II GSK 814/09

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Edward Kierejczyk (spr.) Sędzia del. WSA Maria Jagielska Sędzia NSA Andrzej Kuba Protokolant Anna Fyda-Kawula po rozpoznaniu w dniu 29 września 2010 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 24 czerwca 2009 r. sygn. akt VII SA/Wa 536/09 w sprawie ze skargi B.M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2009 r. nr [...] w przedmiocie niewyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oddala skargę kasacyjną Zaskarżonym wyrokiem z dnia 24 czerwca 2009 r. sygn. akt VII SA/Wa 536/09 Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. po rozpoznaniu sprawy ze skargi B.M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) z dnia [...] lutego 2009 r. nr [...] w przedmiocie niewyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju – uchylił zaskarżoną decyzję i stwierdził, że nie podlega ona wykonaniu do czasu uprawomocnienia się wyroku. Ze stanu faktycznego sprawy przyjętego przez Sąd I instancji wynika, że zaskarżoną decyzją z dnia [...] lutego 2009 r. Prezes NFZ na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), zwanej dalej: ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.), zwanego dalej rozporządzeniem z dnia 27 grudnia 2007 r. oraz art. 104 § 1 k.p.a., po analizie przedstawionej dokumentacji medycznej oraz po zapoznaniu się z opiniami: konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie urologii dla województwa świętokrzyskiego - dr n. med. P.C., konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii - prof. dr hab. med. T.T. oraz konsultanta krajowego w dziedzinie urologii - prof. dr hab. med. A.B. nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia skarżącej związanego z diagnostyką oraz implantacją stymulatora korzeni nerwów rdzeniowych w C. w Niemczech. W uzasadnieniu stwierdził, że dr P.C. wskazał jako proponowany zakres leczenia u skarżącej wszczepienie elektrostymulatora korzeni nerwów rdzeniowych w zagranicznej placówce, twierdząc, że wnioskowane leczenie nie jest możliwe do przeprowadzenia w ośrodkach urologicznych na terenie kraju. Po zwróceniu się przez Prezesa NFZ o opinię do konsultantów krajowych w dziedzinie urologii i neurochirurgii, prof. A.B. w opinii z dnia 22 grudnia 2008 r. poinformował, iż w Polsce nie ma ośrodka urologicznego, w którym można wszczepić stymulator korzeni nerwów rdzeniowych w celu leczenia neurogennej dysfunkcji pęcherza. Jednocześnie zaznaczył, iż wspomniana metoda leczenia jest alternatywą postępowania dla CIC (czystego cewnikowania przerywanego) i wskazał na konieczność wyjaśnienia powodu, dla którego u skarżącej nie można stosować tej metody. Z kolei prof. T.T. w opinii z dnia 19 grudnia 2008 r. wskazał, że należy ustalić przyczynę i zakres uszkodzenia rdzenia kręgowego, aby stwierdzić istnienie wskazań do leczenia skarżącej na drodze stymulacji krzyżowych korzeni rdzeniowych, oraz że wszczepienie stymulatora korzeni nerwów rdzeniowych w leczeniu pęcherza neurogennego jest możliwe w Polsce w kilku klinikach neurochirurgii, deklarując gotowość Kliniki Neurochirurgii UM w L. do wykonania świadczenia. W związku z powyższymi opiniami Prezes NFZ zwrócił się do dr P.C., który w odpowiedzi wydał opinię z dnia 6 stycznia 2009 r. informującą, iż głównym powodem do wszczepienia stymulatora jest brak akceptacji przez chorą jedynej alternatywnej metody leczenia zwanej CIC. Po zwróceniu się przez Prezesa NFZ ponownie do prof. A.B. w opinii z dnia 19 stycznia 2009 r. wyraził on akceptację dla stanowiska dr P.C.. Organ stwierdził, iż zarówno konsultant wojewódzki, jak i konsultant krajowy w zakresie urologii uznali konieczność leczenia skarżącej metodą wszczepienia stymulatora i jednocześnie wskazali na brak ośrodka urologicznego, który mógłby wykonać niezbędne świadczenie. Z opinii prof. T.T. wynikało jednak, że wnioskowane leczenie może być przeprowadzone w klinikach neurochirurgicznych, w tym również w kierowanej przez niego Klinice Neurochirurgii w L., w związku z czym Prezes NFZ skierował kolejne pismo do prof. T.T., w którym poprosił o przeprowadzenie diagnostyki i ustalenie wskazań do leczenia skarżącej oraz poinformował, że istnieje możliwość sfinansowania tego świadczenia przez NFZ. W skardze na powyższą decyzję B.M. zarzuciła pozbawienie możliwości skutecznego i bezpiecznego leczenia i narażanie jej w ten sposób na utratę zdrowia lub życia, gdyż w Polsce nie ma ośrodka, który podjąłby się wykonania wnioskowanego zabiegu i zapewnił jej specjalistyczną rehabilitację. Wskazała, iż odbyła rozmowę z prof. T.T., który stwierdził, iż nie podjąłby się wykonać tego zabiegu, co stoi w sprzeczności z opiniami wydanym w toku postępowania. