II SA/Bd 701/08

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Jerzy Bortkiewicz Sędziowie: Sędzia WSA Renata Owczarzak ( spr.) Sędzia WSA Krzysztof Gruszecki Protokolant Ewa Majchrzak po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 12 listopada 2008r. sprawy ze skargi W. S. na decyzję Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w [...] z dnia [...] lipca 2008 r. nr [...] w przedmiocie stwierdzenia choroby zawodowej 1. uchyla zaskarżoną decyzję, 2. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu. Decyzją z dnia [...] r., Nr [...], znak: [...] Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny we [...], działając na podstawie art. 104 § 1 i 2 K.p.a. i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. z 1998 r., Nr 90, poz. 575 z póz. zm.), po rozpoznaniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej, stwierdził u W. S. istnienie choroby zawodowej - zatrucia ostrego albo przewlekłego lub ich następstw wywołanych przez następujące substancje chemiczne: węglowodory aromatyczne, sześciochlorobenzen, węglowodory alifatyczne, która to choroba wymieniona jest w poz. 1 wykazu chorób zawodowych określonych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz.U. Nr 132, poz. 1115). Uzasadniając rozstrzygnięcie orzekający organ wskazał, że zostało ono wydane na podstawie orzeczenia lekarskiego nr [...] Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy Poradni Chorób Zawodowych we [...] dotyczącego W. S., zatrudnionego w [...] S.A. 87-805 [...], ul. [...] w charakterze: operatora pomp i sprężarek, mistrza zmiany oraz starszego mistrza na Wydziale Syntezy Amoniaku, zawierającego rozpoznanie: zespół mielodysplastyczny szpiku. Jako istotną okoliczność w procesie rozpoznania i orzekania w przedmiocie choroby zawodowej organ wskazał zdarzenie, które miało miejsce w dniu 18 listopada 1998 r.o godz. 1320, gdy doszło do pęknięcia płytki bezpieczeństwa na reaktorze perchlorowania R-501 w Zakładzie Chlorku Winylu, oddalonym od Zakładu Amoniaku o ok. 700 m. Przez system sterowania reaktora, zaworami zostały odcięte dostarczane surowce: chlor i propylen. Otwarcie układu do atmosfery trwało przez okres kilkudziesięciu minut. Ogłoszony został alarm chemiczny 11° (w 3 stopniowej skali). Substancje jakie w wyniku reakcji powstawały w reaktorze w trakcie zdarzenia i mogły być uwolnione do atmosfery to : czterochloroetylen (Cz CU) - 53%, czterochlorek węgla (CCU) - 21%, chlor (Cl2) - 5%, chlorowodór (HC1) - 15%, sześciochloroetan (C2CU) - 3%, sześciochlorobutadien (CłCl6) - 1%, sześciochlorobenzen (C6Cl6) - 0,4% poza tym niewielkie ilości wyżej schlorowanych węglowodorów oraz koksu w ilości około 1,6%. Podniesiono, że na kierunku rozprzestrzeniania się związków lotnych były stawiane kurtyny wodne, które w istotny sposób je ograniczały, jednak z uwagi na zbyt odległy okres od dnia awarii nie udało się jednoznacznie określić stężeń substancji lotnych, ponieważ strona - [...] S.A. nie przedstawiła raportu Zakładowej Straży Pożarnej z szczegółowym opisem przebiegu prowadzonych działań i pomiarów stężeń substancji. Organ zwrócił również uwagę, że podczas zdarzenia na Wydziale Syntezy Amoniaku, trwało uruchomienie instalacji, zarządzono ewakuację pracowników, jednak W. S. (z racji pełnionych obowiązków ratownika chemicznego nie opuścił miejsca pracy); w tym czasie przebywał na hali kompresorów nadzorując pracę turbosprężarek, na chwilę wchodził do nastawni, ponieważ są tam wyświetlane wartości wibracji i przesuwów wałów turbozespołów oraz używał dostępnego sprzętu ochrony osobistej, przy czym powietrze do tej nastawni zasysane było z wysokości ok. 6 m, z kierunku północno - zachodniego tj. z kierunku Zakładu Chlorku Winylu (miejsca awarii), podkreślając jednocześnie, że w Zakładzie Amoniaku nie przeprowadzono badań stężeń związków chloru w trakcie, ani po awarii. Zdaniem orzekającego organu, określone wyżej zdarzenie (jego skutki), mogło stwarzać zagrożenie w konsekwencji czego, doszło do narażenia pracownika na substancje o potwierdzonym działaniu toksycznym na układ krwiotwórczy, ponieważ zaburzenia układu krwiotwórczego wywołane przez substancje chemiczne wynikają albo z bezpośredniego