U 1/15

ORZECZNICTWO TRYBUNAŁU KONSTYTUCYJNEGO ZBIÓR URZĘDOWY Seria A Warszawa, dnia 28 kwietnia 2016 r. Pozycja 20 WYROK z dnia 26 kwietnia 2016 r. Sygn. akt U 1/15* W imieniu Rzeczypospolitej Polskiej Trybunał Konstytucyjny w składzie: Piotr Tuleja – przewodniczący Małgorzata Pyziak-Szafnicka – sprawozdawca Stanisław Rymar, po rozpoznaniu w trybie art. 93 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 25 czerwca 2015 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 293), na posiedzeniu niejawnym w dniu 26 kwietnia 2016 r., wniosku Rzecznika Praw Obywatelskich o zbadanie zgodności: 1) § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz. U. Nr 142, poz. 835) z art. 33 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm.) oraz z art. 92 ust. 1 zdanie pierwsze i art. 68 ust. 2 zdanie drugie Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, 2) § 5 ust. 3 rozporządzenia powołanego w punkcie 1 z art. 78 zdanie drugie i art. 31 ust. 3 Konstytucji, o r z e k a: 1. § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz. U. Nr 142, poz. 835) jest zgodny z art. 33 ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadcze-niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, 1240, 1269, 1365, 1569, 1692, 1735, 1830, 1844, 1893 i 1991 oraz z 2016 r. poz. 65) oraz z art. 92 ust. 1 zdanie pierwsze i art. 68 ust. 2 zdanie drugie Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. 2. § 5 ust. 3 rozporządzenia powołanego w punkcie 1 jest zgodny z art. 78 zdanie drugie i art. 31 ust. 3 Konstytucji. * W dniu 26 kwietnia 2016 r. Prezes TK zarządził ogłoszenie wyroku w Dzienniku Ustaw. OTK ZU A/2016 U 1/15 poz. 20 2 UZASADNIENIE I 1. W piśmie z 25 marca 2015 r. Rzecznik Praw Obywatelskich (dalej: Rzecznik, wnio-skodawca, RPO) zwrócił się z wnioskiem o stwierdzenie niezgodności § 4 ust. 2 rozporządze-nia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz. U. Nr 142, poz. 835; dalej: rozporządzenie ws. kiero-wania na leczenie) z art. 33 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm.; dalej: ustawa o świadczeniach) oraz z art. 92 ust. 1 zdanie pierwsze i art. 68 ust. 2 zdanie drugie Konstytucji, a także o stwierdzenie niezgodności § 5 ust. 3 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie z art. 78 zdanie drugie i art. 31 ust. 3 Konstytucji. 1.1. W art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach ustawodawca upoważnił ministra wła-ściwego do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, do określenia w drodze rozporządzenia: 1) sposobu wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, 2) trybu potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową oraz wzoru tego skierowania – z uwzględnieniem konieczności weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową. Stosownie do § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie, wydanego na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach: „Potwierdzając skierowanie, oddział wo-jewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia określa: 1) rodzaj leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej oraz ich tryb; 2) odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej; 3) datę rozpoczęcia leczenia albo rehabilitacji uzdrowiskowej; w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach stacjonarnych – czas trwania; 4) okres leczenia, w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach ambulatoryj-nych albo rehabilitacji uzdrowiskowej”. Według § 5 ust. 3 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie: „Na niepotwierdzenie skierowania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie przysługuje od-wołanie”. 1.2. W ocenie RPO, § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie narusza przedmiotowy zakres upoważnienia przewidzianego w art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach. Zdaniem wnioskodawcy, upoważnienie do określenia trybu potwierdzania skierowania po-winno obejmować normy o charakterze proceduralnym, mające za przedmiot ogół czynności składających się na procedurę potwierdzania skierowania przez oddział wojewódzki NFZ. Tymczasem kwestionowany przepis reguluje „w sposób szczegółowy warunki korzystania z leczenia uzdrowiskowego”. Według Rzecznika, włączenie do kwestionowanego przepisu materii, do uregulowania której prawodawca delegowany nie był upoważniony, świadczy nie tylko o niezgodności tej regulacji z treścią ustawowej delegacji (art. 33 ust. 5 ustawy o świad-czeniach), lecz także o jej niezgodności z art. 92 ust. 1 zdanie pierwsze Konstytucji. W tym zakresie rozporządzenie ws. kierowania na leczenie przestało służyć konkretyzacji norm ustawowych, a stało się aktem samoistnym. OTK ZU A/2016 U 1/15 poz. 20 3 Uregulowanie warunków udzielania świadczeń z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego w rozporządzeniu – „samoistnie, bez jakichkolwiek wskazówek zawartych w tym zakresie w ustawie” – jest ponadto nie do pogodzenia z wymogiem ustawowej regulacji warunków i zakresu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, przewidzianym w art. 68 ust. 2 zdanie dru-gie Konstytucji. 