§ 13

§ 13. Formularz historii choroby powinien zawierać po-grupowane informacje dotyczące: 1) przyjęcia pacjenta do szpitala, 2) przebiegu hospitalizacji, 3) wypisania pacjenta ze szpitala. Dziennik Ustaw Nr 3 -31 § 14. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera: 1) dane administracyjne i organizacyjne: a) identyfikatory zakładu, b) numer księgi głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala (§ 21 ), c) numer księgi ruchu chorych oddziału szpitala, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta na oddział (§ 23), d) datę przyjęcia pacjenta, e) identyfikatory pacjenta: Imię (imiona), nazwisko, oznaczenie płci, datę urodzenia, miejsce zamiesz-kania, kod pocztowy, telefon, rodzaj wykształcenia (podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe), numer PESEL, f) identyfikatory oddziału, na który pacjent został przy-jęty, g) numer książeczki ubezpieczeniowej lub innego do-kumentu uprawniającego do świadczeń, jeżeli szpital jest publicznym zakładem opieki zdrowotnej lub zakładem wykonującym obowiązki takiego zakładu w myśl art. 35 ustawy, h) symbol GUS grupy produkcji i usług, i) identyfikatory lekarza ogólnego (domowego, rodzin-nego, rejonowego), j) identyfikatory lekarza kierującego, jeżeli jest to lekarz inny niż lekarz ogólny (domowy, rodzinny, rejono-wy), k) adres (kod pocztowy, telefon) przedstawiciela usta-wowego pacjenta, opiekuna faktycznego lub innej osoby wskazanej przez pacjenta, I) pisemne oświadczenie pacjenta lub jego przedstawi-ciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o wy-rażeniu zgody na przyjęcie do szpitala w formie wymaganej przez odrębne przepisy oraz adnotację o poinformowaniu pacjenta o treści art. 19 pkt 2 i 3 ustawy lub -jeżeli stan pacjenta na to nie pozwala -osób towarzyszących, ł) dane o przekazaniu przedmiotów pacjenta do depo-zytu i numer kwitu depozytowego, 2) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego, 3) datę przyjęcia (rok, miesiąc, dzień i godzinę przyjęcia w formie 24-godzinnej), 4) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przed-miotowego przy przyjęciu pacjenta oraz ewentualne obserwacje, wyniki badań dodatkowych i postępowanie lekarskie, 5) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmują­cego, 6) identyfikatory lekarza przyjmującego i jego podpis.