VII SA/Wa 358/08

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mirosława Kowalska, , Sędzia WSA Bogusław Cieśla, Asesor WSA Paweł Groński (spr.), Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 maja 2008 r. sprawy ze skargi Z. K. na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie zwrotu wnioskodawcy podania dotyczącego zwrotu kosztów zabiegu operacyjnego I. uchyla zaskarżone postanowienie oraz poprzedzające je postanowienie organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżone postanowienie nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku. Postanowieniem z dnia [...] nr [...] Prezes Narodowego Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) oraz na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 w związku z art. 144 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego – tekst jedn. Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm. (dalej kpa), po rozpatrzeniu zażalenia Z. K. na postanowienie Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w sprawie zwrotu Z. K. podania o zwrot kosztów leczenia operacyjnego – usunięcia zaćmy oka, utrzymał w mocy zaskarżone postanowienie. Z akt postępowania administracyjnego wynika, iż Z.K. pismem z dnia 25 września 2007 r. zwrócił się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o zwrot kosztów poniesionych na leczenie operacyjne polegające na usunięciu zaćmy oka, wykonanego w Prywatnej Klinice I. Sp. z o.o w P. Postanowieniem z dnia [...] nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił wnioskodawcy podanie o zwrot kosztów leczenia podnosząc, że wnioskowane leczenie odbyło się poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego. Organ ten stwierdził, że wydanie decyzji na podstawie art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie było możliwe, gdyż cytowany przepis nie może być podstawą do orzekania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do którego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Rozpatrując zażalenie Z. K. na powyższe postanowienie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że ustawodawca nie przewidział możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów leczenia, a jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za udzielone świadczenie opieki zdrowotnej jest świadczeniodawca. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podkreślił również, że żaden przepis ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie. W konsekwencji – w ocenie organu - nie istnieje w tym zakresie stosunek administracyjnoprawny pomiędzy wnioskodawcą domagającym się refundacji, a organami Narodowego Funduszu Zdrowia, a istnienie takiego stosunku nie można wywieść z treści art. 109 cytowanej ustawy, jak też art. 68 Konstytucji RP. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił także uwagę na orzecznictwo Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie oraz Naczelnego Sądu Administracyjnego, w którym przeważa pogląd, że żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej nie stanowi podstawy do merytorycznego rozpatrzenia roszczenia, albowiem czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, natomiast czym innym żądanie zwrotu poniesionych już nakładów na ochronę zdrowia. Wydanie w tej sytuacji decyzji uwzględniającej wniosek Z. K. byłoby – zdaniem organu - pozbawione podstawy prawnej, a co za tym idzie obarczone wadą powodującą jej nieważność. Powyższe postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia stało się przedmiotem skargi Z. K. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. W skardze Z. K. podniósł przede wszystkim kwestie związane z samym leczeniem i koniecznością niezwłocznego przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, bez oczekiwania na wyznaczenie odpowiedniego terminu w szpitalu. Skarżący zwrócił przy tym uwagę, że jest osobą ubezpieczoną, zaś zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, której celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczania. Podniósł także, że w związku z niską emeryturą nie dysponuje odpowiednimi środkami finansowymi pozwalającymi zarówno na pokrycie kosztów operacji, jak i dochodzenie roszczeń w drodze powództwa cywilnoprawnego. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonym postanowieniu. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Zgodnie z brzmieniem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Sąd administracyjny kontroluje legalność rozstrzygnięcia zapadłego w postępowaniu administracyjnym z punktu widzenia jego zgodności z prawem materialnym i przepisami prawa procesowego obowiązującymi w dacie jego wydania. Podkreślenia przy tym wymaga, iż zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Uwzględniając powyższe kryteria Sąd uznał, iż skarga podlega uwzględnieniu, choć z przyczyn odmiennych, niż zaprezentowane w skardze. Zaskarżone postanowienie oraz poprzedzające je postanowienie organu pierwszej instancji zostało wydane zostało bowiem z naruszeniem przepisów postępowania administracyjnego, a naruszenie to wpłynęło istotnie na wynik sprawy. Podstawą prawną zarówno zaskarżonego postanowienia, jak i poprzedzającego je postanowienia Dyrektora [...] Wojewódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] był przepis art. 66 § 3 kpa. Zgodnie z tym przepisem jeżeli podanie wniesiono do organu niewłaściwego, a organu właściwego nie można ustalić na podstawie danych podania, albo gdy z podania wynika, że właściwym w sprawie jest sąd powszechny, organ, do którego podanie wniesiono, zwraca je wnoszącemu. Zwrot podania następuje w drodze postanowienia, na które służy zażalenie. Niniejszy przepis reguluje sytuację, w której organ administracji publicznej nie tylko stwierdza swoją niewłaściwość ale dodatkowo, po przeprowadzonej wykładni przepisów prawa i dokładnym zbadaniu treści podania, dochodzi do przekonania, że nie można ustalić organu