1.3. Uzasadniając drugi z zarzutów, RPO powołał się na uchwałę Naczelnego Sądu Administracyjnego z 16 grudnia 2013 r., sygn. akt II GPS 2/13, w myśl której „odmowa po-twierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie jest czynnością faktyczną, lecz konkretyzuje ona prawa jednostki, a więc nosi wszelkie cechy decyzji administracyjnej”. Na kanwie tego rozstrzygnięcia Rzecznik przypomniał, że zgodnie z art. 78 zdanie drugie Konstytucji wyjątki od zasady zaskarżalności orzeczeń i decyzji wydanych w pierwszej in-stancji określa ustawa. Jednocześnie wskazał, że wymóg ustanawiania odstępstw od konstytu-cyjnego prawa do zaskarżania w przepisach rangi ustawowej „pozostaje w pełnej koherencji” z art. 31 ust. 3 Konstytucji. Zdaniem wnioskodawcy, § 5 ust. 3 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie, wpro-wadzając „pozaustawowy wyjątek od konstytucyjnego prawa obywatela do zaskarżenia decy-zji o odmowie potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe”, godzi w zasadę wy-łączności ustawy. Oceny tej nie zmienia dyspozycja art. 33 ust. 2 zdanie drugie ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym: „Do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzania skiero-wania, o którym mowa w ust. 1, nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administra-cyjnego”. Według wnioskodawcy, przepis ten „nie może być interpretowany jako wyłączający konstytucyjne prawo do zaskarżania decyzji wydanej w pierwszej instancji”, lecz „stawia (…) ustawodawcę przed koniecznością odrębnego uregulowania tej procedury i to w sposób od-powiadający konstytucyjnym standardom demokratycznego państwa prawnego”. Podkreślono przy tym, iż odpowiednie ukształtowanie tego postępowania ma szczególne znaczenie z per-spektywy art. 68 ust. 2 Konstytucji – „[s]tanowi ono bowiem proceduralną gwarancję realiza-cji równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicz-nych”. 2. Zastrzeżeń wnioskodawcy nie podzielił Minister Zdrowia. W piśmie z 28 maja 2015 r. wyraził przekonanie, że § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie jest zgodny z art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach, art. 92 ust. 1 zdanie pierwsze i art. 68 ust. 2 zdanie drugie Konstytucji. 2.1. Zdaniem Ministra, upoważnienie z art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach w zakresie „trybu potwierdzania” odnosi się zarówno do pozytywnego, jak i negatywnego rozstrzygnięcia w sprawach dotyczących potwierdzania przez Narodowy Fundusz Zdrowia skierowania na leczenie lub rehabilitację leczniczą. Ponadto ujęcie w rozporządzeniu ws. kierowania na leczenie „trybu potwierdzania” wyłącznie jako „określonego sposobu postępowania” nie służyłoby wykonaniu przepisów ustawy. Według Ministra Zdrowia, potwierdzenie skierowania przez NFZ „wiąże się z koniecznością podjęcia czynności związanych z «umiejscowieniem» danego pacjenta w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego, określeniem daty rozpoczęcia takiego leczenia, okresu trwania leczenia”. Z tego punktu widzenia przypisanie wojewódzkim oddziałom NFZ kompetencji związanych „z określeniem warunków mających na celu zapewnienie dostępno-ści pacjentów do konkretnych świadczeń” decyduje o faktycznej możliwości skorzystania z lecznictwa uzdrowiskowego, co nierozerwalnie łączy się z realizacją konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia. OTK ZU A/2016 U 1/15 poz. 20 4 2.2. Ustosunkowując się do zarzutu podniesionego przeciwko § 5 ust. 3 rozporządze-nia ws. kierowania na leczenie, Minister Zdrowia przypomniał, że wyłączenie stosowania przepisów kodeksu postępowania administracyjnego do procedury potwierdzenia oraz odmo-wy potwierdzenia skierowania statuuje drugie zdanie art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach (dodane na mocy art. 1 pkt 26 ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadcze-niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, Dz. U. poz. 1138). Podniesiono także, że powołana przez wnioskodawcę uchwała NSA z 16 grudnia 2013 r. została wydana przed zmianą art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach (ob-owiązującą od 1 stycznia 2015 r.), a wskutek zmiany stanu prawnego argumenty Rzecznika straciły na aktualności. Uzasadniając jednoinstancyjność analizowanej procedury, Minister Zdrowia wskazał, iż „o zasadności potwierdzenia skierowania decyduje jego medyczna celowość, o której roz-strzyga lekarz specjalista, mając na względzie aspekty zdrowotne, stan zdrowia pacjenta, ak-tualny jego obraz kliniczny, i wskazania w tym zakresie”. W związku z tym „odmowa po-twierdzenia skierowania nie następuje (…) z przyczyn abstrakcyjnych, nie opiera się na tzw. uznaniu administracyjnym, lecz jest oparta wyłącznie na kryteriach medycznych”. 3. W piśmie z 22 października 2015 r. Prokurator Generalny zajął stanowisko, że § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie jest zgodny z art. 33 ust. 5 pkt 2 ustawy o świadczeniach, a przez to również z art. 92 ust. 1 zdanie pierwsze oraz z art. 68 ust. 2 zdanie drugie Konstytucji, oraz że § 5 ust. 3 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie jest zgodny z art. 78 zdanie drugie i art. 31 ust. 3 Konstytucji. 3.1. Z uzasadnienia pierwszego zarzutu dotyczącego niezgodności § 4 ust. 2 rozporzą-dzenia ws. kierowania na leczenie z ustawą o świadczeniach, Prokurator Generalny wywiódł wniosek, że de facto wnioskodawca upatruje przekroczenia granic upoważnienia wyznaczo-nych w art. 33 ust. 5 pkt 2 ustawy o świadczeniach (w zakresie trybu potwierdzania skierowa-nia), nie zaś w pkt 1 tego przepisu (sposób wystawiania skierowania). Abstrahując od nieści-słego wskazania wzorca kontroli, Prokurator Generalny przyjął, że Minister Zdrowia nie naru-szył granic ustawowej delegacji. Według Prokuratora Generalnego, zobowiązanie wojewódz-kiego oddziału NFZ do praktycznego określenia warunków wykonania skierowania mieści się w trybie ich potwierdzania – rozumianym jako sposób załatwiania pewnych spraw z zacho-waniem kolejności poczynań. 3.2. Uznając, że § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie nie reguluje sa-moistnie warunków udzielania świadczeń leczenia uzdrowiskowego i rehabilitacji uzdrowi-skowej, Prokurator Generalny sprzeciwił się uznaniu kwestionowanej regulacji za niezgodną z art. 68 ust. 2 zdanie drugie Konstytucji. Wskazał przy tym, że określenie kręgu podmiotów mogących korzystać ze świadczeń lecznictwa uzdrowiskowego określa art. 16 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowi-skowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz. U. z 2012 r. poz. 651, ze zm.). Pozostałe wa-runki udzielania omawianych świadczeń określa ustawa o świadczeniach, zaliczając do nich – przede wszystkim – wymóg uzyskania skierowania wystawionego przez lekarza ubezpiecze-nia zdrowotnego (art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach). 