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), zwanej dalej: p.p.s.a., uchylił zaskarżoną decyzję, jako wydaną z naruszeniem art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. Sąd powołując się na treść art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej stwierdził, że w sprawie tej kluczowe było rozstrzygniecie, czy z medycznego punktu widzenia niezbędne jest dla wnioskodawczyni wszczepienie elektrostymulatora korzeni nerwów rdzeniowych, a jeżeli tak to czy taki zabieg może wykonać jakakolwiek placówka medyczna w Polsce. Z materiałów zgromadzonych w aktach sprawy wynika, że wykonanie tego zabiegu u skarżącej jest niezbędne, na co wskazuje stanowisko dr P.C., który w opinii z dnia 6 stycznia 2009 r. stwierdził, że zasadniczym powodem wszczepienia stymulatora jest brak akceptacji przez skarżącą jedynej alternatywnej metody postępowania zwanej "CIC", polegającej na samodzielnym cewnikowaniu pęcherza moczowego. Prezes NFZ wskazał natomiast na możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w Klinice Neurochirurgii w L., co oznaczało, że nie zachodzą ustawowe przesłanki uzasadniające wyrażenie zgody na leczenie metodą wszczepienia stymulatora poza granicami kraju. W ocenie Sąd I instancji w sprawie tej problematyczna pozostaje jednak kwestia, czy wykonanie wnioskowanego zabiegu jest nie tylko teoretycznie, ale i faktycznie możliwe w kraju. Z treści skargi wynika bowiem, że prof. T.T., którego placówka została wskazana przez organ jako ta, która może wykonać wnioskowany zabieg nigdy w przeszłości takich zabiegów nie dokonywała, a on sam tego się nie podejmie. W tym stanie sprawy nie sposób uznać, że zabieg na który czeka skarżąca może zostać wykonany w placówce prof. T.T. Kwestia ta wymaga jednoznacznego wyjaśnienia przez organ. Deklaracja możliwości jego wykonania nie jest wystarczająca, a ustalenia będzie wymagało kto, kiedy i gdzie może wykonać wnioskowany zabieg z uwzględnieniem, że wdrożenie jednej metody leczenia równorzędnej z inną nie może odbyć się przy braku jej akceptacji przez skarżącą, to jest stosowania leczenia wiążącego się z koniecznością poddawania się codziennym zabiegom, których można uniknąć stosując leczenie przy wykorzystaniu innej metody. Efekt leczenia będzie niewątpliwie lepszy w przypadku tej metody którą pacjent akceptuje i która w jego przekonaniu jest bardziej odpowiednia. W sytuacji, gdy postępowanie przed organem wykaże, że w polskiej placówce leczniczej nie jest możliwe wykonanie wnioskowanego zabiegu, organ winien rozważyć skorzystanie z procedury określonej w art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. W skardze kasacyjnej Prezes NFZ zaskarżył powyższy wyrok w całości wnosząc o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania, ewentualnie o jego uchylenie w całości i oddalenie skargi. Zaskarżonemu wyrokowi organ zarzucił mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy naruszenie przepisów postępowania (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.), to jest art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 p.u.s.a., polegające uchyleniu zaskarżonej decyzji wskutek stwierdzenia naruszenia przez Prezesa NFZ art. 7, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 k.p.a. oraz naruszenie prawa materialnego (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) przez błędną wykładnię art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz § 8 ust. 3 i 4 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. Uzasadniając powyższe zarzuty Prezes NFZ nie zgodził się z przyjęciem przez Sąd I instancji, że przeprowadził postępowanie administracyjne bez dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy oraz bez wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego. Zdaniem organu, ustalił on w sposób prawidłowy, że wnioskowane leczenie można przeprowadzić w Klinice Neurochirurgii w L., kierowanej przez prof. T.T., a w uzasadnieniu decyzji ocenił wszystkie złożone w sprawie opinie medyczne, w tym opinię prof. T.T. Nie podzielił też wątpliwości Sądu, czy przeprowadzenie wnioskowanego leczenia w kraju jest nie tylko teoretycznie ale i faktycznie możliwe. Zaprezentowana w skardze relacja z rozmowy skarżącej z prof. T.T., z której wynikało, że nie podjąłby