wiązania z makrocząsteczkami komórkowymi, albo z działania pośredniego - przez tworzenie wolnych rodników tlenowych, ponadto nakładające się oddziaływanie wielu substancji toksycznych może prowadzić do aplazji szpiku, nawet w stężeniach dalekich od toksycznych dla poszczególnych substancji. W odwołaniu od powyższej decyzji [...] S.A. we [...] wniósł o jej uchylenie, ponieważ jej zdaniem ustalona u W. S. jednostka chorobowa nie stanowi choroby zawodowej w rozumieniu przepisów rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach. Odwołująca spółka podniosła, iż charakterystyka substancji i wynikające z nich właściwości fizyko - chemiczne wskazują, iż na instalacji Syntezy Amoniaku mogły występować i stwarzać zagrożenie substancje chemiczne, które miały niewielki ciężar w stosunku do powietrza tj. chlorowodór i chlor, natomiast wśród przyczyn zatrucia wymieniono również węglowodory aromatyczne i alifatyczne. Zdaniem [...] S.A. we [...] są to uogólnienia, gdyż skład mieszaniny reaktora został podany. Strona odwołująca podniosła jednocześnie, iż według aktualnej wiedzy medycznej, po zasięgnięciu opinii specjalistów medycyny pracy tj. opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny pracy i lekarzy zatrudnionych w "[...]." we [...] nie ma związku pomiędzy wyciekiem związków chloroorganicznych z reaktora perchlorowania znacznie oddalonego od miejsca pracy W. S. w dniu 18 listopada 1998 r. a rozpoznanym u pracownika zespołem mielodysplastycznym, przy czym związki zawarte w składzie mieszaniny reaktora nie są substancjami hematotoksycznymi ani mutagennymi. Odwołująca wniosła również o zlecenie ekspertyzy do Instytutu Medycyny Pracy w [...] jako jednostki badawczo - rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w [...] po rozpatrzeniu odwołania, decyzją z dnia [...] r. nr [...] uchylił zaskarżoną decyzję w całości i nie stwierdził choroby zawodowej. Organ odwoławczy, przeprowadzając ponownie merytoryczne postępowanie w sprawie, zwrócił się do Instytutu Medycyny Pracy w [...] o konsultację przed wydaniem decyzji administracyjnej w przedmiocie choroby zawodowej, który po konsultacji pacjenta w jednostce orzeczniczej II stopnia przeprowadzonej w trybie § 8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach i zapoznaniu się z dodatkowym materiałem dowodowym przesłanym w formie załączników, wydał w dniu [...] r. orzeczenie lekarskie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej u W. S.. Instytut Medycyny Pracy w W. S. po badaniach pacjenta, analizie narażenia zawodowego (opisanego w orzeczeniu) oraz dokumentacji medycznej uzasadnił, iż spośród związków chemicznych tylko opary chloru i chlorowodoru mogły przedostać się do otaczającej atmosfery i dotrzeć do miejsca pracy pacjenta. Wskazano, że chlor i chlorowodór nie są związkami mielotoksycznymi wobec czego Instytut uznał, że nie ma podstaw do rozpoznania toksycznej etiologii choroby układu krwiotwórczego pacjenta i jej związku z awarią reaktora w 1998 r. Wskazano również na opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny pracy dr n. med. E. W.- K. (opinia z dnia [...] r.), z której wynika, iż do miejsca pracy W. S. mogły dotrzeć jedynie chlor i chlorowodór, natomiast pozostałe związki (czterochlorek węgla, czterochloroetylenu, sześciochloropochodne węglowodorów) opuściły reaktor w postaci płynnej, zestaliły się natychmiast po schłodzeniu i opadły w bezpośrednim sąsiedztwie reaktora stwarzając jedynie lokalne zagrożenia. Nie mogły być zatem rozpatrywane w aspekcie czynników mogących mieć jakikolwiek negatywny wpływ na zdrowie pracownika przebywającego ok. 700 m od miejsca awarii. Ponadto organ zwrócił uwagę, że wobec rozbieżności w stanowisku stron dotyczących oceny narażenia na stanowisku pracy W. S. (W. S. na stanowisku w trakcie awarii był sam) oraz faktu likwidacji reaktora, zwrócił się o ekspertyzę do Biura do Spraw Substancji i Preparatów Chemicznych w [...] w celu przeprowadzenia analizy sytuacji awaryjnej, jaka miała miejsce w dniu 18 listopada 1998 r., a w szczególności o określenie, jakie substancje mogły przemieścić się do miejsca pracy W. S., przekazując do przeprowadzenia ekspertyzy wszystkie wnioskowane przez