3.3. Odnośnie do § 5 ust. 3 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie, Prokurator Ge-neralny podkreślił, że przepis ten nie ustanawia pozaustawowego wyjątku od konstytucyjnego prawa do zaskarżania orzeczeń i decyzji wydanych w pierwszej instancji. Kwestionowana OTK ZU A/2016 U 1/15 poz. 20 5 regulacja powtarza bowiem treść art. 33 ust. 2 zdanie drugie ustawy o świadczeniach. Mając zaś na względzie, że zarzut wnioskodawcy nie dotyczył wyłączenia stosowania kodeksu po-stępowania administracyjnego do potwierdzania (odmowy potwierdzania) skierowania jako takiego, Prokurator Generalny pominął rozważania co do konstytucyjności przyjętego przez ustawodawcę rozwiązania. II Trybunał Konstytucyjny zważył, co następuje: 1. Ustalenia wstępne. Przystępując do rozpoznania sprawy, należy przypomnieć, że 30 sierpnia 2015 r. we-szła w życie ustawa z dnia 25 czerwca 2015 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 293; dalej: ustawa o TK). Ustawa ta – pomijając zmiany wprowadzone ustawą z dnia 28 stycznia 2016 r. – Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo o prokuraturze (Dz. U. poz. 178) – została znowelizowana dwukrotnie. Po pierwsze, ustawą z dnia 19 listopada 2015 r. (Dz. U. poz. 1928), a po drugie – ustawą z dnia 22 grudnia 2015 r. (Dz. U. poz. 2217; dalej: ustawa nowelizująca). W wyroku z 9 marca 2016 r., sygn. K 47/15, Trybunał orzekł o niezgodności z Konstytucją ustawy nowelizującej w całości ze względu na naruszenie trybu legislacyjnego, a ponadto m.in. o niezgodności z Konstytucją art. 2 tej ustawy, nakazującego co do zasady stosowanie jej przepisów do wszystkich spraw, których postępowanie zostało wszczęte przed dniem wejścia w życie tej ustawy. Stosownie do art. 190 ust. 1 Konstytucji, orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego są ostateczne i mają moc powszechnie obowiązującą. Oba te przymioty przysługują orzeczeniom Trybunału od momentu ich wydania, czyli – w wypadku wyroków – od chwili ich ogłoszenia na sali rozpraw. Wówczas, w razie orzeczenia o niezgodności z Konstytucją, następuje obale-nie domniemania konstytucyjności zakwestionowanej regulacji prawnej, co ma wpływ na jej dalsze stosowanie. Utrata mocy obowiązującej przepisów uznanych przez Trybunał za nie-zgodne z Konstytucją następuje w dniu ogłoszenia wyroku Trybunału w Dzienniku Ustaw, co właściwy organ jest obowiązany uczynić „niezwłocznie” (art. 190 ust. 2 Konstytucji). Jednak przepisy, wobec których zostało obalone domniemanie konstytucyjności, co następuje – jak już zostało wskazane – z momentem ogłoszenia wyroku na sali rozpraw, nie mogą być dalej stosowane przez Trybunał. Pozostawienie niekonstytucyjnego przepisu w systemie prawa i dalsze jego stosowanie byłoby dopuszczalne jedynie w wypadku wyraźnego orzeczenia o określeniu innego terminu utraty mocy obowiązującej na podstawie art. 190 ust. 3 Konstytu-cji (zob. wyrok z 9 marca 2016 r., sygn. K 47/15). Z uwagi na obalenie domniemania konstytucyjności ustawy nowelizującej, reguła in-tertemporalna zawarta w art. 2 tej ustawy oraz zasady postępowania określone w jej przepi-sach nie mogą być już stosowane dla wyznaczenia zasad procedowania przed Trybunałem. Skutkiem wyroku Trybunału z 9 marca 2016 r. jest powrót do stanu prawnego sprzed noweli-zacji. To znaczy, że do sytuacji prawnych, które trwają w chwili ogłoszenia orzeczenia Try-bunału oraz sytuacji prawnych, które wystąpią w przyszłości, ma zastosowanie ustawa o TK bez uwzględnienia zmian wprowadzonych ustawą nowelizującą. Postępowanie w niniejszej sprawie zostało wszczęte wnioskiem Rzecznika Praw Obywatelskich z 25 marca 2015 r., czyli przed wejściem w życie ustawy nowelizującej. To znaczy, że postępowanie powinno być prowadzone na podstawie przepisów ustawy o TK w brzmieniu sprzed nowelizacji, zaś – w sytuacjach określonych w art. 134 ustawy o TK – według przepisów ustawy z dnia 1 sierpnia 1997 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. OTK ZU A/2016 U 1/15 poz. 20 6 Nr 102, poz. 643, ze zm.). W wyroku z 9 marca 2016 r. Trybunał orzekł, że art. 44 ust. 1 ustawy o TK w brzmieniu nadanym przez art. 1 pkt 9 ustawy nowelizującej utraci moc obo-wiązującą po upływie dziewięciu miesięcy od dnia ogłoszenia wyroku. Oznacza to, że przez dziewięć miesięcy od dnia ogłoszenia wyroku liczebność składów orzekających w postępo-waniach wszczętych po wejściu w życie ustawy nowelizującej ustalana będzie na podstawie art. 44 ust. 1 ustawy o TK w brzmieniu nadanym przez art. 1 pkt 9 ustawy nowelizującej. Z kolei liczebność składów orzekających w sprawach wszczętych przed wejściem w życie ustawy nowelizującej nie ulega zmianie. Wynika to z obalenia domniemania konstytucyjności art. 2 ustawy nowelizującej, który wymagał w każdym wypadku ustalenia składów orzekają-cych zgodnie z ustawą nowelizującą. Skoro postępowanie w niniejszej sprawie zostało wszczęte przed wejściem w życie ustawy nowelizującej, skład orzekający nie ulega zmianie. Z uwagi na obalenie domniemania konstytucyjności ustawy nowelizującej w całości, a także jej poszczególnych przepisów, w szczególności art. 2, a także art. 1 pkt 10, art. 1 pkt 12 lit. a i art. 1 pkt 14, postępowanie przed Trybunałem, w tym zagadnienia dotyczące wyznaczania terminów rozpraw i posiedzeń (art. 80 i art. 87 ust. 2 ustawy o TK) oraz liczby sędziów wymaganej do orzekania i większości, w jakiej zapadają wyroki w pełnym składzie (art. 44 ust. 3 i art. 99 ust. 1 ustawy o TK), normuje ustawa o TK w brzmieniu sprzed noweli-zacji. 2. Przedmiot zaskarżenia i zarzuty wnioskodawcy. 