II GSK 878/09

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Kuba Sędzia NSA Magdalena Bosakirska (spr.) Sędzia del. WSA Ludmiła Jajkiewicz Protokolant Magdalena Sagan po rozpoznaniu w dniu 14 października 2010 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 5 sierpnia 2009 r. sygn. akt VI SA/Wa 726/09 w sprawie ze skargi P. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2009 r. nr [...] w przedmiocie niewyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia szpitalnego poza granicami kraju uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W. Zaskarżonym skargą kasacyjną wyrokiem z dnia 5 sierpnia 2009 r., sygn. akt VI SA/Wa 726/09 Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Nr [...] z dnia [...] lutego 2009 r. w przedmiocie niewyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia szpitalnego obejmującego chemioterapię przedoperacyjną, resekcje zmiany w płucu oraz chemioterapię pooperacyjną opartą na wysokich dawkach metotreksatu w Ch. – U. B., A. P. [...],[...] B., N. Ponadto Sąd stwierdził, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu oraz orzekł o kosztach postępowania. I Z uzasadnienia wyroku wynika, że Sąd przyjął za podstawę rozstrzygnięcia następujące ustalenia. W dniu [...] stycznia 2009 r. do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, za pośrednictwem [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, skierowany został wniosek o wyrażenie zgody na poddanie P. T. (zwanego dalej: wnioskodawcą) leczeniu poza granicami kraju, w placówce w USA. U wnioskodawcy w 1997 r. stwierdzono nowotwór kości prawego ramienia - mięsak kościopochodny. Poddany został wówczas intensywnej chemioterapii oraz resekcji guza kości z założeniem protezy. W 2007 r. wystąpił nawrót choroby nowotworowej. Wykonano wówczas lebektomię lewostronną dolną z częściową resekcją lewego przedsionka oraz poddano chorego ponownie chemioterapii. W styczniu 2009 r. lekarze prowadzący stwierdzili u wnioskodawcy przerzuty w lewym płucu z naciekaniem opłucnej i przepony. Zgodnie z opinią lekarzy wnioskujących: dr hab. n. med. M. L. oraz dr n. med. P. T. - specjalistów z dziedziny onkologii S. K. P. P. U. M. w P., wykorzystano wszystkie możliwości leczenia chorego w kraju, gdyż w Polsce nie jest prowadzone leczenie wysokimi dawkami metotreksatu u dorosłych. Podkreślono, iż leczenie operacyjne u chorego w takim obrazie jest niemożliwe, a wnioskowane leczenie jest postępowaniem ratującym życie. Rozpoznając wniosek Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) zwrócił się o opinię do specjalistów: doc. dr hab. med. W. R. - konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz prof. dr hab. med. M. K. - konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej. Prof. dr hab. med. M. K. - konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, w opinii wydanej w dniu [...] stycznia 2009 r. wskazał, iż proponowane we wniosku leczenie może być zrealizowane na terenie kraju. Leczenie z udziałem wysokich dawek metotreksatu może i powinno być stosowane w uzasadnionych sytuacjach klinicznych - wspomniana metoda nie należy do procedur nowych, ponieważ jest wykorzystywana w leczeniu chorych na nowotwory od kilkudziesięciu lat. Ponadto, prof. dr hab. med. M. K. w piśmie z dnia [...] lutego 2009 r. wskazał, że chemioterapia z udziałem metotreksatu w wysokich dawkach jest obecnie prowadzona w Polsce przez ośrodki onkologii dziecięcej, zaznaczając jednocześnie, iż największe doświadczenie w skojarzonym leczeniu chorych na mięsaki kości posiada K. C. O. D. i M. I. M. i D. w W. Poinformował, że możliwość przeprowadzenia leczenia P. T. została uzgodniona z prof. dr hab. med. W. W. - kierownikiem tej Kliniki, pod warunkiem uzyskania przez ww. Klinikę zgody Prezesa NFZ na leczenie dorosłej 29-letniej osoby w ośrodku