się przeprowadzenia tego typu zabiegu nie mogła być przez Sąd wzięta pod uwagę. Określony w rozporządzeniu z dnia 27 grudnia 2007 r. tryb postępowania w sprawie skierowania na leczenie za granicą, w którym Prezes NFZ uwzględnia opinie lekarzy specjalistów dotyczące możliwości przeprowadzenia danego zabiegu w kraju, nie przewiduje zaś wzięcia pod uwagę subiektywnych refleksji świadczeniobiorców wynikających z rozmów z lekarzami. Postępując zgodnie z procedurą uzyskania opinii lekarzy specjalistów Prezes NFZ uzyskał opinię prof. T.T., co do możliwości leczenia skarżącej w kraju oraz deklarację gotowości leczenia skarżącej w kierowanej przez niego Klinice Neurochirurgii w L. za zgodą płatnika. Zgodę na sfinansowanie leczenia skarżącej w kraju NFZ już zadeklarował. Organ powołał się również na odpowiedź prof. T.T. z dnia 18 sierpnia 2009 r. (kopia pisma załączona do skargi kasacyjnej), w której potwierdził on stanowisko wyrażone w opinii z dnia 19 grudnia 2008 r., że wszczepienie stymulatora korzeni przednich nerwów rdzeniowych w leczeniu pęcherza neurogennego jest możliwe w Polsce w kilku klinikach neurochirurgii. Z uwagi na powyższe organ nie miał podstaw do skierowania skarżącej na leczenie poza granicami kraju wobec ustalenia, że jej leczenie można przeprowadzić w kraju. Warunkiem koniecznym wydania decyzji pozytywnej na podstawie art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej jest bowiem brak możliwości leczenia w kraju, który to warunek nie został w sprawie spełniony. B.M. nie skorzystała z prawa wniesienia odpowiedzi na skargę kasacyjną. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Stosownie do art. 183 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania, co wyznacza mu zakres badania legalności zaskarżonego orzeczenia. W rozpoznawanej sprawie granice skargi kasacyjnej zakreślono łącząc sformułowane zarzuty naruszenia w wyroku WSA wskazanych przepisów postępowania przy ocenie materiału dowodowego zebranego w toku postępowania administracyjnego z zarzutem dokonania wadliwej wykładni art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz § 8 ust. 3 i 4 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. Zdaniem organu wnoszącego skargę kasacyjną nieuzasadnione było uchylenie decyzji, w której nie wyraził on zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, skoro w toku postępowania w sposób niebudzący wątpliwości wyjaśnił on brak zaistnienia przesłanki warunkującej wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Zgodnie z treścią art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Z treści powyższego przepisu wynika, że zgoda na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju może być wyrażona po spełnieniu przesłanek określonych w tym przepisie, w tym wymogu, że wnioskowanego zabiegu nie przeprowadzano w kraju. Sąd I instancji uchylił zaskarżoną decyzję, jako wydaną z naruszeniem art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a., z uwagi na brak dokładnego wyjaśnienia i rozważenia ww. przesłanki, to jest faktycznej (a nie tylko teoretycznej) możliwości przeprowadzenia wnioskowanego zabiegu w kraju. Naczelny Sąd Administracyjny podziela stanowisko i wątpliwości Sądu I instancji w zakresie prawidłowości oceny przez organ zebranego w sprawie materiału dowodowego. Zgodnie z art. 7 k.p.a. organ administracji publicznej stojąc na straży praworządności podejmuje wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Z kolei w art. 77 § 1 k.p.a. ustawodawca nałożył na organ obowiązek wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego. Bezzasadnie organ zarzuca Sądowi I instancji naruszenie § 8 ust. 3 i 4 rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. Z treści ust. 3 wynika, że przed wydaniem decyzji w sprawie zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju Prezes NFZ może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, a w ust. 4 określony jest termin, w którym konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku w zakresie wskazanym przez Prezesa NFZ. Sąd I instancji nie stwierdził w zaskarżonym wyroku naruszenia przez organ powyższych przepisów w zakresie procedury zasięgania opinii konsultantów krajowych. W toku prowadzonego w tej sprawie postępowania organ wystąpił dwukrotnie do konsultantów wojewódzkiego – dr P.C. i krajowych: w dziedzinie urologii – prof. A.B. oraz w dziedzinie neurochirurgii – prof. T.T. Prof. A.B. w opinii z dnia 19 stycznia 2009 r. podzielił opinię dr P.C. z dnia 