2.1. W rozpoznawanej sprawie zarzuty wnioskodawcy skierowane zostały przeciwko dwóm przepisom rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowa-nia na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz. U. Nr 142, poz. 835; da-lej: rozporządzenie ws. kierowania na leczenie). Po pierwsze, przepisowi § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie, zgodnie z którym: „Potwierdzając skierowanie, oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia określa: 1) rodzaj leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej oraz ich tryb; 2) odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej; 3) datę rozpoczęcia leczenia albo rehabilitacji uzdrowiskowej; w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach stacjonarnych – czas trwania; 4) okres leczenia, w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach ambulatoryjnych albo rehabilitacji uzdrowiskowej”, Rzecznik Praw Obywatelskich zarzucił przekroczenie granic ustawowego upoważnienia. Pod-stawę do wydania rozporządzenia ws. kierowania na leczenie stanowił art. 33 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków pu-blicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, ze zm.; dalej: ustawa o świadczeniach), w myśl którego „Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczel-nej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia: 1) sposób wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, 2) tryb potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdro-wiskową oraz wzór tego skierowania – uwzględniając konieczność weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowi-skowe albo rehabilitację uzdrowiskową”. W ocenie wnioskodawcy, upoważnienie do wydania rozporządzenia w zakresie trybu potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe (rehabilitację uzdrowiskową) nie obej-muje umocowania do określania szczegółowych warunków, w których leczenie to ma się od- OTK ZU A/2016 U 1/15 poz. 20 7 bywać. Naruszenie tak rozumianego zakresu delegacji do wydania rozporządzenia świadczy zarazem o niezgodności § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie z art. 92 ust. 1 zdanie pierwsze Konstytucji. Zdaniem wnioskodawcy, przepis ten jest także niezgodny z art. 68 ust. 2 zdanie drugie Konstytucji przez to, że wbrew konstytucyjnemu nakazowi ustawowej regulacji warunków i zakresu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, de-terminuje warunki udzielania świadczeń zdrowotnych obejmujących leczenie uzdrowiskowe. 2.2. Po drugie, RPO wniósł o stwierdzenie niezgodności z art. 78 zdanie drugie i art. 31 ust. 3 Konstytucji § 5 ust. 3 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie, według któ-rego „Na niepotwierdzenie skierowania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie przysługuje odwołanie”. Przepisowi temu zarzucono, że wprowadza „pozausta-wowy wyjątek od konstytucyjnego prawa obywatela do zaskarżenia decyzji o odmowie po-twierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe”. 3. Postępowanie w przedmiocie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilita-cję uzdrowiskową. 3.1. Analiza zarzutu niezgodności § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie z art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach oraz z art. 92 ust. 1 zdanie pierwsze Kon-stytucji wymaga krótkiego przedstawienia przepisów regulujących procedurę kierowania na leczenie bądź rehabilitację uzdrowiskową. 3.2. W myśl art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz. U. z 2012 r. poz. 651, ze zm.; dalej: ustawa o lecznictwie uzdrowiskowym) lecznictwo uzdrowi-skowe to zorganizowana działalność polegająca na udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, prowadzona w uzdro-wisku przez zakłady lecznictwa uzdrowiskowego albo poza uzdrowiskiem w szpitalach i sa-natoriach znajdujących się w urządzonych podziemnych wyrobiskach górniczych, przy wyko-rzystaniu warunków naturalnych, takich jak: a) właściwości naturalnych surowców leczniczych, b) właściwości lecznicze klimatu, w tym talassoterapia i subterraneoterapia, oraz wła-ściwości lecznicze mikroklimatu – a także towarzyszące zabiegi z zakresu fizjoterapii. Według art. 2 pkt 1a ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym przez rehabilitację uzdro-wiskową rozumie się zorganizowaną działalność prowadzoną w uzdrowisku przez zakłady lecznictwa uzdrowiskowego, mającą na celu przywrócenie pacjentowi zdrowia lub możliwej do osiągnięcia dla danego stanu samodzielności ruchowej i społecznej, przy wykorzystaniu naturalnych surowców leczniczych. Zgodnie z art. 16 ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym, świadczeniobiorcy (w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach) korzystają z lecznictwa uzdrowiskowego na zasadach określonych w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Osoby inne niż świadczeniobiorcy oraz świadczeniobiorcy, którzy nie uzyskali skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową na zasadach określonych w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków pu-blicznych, mogą korzystać z lecznictwa uzdrowiskowego za odpłatnością w wysokości usta-lonej przez zakład lecznictwa uzdrowiskowego, po przedstawieniu zaświadczenia o braku OTK ZU A/2016 U 1/15 poz. 20 8 przeciwwskazań do korzystania z danego rodzaju świadczeń zdrowotnych w danym uzdrowi-sku. 3.3. Według art. 33 ustawy o świadczeniach, leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie wymaga potwierdzenia przez oddział woje-wódzki Narodowego Funduszu Zdrowia właściwy ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, a jeżeli nie można ustalić miejsca jego zamieszkania – oddział wojewódz-ki NFZ właściwy dla siedziby świadczeniodawcy, który wystawił skierowanie. 