pediatrycznym. Leczenie to miało obejmować także ewentualny zabieg chirurgiczny po chemioterapii. W dniu [...] lutego 2009 r. A. T., pełnomocnik P. T., złożył w [...] Oddziale Wojewódzkim NFZ pisemne oświadczenie o cofnięciu wniosku z dnia [...] stycznia 2009 r. dotyczącego zgody na leczenie skarżącego w placówce w USA informując jednocześnie, że złożył nowy wniosek o zgodę na leczenie P. T. w K. C. w N. Powodem wycofania pierwotnego wniosku była odmowa przyjęcia wnioskodawcy na leczenie przez placówkę amerykańską. Nowy wniosek z dnia [...] lutego 2009 r. dotyczył leczenia chorego w tym samym zakresie – z tym, że w placówce w N., został też uszczegółowiony o podanie wysokości dawki metotreksatu. Prezes NFZ, biorąc pod uwagę stan zdrowia wnioskodawcy, pomimo wycofania pierwszego wniosku oraz fakt, iż w [...] OW NFZ złożony został nowy wniosek, kontynuował sprawę i badał możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju. W piśmie z dnia [...] lutego 2009 r. prof. dr hab. med. W. W. oraz M. W. - Zastępca Dyrektora ds. Klinicznych I. M. i D. potwierdzili gotowość podjęcia leczenia P. T. w K. C. O. D. i M. I. M. i D. w W. w terminie od dnia [...] lutego 2009 r. Pełnomocnik skarżącego został poinformowany o treści tego pisma telefonicznie w dniu [...] lutego 2009 r., ponadto w dniu [...] lutego 2009 r. skierowano do niego pisemną informację na ten temat. W dniu [...] lutego 2009 r., po potwierdzeniu przez K. C. w N. informacji odnośnie kosztów leczenia skarżącego, Prezes NFZ otrzymał przekazany przez [...] Oddział Wojewódzki NFZ wniosek skarżącego z dnia [...] lutego 2009 r. o wyrażenie zgody na leczenie w tej placówce. Decyzją z dnia [...] lutego 2009 r. wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. dalej cytowana jako "ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej...") i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867) oraz art. 104 § 1 k.p.a., Prezes NFZ nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia szpitalnego obejmującego chemioterapię przedoperacyjną, resekcje zmiany w płucu oraz chemioterapię pooperacyjną opartą na wysokich dawkach metotreksatu u P. T. w C. – U. B., A. P. [...],[...] B., N. W uzasadnieniu organ stwierdził, iż ustalenie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia P. T. w K. C. O. D. i M. I. M. i D. w W., kierowanej przez prof. dr hab. med. W. W. - w terminie od dnia [...] lutego 2009 r., wskazuje na brak przesłanek powodujących konieczność przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w ośrodku niemieckim wskazanym we wniosku. Wobec powyższego nie zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami kraju. Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. wniósł P. T. Zarzucił m.in. rażącą zwłokę w rozpoznawaniu sprawy wskazując m.in. na zawarte w złożonym wniosku stwierdzenie o pilności sprawy. Dopiero w dniu [...] lutego 2009 r. otrzymał on pismo Prezesa NFZ informujące o możliwości leczenia w kraju od [...] lutego 2009 r. Wcześniej jego pełnomocnik był informowany telefonicznie, że zgodnie z opinią krajowego konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej, proponowane leczenie jest stosowane w Polsce jedynie u dzieci przez ośrodki onkologii dziecięcej oraz, że wyjątkowo, za uprzednią zgodą Prezesa NFZ, dorosły pacjent mógłby zostać przyjęty przez ośrodek pediatryczny. W takiej sytuacji, z uwagi na pogarszający się stan zdrowia skarżącego, został on w dniu [...] lutego 2009 r. przewieziony do B. i przyjęty do K. C. W dniu [...] lutego 2009 r. wykonano w tej placówce badanie tomografem, które wykazało rozrost guzów aż o 30 % w czasie ostatnich trzech tygodni. Skarżący do skargi załączył dokumentację medyczną z kliniki niemieckiej wskazując, że w dniu [...] lutego 2009 r. znajdował się w stanie wymagającym natychmiastowego