Biuro dokumenty. W dniu 26 maja 2008 r. do organu II instancji wpłynęła szczegółowa opinia Centrum Analiz Bezpieczeństwa i Ryzyka w [...] sporządzona przez pracowników naukowych Politechniki [...] "Obliczenia zasięgu stref zagrożenia dla pęknięcia płytki bezpieczeństwa w reaktorze perchlorowania R-501 na Wydziale Rozpuszczalników P-22 w [...] S.A. we [...]", z której wynika, że w miejscu pracy W. S. podczas awarii reaktora mogło nastąpić krótkotrwałe narażenie (ok. 3 minut) na oddziaływanie substancji niebezpiecznych takich jak chlor i chlorowodór, które to czynniki, zdaniem organu, nie są czynnikami mielotoksycznymi, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej, literatury fachowej i opinii specjalistów. W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Bydgoszczy W. S. wyraził niezadowolenie z wyniku przeprowadzonego przed organem II instancji postępowania. Skarżący stwierdził, iż jego przekonaniu wszystkie substancje, które uwolniły się do atmosfery w wyniku zdarzenia w dniu 18 listopada 1998 r., stanowią podłoże wywołanej u niego choroby. Ponadto zwrócił uwagę, powołując się na treść pisma Kierownika Zakładu Chlorku Winylu z 26 listopada 2004 r., iż substancje chemiczne uwolnione do atmosfery dopiero po schłodzeniu opadają na ziemię jako ciecz, przy czym zdaniem skarżącego, założenie, iż kurtyny wodne straży pożarnej pochłaniają całość negatywnego oddziaływania szkodliwych substancji chemicznych, jest przesadzone. Skarżący zwrócił uwagę, że dla stwierdzenia ile substancji chemicznych uwolnionych do atmosfery spowodowało zagrożenie, należy wstępnie dokonać analizy faktycznej wysokości stężenia tych substancji, czego zabrakło m.in. w ekspertyzie Centrum Analiz Bezpieczeństwa i Ryzyka w [...] sporządzonej przez pracowników naukowych Politechniki [...], w której przyjęto siłę wiatru i temperaturę powietrza jako średnią w miesiącu listopadzie 1998 r., podczas gdy powinny być brane pod uwagę rzeczywiste parametry tych czynników istniejące w dniu awarii. Skarżący zakwestionował również pozostałe, sporządzone w sprawie opinie specjalistyczne, jako oparte na abstrakcyjnych, teoretycznych założeniach, z całkowitym pominięciem istniejących podczas opisywanego zdarzenia warunków rzeczywistych, skutkiem czego wyniki tych ekspertyz są jego zdaniem niejasne, nieprecyzyjne i nie mogą być brane pod uwagę przy ustalaniu rzeczywistej sytuacji wpływu szkodliwych czynników na jego stan zdrowia. W odpowiedzi na skargę organ, nie znajdując podstaw do jej uwzględnienia, wniósł o jej oddalenie, powołując się na szczegółowe, merytoryczne uzasadnienie swojego stanowiska zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Po raz kolejny organ podkreślił, że nie kwestionuje ciężkości choroby W. S., ani dokumentacji medycznej przedłożonej przez pacjenta potwierdzającej fakt wystąpienia schorzenia ale sama choroba bez udowodnionego (co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem) związku przyczynowego z pracą zawodową, nie może stanowić przesłanki do stwierdzenia choroby zawodowej. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga jest zasadna, gdyż rozstrzygając sprawę dotyczącą stwierdzenia istnienia choroby zawodowej, organ odwoławczy dopuścił się naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Zgodnie z art. 184 Konstytucji RP w związku z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269) i art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270; z późn. zm.; zwanej dalej "p.p.s.a.") kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów wymienionych w art. 3 § 2 p.p.s.a., sprawowana jest w oparciu o kryterium zgodności z prawem. W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracyjny konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a – c p.p.s.a.) lub stwierdzenia nieważności (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.). Sąd administracyjny ma ponadto obowiązek wziąć pod uwagę wszelkie naruszenia prawa, które zauważył w rozpoznawanej sprawie niezależnie od zarzutów podniesionych w skardze i dokonać oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu. Przedmiotem kontroli Sądu w niniejszym postępowaniu była decyzja wydawana przez organy inspekcji