6 stycznia 2009 r., zgodnie z którą zabieg wszczepienia stymulatora korzeni nerwów rdzeniowych w przebiegu neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego jest dla skarżącej wskazany z uwagi na brak akceptacji przez nią jedynej alternatywnej metody postępowania zwanej CIC (czyste cewnikowanie przerywane), polegającej na okresowym opróżnianiu pęcherza cewnikiem wprowadzanym do pęcherza przez cewkę moczową, wykonywany samodzielnie przez chorą. Jedynym i zarazem kluczowym z punktu widzenia organu argumentem decydującym o odmowie wyrażenia zgody na leczenie skarżącej poza granicami kraju i zarazem kwestią sporną w tej sprawie jest deklaracja prof. T.T. zawarta w piśmie z dnia 19 grudnia 2008 r. co do gotowości Kliniki Neurochirurgii w L. (oraz innych ośrodków) do leczenia skarżącej, skoro w zgromadzonych w sprawie opiniach lekarzy stwierdzono wskazania do leczenia skarżącej przez wykonanie zabiegu wszczepienia stymulatora. Organ stwierdził nadto w skardze kasacyjnej, że wyraził propozycję sfinansowania zabiegu w kraju i powołał się na potwierdzenie przez prof. T.T. wcześniej zajmowanego stanowiska w piśmie procesowym z dnia 18 sierpnia 2009 r., którego kopię załączył do skargi kasacyjnej. Z kolei w ocenie Sądu I instancji, bliżej niesprecyzowana deklaracja możliwości leczenia skarżącej w Klinice Neurochirurgii w L. nie jest wystarczająca, by nie wyrazić zgody na jej leczenie poza granicami kraju. Organ winien był ustalić, w jakiej klinice urologicznej wnioskowany zabieg może być przeprowadzony i czy podejmujący się tego lekarze mają niezbędne doświadczenie praktyczne nabyte w klinikach zagranicznych. Jest bowiem bezsporne w sprawie, że takich zabiegów nie wykonywano w Polsce i bez wspomnianego doświadczenia byłby to eksperyment medyczny budzący zrozumiałe obawy skarżącej. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, zasadne wątpliwości Sądu I instancji w zakresie braku ustalenia faktycznej możliwości przeprowadzenia tego zabiegu w kraju dodatkowo potwierdza przywołana w skardze do Sądu I instancji rozmowa skarżącej z prof. T.T., z której skarżąca wywnioskowała, że nie podejmie się on przeprowadzenia wnioskowanego zabiegu. Rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku i poparte w opiniach specjalistów zajmujących w tej sprawie stanowisko należało nadto wziąć pod uwagę, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym (C.) nie będzie dla skarżącej bardziej efektywne od leczenia krajowego. Na przesłankę efektywności leczenia wskazał również ETS w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. sygn. akt C-372/04 na gruncie przepisu art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U.UE.L.71.149.2) wyjaśniając, że przepis ten obejmuje nie tylko przypadki, w których leczenie w państwie pochodzenia jest zupełnie niemożliwe (niedostępne), ale również te przypadki, w których leczenie w państwie przyjmującym będzie bardziej efektywne (por. też wyrok NSA z dnia 7 lipca 2010 r. sygn. akt II GSK 587/10, niepubl., dostępne na stronie internetowej Naczelnego Sądu Administracyjnego www.nsa.gov.pl – zakładka Orzecznictwo, Baza orzeczeń - orzeczenia.nsa.gov.pl.). Z zaskarżonej decyzji nie wynika również, aby organ ustalił, czy przeprowadzenie wnioskowanego zabiegu w zagranicznej placówce poniesie za sobą większe koszty, niż wykonanie tego zabiegu w kraju. Bezzasadny jest też zarzut naruszenia przez Sąd I instancji art. 107 § 3 k.p.a. Sąd I instancji nie wskazał bowiem na naruszenie przez organ określonych w tym przepisie wymogów, jakie ma spełniać uzasadnienie decyzji, w szczególności decyzji odmownej dla strony. Sąd nie zgodził się jedynie z wynikającymi z uzasadnienia motywami, jakie zdecydowały o niewyrażeniu zgody na leczenie skarżącej poza granicami kraju, uznając stan faktyczny sprawy za niedostatecznie wyjaśniony. Wskazane przez Sąd I instancji naruszenie przepisów postępowania miało zatem wpływ na wynik sprawy. Biorąc to pod uwagę Prezes NFZ przeprowadzi szczegółową analizę argumentów podniesionych w opiniach lekarzy specjalistów w powiązaniu z okolicznością, że doświadczenie lekarzy wykonujących zabiegi wszczepienia stymulatora korzeni nerwów rdzeniowych w zagranicznej (wnioskowanej) placówce również może wpłynąć na efektywność leczenia skarżącej. Z powyższych względów Naczelny Sąd Administracyjny uznał skargę kasacyjną za pozbawioną usprawiedliwionych podstaw i dlatego stosownie do art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.