3.4. W myśl § 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie, lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia skierowanie na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowi-skową, biorąc pod uwagę m.in. wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej określone w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym (rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego, Dz. U. poz. 14). Wzór skierowania określa załącznik do rozporządzenia ws. kierowania na leczenie. W skierowaniu lekarz może określić miejsce i rodzaj leczenia uzdro-wiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, nie są one jednak wiążące dla oddziału woje-wódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Po otrzymaniu skierowania i jego rejestracji przez oddział wojewódzki NFZ lekarz specjalista w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej doko-nuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabili-tacji uzdrowiskowej. Lekarz specjalista może zażądać od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego dostarczenia w wyznaczonym terminie dokumentacji medycznej niezbędnej do ustalenia ro-dzaju i zakresu leczenia albo rehabilitacji uzdrowiskowej, uzupełnienia lub aktualizacji tej dokumentacji oraz przeprowadzenia dodatkowych badań. Oddział wojewódzki NFZ potwierdza skierowanie, jeżeli: 1) lekarz specjalista apro-bował celowość skierowania; 2) w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej są wolne miejsca, przewidziane w umowach z tymi zakładami. Potwierdzając skierowanie, oddział wojewódzki NFZ doprecyzowuje warunki pobytu świad-czeniobiorcy, stosownie do zaskarżonego § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na lecze-nie. Skierowanie, którego oddział wojewódzki NFZ nie potwierdził w wypadku, gdy lekarz specjalista nie zaaprobował celowości skierowania, jest zwracane lekarzowi, który je wysta-wił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadamia świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania oraz poda-je przyczynę odmowy potwierdzenia skierowania, nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania. Rozporządzenie wyłącza możliwość odwołania się od niepotwierdzenia skiero-wania. Skierowanie, którego oddział NFZ nie potwierdził z powodu braku miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, jest składane do dokumentacji pro-wadzonej przez ten oddział. Oddział prowadzi listę świadczeniobiorców, którzy z tej przyczy-ny nie uzyskali potwierdzenia skierowania. Świadczeniobiorca powinien być poinformowany pisemnie o swojej kolejności na liście świadczeniobiorców. Oddział wojewódzki NFZ po-twierdza skierowanie świadczeniobiorcy, który znajduje się na liście w pierwszej kolejności, jeżeli są miejsca w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, przewidziane w umowach z tymi zakładami. OTK ZU A/2016 U 1/15 poz. 20 9 3.5. Należy wskazać, że analogiczne rozwiązania w zakresie trybu kierowania na leczenie uzdrowiskowe przewidywały rozporządzenia obowiązujące przed rozporządze-niem ws. kierowania na leczenie: – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe (Dz. U. Nr 139, poz. 1135, ze zm.), – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego (Dz. U. Nr 274, poz. 2724, ze zm.); – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 kwietnia 2003 r. w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz trybu potwierdzania tego skierowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia (Dz. U. Nr 80, poz. 733) oraz – wydane na podstawie art. 48 ust. 5 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, ze zm.) rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz po-twierdzania tego skierowania przez Kasę Chorych (Dz. U. Nr 166, poz. 1262, ze zm.). 3.6. Wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z 2015 r. poz. 2027). Świadczenia te obejmują uzdrowiskowe leczenie szpitalne, sanatoryjne i ambula-toryjne dzieci i dorosłych. Szczegółowe warunki, jakie powinni spełniać świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych, określa załącznik nr 1 do powołanego rozporzą-dzenia. 4. Analiza zgodności § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie z art. 33 ust. 5 pkt 2 ustawy o świadczeniach i art. 92 ust. 1 zdanie pierwsze Konstytucji. 4.1. W opinii wnioskodawcy, rezultatem upoważnienia do określenia „trybu potwier-dzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową” powinno być wydanie rozporządzenia ustanawiającego – jedynie – normy o charakterze proceduralnym, wskazujące „ogół czynności składających się na procedurę potwierdzenia przez oddział wo-jewódzki NFZ skierowania na leczenie”. Kluczowym dla weryfikacji wskazanego zarzutu jest zatem ustalenie zakresu pojęcia „tryb potwierdzania skierowania”. 4.2. Właściwe rozważania należy poprzedzić zastrzeżeniem natury formalnej. Usta-wowym wzorcem kontroli § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie powinien być art. 33 ust. 5 pkt 2 ustawy o świadczeniach, gdyż tylko on odnosi się do trybu potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Zawarte w art. 33 ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach upoważnienie do określenia w drodze rozporządzenia sposobu wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową przez lekarza ubezpieczenia zdro-wotnego pozostaje bez związku z zakwestionowaną regulacją, na co zwrócił uwagę sam wnioskodawca. W związku z powyższym, kierując się zasadą falsa demonstratio non nocet, Trybunał Konstytucyjny przyjął, że ustawowym wzorcem kontroli jest art. 33 ust. 5 pkt 2 ustawy o świadczeniach. 