sanitarnej w trybie art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej tj. postępowania mającego na celu stwierdzenie choroby zawodowej lub brak podstaw do jej stwierdzenia. W rozpatrywanej sprawie zarzuty skarżącego w istocie dotyczą prawidłowości prowadzenia postępowania administracyjnego w zakresie wyczerpującego zebrania oraz oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego. Punktem wyjścia dla rozważań uzasadniających słuszność podjętego w sprawie rozstrzygnięcia uczynić należy § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115), stosownie do którego chorobą zawodową jest choroba ujęta w wykazie, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanymi "narażeniem zawodowym". Definicja prawna choroby zawodowej wymaga zbadania trzech elementów. Jeden jest formalnie wskazany w określonym wykazie, drugi wymaga oceny warunków pracy, a trzeci dotyczy określonego związku przyczynowego objętej wykazem choroby z warunkami wykonywanej pracy. Zatem przepis tez zakłada konieczność wykazania związku przyczynowo-skutkowego między warunkami pracy a występującym schorzeniem. Właściwymi do orzekania o rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej rozpoznania są wyłącznie jednostki orzecznicze wymienione w § 5 rozporządzenia. W rozpoznawanej sprawie jednostka orzecznicza pierwszego stopnia rozpoznała u skarżącego istnienie choroby zawodowej - zatrucia ostrego albo przewlekłego lub ich następstw wywołanych przez następujące substancje chemiczne: węglowodory aromatyczne, sześciochlorobenzen, węglowodory alifatyczne, która to choroba wymieniona jest w poz. 1 wykazu chorób zawodowych określonych w cyt. Rozporządzeniu. Organ odwoławczy, opierając się na zgromadzonym materiale dowodowym, składającym się z opinii lekarzy specjalistów medycyny pracy wraz z Konsultantem Krajowym w dziedzinie medycyny pracy, przy wskazaniu, że lekarze posiadają wiedzę i również samodzielnie analizują środowisko pracy, na jakie czynniki mógł być pacjent eksponowany, podczas awarii jak również podczas wszystkich czynności zawodowych) poza stanowiskiem Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we [...], doszedł do wniosku, że brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, gdyż z wysokim prawdopodobieństwem, skarżący nie był eksponowany na czynniki mielotoksyczne. Ustalenie określonego stanu faktycznego, w tym przypadku przede wszystkim warunków pracy i okoliczności awarii oraz narażenia pracownika na działanie szkodliwych warunków, musi stanowić punkt wyjścia dla zastosowania określonej normy prawnej (w rozpatrywanej sprawie ustalenia lub nie choroby zawodowej). Wymaga to dokładnego i precyzyjnego wyjaśnienia istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności faktycznych i dopiero na tej podstawie winny podlegać rozpatrzeniu wiadomości specjalistyczne (opinie, ekspertyzy), na podstawie których rozważać należy istnienie określonego związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy ustalonym bezspornie stanem faktycznym (okolicznościami zdarzenia z dnia 18 listopada 1998 r.) a występującymi u skarżącego określonymi objawami chorobowymi. Nie sposób w związku z tym zaakceptować przyjętej przez organ odwoławczy chronologii ustaleń faktycznych. Organ w pierwszej kolejności oparł się na ekspertyzach medycznych, a następnie ustalał warunki pracy, okoliczności awarii. Nawet przyjmując, że lekarze wydający opinie posiadali uprawnienia do samodzielnej analizy środowiska pracy, to nie sposób uważać, że dane którymi dysponowali, pozwalały na wiarygodną ocenę skutków awarii. W przywołanych przez organ opiniach Instytutu [...] i Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny pracy dr n. med. [...] wyraźnie zaznaczono, że ocena rzeczywistego ryzyka zawodowego uzależniona jest od wielkości narażenia i czasu działania szkodliwych czynników. Jednym z takich czynników jest stężenie szkodliwych substancji. Wydający opinie takich danych nie mieli. Ponadto w opinii dr [...] stwierdza się, że kurtyny wodne w sposób istotny ograniczyły stężenie związków lotnych i zabezpieczyły miejsce zdarzenia. W opinii Centrum Analiz Bezpieczeństwa i Ryzyka w [...] zawarto zupełnie inny wniosek - "wysoko umieszczone źródło wypływu (25 m) i dodatkowe wyniesienie dynamiczne uwolnionych substancji stawia pod znakiem zapytania skuteczność kurtyn wodnych". Dr [...] pisze, że oprócz chloru i chlorowodoru, pozostałe związki - czterochlorek węgla, czterochloroetylen, sześciochloro pochodne węglowodoru opuściły reaktor w postaci płynnej, zestaliły się natychmiast po schłodzeniu i opadły w bezpośrednim sąsiedztwie reaktora, tworząc jedynie lokalne zagrożenie. Takie stwierdzenie w świetle wątpliwej skuteczności zastosowania kurtyn wodnych w oczywisty sposób jest stwierdzeniem dowolnym nie popartym żadnym wiarygodnym dowodem. Niezrozumiałe jest twierdzenie dr [...] o braku możliwości dotarcia do miejsca, w którym przebywał skarżący, innych substancji oprócz chloru i chlorowodoru w świetle danych dotyczących kierunku wiatru i sposobu zasysania powietrza do nastawni z wysokości 6 m. Wiatr wiał z miejsca awarii w kierunku hali kompresorów i nastawni, gdzie pracował skarżący. Jeżeli natomiast wątpliwa była skuteczność kurtyn wodnych, których celem było zestalenie szkodliwych substancji, to trudno zgodzić się z twierdzeniem, że nie ma znaczenia fakt zasysania powietrza z poziomu 6 m. Trudno też uznać za przekonujące twierdzenie, że argumentem przemawiającym za pozazawodową etiologią schorzenia przemawia brak innych przypadków takiego zatrucia substancjami chemicznymi. Ustalono bowiem, że inni pracownicy byli ewakuowani w momencie awarii, a skarżący z racji pełnionej funkcji ratownika, pozostał w miejscu pracy. Organ opierając się na ekspertyzie chemicznej przeprowadzonej przez Centrum Analiz Bezpieczeństwa i Ryzyka w [...] ustalił, że substancje, których następstwem zatrucia był zespół mielodysplastyczny tj. węglowodory aromatyczne, sześciochlorobenzen, węglowodory alifatyczne, nie mogły przemiesić się do miejsca gdzie przebywał skarżący. Godzi się jednak zauważyć, że Centrum przyjęło różne warianty sytuacyjne m.in. poziom rzeczywistych parametrów siły i kierunku wiatru oraz temperatury powietrza w dniu zdarzenia tj. 18 listopada 1998 L, na podstawie teoretycznej symulacji, opartej na średniej wielkości tych parametrów w miesiącu listopadzie 1998 r. bez precyzyjnego kreślenia ilości szkodliwych związków chemicznych uwolnionych wówczas do atmosfery. Taka ekspertyza nie spełnia, niestety, jasnych i precyzyjnych kryteriów dochodzenia do prawdy obiektywnej, określonych w kodeksie postępowania administracyjnego. Może to być dowód uzupełniający, a nie dowód stanowiący wiarygodne źródło wiedzy. Podstawową funkcją jaką spełnia kodyfikacja postępowania administracyjnego, jest ujednolicenie wymagań, którym powinno odpowiadać prawidłowe przeprowadzenie postępowania administracyjnego prowadzonego przed organem administracji publicznej, celem którego jest wydanie opartej na przepisach prawa decyzji administracyjnej. Jednym z takich wymogów, statuowanym przez zasadę ogólną Kodeksu postępowania administracyjnego (ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego - Dz.U. z 2000 r., Nr 98, poz. 1071 z późniejszymi zmianami) - art. 7, jest obowiązek dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego przez organ administracji oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Emanacją prawidłowo przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego jest uzasadnienie faktyczne i prawne decyzji, które zgodnie z dyspozycją art. 107 § 3 K.p.a. powinno zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów na których się oparł oraz przyczyn z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. W orzecznictwie sądowym przyjmuje się nadto, iż jako dowolne należy traktować ustalenia faktyczne znajdujące wprawdzie potwierdzenie w materiale dowodowym, ale niekompletnym, czy nie w pełni rozpatrzonym. Zarzut dowolności wykluczają dopiero ustalenia dokonane w całokształcie materiału dowodowego zgromadzonego i rozpatrzonego w sposób wyczerpujący, a więc przy podjęciu wszystkich kroków niezbędnych dla dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, jako warunku niezbędnego wydania decyzji o przekonującej treści (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23 listopada 1994 r., III ARN 55/94, OSNAPiUS 