§ 16

§ 16. 1. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, zawiera dane określone w § 10 pkt 1-4 oraz: 1) tryb przyjęcia; 2) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 3) istotne dane z wywiadu i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia; 4) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego; 5) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 pkt 3; 6) numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci elektronicznej. 2. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 2, zawiera: 1) dane uzyskane z wywiadu oraz z badania przedmiotowego; 2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli został sporządzony; 3) dane uzyskane z badania funkcjonalnego, jeżeli zostało przeprowadzone; 4) wyniki konsultacji; 5) opis zastosowanego leczenia, wykonanych zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta; 6) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu; 7) opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania pacjenta. 3. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, zawiera: 1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań; 2) numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1; 3) epikryzę; 4) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2023 r. poz. 991, 1675 i 1972); 5) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego; 6) datę wypisu. 4. Historia choroby w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, w przypadku zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w ust. 3 pkt 1-3, zawiera: 1) datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 2) opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem: a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia, b) przyczynę wtórną, c) przyczynę bezpośrednią; 3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce, lub trwałe nieodwracalne zatrzymanie krążenia poprzedzające pobranie narządów, jeżeli takie miało miejsce; 4) adnotację o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem oraz sprzeciwem, o którym mowa w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; 5) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów. 58)Dodany przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.. Historia choroby pacjenta, który w wyniku segregacji medycznej przeprowadzonej w szpitalnym oddziale ratunkowym został skierowany do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, zawiera informacje o skierowaniu pacjenta do miejsca udzielania tych świadczeń oraz dane, o których mowa w § 10 pkt 1-3 oraz § 20a ust. 2 pkt 2 i 5, ze wskazaniem priorytetu nadanego pacjentowi w wyniku segregacji medycznej, o którym mowa w § 20a ust. 2 pkt 4.