4.3. W ocenie Trybunału Konstytucyjnego, stanowisko wnioskodawcy jest nieprzekonujące, nie tylko z punktu widzenia językowej i celowościowej wykładni za- OTK ZU A/2016 U 1/15 poz. 20 10 kwestionowanej regulacji, lecz także – praktycznych konsekwencji jego ewentualnego zasto-sowania. W pewnej mierze jest ono także wynikiem nietrafnego odwoływania się przez wnio-skodawcę do – rozumianych konstytucyjnie – warunków korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W polszczyźnie potocznej termin „tryb” oznacza „ustalony porządek, zwyczaj zała-twiania określonych spraw, metodę postępowania, sposób, system” (Słownik języka polskiego, red. M. Szymczak, Warszawa 1989; Słownik poprawnej polszczyzny, red. W. Doroszewski, H. Kurkowska, Warszawa 1977), „określony sposób postępowania, załatwiania pewnych spraw, z zachowaniem ustalonej kolejności poczynań, porządek, procedurę, system, zwyczaj” (Słownik współczesnego języka polskiego, red. B. Dunaj, Warszawa 1996). Zbliżone znacze-nie temu pojęciu nadano w językach prawnym i prawniczym. Najczęściej jest ono synonimem procedury rozpatrywania określonych spraw (sekwencji czynności podejmowanych przez określony organ), jednej z możliwych dróg prowadzenia postępowania (w tym kontekście, na gruncie procedury cywilnej, pojęcie trybu postępowania odnoszono do procesu i postępowa-nia nieprocesowego), a także „sposobu dochodzenia praw i urzeczywistniania obowiązków wynikających z norm materialnoprawnych wymagających konkretyzacji” (Z. Cieślak, W. Fe-derczyk, M. Klimaszewski, B. Majchrzak, Postępowanie administracyjne, Warszawa 2010). 4.4. Już powyższe uwagi uzasadniają twierdzenie, że „tryb potwierdzania skierowa-nia”, o którym mowa w art. 33 ust. 5 pkt 2 ustawy o świadczeniach, może obejmować wska-zanie przez wojewódzki oddział NFZ rodzaju leczenia uzdrowiskowego, daty jego rozpoczę-cia czy właściwego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego. Odpowiada to zarówno potoczne-mu, jak i prawnemu (prawniczemu) rozumieniu trybu jako sekwencji podejmowanych po so-bie czynności. W ocenie Trybunału, jedno z ogniw łańcucha działań podejmowanych w toku tego postępowania może polegać na zdeterminowaniu warunków skorzystania z leczenia uzdrowiskowego. 4.5. O dopuszczalności szerszego spojrzenia na tryb potwierdzania skierowania mogą świadczyć inne wypadki posługiwania się pojęciem „tryb” przez ustawodawcę i prawodawcę delegowanego. Przykładowo, na mocy art. 27 ust. 4 ustawy o świadczeniach minister właściwy do spraw zdrowia został upoważniony do określenia, w drodze rozporządzenia, m.in. trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21. roku życia. W wydanym na podstawie tego przepisu rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 14 kwietnia 2011 r. w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21. roku życia oraz przez zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia (Dz. U. Nr 88, poz. 500) pojęcie trybu odnosi się nie tylko do wstępnych, okresowych i kontrolnych badań lekarskich, lecz także do ich celu, tj. wydania orzeczenia o zdolności (albo niezdolności) do uprawiania danej dyscypliny sportu. Sposób i tryb kiero-wania osób do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych – stosownie do upoważnienia zawartego w art. 33a ust. 2 ustawy o świadczeniach – Minister Zdrowia ure-gulował rozporządzeniem z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opie-kuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych (Dz. U. poz. 731). Jak wynika z § 7 tego rozporządzenia, „sposób i tryb” obejmuje w tym wypadku także poinformowanie świadcze-niobiorcy przez kierownika zakładu opiekuńczego o kolejności i przewidywanym terminie przyjęcia świadczeniobiorcy, a zatem – podobnie jak na gruncie analizowanej sprawy – pro-wadzi do materializacji faktycznych ram realizacji świadczenia zdrowotnego. OTK ZU A/2016 U 1/15 poz. 20 11 4.6. Zaproponowane przez RPO rozumienie upoważnienia do wydania rozporządzenia ws. kierowania na leczenie należy uznać za zbyt wąskie. W wątpliwość należy podać zapa-trywanie, jakoby upoważnienie do ustalenia trybu potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe miało za przedmiot jedynie ustanowienie norm o charakterze proceduralnym, a ogół czynności składających się na procedurę potwierdzenia skierowania nie mógł obejmo-wać także ustalenia m.in. miejsca i czasu leczenia. Zasadne wydaje się odmienne założenie, w myśl którego przyjęta metoda procedowania w związku z potwierdzaniem skierowania na leczenie uzdrowiskowe może – i powinna – prowadzić do pełnej konkretyzacji warunków, na jakich świadczeniobiorca skorzysta z tego typu świadczeń opieki zdrowotnej – dokonanej przez podmiot dysponujący w tej kwestii niezbędnymi informacjami. 4.7. Wzorzec kontroli konstytucyjnej wywiedziony z art. 92 ust. 1 zdanie pierwsze Konstytucji był wielokrotnie przedmiotem uwagi Trybunału Konstytucyjnego. W licznych orzeczeniach podkreślano, że: 1) rozporządzenie powinno być wydane na podstawie wyraźne-go, szczegółowego upoważnienia ustawy w zakresie określonym w upoważnieniu, w celu wykonania ustawy (niedopuszczalne jest domniemanie kompetencji w zakresie wydania roz-porządzenia); 2) akt ten nie może być sprzeczny z ustawą, na podstawie której został wydany, oraz z normami konstytucyjnymi, a także z wszelkimi obowiązującymi ustawami, które w sposób bezpośredni lub pośredni regulują materie będące przedmiotem rozporządzenia; 3) jeżeli rozporządzenie ma określić tryb postępowania, to powinna być zachowana spójność z innymi przepisami wyższej rangi (por. wyroki z: 31 marca 2009 r., sygn. K 28/08, OTK ZU nr 3/A/2009, poz. 28; 20 lipca 2010 r., sygn. K 17/08, OTK ZU nr 6/A/2010, poz. 61; 8 stycz-nia 2013 r., sygn. K 38/12, OTK ZU nr 1/A/2013, poz. 1; 24 września 2013 r., sygn. K 35/12, OTK ZU nr 7/A/2013, poz. 94; 4 listopada 2014 r., sygn. U 4/14, OTK ZU nr 10/A/2014, poz. 110). Według utrwalonego stanowiska Trybunału, zakres spraw, które ustawa może przeka-zać do regulacji w rozporządzeniu, powinien być określony „poprzez wskazanie spraw rodza-jowo jednorodnych z tymi, które reguluje ustawa, lecz które nie mają zasadniczego znaczenia z punktu widzenia założeń ustawy i dlatego nie zostały unormowane w niej wyczerpująco, a są niezbędne do realizacji norm ustawy” (wyrok z 8 stycznia 2013 r., sygn. K 38/12; zob. także wyroki z: 7 