to stan budżetu – w celu poprawy jakości opieki zdrowotnej świadczonej mieszkańcom danej j.s.t. Świadczenia zakupione zgodnie z art. 9a i art. 9b u.ś.o.z. mogą być bowiem udzielone tylko mieszkańcom tej wspól-noty samorządowej, która zdecydowała się skorzystać z możliwości przewidzianej w zakwe-stionowanej regulacji (a nie wszystkim świadczeniobiorcom, którzy wyraziliby chęć ich uzy-skania). Jednocześnie ustawodawca przewidział w art. 9b ust. 6 u.ś.o.z., że w wypadku, gdyby OTK ZU A/2019 K 2/18 poz. 63 12 świadczeniodawca był również stroną umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej za-wartej z NFZ, umowa zawarta z j.s.t. obejmować może wyłącznie świadczenia gwarantowane udzielane ponad kwotę zobowiązania NFZ w stosunku do świadczeniodawcy w danym zakre-sie – a więc obejmować może też ewentualne tzw. nadwykonania (tak np. K. Urban, uwagi do art. 9b, [w:] Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowej ze środków publicznych. Komentarz, red. A. Pietraszewska-Macheta, Warszawa 2018). Jednakże podniesione przez wnioskodawcę zarzuty nie dotyczyły ani możliwości za-wierania przez j.s.t. z podmiotami leczniczymi umów o finansowanie gwarantowanych świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej ponad limity określone w kontraktach z NFZ, ani na-wet dopuszczalności finansowania w ramach tego instrumentu tzw. nadwykonań. Art. 9a u.ś.o.z. przyznaje w tym zakresie j.s.t. swobodę decyzyjną. Samorządy mogą podejmować samodzielnie decyzje o zawieraniu umów, o jakich mowa w tym przepisie, uwzględniając – oprócz przesłanek wskazanych tam wprost przez ustawodawcę – również stan swoich bu-dżetów. De lege lata mogą odmówić skorzystania z możliwości przewidzianej w art. 9a u.ś.o.z. Co prawda narażają się wówczas na ryzyko zaistnienia konieczności pokrycia strat netto prowadzonych przez siebie s.p.z.o.z., niemniej taki skutek nie wynika bezpośrednio z art. 9a u.ś.o.z., lecz jest przewidziany w art. 59 ust. 2 u.d.l. i stanowi konsekwencję całego kompleksu rozwiązań prawnych i pozaprawnych warunkujących funkcjonowanie systemu finansowania i rozliczania przez NFZ gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej. To, co zdaje się kwestionować w istocie wnioskodawca, to są zatem konsekwencje, jakie – w świetle uzasadnienia wniosku – wynikają dla j.s.t. z systemowego niedoszacowania kontraktów za-wieranych przez NFZ z zakładami, a polegają na obowiązku – określonym w art. 59 ust. 2 u.d.l. – pokrycia przez j.s.t. strat netto s.p.z.o.z., dla których j.s.t. są podmiotami tworzącymi, albo przejęcia zobowiązań i należności tych zakładów w następstwie ich likwidacji. Art. 9a u.ś.o.z. nie budziłby zastrzeżeń wnioskodawcy właśnie, gdyby nie występowały – wynikające przede wszystkim z art. 59 ust. 2 u.d.l. – konsekwencje finansowe, które dotykają j.s.t. w razie niepokrycia przez NFZ kosztów nadwykonań (w szczególności, gdyby j.s.t. uzyskały z budże-tu centralnego jakąś refundację kosztów finansowania świadczeń niesfinansowanych przez NFZ). Zdaniem Trybunału, przewidziana w art. 9a u.ś.o.z. możliwość zawierania przez j.s.t. umów o finansowaniu gwarantowanych świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej, które nie mieszczą się w limitach wynikających z kontraktów z NFZ, stanowi tylko instrument, jakim j.s.t. mogą się posłużyć w celu ograniczenia strat netto poniesionych przez s.p.z.o.z. Jednakże treść normatywna zakwestionowanego przepisu ani nie leży u źródła narastania strat netto zakładów, ani nie określa finansowych konsekwencji powstawania takich strat dla budżetów j.s.t. Nawet orzeczenie przez Trybunał zgodnie z żądaniem wnioskodawcy o tym, że art. 9a u.