leczenia i nie było możliwe dalsze oczekiwanie na decyzję Prezesa NFZ. W tej sytuacji jego rodzina zmuszona była zapożyczyć się w różnych źródłach i wpłacić kwotę 116.730 euro stanowiących równowartość kosztów leczenia, gdyż placówka niemiecka uzależniła przeprowadzenie leczenia od uprzedniego wpłacenia tej kwoty. Wyrokiem z dnia 5 sierpnia 2009 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ. W uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał, że materialnoprawną podstawą zaskarżonej decyzji był art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej.... Przepis ten stanowi, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Przesłankami wyrażenia zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, które muszą być spełnione łącznie, są: brak możliwości przeprowadzenia takiego leczenia lub badań w kraju oraz niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Zdaniem Sądu I instancji, okolicznością niesporną było, iż przeprowadzenie u skarżącego leczenia szpitalnego obejmującego chemioterapię przedoperacyjną, resekcję zmiany w płucu oraz chemioterapię pooperacyjną opartą na wysokich dawkach metotreksatu było niezbędne w celu ratowania jego życia. Spór dotyczył tego, czy przeprowadzenia takiego leczenia było faktycznie możliwe w kraju, a w związku z tym, czy została spełniona przesłanka ustawowa do wyrażenia zgody na przeprowadzenie tego leczenia poza granicami kraju. Według Sądu I instancji decyzja odmawiająca skarżącemu wydania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju wydana została z naruszeniem przepisów postępowania, bowiem nie odpowiadała wymogom określonym w art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. Sąd I instancji stwierdził, że w żadnej z placówek onkologicznych w Polsce zajmujących się leczeniem osób dorosłych nie stosuje się chemioterapii z udziałem wysokich dawek metotreksatu. K. C. O. D. i M. I. M. i D. w W., która podjęła się leczenia skarżącego jest placówką pediatryczną specjalizującą się w leczeniu dzieci, nie zajmującą się na co dzień leczeniem osób dorosłych. Zdaniem Sądu I instancji, obowiązkiem organu, przed wydaniem decyzji odmawiającej skarżącemu zgody na leczenie poza granicami kraju, było ustalenie, czy przeprowadzenie leczenia u skarżącego jest faktycznie możliwe we wskazanej placówce pediatrycznej w kraju. W tym celu niezbędne było uprzednie dokładne zapoznanie się przez tę placówkę z aktualnym stanem zdrowia pacjenta tak, aby mogła ona potwierdzić, czy jest w stanie podjąć się jego leczenia. Sąd I instancji wskazał, że z dokumentacji medycznej załączonej do skargi, sporządzonej w klinice niemieckiej wynika, że badanie tomograficzne przeprowadzone u skarżącego w dniu [...] lutego 2009 r. wykazało rozrost guzów o 30 %, a także kolejne guzy w śródpiersiu oraz w dolnej części podbrzusza. Kierownik K. C. O. D. i M. I. M. i D. w W. podejmując się leczenia P. T. nie był świadomy tego stanu zdrowia pacjenta, bazował bowiem na informacjach przekazanych przez konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej prof. dr hab. med. M. K., który nie posiadał aktualnej wiedzy w tym zakresie. Nie wiadomo więc, czy w tym stanie rozwoju choroby, jaki nastąpił u skarżącego na przełomie stycznia i lutego 2009 r., placówka ta faktycznie była w stanie podjąć się jego leczenia. Zdaniem Sądu I instancji, problem sprowadza się więc do tego, czy przeprowadzenie wnioskowanego leczenia we wskazanej placówce pediatrycznej w Polsce było faktycznie, a nie tylko teoretycznie możliwe. Według Sądu, niewyjaśnienie powyższej okoliczności, mającej istotne znaczenie w niniejszej sprawie, narusza podstawowe zasady postępowania administracyjnego i stanowi podstawę do uchylenia przez sąd administracyjny zaskarżonej decyzji. II Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniósł Prezes NFZ, domagając się jego uchylenia oraz oddalania skargi lub uchylenia wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania. Organ zarzucił naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy oraz naruszenie przepisów prawa materialnego. I. Jako naruszone przepisy postępowania kasator wskazał art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm. – zwanej dalej: p.p.s.a.) oraz art. 1 § 1 ustawy Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 – zwana dalej: p.u.s.a.) zarzucając uchylenie zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenie wyroku w zakresie: 1. naruszenia przez organ art. art. 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. i błędne przyjęcie, że Prezes NFZ: a) przeprowadził postępowanie administracyjne i wydał decyzję w sprawie bez wszechstronnego zbadania sprawy pod względem faktycznym i prawnym oraz bez wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego, w szczególności bez ustalenia, że wnioskowane leczenie można realnie przeprowadzić w Polsce, b) nie wyjaśnił wątpliwości czy wnioskowane leczenie może faktycznie zostać przeprowadzone w K. C. O. I. M. i D. w W., podczas gdy na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego - co wynika, zdaniem kasatora, z treści dokumentów - Prezes NFZ prawidłowo ustalił, że wnioskowane leczenie można przeprowadzić w kraju, czego dowodem jest treść opinii konsultanta Krajowego ds. onkologii klinicznej prof. dr hab. M. K. oraz, że wnioskowane leczenie można przeprowadzić w K. O. D. i M. I. M. i D. w W., co wynika bezpośrednio z opinii lekarzy tej placówki zdrowia, 2. naruszenia art. 107 § 3 Kpa, co było rezultatem błędnego przyjęcia, że w wydanej decyzji Prezes NFZ nie uzasadnił dokładnie wszystkich okoliczności sprawy, pomimo tego, że w decyzji Prezes uwzględnił wszystkie złożone w sprawie opinie medyczne, w tym jednoznaczną opinię Konsultanta Krajowego ds. onkologii klinicznej prof. dr. M. K., potwierdzoną w zakresie możliwości przeprowadzenia realnego leczenia P. T. przez prof. dr hab. med. W. W. - Kierownika K. C. O. D. i M. I. M. i D. w W. oraz Zastępcy Dyrektora ds. Klinicznych Instytutu, M. W. II. W zakresie zarzutu naruszenia prawa materialnego organ wskazał na błędną wykładnię art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 8 ust. 3 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju. Naruszenie to polegało na przyjęciu, że Prezes NFZ wydał decyzję odmowną bez jednoznacznego ustalenia możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju, pomimo tego, iż Konsultant Krajowy ds. onkologii klinicznej prof. dr hab. M. K. oraz lekarze-specjaliści z K. C. O. D. i M. I. M. i D., jednoznacznie i bez wątpliwości wyjaśnili w wydanych przez siebie opiniach i deklaracjach, że leczenie można faktycznie przeprowadzić w kraju, w wyżej wymienionej placówce. Zdaniem organu, nie miał on podstaw do wydania decyzji o skierowaniu wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej organ wskazał, że postępowanie w sprawie skierowania świadczeniobiorcy na leczenie za granicą, jest postępowaniem formularzowym, które prowadzone jest według ścisłych reguł rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. W postępowaniu tym, Prezes Funduszu kieruje się wskazaniami medycznymi lekarzy kierujących oraz opiniami specjalistów, w szczególności konsultantów krajowych w dziedzinie objętej wnioskiem o skierowanie na leczenia za granicą. Postępowanie nie przewiduje możliwości brania pod uwagę subiektywnych opinii świadczeniobiorców w zakresie ich prywatnej oceny możliwości przeprowadzania leczenia i badań w kraju. Prezes NFZ bierze pod uwagę przy wydawaniu decyzji o skierowaniu na leczenie okoliczność, że leczenia lub badania nie można przeprowadzić w kraju oraz opinie specjalistów w tym zakresie. Z treści wydanych w