listopada 2000 r., sygn. K 16/00, OTK ZU nr 7/2000, poz. 257; 29 paź-dziernika 2002 r., sygn. P 19/01, OTK ZU nr 5/A/2002, poz. 67; 12 lipca 2007 r., sygn. U 7/06, OTK ZU nr 7/A/2007, poz. 76). Sformułowano przy tym zasadę konstytucyjną, w myśl której im intensywniej regulacja ustawowa oddziałuje na kwestie podstawowe dla pozycji jednostki, tym pełniejsza musi być regulacja ustawowa, co ogranicza możliwość ode-słań do aktów wykonawczych. „[M]inimum treściowe wytycznych nie ma charakteru stałego, a wyznaczane musi być a casu ad casum, stosownie do regulowanej materii i jej związku z sytuacją jednostki” (wyrok z 16 stycznia 2007 r., sygn. U 5/06, OTK ZU nr 1/A/2007, poz. 3). W wyroku z 26 listopada 2003 r. (sygn. SK 22/02, OTK ZU nr 9/A/2003, poz. 97) Trybunał stwierdził, że „Konstytucja nakazuje, aby ustawa w sposób zupełny i wyczerpujący regulowała wszystkie sprawy o istotnym znaczeniu dla urzeczywistnienia wolności i praw człowieka i obywatela zagwarantowanych w Konstytucji” (zob. także wyroki z: 28 czerwca 2000 r., sygn. K 34/99, OTK ZU nr 5/2000, poz. 142; 19 lutego 2002 r., sygn. U 3/01, OTK ZU nr 1/A/2002, poz. 3; 8 lipca 2003 r., sygn. P 10/02, OTK ZU nr 6/A/2003, poz. 62). 4.8. Przenosząc te uwagi na grunt rozpatrywanej sprawy, należy stwierdzić, że Minister Zdrowia nie naruszył granic upoważnienia określonych w art. 33 ust. 5 pkt 2 ustawy o świadczeniach. Jak wcześniej zaznaczono, niemający zasadniczego znaczenia dla stosowania tej ustawy, tok procedury kierowania na leczenie uzdrowiskowe został w niej OTK ZU A/2016 U 1/15 poz. 20 12 jedynie ogólnie zarysowany. Ustawodawca ograniczył się do wskazania, że skierowanie na leczenie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego wymaga potwierdzenia przez wojewódzki oddział NFZ. Szczegółową regulację tej procedury pozostawiono w gestii mini-stra właściwego do spraw zdrowia. Według rozporządzenia ws. kierowania na leczenie, tryb potwierdzania obejmuje – poza rejestracją i weryfikacją skierowania przez lekarza specjalistę oraz doręczeniem świad-czeniobiorcy potwierdzonego skierowania – także wskazanie przez wojewódzki oddział NFZ m.in. odpowiedniego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego oraz datę rozpoczęcia leczenia albo rehabilitacji uzdrowiskowej. Abstrahując od praktycznej doniosłości tego wskazania, rozwią-zanie to pozostaje w związku merytorycznym i funkcjonalnym z przepisami ustawy o świad-czeniach i służy ich uszczegółowieniu (por. wyrok z 27 listopada 2012 r., sygn. U 4/12, OTK ZU nr 10/A/2012, poz. 124). Wypada podkreślić, że właściwie żaden z elementów tej proce-dury nie jest bezpośrednio zakorzeniony w ustawie o świadczeniach. Nie inaczej jest w odnie-sieniu do możliwości wyboru już przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego miejsca i rodzaju leczenia (rehabilitacji) uzdrowiskowego, które to wskazanie, mimo iż niewiążące dla NFZ, może zostać zaaprobowane. Nie uniemożliwia to jednak, zdaniem Trybunału, uznania wszystkich etapów potwierdzania skierowania za elementy trybu, rozumianego jako system działań zmierzających do „skonsumowania” celu skierowania, a co za tym idzie – skorzysta-nia przez świadczeniobiorcę z leczenia uzdrowiskowego. Z tego puntu widzenia nie można przyjmować, że w § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie prawodawca delego-wany dokonał modyfikacji czy uzupełnienia granic upoważnienia bądź wprowadził do ustawy treści w niej nieprzewidziane. Odrzucić należy także pogląd, o czym będzie mowa w dalszej części uzasadnienia, jakoby na mocy kwestionowanej regulacji doszło do uregulowania „w sposób szczegółowy warunków korzystania z leczenia uzdrowiskowego”. 5. Analiza zgodności § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie z art. 68 ust. 2 zdanie drugie Konstytucji. 5.1. Treścią drugiego zarzutu jest twierdzenie, jakoby § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie ustanawiał pozaustawowe warunki udzielania świadczeń opieki zdro-wotnej finansowanej ze środków publicznych i w ten sposób naruszał art. 68 ust. 2 zdanie drugie Konstytucji. Ocena zasadności tego zarzutu wymaga ustalenia, czym są warunki udzielania świad-czeń zdrowotnych w rozumieniu tego wzorca konstytucyjnego. Zgodnie z art. 68 ust. 2 Kon-stytucji, obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warun-ki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. 5.2. W wyroku z 7 stycznia 2004 r. (sygn. K 14/03, OTK ZU nr 1/A/2004, poz. 1) Try-bunał przyjął, że „[a]rt. 68 ust. 2 [Konstytucji] nakłada na władze publiczne, a w szczególności na ustawodawcę obowiązek określenia zasad realizowania prawa do ochrony zdrowia. Nakazuje więc stworzenie normatywnego układu odniesienia (systemu prawnego), który pozwoli dookreślić treść prawa do ochrony zdrowia”, rozumianego jako „możliwość korzystania z systemu ochrony zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zwalczanie i zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności” (zob. także wyrok z 23 marca 1999 r., sygn. K 2/98, OTK ZU nr 3/1999, poz. 38). W wyroku o sygn. K 14/03 Trybunał wskazał także, że Konstytucja „nie przesądza konstrukcji tego systemu jako całości ani jego poszczególnych elementów: charakteru prawnego źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, charakteru i struktury płatnika (płatników) tych świadczeń czy też struktury OTK ZU A/2016 U 1/15 poz. 20 13 własnościowej świadczeniodawców” (zob. także wyrok z 18 grudnia 2002 r., sygn. K 43/01, OTK ZU nr 7/A/2002, poz. 96). Nakaz ustawowej regulacji warunków i zakresu udzielania świadczeń publicznej opie-ki zdrowotnej został odczytany przez pryzmat praktycznej realizacji prawa do ochrony zdro-wia oraz zasady równego dostępu do świadczeń, który ustawodawca powinien zagwarantować „w ujęciu rzeczywistym, a nie tylko formalnym”. Zdaniem Trybunału, „[u]stawa nie może (…) pozostawiać wątpliwości co do tego, jaki jest zakres świadczeń medycznych przysługują-cych beneficjentom publicznego systemu opieki zdrowotnej (…), a w konsekwencji nie może wprowadzać – w ramach tego systemu – modelu pozwalającego na dyferencjację świadczeń w wypadku występowania podobnych potrzeb zdrowotnych”. 