1995/7/83). Przeprowadzonemu w niniejszej sprawie postępowaniu zarzucić należy naruszenie art. 7 K.p.a. przez nie zebranie w sprawie wyczerpującego materiału dowodowego i nie rozpatrzenie go, przy jednoczesnym uwzględnieniu, iż stan faktyczny sprawy wykazywał się określonym stopniem złożoności a stanowiska stron występujących w sprawie nie były jednoznaczne. Dokonane ustalenia stanu faktycznego nie są jednoznaczne, bowiem brakuje wiarygodnego wskazania ilości substancji chemicznych uwolnionych do atmosfery w dniu zdarzenia tj. 18 listopada 1998 r. i powodujących zagrożenie, co stanowić powinno podstawę analizy faktycznej wysokości stężenia tych substancji, czego zabrakło m.in. w ekspertyzie Centrum Analiz Bezpieczeństwa i Ryzyka w [...] sporządzonej przez pracowników naukowych Politechniki [...], w której przyjęto siłę wiatru i temperaturę powietrza jako średnią w miesiącu listopadzie 1998 r., podczas gdy powinny być brane pod uwagę rzeczywiste parametry tych czynników istniejące w dniu awarii. Jeżeli rzeczywistych danych nie można ustalić, ekspertyza powinna obejmować też ocenę ekstremalnych warunków atmosferycznych. Nie można bowiem przerzucać na skarżącego skutków zaniechania przez pracodawcę odpowiedniego udokumentowania warunków i okoliczności awarii. Zbyt odległy okres od awarii, likwidacja reaktora, uniemożliwia jednoznaczne określenie stężeń substancji lotnych. W uzasadnieniu do orzeczenia lekarskiego Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy we [...] nr [...] - stwierdzono, że "[...]" S.A. nie przedstawiła raportu Zakładowej Straży Pożarnej ze szczegółowym opisem przebiegu prowadzonych działań i pomiarów stężeń substancji, natomiast dostarczone w późniejszym czasie (w dniu 7 lipca 2005) oświadczenie Komendanta Straży Pożarnej "[...]" S.A. informuje, że były wykonywane pomiary stężeń substancji lotnych, których wysokość określona była w rocznych zestawieniach, lecz których aktualnie brakuje w raporcie szczegółowym i nie można ich odtworzyć. Słusznie zatem skarżący zakwestionował również pozostałe, sporządzone w sprawie opinie specjalistyczne, jako oparte na abstrakcyjnych, teoretycznych założeniach, z całkowitym pominięciem istniejących podczas opisywanego zdarzenia warunków rzeczywistych, skutkiem czego wyniki tych ekspertyz są niejasne, nieprecyzyjne i nie mogą być brane pod uwagę przy ustalaniu rzeczywistej sytuacji wpływu szkodliwych czynników na jego stan zdrowia. Przy ocenie materiału dowodowego nie sposób pominąć faktu, że pomimo zarządzonej ewakuacji pracowników, W. S. (z racji pełnionych obowiązków ratownika chemicznego) nie opuścił miejsca pracy; w tym czasie przebywał na hali kompresorów nadzorując pracę turbosprężarek, na chwilę wchodził do nastawni, ponieważ są tam wyświetlane wartości wibracji i przesuwów wałów turbozespołów oraz używał dostępnego sprzętu ochrony osobistej, przy czym powietrze do tej nastawni zasysane było z wysokości ok. 6 m, z kierunku północno zachodniego tj. z kierunku Zakładu Chlorku Winylu (miejsca awarii), zważywszy jednocześnie, że na wysokości właśnie 6 m znajdowała się płytka bezpieczeństwa, która ulegając uszkodzeniu, uwolniła unoszące się szkodliwe związki chemiczne, a w Zakładzie Amoniaku nie przeprowadzono badań stężeń związków chloru ani w trakcie, ani po awarii. Mając na uwadze powyższe okoliczności należy stwierdzić, że materiał dowodowy nie został w przedmiotowej sprawie zebrany w sposób wyczerpujący, zaś stan faktyczny sprawy nie został wyjaśniony w sposób nie budzący wątpliwości, a tym samym zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem przepisów postępowania administracyjnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organy administracji winny uwzględnić rozważania dotyczące prawidłowego ustalenia stanu faktycznego przy uwzględnieniu dyspozycji art. 7 i 77 K.p.a. oraz przesłanek warunkujących stwierdzenie istnienia choroby zawodowej, określonych w § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach. Mając powyższe na względzie Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) orzekł jak w sentencji wyroku. W oparciu o art. 152 wymienionej ustawy Sąd stwierdził, że zaskarżona decyzja nie może być wykonana.