ś.o.z. – „w zakresie, w jakim wymusza na jednostkach samorządu terytorialnego obowiązek finansowania gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w części niesfinansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia pod pozorem fakultatywności realizacji tego zadania” – nie do-prowadziłoby do efektu zamierzonego przez inicjatora postępowania, albowiem takie orze-czenie nie znosiłoby obowiązku (wysłowionego w art. 59 ust. 2 u.d.l.) ponoszenia przez j.s.t. konsekwencji finansowych występowania strat netto w działalności s.p.z.o.z. Na to, czy sys-tem finansowania opieki zdrowotnej generuje straty netto po stronie świadczeniodawców, wpływ mają przede wszystkim przepisy regulujące zakres świadczeń gwarantowanych i stan-dardy ich wykonywania (standardy jakości usług opieki zdrowotnej), zasady dysponowania przez NFZ środkami publicznymi na opiekę zdrowotną, zasady zawierania kontraktów z NFZ i ich rozliczenia itd. Zasadnicze znaczenie ma również wysokość rocznego budżetu NFZ. O konsekwencjach finansowych dla j.s.t. będącej podmiotem tworzącym dla s.p.z.o.z., który generuje straty, stanowi z kolei art. 59 ust. 2 u.d.l., nie zaś art. 9a u.ś.o.z. OTK ZU A/2019 K 2/18 poz. 63 13 Jak wyjaśniał już Trybunał w swoim orzecznictwie, prawidłowo zredagowany wnio-sek wymaga nie tylko wskazania przepisu Konstytucji mającego stanowić wzorzec kontroli, ale także powołania przekonujących argumentów wskazujących na niezgodność treści przepi-su kwestionowanego z treścią normy wyrażonej w przepisie konstytucyjnym. „Zakłada to istnienie relacji łączącej treść tych przepisów” (postanowienie z 1 kwietnia 2014 r., sygn. K 42/12, OTK ZU nr 4/A/2014, poz. 43). Innymi słowy, między wskazanym przedmiotem i wzorcami kontroli istnieć musi „logiczne powiązanie” (postanowienie z 3 lipca 2019 r., sygn. K 3/18, OTK ZU A/2019, poz. 45). W niniejszym postępowaniu Trybunał stwierdził, że – uwzględniając istotę przedsta-wionego problemu konstytucyjnego – nie zachodził dostateczny związek między treścią (za-kwestionowanego zakresowo) art. 9a u.ś.o.z. oraz gwarancjami konstytucyjnymi, które zosta-ły wskazane jako wzorce kontroli. Uniemożliwiło to Trybunałowi merytoryczną ocenę zgod-ności art. 9a u.ś.o.z. (w zakwestionowanym zakresie) z art. 16 ust. 2 w związku z art. 166 ust. 1 i 2 oraz z art. 167 ust. 4 Konstytucji. Również w części, w jakiej wniosek Sejmiku Wo-jewództwa Mazowieckiego dotyczył art. 9a u.ś.o.z., Trybunał musiał umorzyć postępowanie na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 2 u.o.t.p.TK. 3.4. Trybunał dostrzegł, że zarówno w petitum wniosku, jak i w jego uzasadnieniu wnioskodawca przywołał art. 59 ust. 2 u.d.l., określający konsekwencje finansowe, jakie dla j.s.t. rodzi wygenerowanie strat netto przez s.p.z.o.z., w stosunku do których j.s.t. jest pod-miotem tworzącym. Niemniej jednak wnioskodawca konsekwentnie powoływał się na ten przepis jako na tzw. związkowy przedmiot kontroli, wyznaczający normatywne tło art. 9a i art. 9b u.ś.o.z., wskazanych jako zasadniczy przedmiot zaskarżenia. Nie sformułował rów-nież w stosunku do art. 59 ust. 2 u.d.l. żadnych odrębnych zarzutów ani argumentów, które miałyby świadczyć o jego niekonstytucyjności. Z tego względu Trybunał nie mógł uczynić tego przepisu samodzielnym przedmiotem kontroli. Z tych względów Trybunał Konstytucyjny postanowił jak w sentencji.