5.3. Podtrzymując pogląd wyrażony w wyroku o sygn. K 14/03, Trybunał stwierdza, że pojęcie warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków pu-blicznych w rozumieniu art. 68 ust. 2 Konstytucji odnosi się do okoliczności (czynników, przesłanek), których istnienie (spełnienie) warunkuje dostęp do gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej. Jest ono zatem zbliżone do zasad, na podstawie których następuje włącze-nie do systemu ochrony zdrowia, z którego korzystanie zapewnić ma praktyczną realizację prawa do ochrony zdrowia. W drodze ustawy należy zatem, jak trafnie zauważył Prokurator Generalny, zdeterminować m.in. krąg beneficjentów tego systemu. Wykonanie tego konstytu-cyjnego zobowiązania nastąpiło w szczególności w ustawie o świadczeniach oraz – w odnie-sieniu do analizowanej problematyki – w ustawie o lecznictwie uzdrowiskowym (zob. także D.E. Lach, Zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, Warszawa 2011). 5.4. Od tak interpretowanych warunków udzielania świadczeń zdrowotnych odróżnić należy warunki rozumiane jako „okoliczności, w których coś się odbywa”, „sytuację, okolicz-ności, możliwości” (Słownik poprawnej….). Do nich właśnie, w ocenie Trybunału, nawiązuje kwestionowany przez Rzecznika przepis. Należy podkreślić, że determinowane przez woje-wódzki oddział NFZ: 1) rodzaj leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej oraz ich tryb, 2) odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, 3) data rozpoczęcia leczenia albo rehabilitacji uzdrowiskowej; w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach stacjonarnych – czas trwania, 4) okres leczenia, w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach ambulatoryj-nych albo rehabilitacji uzdrowiskowej, ani nie wpływają na zakres prawa do świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego, ani nie oddziałują bezpośrednio na dostęp do tych świadczeń. Elementy te służą przełożeniu norm o charakterze generalnym i abstrakcyjnym na konkretną sytuację świadczeniobiorcy i dostosowanie jej do realnych możliwości świadczeniodawcy. Wbrew twierdzeniom wnioskodawcy, celem § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie nie jest ustanawianie kolejnych warunków, od spełnienia których uzależniona jest realizacja świadczeń zdrowotnych omawianego rodzaju, lecz, co podkreślił w swoim stanowisku Mini-ster Zdrowia, zapewnienie pacjentom dostępu do konkretnych świadczeń w odpowiednich placówkach. Z powyższych względów, w ocenie Trybunału, materia ta mogła zostać uregulowana w rozporządzeniu. Odmienne zapatrywanie mogłoby doprowadzić do niepożądanych konse-kwencji w postaci nadmiernego rozbudowania treści ustaw, wypaczającego istotę zasady wy-łączności ustawy i jej prymatu w systemie źródeł prawa. Uznanie wymienionych w § 4 ust. 2 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie „technikaliów pobytu w uzdrowisku” za warunki w rozumieniu art. 68 ust. 2 zdanie drugie Konstytucji wiązałoby się bowiem z koniecznością OTK ZU A/2016 U 1/15 poz. 20 14 przeniesienia do ustaw – czy to do ustawy o świadczeniach, czy do ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym – przynajmniej części przepisów rozporządzenia w sprawie świadczeń gwa-rantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego, w którym uregulowano m.in. warunki zakwaterowania w sanatoriach uzdrowiskowych, organizację udzielania świadczeń, wymaga-nia stawiane personelowi czy poziom finansowania przez świadczeniobiorcę kosztów wyży-wienia. 6. Analiza zgodności § 5 ust. 3 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie z art. 78 zdanie drugie i art. 31 ust. 3 Konstytucji. 6.1. Kwestionując konstytucyjność § 5 ust. 3 rozporządzenia ws. kierowania na leczenie, Rzecznik stwierdził, że przepis ten wprowadził „pozaustawowy wyjątek od konstytucyjnego prawa obywatela do zaskarżenia decyzji o odmowie potwierdzenia skie-rowania na leczenie uzdrowiskowe”. 6.2. Według Trybunału, zarzut ten nie zasługuje na uwzględnienie. Należy wskazać, że kwestionowany przepis nawiązuje do art. 33 ust. 2 zdanie drugie ustawy o świadczeniach, dodanego na mocy ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1138). Przepis art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach – w zmienionym brzmieniu – obo-wiązuje od 1 stycznia 2015 r. i stanowi, że: „Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki Funduszu właściwy ze względu na miejsce zamiesz-kania świadczeniobiorcy, a jeżeli nie można ustalić miejsca jego zamieszkania – oddział wo-jewódzki Funduszu właściwy dla siedziby świadczeniodawcy, który wystawił skierowanie. Do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzania skierowania, o którym mowa w ust. 1, nie sto-suje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego”. Mimo iż wyłączenie dopuszczalności wniesienia odwołania na niepotwierdzenie skie-rowania zostało najpierw wprowadzone do rozporządzenia ws. kierowania na leczenie, a na-stępnie przeniesione, jako wyłączenie stosowania przepisów kodeksu postępowania admini-stracyjnego, do ustawy o świadczeniach, Trybunał – w aktualnym stanie prawnym – nie znaj-duje podstaw do stwierdzenia niekonstytucyjności kwestionowanego przepisu rozporządzenia. Zważywszy zaś na treść trzeciego zarzutu – skierowanego przeciwko pozaustawowej formie wyłączenia prawa do zaskarżenia, nie zaś przeciwko jego merytorycznemu uzasadnieniu – pominięte muszą zostać rozważania dotyczące zgodności z Konstytucją przyjętego przez pra-wodawcę rozwiązania. Biorąc powyższe pod uwagę, Trybunał Konstytucyjny orzekł jak na wstępie.