§ 31

§ 31. 1. Formularz historii zdrowia i choroby zawiera informacje dotyczące identyfikacji osoby, istotnych proble-mów medycznych, porad ambulatoryjnych i wizyt domo-wych, opieki środowiskowej. 2. Część formularza dotycząca identyfikacji osoby za-wiera dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2, a w publicznych zakładach opieki zdrowotnej lub wykonujących na pod-stawie art. 35 ust. 1 ustawy obowiązki publicznego zakładu opieki zdrowotnej ponadto: 1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego, 2) numer ksiąiki ubezpieczeniowej lub innego dokumentu uprawniającego na podstawie odrębnych przepisów do korzystania ze świadczeń przychodni, 3) symbol GUS grujj'y produkcji i usług, 4) identyfikatory poradni podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza ogólnego (domowego, rodzinnego, rejono-wego), jeżeli historia zdrowia i choroby jest założona w przychodni specjalistycznej. 3. Część formularza dotycząca istotnych problemów medycznych zawiera informacje o ważnych problemach medycznych (np. cukrzycy, padaczce, jaskrze, gruźlicy, nad-ciśnieniu tętnrczym itp.) oraz inne, ważne w opinii lekarza informacje (np. o grupie krwi, o przebytych szczepieniach i stosowanych surowicach, o uczuleniach na leki itp.). 4. Część formularza dotycząca porad ambulatoryjnych i wizyt domowych zawiera: Dziennik Ustaw Nr 3 1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej, 2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego, 3) rozpoznanie i numer statystyczny choroby lub urazu, 4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych, 5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych le-kach, 6) wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych, 7) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy, 8) identyfikatory lekarza i jego podpis. 5. Część formularza dotycząca opieki środowiskowej zawiera: 1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego, 2) identyfikatory osoby objętej działalnością pielęgniarki (położnej) w środowisku, 3) datę rozpoczęcia i zakończenia działalności pielęgniars­kiej (położnej), 4) identyfikatory pielęgniarki (położnej) środowiskowej, 5) rodzaj i zakres czynności pielęgniarskich (położnej) obejmujących pacjenta i jego środowisko, a w szczegól-ności: rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psy-chospołecznych, plan działalności pielęgniarskiej (poło­żnej) oraz adnotacje związane z wykonywaniem czyn-ności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich, 6) podpis pielęgniarki (położnej) środowiskowej, 7) identyfikatory i podpis osoby nadzorującej p'racę pielęg­niarki (położnej) środowiskowej. 6. Do historii zdrowia i choroby można dQlączać kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych, posiadanych przez pacjenta.