niniejszej sprawie opinii wynika jednoznacznie, że wnioskowane leczenie można przeprowadzić w kraju, w K. C. O. D. i M. I. M. i D. w W. Skoro ustalono ponad wszelką wątpliwość możliwość wykonania wnioskowanego leczenia w konkretnym ośrodku na terenie kraju, to brak jest jakichkolwiek podstaw do skierowania wnioskodawcy na leczenia za granicą. Ponieważ warunkiem wydania decyzji pozytywnej na podstawie art. 26 ustawy o świadczeniach jest brak możliwości leczenia w kraju, a warunek ten nie został spełniony, Prezes NFZ nie miał podstaw prawnych do skierowania pacjenta na leczenie poza granicami Polski. Zdaniem kasatora, w zaskarżonym wyroku, Wojewódzki Sąd Administracyjny podważa pewność opinii Konsultanta Krajowego ds. onkologii klinicznej, negując także pewność możliwości podjęcia wnioskowanego leczenia w ośrodku krajowym, pomimo jednoznacznych deklaracji ośrodka podejmującego się zastosowania wnioskowanej terapii. W odpowiedzi na skargę kasacyjną P. T. wniósł o jej oddalenie oraz zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego według norm przepisanych. W jego ocenie, Sąd I instancji nie dopuścił się wskazanych w skardze kasacyjnej uchybień, i zasadnie uznał, że Krajowy Konsultant ds. onkologii oraz kierownik K. C. O. D. i M. I. M. i D. w W. nie dysponowali wystarczającą wiedzą na temat aktualnego stanu zdrowia pacjenta, aby orzekać o możliwości jego leczenia w klinice dziecięcej. Sytuacja taka miała miejsce z powodu nienależytego przeprowadzenia postępowania dowodowego przez NFZ. Nie jest zatem zgodne z prawdą, iż Sąd kwestionował i podważał opinie lekarzy specjalistów, nie dysponując przy tym alternatywnymi opiniami. Decyzja Prezesa NFZ została uchylona z powodu uchybień procesowych ze strony organu, które uniemożliwiły dokładną i pełną ocenę dowodów. Lekarze wydający opinie, które były dla Prezesa NFZ decydujące, nie posiadali aktualnej wiedzy o stanie zdrowia pacjenta. Przed podjęciem ostatecznej decyzji nie podjęto nawet próby skonsultowania się z prof. D. - lekarzem prowadzącym pacjenta od wielu lat, ani z lekarzami prowadzącymi terapię w B. oraz nie uwzględniono aktualnych wyników badań z kliniki niemieckiej. III Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Przystępując do rozpoznania skargi kasacyjnej należy przypomnieć, że stosownie do art.183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny /dalej zwany NSA/ rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc pod uwagę z urzędu jedynie nieważność postępowania sądowego. Oznacza to, że zakres rozpoznania sprawy przez NSA, poza nieważnością postępowania, która w sprawie niniejszej nie zachodzi, jest ograniczony do zarzutów podniesionych w skardze kasacyjnej. Granice skargi kasacyjnej wyznaczają podstawy kasacyjne. W ramach tych podstaw należy postawić zarzuty kasacyjne tj. przywołać konkretne przepisy prawa, które naruszył Sąd I instancji oraz określić sposób naruszenia tych przepisów. Rozpoznawana skarga została oparta na obu ustawowych podstawach. Skarga kasacyjna jest uzasadniona, gdyż zarzut naruszenia przez Sąd I instancji przepisów postępowania jest usprawiedliwiony. Przypomnieć należy, że podstawą uchylenia zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ było naruszenie przez organ przepisów prawa procesowego polegające na niezebraniu i nierozpatrzeniu całego materiału dowodowego, niezapoznanie się z aktualnym stanem zdrowia pacjenta i brak ustalenia, czy placówka w Polsce faktycznie może przeprowadzić leczenie wnioskodawcy. Rację ma kasator, że taka ocena działania Prezesa NFZ jest błędna. Dla oceny zakresu niezbędnego postępowania dowodowego i koniecznych ustaleń należy mieć na względzie treść art.26 ust.1 ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej..., zgodnie z którym Prezes Funduszu może skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia dla ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jak wynika z brzmienia przepisu omawiana decyzja jest uznaniowa (Prezes NFZ może skierować), a możliwość jej podjęcia uwarunkowana jest wcześniejszym ustaleniem istnienia jednocześnie dwóch przesłanek: 1/ wnioskowane świadczenie musi być niezbędne dla poprawy stanu zdrowia pacjenta, 2/ musi to być takie świadczenie, którego nie udziela się w kraju. Dopiero, gdy istnienie tych dwóch przesłanek jest prawidłowo ustalone, otwiera się dla Prezesa NFZ możliwość wydania decyzji uznaniowej o wyrażeniu zgody na leczenie (diagnozowanie) za granicą lub odmowie takiej zgody (por. wyrok NSA z dnia z dnia 5 sierpnia 2009r. II GSK 993/08, niepubl.). Postępowanie dowodowe powinno więc być przeprowadzone w takim zakresie, aby występowanie obu wskazanych przesłanek zostało wyjaśnione. W sprawie niniejszej nie ulega wątpliwości bardzo ciężki stan zdrowia wnioskodawcy oraz fakt, że jedyna możliwość leczenia polegała na podaniu wysokich dawek metotreksatu i następnie resekcji zmian w płucu. Wskazać jednak należy, co umknęło uwadze Sądu I instancji, że opinie specjalistów co do skuteczności takiego leczenia są bardzo ostrożne, zaś opinie o możliwości prowadzenia leczenia w kraju są sprzeczne. Przypomnieć należy, że prof. dr hab. T. O. – konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej, odmówił zajęcia stanowiska w sprawie. Doc. dr hab. med. W. R. - konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii onkologicznej, w opinii wydanej w dniu [...] lutego 2009 r. wskazał, iż na podstawie załączonej dokumentacji chorego, możliwości wyleczenia kolejnych przerzutów do płuc należy ocenić sceptycznie. Na korzyść podjęcia leczenia, zarówno chemioterapią jak i chirurgią przemawia długi czas jaki upłynął między leczeniem ogniska pierwotnego: osteosarcoma kości ramiennej, a pojawieniem się przerzutów (blisko 10 lat). Wobec powyższego zdaniem tego specjalisty propozycja konsultacji i ewentualnie 2, 3 kursów chemioterapii w ośrodku amerykańskim (S. M. K. C., USA) wydaje się być uzasadniona. W toku postępowania klinika w USA, której dotyczył pierwszy wniosek z dnia [...] stycznia 2009 r. w końcu stycznia 2009r. odmówiła podjęcia leczenia wnioskodawcy. Jednocześnie prof. dr hab. med. M. K. - konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, w jednoznacznej opinii wydanej w dniu [...] stycznia 2009 r. wskazał, iż proponowane leczenie nie jest nowe i jest możliwe do zrealizowania w kraju. Krajowy Konsultant oraz Prezes NFZ podjęli niezwłocznie kroki dla ustalenia ośrodka, który podjąłby się jego przeprowadzenia. Już [...] lutego 2009 r. tj. 15 dni od złożenia wniosku o zgodę na leczenie w ośrodku niemieckim, została ustalona klinika onkologiczna w Polsce, która zgodziła się natychmiast przyjąć pacjenta i rozpocząć jego leczenie wysokimi dawkami metotreksatu. Oceniając prawidłowość działania organu w kontrolowanym postępowaniu należy mieć na względzie, że postępowanie o skierowanie na leczenie za granicą jest sformalizowane. Procedurę jego prowadzenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycia koszt transportu (Dz.U. nr 249 z 2007 r. poz. 1867). Zgodnie z § 4 ust.1 rozporządzenia wniosek o skierowanie na leczenie za granicą wypełniają specjaliści z danej dziedziny medycyny z tytułami profesora lub stopniami naukowymi doktora habilitowanego. Zgodnie z § 4 ust.2 p.2 rozporządzenia specjaliści ci oceniają możliwość wnioskowanego leczenia w kraju oraz niezbędność świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jest niesporne, że wypełniający wniosek dr hab. n. med. M. L. oraz dr n. med. P. T. - specjaliści z dziedziny onkologii S. K. P. P. U. M. w P. stwierdzili, że wykorzystano wszystkie możliwości leczenia chorego w kraju, gdyż w Polsce nie jest