właściwego lub że sprawa objęta tym podaniem należy do właściwości sądu powszechnego. W rezultacie, aby zastosować art. 66 § 3 kpa i zwrócić podanie wnoszącemu organ administracji publicznej zobowiązany jest stwierdzić ponad wszelką wątpliwość, iż nie można ustalić właściwego organu administracyjnego albo też że sprawa objęta podaniem jest sprawą w rozumieniu art. 1 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. Nr 43, poz. 296 ze zm. (dalej kpc), a zatem sprawą ze stosunków z zakresu prawa cywilnego, rodzinnego i opiekuńczego oraz prawa pracy, jak również z zakresu ubezpieczeń społecznych oraz do której przepisy kpc stosuje się z mocy ustaw szczególnych (sprawy cywilne) (por. tak też Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w uzasadnieniu wyroku z dnia 6 czerwca 2006 r. sygn. akt II SA/Wa 768/06 publ. LEX nr 235525). W rozstrzyganej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, że sprawa objęta podaniem Skarżącego z dnia 25 września 2007 r. wprawdzie dotyczy kwestii związanych z świadczeniami opieki zdrowotnej, jednakże podniósł, że nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy wnioskodawcą domagającym się refundacji, a organami Narodowego Funduszu Zdrowia, albowiem żaden przepis ustawy nie stanowi podstawy do orzekania o zwrocie środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie. Z przedstawionej argumentacji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, który zupełnie nie odniósł się do przesłanki braku możliwości ustalenia organu właściwego w sprawie wynika, że organ ten uznał, iż sprawa objęta podaniem Z.K. nie jest sprawą administracyjnoprawną. W konsekwencji należałoby przyjąć, iż sprawa dotycząca zwrotu kosztów leczenia zabiegu operacyjnego zaćmy oka należy do właściwości sądu powszechnego. Takie stanowisko organu nie można uznać za właściwe. Przede wszystkim należy podkreślić, że indywidualne sprawy z zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych rozstrzygane są przez organy Narodowego Funduszu Zdrowia w oparciu o przepisy regulujące procedurę administracyjną, zaś na ostateczną decyzję Prezesa Funduszu przysługuje skarga do właściwego sądu administracyjnego. Przesądził o tym jednoznacznie ustawodawca zastępując poprzednio obowiązujący przepis art. 148 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), który przewidywał odwołanie od decyzji Prezesa Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego do właściwego sądu w terminach i na zasadach określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego o postępowaniu w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych - obecnie obowiązującym przepisem art. 110 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stosownie do którego od decyzji Prezesa Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje skarga do sądu administracyjnego. W podaniu z dnia 25 września 2007 r. skierowanym do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Z. K. zawarł prośbę o pomoc w refundacji kosztów zabiegu operacyjnego zaćmy prawego oka. W uzasadnieniu tej prośby Skarżący zwrócił uwagę na pogorszenie stanu zdrowia i znacznego ograniczenia widzenia w lewym oku, co uzasadniało przeprowadzenie leczenia w możliwie najbliższym terminie, bez zbyt długiego oczekiwania. Należy jednocześnie podkreślić, że Skarżący wystąpił z prośbą jako osoba ubezpieczona domagając się zwrotu kosztów leczenia od Funduszu jako państwowej jednostki organizacyjnej posiadającej osobowość prawną i zarządzającą środkami finansowymi pochodzącymi m. in. z należnych składek na ubezpieczenie zdrowotne, które były odprowadzane także przez skarżącego. Trudno zatem uznać, że sprawa objęta podaniem Z. K. z dnia 25 września 2007 r. nie była sprawą administracyjnoprawną i należała do właściwości sądu powszechnego. Konkluzji tej nie zmienia w żadnym stopniu fakt, iż przepis art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w istocie nie stanowi podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, który to pogląd wyraził Naczelny Sąd Administracyjny m. in. w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 (publ. ONSAiWSA 5 (14) 2006 poz. 144). Zaznaczenia wymaga, że brak przepisu, który mógłby stanowić podstawę do dokonania refundacji kosztów zabiegu leczniczego nie przesądza wcale o braku właściwości organów Narodowego Funduszu Zdrowia i nie może być utożsamiany ze stwierdzeniem, iż sprawa objęta podaniem należy do właściwości sądu powszechnego. W takim przypadku organ zobowiązany jest wszcząć odpowiednie postępowanie administracyjne, a następnie – po ewentualnym stwierdzeniu braku podstawy prawnej do dokonania refundacji – umorzyć je jako bezprzedmiotowe. Dodatkowo organ administracji publicznej, którym bez wątpienia jest zarówno Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, jak i Prezes Narodowego Zdrowia zobowiązany jest z urzędu bardzo wnikliwie zbadać wszystkie elementy zawarte w podaniu wniesionym przez stronę. Nie można bowiem wykluczyć, że część żądań zawartych w tym podaniu może zostać załatwiona w drodze decyzji administracyjnej wywołującej dla strony korzystne skutki np. wskazującego na możliwość uzyskania odpowiedniego zabiegu pokrywanego ze środków publicznych w przyszłości. Biorąc pod uwagę powyższe zdaniem Sądu w rozstrzyganej sprawie właściwe są organy Narodowego Funduszu Zdrowia, co obliguje je do wszczęcia postępowania administracyjnego, wnikliwego rozpoznania podania Skarżącego i dalszego procedowania w oparciu o przepisy kpa i ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zaś po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do dokonania refundacji wydania rozstrzygnięcia w sposób przewidziany tymi przepisami. W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na mocy art. 145 § 1 pkt 1 lit c) oraz art. 152 powołanej wyżej ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, orzekł jak w sentencji wyroku.