prowadzone leczenie wysokimi dawkami metotreksatu u dorosłych, a operacja nie może być wykonana bez uprzedniego leczenia chemicznego. Zgodnie z § 8 ust.3 rozporządzenia Prezes NFZ przed wydaniem decyzji może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w danej dziedzinie medycyny. Zasięganie takiej opinii ma na celu skonfrontowanie opinii wnioskujących lekarzy z opinią lekarza (konsultanta krajowego) mającego najpełniejszą i aktualną wiedzę na temat możliwości leczenia w kraju. W sprawie niniejszej opinia prof. K. była jednoznaczna i wskazywała, iż wnioskowane leczenie jest w kraju możliwe i dostępne, co zostało poparte niezwłocznym wskazaniem ośrodka gotowego do natychmiastowego podjęcia leczenia dorosłego pacjenta wysokimi dawkami metotreksatu oraz późniejsze przeprowadzenie operacji. Podkreślić należy, że postępowanie w sprawie wniosku jest z założenia bardzo szybkim postępowaniem, a przewidziane rozporządzeniem terminy na poszczególne czynności są bardzo krótkie. Dodatkowe badanie pacjenta w toku postępowania w zasadzie nie jest przewidziane. Oznacza to, że organ opiera się na materiale zawartym we wniosku oraz opiniach wysokiej klasy specjalistów przygotowujących wniosek. Jednocześnie organ może te opinie uzupełniać opiniami konsultantów krajowych i innych specjalistów. Nie jest zatem trafne stawianie organowi zarzutu naruszenia prawa procesowego poprzez zaniechanie prowadzenia postępowania dowodowego polegającego na dodatkowych badaniach wnioskodawcy w celu ustalenia jego aktualnego stanu zdrowia, bowiem stan ten wynika z wniosku. Pamiętać należy, że zgodnie z art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej... celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. W aktach znajdują się dokumenty potwierdzające możliwość wnioskowanego leczenia metotreksatem w Polsce. Sąd I instancji uchylając decyzję o odmowie skierowania na leczenie za granicą ze względów dowodowych uznał, że organ nie zbadał należycie, czy leczenie wnioskodawcy we wskazanej klinice w kraju było faktycznie możliwe. Sąd badając to zagadnienie nie ocenił jednak, czy w aktach sprawy znajdują się jakiejkolwiek materiały wskazujące na to, że leczenie w klinice niemieckiej byłoby bardziej skuteczne, czy lepiej rokujące, niż leczenie w klinice polskiej. Mając na uwadze powyższe uznać należy, że Sąd I instancji dopuścił się naruszenia prawa procesowego uznając, że organ niedokładnie zbadał sprawę i nie wyjaśnił, czy leczenie wnioskodawcy mogło być podjęte w Polsce czy w świetle materiału sprawy rzeczywiście poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy wymagała leczenia za granicą. W ponownie prowadzonym postępowaniu Sąd oceni jeszcze materiał sprawy oraz działanie organu mając na względzie granice postępowania dowodowego wytyczone przepisami prawa materialnego tj. art.26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej... oraz prawa procesowego tj. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. i weźmie pod uwagę wszystkie opinie specjalistów przedstawione w sprawie. Sąd oceni, czy w świetle materiałów zgromadzonych w aktach sprawy Prezes NFZ mógł przyjąć, że leczenia wysokimi dawkami metotreksatu nie przeprowadza się w kraju oraz czy z akt sprawy wynika, że leczenie, którego celem jest poprawa stanu zdrowia pacjenta, podjęte za granicą byłoby bardziej skuteczne niż w ośrodku krajowym. Mając na uwadze powyższe Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że zarzut skargi kasacyjnej dotyczący naruszenia przez Sąd I instancji prawa procesowego jest usprawiedliwiony, co powoduje konieczność uchylenia zaskarżonego wyroku. W tym stanie rzeczy rozważanie zarzutu naruszenia prawa materialnego jest przedwczesne. Zważywszy powyższe NSA działając na podstawie art.185 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.